老年病人麻醉精

關于老年病人麻醉精前言2002年底上海市統(tǒng)計資料，>60歲以上，占人口總數(shù)的18.7%，而80歲以上為2.84%2010~2020年>60歲以上將達到32%。>65歲上，25%~50%一次以上手術治療美國訊，>65歲以上占人口12%，每年二千五百萬例次手術中，占1/3，約占總醫(yī)療費的1/2，達700億美元1999~2001，仁濟手術總數(shù)18646例，老年>65歲4820例，占25.8%第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天一、解剖和生理的特點（一）神經系統(tǒng)1、腦平均重量和神經原減少，神經原減少15%~50%2、神經原縮小，密度減少30%3、腦血流下降10%~20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降4、神經遞質和受體減少5、精神神經系統(tǒng)功能減退第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（二）心血管和植物神經系統(tǒng)1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、SV、射血分數(shù)、氧輸送（DO2）等均減少2、動脈硬化，SVR升高，血壓升高3、靜脈彈性減退，順應性下降，容量相對不足第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天4、動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調節(jié)血壓、心率功能減退5、竇房結功能減退6、副交感神經系統(tǒng)張力、β受體反應下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒張功能減退第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（三）呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少2、解剖和生理死腔增加，肺實質彈性組織減少，肺順應性下降3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加4、FEV1下降5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射7、對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應減弱第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（四）其他1、腎重量減少約20%,功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球濾過率下降，腎功能減退2、肝重量減少，肝血流也減少3、體溫調節(jié)機制減退，易致高熱和低溫第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天三、藥代和藥效的差別（一）血漿蛋白結合減少1、白蛋白含量減少，蛋白質量下降，兩種以上藥物同時使用時，能影響麻醉藥與蛋白結合2、與蛋白結合減少，導致游離藥物水平上升，促進藥物作用于腦3、老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人小第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（二）身體組成改變1、骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉藥進入血漿濃度老年人比青年高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內，排泄推遲，作用時間延長，半衰期明顯延長第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（三）肝腎功能減退1、肝、腎功能減退，30歲開始每年1%2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球濾過率60%，排空延遲3、藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天示單次給藥后，老年和青年藥物血漿和腦內內濃度的曲線（老年血漿濃度曲線較青年高，初起因容積分布較小，隨后因藥物代謝較慢，老年人腦對藥物較敏感，藥物作用時間延長）第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天表老年和青年各藥的半衰期藥物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪達唑侖1.8h4.3h維庫溴胺16min45min

第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天(四)中樞神經系統(tǒng)1、神經原減少，腦血流和腦氧代謝下降2、對麻醉藥需要量減少3、與初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為40~50歲的70%第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天三、與老年人相關的疾病（一）中樞神經系統(tǒng)異常1、神經異常，記憶減退，認知或智力下降，運動障礙，感覺減退，自主神經不平衡2、精神障礙，巴金森病、抑郁癥、老年癡呆和譫妄第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（二）植物神經系統(tǒng)異常1、維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)減弱、遲緩，壓力受體反應減弱，體溫調節(jié)減退。2、體位性低血壓和昏厥，易發(fā)熱、中暑或體溫過低第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（三）心血管系統(tǒng)異常1、動脈彈性降低，收縮壓劇增，左心室肥厚，對β受體反應下降，竇房結自律性減退2、高血壓癥、冠心病、充血性心衰以及房室傳導阻滯或其他心律失常第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（四）呼吸系統(tǒng)異常1、從鼻腔至終末枝氣管變狹、硬化、肺泡彈性回縮減退、肺實質變厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血癥2、頸動脈體和主動脈體對高碳酸血癥和低氧血癥敏感性下降3、肺氣腫、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困難和低氧血癥第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，腎衰和電介質紊亂。2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；陰道和尿道粘膜萎縮3、肝硬化、骨質松疏癥、維生素B12缺乏癥4、眼老光、晶體混濁、視力減退、失明、聽力減退、耳聾第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天5、內分泌系統(tǒng)功能減退，血糖穩(wěn)態(tài)破壞，甲狀腺素產生和釋放下降。腎素、醛固酮和睪酮減少，維生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲狀腺機能紊亂、鈉潴留、鉀吸收增加、骨質松疏、骨折和性功能減退6、骨髓生成下降，T細胞功能減退，自身抗體增加，又因營養(yǎng)和維生素攝入下降，發(fā)生貧血、自身免疫疾病7、老年是癌腫發(fā)病最明顯的危險因子第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天四、麻醉前評估（一）美國ACC/AHA（2002）圍術期心血管危險性評估表2圍術期心血管高危因素高危（心源性死亡>5%）1、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛2、失代償心衰及嚴重心律失常：重度房室傳導阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天中危（心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功能不全第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天低危（心源性死亡<1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

