職工返崗復(fù)工健康申報(bào)表

PAGEPAGE1職工返崗復(fù)工健康申報(bào)表甲方（企業(yè)名稱(chēng)）：________________乙方（職工姓名）：________________鑒于當(dāng)前新冠病毒疫情的特殊情況，為確保甲方企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的安全與健康，保障乙方職工的身體健康和生命安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策要求，甲乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)信的原則，就乙方返崗復(fù)工的健康申報(bào)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、乙方承諾1.1乙方在返崗前14天內(nèi)，未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等癥狀。1.2乙方在返崗前14天內(nèi)，未接觸過(guò)疑似或確診病例，未前往疫情高發(fā)地區(qū)。1.3乙方在返崗前14天內(nèi)，未與疫情高發(fā)地區(qū)人員有過(guò)密切接觸。1.4乙方在返崗前14天內(nèi)，未參加聚集性活動(dòng)，未前往人員密集場(chǎng)所。1.5乙方在返崗前14天內(nèi)，居住地所在社區(qū)（村）未發(fā)生疫情傳播。1.6乙方在返崗前14天內(nèi)，已按照政府相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了居家隔離或集中隔離，并已解除隔離。1.7乙方在返崗前14天內(nèi)，已按照政府相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了核酸檢測(cè)，結(jié)果為陰性。1.8乙方在返崗前14天內(nèi)，已按照政府相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了健康監(jiān)測(cè)，身體狀況良好。二、甲方承諾2.1甲方將嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策要求，做好疫情防控工作，確保乙方返崗復(fù)工的安全與健康。2.2甲方將提供必要的防護(hù)用品，如口罩、消毒液等，保障乙方在崗期間的防護(hù)需求。2.3甲方將加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生管理，定期進(jìn)行消毒，保持通風(fēng)良好。2.4甲方將開(kāi)展疫情防控知識(shí)培訓(xùn)，提高乙方的防疫意識(shí)和能力。2.5甲方將建立疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例，及時(shí)向相關(guān)部門(mén)報(bào)告，并采取隔離措施。2.6甲方將配合政府相關(guān)部門(mén)做好疫情防控工作，確保企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的順利進(jìn)行。三、違約責(zé)任3.1如乙方違反本協(xié)議第一條的承諾，甲方有權(quán)要求乙方立即停止工作，并按照政府相關(guān)規(guī)定采取隔離措施。同時(shí)，乙方需承擔(dān)因此產(chǎn)生的費(fèi)用及甲方因此遭受的損失。3.2如甲方違反本協(xié)議第二條的承諾，乙方有權(quán)向相關(guān)部門(mén)投訴舉報(bào)，甲方需承擔(dān)因此產(chǎn)生的法律責(zé)任。四、其他約定4.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至疫情結(jié)束或雙方協(xié)商解除之日止。4.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：________________乙方（簽字）：________________簽訂日期：________________注：本協(xié)議僅供參考，具體內(nèi)容以實(shí)際情況為準(zhǔn)。在簽訂本協(xié)議前，請(qǐng)務(wù)必咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)律師意見(jiàn)。2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-職工返崗復(fù)工健康申報(bào)表目錄一、前言二、職工返崗復(fù)工健康申報(bào)表三、附件附件1：職工健康狀況自我評(píng)估表附件2：職工返崗復(fù)工承諾書(shū)附件3：企業(yè)疫情防控措施指南前言為確保企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的安全與健康，保障職工的身體健康和生命安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策要求，制定本健康申報(bào)表。本申報(bào)表包括職工健康狀況自我評(píng)估、職工返崗復(fù)工承諾書(shū)以及企業(yè)疫情防控措施指南。