宮頸癌的放化療護(hù)理指南

宮頸癌的放化療護(hù)理指南宮頸癌是指發(fā)生在子宮陰道部及宮頸管的惡性腫瘤?？偟内厔?shì)是農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，死亡率占總癌癥死亡率的第四位，占女性癌的第二位；宮頸癌患者的平均發(fā)病年齡，我國(guó)以40～50歲為最多，60～70歲又有一高峰出現(xiàn)，20歲以前少見(jiàn)。一、疾病相關(guān)知識(shí)【常見(jiàn)病因】1．與性生活、婚姻有關(guān)。2．與配偶的包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖有關(guān)。3．病毒或真菌感染。4．吸煙。5．職業(yè)關(guān)系。【常見(jiàn)癥狀】1．陰道流血：常為接觸性出血，年輕患者為經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短、經(jīng)量增多等。老年患者絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。2．陰道排液：陰道排液增多，白色或血性，晚期有大量膿性或米湯樣惡臭白帶排出。3．大小便改變：常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿血、尿痛或大便不暢，里急后重，黏液和血便，甚至出現(xiàn)直腸陰道瘺。4．疼痛：為腰痛、下腹或下肢疼痛。5．惡病質(zhì)、貧血：晚期出現(xiàn)。【常規(guī)放療方法】1．腔內(nèi)照射：采用分次鐳療，每周腔內(nèi)放療1次(休息1周)，總療程4－5次，每次20～24Gy，A點(diǎn)總劑量70-80Gy。2．體外照射：一般劑量為40～50Gy。其主要目的是控制宮旁盆壁組織及盆腔淋巴結(jié)區(qū)的轉(zhuǎn)移，以補(bǔ)充腔內(nèi)照射的不足。3．宮頸癌的姑息性放療：對(duì)盆腔病變已成晚期、盆外有轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)等無(wú)根治希望者，可用姑息性放療以改善癥狀，延長(zhǎng)生存期。(1)止血：腔內(nèi)后裝，A點(diǎn)予以10～20Gy／2～4次。(2)止痛：Co60或加速器照射，每周3次，每次3～4Gy，總劑量30Gy。(3)改善盆腔病變：可采用前后對(duì)野全盆照射，多野交叉照射，旋轉(zhuǎn)或鐘擺照射等，一般盆腔中心總劑量不超過(guò)60Gy。【常規(guī)化療方法】1．常用的化療藥物：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、博萊霉素、絲裂霉素、阿霉素、甲氨蝶呤、順鉑等。2．常用的化療方案：PF(順鉑+氟尿嘧啶)方案；BIP(博萊霉素+異環(huán)磷酰胺+順鉑)方案；3．動(dòng)脈插管化療：通過(guò)動(dòng)脈插管灌注抗癌藥物，常用的插管動(dòng)脈有腹壁下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、旋髂深動(dòng)脈等。4．動(dòng)脈栓塞化療：應(yīng)用血管栓塞劑，降低全身藥物的濃度和毒副作用，提高局部藥物濃度，延長(zhǎng)了藥物作用時(shí)間。5．腔內(nèi)灌注化療：通過(guò)置人導(dǎo)管向腹腔灌注抗癌藥物，液體量需在1000ml以上，使藥液均勻分布于腹腔或盆腔。宮頸癌患者手術(shù)時(shí)，腹腔沖洗液中癌細(xì)胞檢驗(yàn)陽(yáng)性者，可考慮采用腔內(nèi)灌注法進(jìn)行化療。二、放、化療毒副反應(yīng)及處理【放療并發(fā)癥及處理】1．全身反應(yīng)：食欲不振、惡心、嘔吐以及血象變化。2．直腸反應(yīng)：表現(xiàn)為排便疼痛、粘液便、腹瀉、便血、里急后重等，必要時(shí)暫停放療，給予對(duì)癥治療，待癥狀好轉(zhuǎn)后，再恢復(fù)放療。3．膀胱反應(yīng)：表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿、排尿困難等，經(jīng)抗炎、止血及對(duì)癥治療，癥狀很快消退，必要時(shí)暫停放療。4．盆腔纖維化：重者可繼發(fā)輸尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水腫，可用活血化瘀類(lèi)中藥治療。【化療副反應(yīng)及處理】1．消化系統(tǒng)毒副反應(yīng)：可見(jiàn)口腔及消化道黏膜的潰瘍，出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。2．骨髓抑制：表現(xiàn)為白細(xì)胞降低，其中以粒細(xì)胞下降最為明顯。3．泌尿系統(tǒng)毒副反應(yīng)：出現(xiàn)腎功能異常、蛋白尿、血尿，嚴(yán)重者可以少尿、無(wú)尿，甚至危及生命。