手術危險性評估高危中危低危急癥大手術動脈內膜剝脫術內腔鏡手術心臟瓣膜手術頭頸部手術白內障手術大血管手術胸腔手術乳房手術長時間手術（<3h）腹腔手術電休克治療大量失液和失血大關節(jié)置換術體表手術前列腺活檢第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天表心功能狀態(tài)用代謝當量

（metabolicequioulent,MET)評估MET靜息時無不適MET自行穿衣、進食、上廁所MET室內或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務如揩灰、洗碗等MET能上1、2層或登小山坡MET靜息時無不適MET自行穿衣、進食、上廁所MET室內或室外散步9~10MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務如揩灰、洗碗等10以上

MET能上1、2層或登小山坡評估：優(yōu)良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相當于男40歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧耗量=3.5ml/kg/min第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1、第1步心臟病人急癥非心臟手術經必要準備可立即實施，但選擇性手術應進入第2步評估。2、第2步在5年內施行過CABG的病人，應判斷其有否復發(fā)及心肌缺血癥狀，若無則可施行手術，否則進入第3步評估。3、第3步最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應激試驗證明無心肌缺血可施行手術。如有心肌缺血或未經上述檢查則進入第4、5步評估。4、第4步高危病人已行冠脈造影及內科治療，應進一步了解病情輕重程度及治療情況，如未造影或內科治療者，應推遲手術，并進行檢查治療，改善高危病人全身情況。美國ACC/AHA（2002）決定可否手術的八項順序第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天5、第5步中危病人進入第6步，低危病人進入第7步。6、第6步中危病人有心絞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或腎衰病史，則應根據(jù)全身耐受情況評定：①<4METs的全身情況較差的病人，應進一步檢查，如ECG運動試驗和同位素測定，陰性者可行手術，陽性者行冠脈造影和進一步內科治療。②>4METs，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術，高危應進一步檢查、評估和治療。7、第7步全身情況較好或低危病人（年齡<70歲，ECG正常，無心律失常，腦血管疾病及尚未控制的高血壓）：①<4METs：對高危手術病人需進一步檢查，無心肌缺血者可施行手術，反之，則作冠脈造影及內科治療。②>4METs，可施行手術。8、第8步符合條件進入第8條，可以施行手術。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天小結1）決定手術的因素:①急癥或擇期手術；②心臟危險因素；③內科治療或CABG史，需進一步檢查或治療；④全身耐受情況（METs）；⑤手術危險性（范圍大小，時間長短及出血多少）2）推遲手術的因素：①高危預測因素或伴有全身耐受力差的中危預測因素的病人；②低危預測因素+全身耐受力較差的病人；③中危預測因素+全身耐受力中等+重危手術的病人

第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天五、圍術期并發(fā)癥的防治（一）死亡率1、危險因素①急癥手術。②胸腹部。③并存病。④白蛋白的水平2、降低死亡率①避免急癥手術。②改善營養(yǎng)，術前及早治療并存病，改善全身狀況，做好術前準備。③術后繼續(xù)進行評估和治療第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（二）心血管并發(fā)癥1、>80歲發(fā)生率為16.7%，<50歲僅2.6%2、術前有心臟病者，發(fā)生率達40%3、>80歲非心臟手術中，發(fā)生率為12.5%，與麻醉方式關系不大，維持血流動力學平穩(wěn)，術前心血管的治療和準備第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、>在80歲其發(fā)生率為7%~10.2%2、危險因素有：①術前有充血性心衰史，冠心病史、神經系統(tǒng)疾病史和吸咽史等。②急癥、ASAⅢ、Ⅳ病人體能差者。③胸腹手術、主動脈阻斷手術3、有上述危險因素與無以上因素者心肺并發(fā)癥發(fā)生率為42%：9.3%第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（四）神經系統(tǒng)并發(fā)癥1、術后認知障礙發(fā)生率術后一周為25.8%，術后3個月為9.9%，但非手術者一周為3.4%，而3個月為2.8%2、危險因素為：①年齡。②麻醉時間。③文化程度。④2次手術。⑤術后感染。⑥肺部并發(fā)癥。⑦術前神經系統(tǒng)疾病。3、預防措施：①手術要求選擇麻醉方式。無特殊麻醉方式選用。②選用短效藥物，減少用量，減少用藥種類。③防止低氧血癥和高碳酸血癥。④維持血流動力學穩(wěn)定。⑤良好的術后鎮(zhèn)痛，加強術后護理和治療第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天4、術后譫妄發(fā)生率為1%~61.3%，為短暫的精神障礙，術