一、職工返崗復(fù)工健康申報(bào)表請(qǐng)職工在返崗前填寫(xiě)以下信息：1.1職工姓名：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.2職工身份證號(hào)碼：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.3職工聯(lián)系方式：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.4職工居住地址：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.5職工所在部門(mén)：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.6職工崗位：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.7職工返崗日期：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.8職工是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等癥狀：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.9職工是否接觸過(guò)疑似或確診病例，是否前往疫情高發(fā)地區(qū)：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.10職工是否與疫情高發(fā)地區(qū)人員有過(guò)密切接觸：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.11職工是否參加聚集性活動(dòng)，是否前往人員密集場(chǎng)所：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.12職工居住地所在社區(qū)（村）是否發(fā)生疫情傳播：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.13職工是否已按照政府相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了居家隔離或集中隔離，并已解除隔離：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.14職工是否已按照政府相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了核酸檢測(cè)，結(jié)果為陰性：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）1.15職工是否已按照政府相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了健康監(jiān)測(cè)，身體狀況良好：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）二、附件附件1：職工健康狀況自我評(píng)估表請(qǐng)職工在返崗前填寫(xiě)并提交。附件2：職工返崗復(fù)工承諾書(shū)請(qǐng)職工在返崗前簽署并提交。附件3：企業(yè)疫情防控措施指南請(qǐng)企業(yè)根據(jù)實(shí)際情況制定并執(zhí)行。三、其他約定3.1本申報(bào)表自職工返崗之日起生效，至疫情結(jié)束或雙方協(xié)商解除之日止。3.2本申報(bào)表一式兩份，企業(yè)和職工各執(zhí)一份。企業(yè)（蓋章）：________________職工（簽字）：________________簽訂日期：________________注：本申報(bào)表僅供參考，具體內(nèi)容以實(shí)際情況為準(zhǔn)。在填寫(xiě)本申報(bào)表前，請(qǐng)務(wù)必咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)律師意見(jiàn)。附件列表：1.職工健康狀況自我評(píng)估表2.職工返崗復(fù)工承諾書(shū)3.企業(yè)疫情防控措施指南違約行為羅列及認(rèn)定：1.乙方（職工）未如實(shí)填寫(xiě)健康申報(bào)表，故意隱瞞病情或接觸史。2.乙方未按照政府相關(guān)規(guī)定進(jìn)行居家隔離或集中隔離，未經(jīng)解除隔離即返崗。3.乙方在返崗后出現(xiàn)疫情相關(guān)癥狀，未立即報(bào)告并采取隔離措施。4.甲方（企業(yè)）未提供必要的防護(hù)用品或未確保工作場(chǎng)所的防疫安全。5.甲方未及時(shí)報(bào)告疑似或確診病例，未采取相應(yīng)的隔離措施。法律名詞及解釋?zhuān)?.返崗復(fù)工：指職工在疫情期間結(jié)束隔離或滿(mǎn)足特定健康條件后，返回工作崗位進(jìn)行工作。2.健康申報(bào)：職工需向企業(yè)申報(bào)自己的健康狀況和旅行史，以評(píng)估疫情風(fēng)險(xiǎn)。3.隔離：根據(jù)政府規(guī)定，對(duì)疑似或確診病例以及密切接觸者進(jìn)行隔離，以防止病毒傳播。4.防疫措施：企業(yè)為防止疫情傳播所采取的一系列措施，包括提供防護(hù)用品、消毒、通風(fēng)等。實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題及注意事項(xiàng)：1.職工可能不誠(chéng)實(shí)填寫(xiě)健康申報(bào)表，隱瞞信息。解決方法：加強(qiáng)宣傳教育，明確違約后果，建立誠(chéng)信機(jī)制。2.防護(hù)用品短缺或質(zhì)量不達(dá)標(biāo)。解決方法：提前采購(gòu)，確保供應(yīng)鏈穩(wěn)定，對(duì)防護(hù)用品進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)。3.企業(yè)防疫措施執(zhí)行不力。解決方法：加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，定期檢查，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰。4.職工返崗后出現(xiàn)癥狀，難以判斷是否為疫情相關(guān)。解決方