肝癌護(hù)理查房

關(guān)于肝癌護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

概述常見(jiàn)的惡性腫瘤發(fā)病高男女之比2~5:1

我國(guó)每年死于肝癌者約11萬(wàn)人，占全世界的45%。

肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因及

病毒性肝炎遺傳環(huán)境、化學(xué)及物理因素黃曲霉素等病因發(fā)病機(jī)理第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理

大體分型組織學(xué)分型轉(zhuǎn)移途徑小肝癌型

彌漫型

塊狀型

結(jié)節(jié)型

肝細(xì)胞型癌

膽管細(xì)胞型癌混合型肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

大體形態(tài)分型：塊狀型：>5cm,>10cm稱巨塊型74%

第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天大體形態(tài)分型：

結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)<5cm,22.2%

第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布1.2%小肝癌：<3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和<3cm.第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織學(xué)類型：

肝細(xì)胞型肝癌（HCC）90%

膽管細(xì)胞型肝癌（CCC）10%

混合型：罕見(jiàn)

第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移途徑

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見(jiàn)

門(mén)靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)、主動(dòng)脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。亞臨床肝癌：無(wú)任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程： 過(guò)去認(rèn)為3-6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP

亞臨床

臨床癥狀

晚期

死亡

10月8月4月2月第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝癌的癥狀

肝區(qū)疼痛：常見(jiàn)，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛

肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等黃疸：晚期出現(xiàn)。 肝硬化征象全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。轉(zhuǎn)移灶癥狀第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此死亡2、上消化道出血：約15％的病人因上消化道出血死亡

3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約10％病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查

1、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)專一性（正常值：<20ug/L）廣泛用于普查2、血清酶學(xué)：各種血清酶檢查對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷缺乏專一性和特異性，只能作為輔助指標(biāo)。3、肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)檢查第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天B型超聲檢查：目前肝癌定位檢查首選方法X線檢查CT平掃+增強(qiáng)

MRI核素掃描單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀(SPECT）肝穿刺活檢

剖腹探查

影像學(xué)及其它檢查第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段50～60年代

大肝癌切除70～80年代

小肝癌切除80～90年代

大肝癌變小，肝癌再切除治療原則:早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。處理原則

第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天首先肝葉切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)肝動(dòng)脈插管化療32P微球標(biāo)記內(nèi)照射治療導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF)無(wú)水酒精注射(PEI)微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT)中西結(jié)合、免疫治療、基因治療處理原則第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)療法:適用于小于5厘米的“小肝癌”。術(shù)式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。規(guī)則性肝切除術(shù)，常溫下間歇肝門(mén)阻斷切肝術(shù)，無(wú)血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)。肝癌根治的概念:距腫瘤2cm手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門(mén)阻斷在20分鐘以內(nèi);仔細(xì)處理肝斷面肝切除術(shù)后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。處理原則第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史簡(jiǎn)介患者蔣志清，男性，59歲，農(nóng)民，住院號(hào)109826，因“發(fā)現(xiàn)右肝占位半月余”于2015年11月5日門(mén)診擬右肝癌收住入院?；颊甙朐掠嗲耙蝾^部外傷等檢查時(shí)，在嵊州人民醫(yī)院CT發(fā)現(xiàn)右肝占位，后至本院查CT增強(qiáng)示：肝右葉肝癌考慮，肝硬化。血AFP2492.08ng/ml,白蛋白28.7g/L，為進(jìn)一步治療收住入院?；颊呒韧幸倚透窝撞∈罚朐虑耙蚰X外傷行開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。入院時(shí)患者精神良好，情緒穩(wěn)定，表情淡漠，寡言少語(yǔ)，頭部左側(cè)顱骨缺損，局部凹陷，無(wú)不適主訴，入院后協(xié)助完善輔助檢查，積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，于11月7日下午在全麻下行右肝癌根治術(shù)，術(shù)后入ICU治療，于11月8日上午轉(zhuǎn)入病房，患者神志清，精神良好，切口敷料干燥，切口疼痛，NRS3分，靜脈止痛泵維持，腹腔引流引出血性液體300ml，胃腸減壓引出少量黃綠色液體，留置導(dǎo)尿通暢，尿色清，無(wú)腹痛腹脹等不適，遵醫(yī)囑于一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，禁食，抗炎止血營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥輸液治療，晚患者躁動(dòng)明顯，時(shí)不時(shí)念叨要起床解小便，勸說(shuō)不理，予雙上肢約束呆固定，徹夜未眠。11月9日晨患者自行拔掉胃管及吸氧管，不配合治療，腹腔引流24小時(shí)引出淡血性液體600ml，生命體征平穩(wěn)，訴有腹脹，矢氣未通，遵醫(yī)囑予改流汁飲食，患者不配合進(jìn)食。輔助檢查：11月6日血常規(guī)示血紅蛋白105g/L,血小板5410*9/L，生化示白蛋白33.1g/L。11月8日血常規(guī)示血紅蛋白95g/L,血小板5910*9/L，生化示白蛋白26.7g/L。患者家庭經(jīng)濟(jì)一般，育有兩子，其妻子陪護(hù)，家庭支持系統(tǒng)完善，享受農(nóng)保。第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題及措施第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)做好入院介紹，如環(huán)境介紹、主管醫(yī)生、護(hù)士等，建立良好護(hù)患關(guān)系。指導(dǎo)患者完善相關(guān)檢查，并指導(dǎo)檢查相關(guān)注意事項(xiàng)。做好患者健康宣教和指導(dǎo)。第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量指導(dǎo)病人飲食宜高熱量，高蛋白，高維生素飲食。選擇病人喜愛(ài)的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥。第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理診斷1潛在并發(fā)癥：出血2引流管有效能下降的可能3疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)

