上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議書樣書（二篇）

第頁共頁上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議書樣書尊敬的當事人：鑒于醫(yī)療互助金互助事項涉及您的權益保障、責任約定等重要事項，為明確各方權益和責任，特制定本協(xié)議書。請您認真閱讀本協(xié)議書，確保自身權益。一、協(xié)議背景1.1醫(yī)療互助金的設立是為了解決互助成員在面對突發(fā)疾病等不可預測風險時的經濟壓力，通過大家的共同捐助，形成一定的資金池，以此互助幫助有需要的成員。1.2本協(xié)議所稱互助金組織是指由互助金成員組成的互助組織，旨在相互幫助的基礎上共同降低醫(yī)療費用負擔。二、互助金成員權益2.1互助金成員享有以下權益：2.1.1享受互助金組織提供的醫(yī)療服務；2.1.2在符合互助金組織相關規(guī)定的前提下，獲得互助金的資助；2.1.3參與互助金組織舉辦的培訓、交流等活動。2.2互助金成員應履行以下義務：2.2.1按時足額繳納互助金；2.2.2遵守互助金組織規(guī)則和管理制度；2.2.3如實提供個人信息和健康狀況，確保信息真實和及時更新。三、互助金規(guī)則和管理制度3.1互助金額度的確定：3.1.1互助金額度按照互助金成員繳納金額和互助金組織的運營能力等因素綜合考慮確定；3.1.2互助金額度可能根據(jù)該成員的健康狀況和家庭經濟狀況進行個別調整。3.2互助金的使用：3.2.1成員按照互助金組織規(guī)定的程序和要求向互助金組織申請互助金；3.2.2互助金組織按照其規(guī)定的標準對成員的申請進行審核，并根據(jù)審核結果支付互助金；3.2.3成員可在互助金組織規(guī)定的范圍內，使用互助金進行支付醫(yī)療費用等。3.3互助金的繳納：3.3.1成員應按照互助金組織的要求，按時足額繳納互助金；3.3.2互助金繳納形式可以為定期繳納或一次性繳納，具體以互助金組織規(guī)定為準；3.3.3互助金繳納的金額和頻率等應根據(jù)互助金組織的規(guī)定進行調整。四、互助金組織的義務4.1互助金組織應為成員提供醫(yī)療服務，包括但不限于向成員提供醫(yī)療保障，組織醫(yī)療培訓等。4.2互助金組織應按照約定的支付標準和程序，及時支付成員的互助金。4.3互助金組織應建立健全的管理制度和互助金審核機制，確?；ブ鸬墓?、公正和透明。五、風險提示5.1互助金不是保險產品，可能存在互助金無法滿足全部或部分醫(yī)療費用的風險。5.2互助金組織的運營和管理存在一定的風險，包括但不限于經營困難、資金缺乏等。5.3成員在參與互助金時，應了解醫(yī)療互助金的性質，并承擔相應風險。六、解決爭議6.1本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，本著友好協(xié)商解決的原則，當事人應積極進行溝通和協(xié)商。6.2若協(xié)商無果，任何一方可向所在地法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，并對雙方具有法律約束力。7.2本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并達成書面補充協(xié)議。特此協(xié)議書，以示雙方已達成一致。甲方（互助金成員）：（簽字）（日期）乙方（互助金組織）：（簽字）（日期）上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議書樣書（二）律師醫(yī)療互助金協(xié)議書甲方：（以下簡稱“甲方”）地址：聯(lián)系電話：乙方：（以下簡稱“乙方”）地址：聯(lián)系電話：甲、乙雙方通過友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就在甲方發(fā)生醫(yī)療費用支出時，乙方提供醫(yī)療互助金的事宜達成如下協(xié)議：第一條合作內容1.1甲方在本協(xié)議有效期內如發(fā)生醫(yī)療費用支出，乙方將按照本協(xié)議的約定向甲方提供醫(yī)療互助金。1.2醫(yī)療互助金的金額由乙方根據(jù)甲方提供的申請資料和醫(yī)療費用核實后確定。1.3甲方在收到醫(yī)療互助金后，應按照協(xié)議約定的用途使用該筆資金。第二條申請條件2.1甲方必須是乙方所認可的合法居民，且需實際居住在上海市范圍內。2.2甲方需年滿18周歲，無絕癥或嚴重疾病，身體健康。2.3甲方需定期向乙方提供個人健康狀況相關材料，并根據(jù)乙方要求參加健康評估等活動。2.4甲方需按時繳納醫(yī)療互助金協(xié)議約定的費用。第三條醫(yī)療互助金支付3.1甲方在需要求助時，應向乙方提交詳細的醫(yī)療費用申請表及相關證明材料。3.2乙方收到申請資料后，將進行核實和審核，并視情況決定是否提供醫(yī)療互助金。3.3乙方收到申請后，將在10個工作日內向甲方支付醫(yī)療互助金。第四條醫(yī)療互助金使用4.1甲方承諾所獲得的醫(yī)療互助金僅限于用于甲方本人的治療費用。4.2甲方使用醫(yī)療互助金時，需提供有效的用款證明和相關醫(yī)療費用發(fā)票。4.3如甲方使用醫(yī)療互助金后多余部分，乙方有權要求甲方返還。第五條保密條款5.1甲方和乙方在履行本協(xié)議過程中了解到的對方的商業(yè)、財務及其他機密信息，應當予以保密，不得向第三方泄露。5.2乙方有權使用甲方提供的相關健康信息和醫(yī)療資料進行統(tǒng)計分析和研究，但應對甲方的個人隱私予以保護。第六條爭議解決6.1本協(xié)議的解釋和執(zhí)行適用中華人民共和國的法律。6.2如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議或糾紛，應通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可向上海市有管轄權的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。7.2本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。7.3本協(xié)議到期前，雙方如需繼續(xù)合