4．心血管系統(tǒng)毒副反應(yīng)：如烷化劑可引起血壓升高、心律增快等，阿霉素能使局部血管壁發(fā)生障礙，還可弓起心肌病變，表現(xiàn)為心功能不全、心律失常等。5．神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)：較常見(jiàn)的為DDP、異環(huán)磷酰胺(IFO)等用藥后可出現(xiàn)感覺(jué)異常，精神錯(cuò)亂、頭痛嗜睡、全身疼痛、反射減弱等神經(jīng)毒性，尚缺乏有效的治療，應(yīng)停藥觀察，給予營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用維生素和血管擴(kuò)張藥有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。對(duì)于肢體活動(dòng)或感覺(jué)異常者可給予被動(dòng)活動(dòng)、按摩等。三、放化療護(hù)理【放療患者的護(hù)理】1．營(yíng)養(yǎng)和飲食護(hù)理：宮頸癌體外、腔內(nèi)放射治療，直腸是最易受損傷的臟器，出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹瀉、腹脹，故宜進(jìn)高蛋白、高維生素、少渣、低纖維飲食，避免吃易產(chǎn)氣的食物，如糖、豆類(lèi)、碳酸類(lèi)飲料，忌辛辣、刺激性食物。嚴(yán)重腹瀉者，需暫停放療，檢測(cè)患者脫水和電解質(zhì)失衡的體征，通過(guò)吃水果、喝飲料、肉湯或靜脈補(bǔ)液補(bǔ)鉀等及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)。2．照射野皮膚的護(hù)理：照射野皮膚可出現(xiàn)紅腫、干燥、瘙癢、脫皮或潰爛，放療前應(yīng)向患者說(shuō)明保護(hù)照射野皮膚對(duì)預(yù)防皮膚反應(yīng)的重要性。囑其保持照射野畫(huà)線(xiàn)的清晰，穿全棉、柔軟、寬大透氣的內(nèi)衣，避免粗糙衣物摩擦。保持外陰、腹股溝清潔干燥。3．陰道沖洗的護(hù)理：(1)陰道沖洗是宮頸癌患者在每次體外放療和腔內(nèi)放療前必不可少的護(hù)理措施。陰道沖洗的目的：清除壞死、脫落的組織，減少感染，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，避免陰道粘連，以利于炎癥的吸收與消退；同時(shí)能清除放療后壞死的組織，提高放療敏感度，預(yù)防盆腔腹膜炎。(2)沖洗的方法：放療前首先進(jìn)行健康宣教，告訴每位患者陰道沖洗的作用及對(duì)放療的影響，讓她們主動(dòng)接受并積極配合沖洗。一般患者每日用1：500千玉潔溶液沖洗1次，對(duì)分泌物多、異味濃的病人，每日陰道沖洗2次；對(duì)大出血者禁沖洗。沖洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，沖洗壓力不宜過(guò)高，溫度要適宜，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無(wú)菌技術(shù)，防止交叉感染。4．腔內(nèi)放射治療的護(hù)理：(1)放療前用1：500千玉潔溶液進(jìn)行外陰、陰道沖洗，沖洗要充分、徹底，減少盆腔感染的機(jī)會(huì)，預(yù)防陰道粘連。(2)放療后注意事項(xiàng)：①注意病人排尿情況，排尿困難超過(guò)4h者需導(dǎo)尿；②觀察陰道有無(wú)出血、滲血，若發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、大量出血，甚至?xí)灥梗瑧?yīng)立即給予臥床，陰道填塞明膠海綿或碘仿紗條；必要時(shí)使用止血?jiǎng)?、輸液、輸血，并做好搶救?zhǔn)備；③觀察體溫及腹痛情況，注意預(yù)防盆腔炎發(fā)生；④堅(jiān)持每日陰道沖洗1次，以清除壞死脫落的腫瘤組織，提高放療的敏感性。5．放射性直腸炎的護(hù)理：(1)放射性直腸炎是宮頸癌放射治療的早期及常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其原因有陰道狹小，腔內(nèi)放射源位置不當(dāng)；子宮過(guò)于前傾或后傾，放射劑量過(guò)高等。此外，患者年齡、既往盆腔炎史以及某些疾病如高血壓、糖尿病等，也易加重放射損傷。因此，在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人可能出現(xiàn)的各種情況充分分析，制定針對(duì)性的治療方案，盡量去除放療并發(fā)癥的誘發(fā)因素，特別是保持放射源于正確位置。既要治愈疾病，又要盡量減少反應(yīng)。(2)預(yù)防與護(hù)理措施：①病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重等腸道刺激癥狀，甚至直腸充血、潰瘍而導(dǎo)致血便。