及攝入量不足有關(guān)5睡眠形態(tài)的紊亂：與手術(shù)刺激，情緒有關(guān)

6生活自理能力下降7潛在并發(fā)癥：感染，肝性腦病第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施潛在并發(fā)癥出血:密切觀察病情變化，動(dòng)態(tài)觀察病人生命體征的變化。觀察切口敷料有無(wú)滲血，及引流液的顏色性狀量，保持引流通暢。術(shù)后一般不鼓勵(lì)早期活動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起出血。第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施引流管有效能下降的可能觀察引流液的顏色性狀量等，防止引流管折疊，扭曲，滑脫，防止意外拔管。第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施

疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時(shí)間,加強(qiáng)心理護(hù)理于半臥位，咳嗽時(shí)按壓切口。保證鎮(zhèn)痛泵的有效使用,并注意評(píng)估病人疼痛程度必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥，以減輕病人疼痛第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：感染執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作遵醫(yī)囑積極給予抗炎藥定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī)的變化囑患者增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，增加機(jī)體抵抗力第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)及攝入量不足有關(guān)I1、解釋飲食的重要性、鼓勵(lì)進(jìn)食2、“三高一低”飲食，飲食多樣化，限制鈉的攝人。3、少量多餐、給予清淡、可口刺激性小的食物，多食新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料，補(bǔ)充維生素。4、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境，情緒，有關(guān)給病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境予以心理支持，取得信任各種護(hù)理集中進(jìn)行第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康宣教第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意防治肝炎，不吃霉變食物，定時(shí)體檢堅(jiān)持后續(xù)治療注意營(yíng)養(yǎng)，多吃含能量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化為宜。保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。注意休息，如體力許可，可作適當(dāng)活動(dòng)或參加部分工作自我觀察和定期復(fù)查給予晚期病人精神上的支持，鼓勵(lì)病人和家屬共同面對(duì)疾病，互相扶持，第32頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天出院指導(dǎo)第33頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天①保持心情愉快②保證足夠休息③做好飲食管理④遵醫(yī)囑保肝⑤定期復(fù)查。第34頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝癌治療新進(jìn)展1.肝癌治療最新進(jìn)展體現(xiàn)在，很多種治療方法的綜合運(yùn)用，在各種治療方法中，目前仍以手術(shù)切除的效果最好，除了手術(shù)之外，也有其他的治療選擇，正因?yàn)橹委熓侄蔚呢S富，現(xiàn)在肝癌早期以及中期的死亡率已經(jīng)有所下降了。5年生存率達(dá)75%。2.肝癌治療最新進(jìn)展體現(xiàn)在，肝癌的晚期治療和早期治療的方法不一樣，肝癌的早期切除，切除范圍由局部切除取代規(guī)則性切除，可以進(jìn)行局部切除。3.如果肝癌再次復(fù)發(fā)，可以再切除，等肝癌縮小后，二步切除，根據(jù)不同的部位，以及肝癌的大、小不同，肝癌切除的方法也隨之變