應(yīng)配合醫(yī)生擬定個(gè)體放療計(jì)劃，通過(guò)適當(dāng)調(diào)整，使子宮位置前移。進(jìn)行腔內(nèi)治療時(shí)要保持直腸空虛，有利于陰道填塞，減少直腸的輻射受量。②對(duì)急性直腸炎應(yīng)立即停止放療，用消化道黏膜保護(hù)劑：思密達(dá)，口服，3次／天，或每晚保留灌腸；腹瀉次數(shù)多，口服易蒙停，抑制腸蠕動(dòng)，延長(zhǎng)腸內(nèi)容物的滯留時(shí)間。③嚴(yán)密觀察大便的性狀、腹痛的性質(zhì)，防止水電解質(zhì)紊亂；了解貧血程度，貧血嚴(yán)重者應(yīng)少量多次輸血，并加強(qiáng)全身支持治療。6．放射性膀胱炎的預(yù)防及護(hù)理：(1)放療可引起膀胱黏膜充血、水腫、潰瘍、出血，病人出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難。晚期放射性泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥以放射性膀胱炎最常見(jiàn)，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的血尿，可造成嚴(yán)重的貧血，除消炎、止血、解痙、矯正貧血治療外，可行局部止血處理，必要時(shí)行膀胱造瘺術(shù)。(2)預(yù)防及護(hù)理措施：①在實(shí)施盆腔放療前，囑病人排空小便；腔內(nèi)放療時(shí)，在陰道內(nèi)填塞紗布，以增加放射源與膀胱間的距離，減少膀胱受累。②輕、中度急性放射性膀胱炎，主要采用保守療法：囑病人每天飲水1000～2000ml，及時(shí)應(yīng)用抗感染、止血及對(duì)癥治療，以緩解膀胱刺激征；每次排尿后注意外陰及尿道口清潔，防止逆行感染。重度出血者輸新鮮血，糾正貧血，改善全身睛況。③重度放射性膀胱炎反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿者遵醫(yī)囑用：慶大霉素24萬(wàn)u+地塞米松5mg+腎上腺素lmg+生理鹽水50ML膀胱灌注，囑病人排盡尿液后灌注，勤翻身、改變體位，使藥液充分接觸膀胱內(nèi)壁，消炎、止血，促進(jìn)上皮組織修復(fù)和黏膜愈合。7．宮頸癌放療期間禁止性生活：宮頸癌在接受放射治療時(shí)，宮頸局部可有不同程度的出血、壞死、水腫等反應(yīng)。陰道亦可有水腫、充血、狹窄、粘連等。放射治療期間及結(jié)束后短時(shí)間內(nèi)，放療反應(yīng)仍會(huì)存在。如果在此期進(jìn)行夫妻性生活，不僅給患者造成一定痛苦，還可加重放療反應(yīng)而影響治療效果。故宮頸癌放療后2～3個(gè)月開(kāi)始恢復(fù)性生活為宜。8．出院指導(dǎo)：出院前制定指導(dǎo)計(jì)劃，包括：(1)保持陰道清潔，教會(huì)病人陰道沖洗的方法、適宜的沖洗液溫度、沖洗頭放人陰道的深度，轉(zhuǎn)動(dòng)沖洗頭沖洗；(2)合理飲食，注意營(yíng)養(yǎng)；(3)避免重體力勞動(dòng)，適當(dāng)休息；(4)性生活指導(dǎo)，保持生存質(zhì)量；(5)定期隨訪(fǎng)?！净熁颊叩淖o(hù)理】1．對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常的患者要預(yù)防感染，減少或謝絕探視，住單人病房，定期進(jìn)行空氣消毒。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。2．對(duì)于食欲不振、厭食的患者，首先讓患者了解飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性。囑患者少吃甜食，盡量不吃油膩、煎炸食物，可以少量多餐，吃易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。對(duì)于惡心嘔吐嚴(yán)重者可于化療前30～60min和化療后4-6h給予鎮(zhèn)吐藥。3．對(duì)于腹痛、腹瀉的患者，應(yīng)注意觀察腹痛的性質(zhì)，大便的性狀、次數(shù)，并及時(shí)送檢，囑患者進(jìn)食軟質(zhì)、少渣、低纖維、無(wú)刺激性食物。如果3天未排便者，應(yīng)使用緩瀉劑。4．口腔潰瘍疼痛一般較劇烈影響患者的吞咽進(jìn)食者，可在進(jìn)餐前用0.5%的利多卡因+慶大霉素噴涂，飲食忌辛辣、過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)硬、過(guò)粗及煙酒刺激。可給予與室溫相同的無(wú)刺激的流質(zhì)、軟食，認(rèn)真的口腔護(hù)理和均衡的營(yíng)養(yǎng)，有助于潰瘍的愈合。四、疾病預(yù)防1．提倡晚婚和少生、優(yōu)生。2．積極預(yù)防并治療宮頸