糖尿病性低血糖

關(guān)于糖尿病性低血糖主要內(nèi)容一、低血糖相關(guān)概念二、低血糖的原因三、低血糖的臨床檢驗(yàn)四、低血糖的臨床表現(xiàn)五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的預(yù)防第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天何謂糖尿病低血糖？糖尿病低血糖：一般指因?yàn)橹委煵划?dāng)而致的血糖過(guò)低的現(xiàn)象。糖尿病患者血糖濃度低于3.9mmol/L即為低血糖。一般人以血漿血糖濃度低于2.8mmol/L，或全血葡萄糖<2.5mmol/L為低血糖。溫馨提示低血糖是糖尿病治療過(guò)程中不可避免的急性情況！第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖的分類ADA按癥狀及嚴(yán)重程度將低血糖分為以下幾種類型第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容一、低血糖相關(guān)概念二、低血糖的原因三、低血糖的臨床檢驗(yàn)四、低血糖的臨床表現(xiàn)五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的預(yù)防第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起低血糖的相關(guān)因素（一）與藥物相關(guān)（二）與飲食相關(guān)（三）與運(yùn)動(dòng)有關(guān)（四）與飲酒相關(guān)（五）胰島素自身免疫反應(yīng)第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）與藥物有關(guān)的低血糖降糖藥誘導(dǎo)性低血糖癥：胰島素、磺脲類多見(jiàn)非降糖藥誘導(dǎo)性低血糖癥：如異煙肼、抗組胺類藥物、受體阻滯劑等第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）與飲食有關(guān)的低血糖1、每日攝入的熱量不穩(wěn)定，依據(jù)自己的好惡隨意減少食量或者減少餐次，或者延遲進(jìn)餐時(shí)間。2、發(fā)生其他疾病，不能進(jìn)食，未及時(shí)根據(jù)血糖調(diào)整藥物劑量。第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的低血糖運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，能量消耗過(guò)多：長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是空腹進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后胰島素吸收加快：多見(jiàn)于非腹部注射胰島素的患者。運(yùn)動(dòng)不注意循序漸進(jìn)，突然增加運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)前、中、后未注意加強(qiáng)血糖檢測(cè)。第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）與飲酒相關(guān)飲酒可導(dǎo)致低血糖餐后酒精性低血糖：一般發(fā)生于飲酒后3-4小時(shí)，主要由于飲酒后刺激胰島素分泌所致；空腹低血糖：主要是因?yàn)榇罅匡嬀撇贿M(jìn)食，可在肝糖原耗竭后出現(xiàn)低血糖，一般發(fā)生在飲酒后8-12小時(shí)。

第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）胰島素自身免疫反應(yīng)臨床特征與觀察要點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作低血糖，且低血糖與藥物作用時(shí)間分離，易出現(xiàn)在夜間或凌晨與C肽水平不一致的高胰島素血癥

胰島素抗體IAA（+）

患者在注射早期有局部過(guò)敏現(xiàn)象，提示有變態(tài)反應(yīng)存在

第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容一、低血糖相關(guān)概念二、低血糖的原因三、低血糖的臨床檢驗(yàn)四、低血糖的臨床表現(xiàn)五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的預(yù)防第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血糖較正常下限為低，非糖尿病者血糖<2.8mmol/L可診斷低血糖，而糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，即可診為低血糖。（2）糖化血紅蛋白檢測(cè)>7%，可能提示低血糖呈急性發(fā)作；<7%可能有較長(zhǎng)時(shí)間慢性低血糖經(jīng)過(guò)。（3）血、尿酮體檢查血中酮體增高，尿中酮體陽(yáng)性提示脂肪分解代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)饑餓性酮癥。第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.其他輔助檢查（1）饑餓試驗(yàn)

讓患者完全禁食，定時(shí)（開(kāi)始及每4小時(shí)）檢測(cè)血糖和胰島素?；颊卟荒褪芙仇囸I試驗(yàn)，易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，一般禁食24小時(shí)后約85%陽(yáng)性，48小時(shí)后95%陽(yáng)性，極少數(shù)（約2%）72小時(shí)并增加運(yùn)動(dòng)才能出現(xiàn)陽(yáng)性。若禁食后血糖<2.8mmol/L，胰島素釋放指數(shù)>0.4者應(yīng)視為異常。（2）藥物激發(fā)試驗(yàn)

①甲磺丁脲（D860）試驗(yàn)

空腹口服甲磺丁脲，同時(shí)口服等量碳酸氫鈉，每1小時(shí)采血1次，共3次，測(cè)定血糖和胰島素，正常人血糖下降不超過(guò)基礎(chǔ)值的40%，如下降低于基礎(chǔ)值65%，和（或）用藥后血糖水平低于1.7mmol/L（30mg/dl），持續(xù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或胰島素水平高于120μU/ml，則為異常。②胰升糖素試驗(yàn)

空腹快速靜脈注射胰升糖素測(cè)3h血糖和胰島素。若低血糖，胰島素水平高于150μU/ml，則為異常。③亮氨酸試驗(yàn)

在10分鐘內(nèi)口服完測(cè)3小時(shí)血糖和胰島素水平。如有低血糖而血胰島素水平高于40μU/ml，則為異常。（3）C肽抑制試驗(yàn)

給受試者注射外源性胰島素，以抑制內(nèi)源性胰島素分泌，常用方法按0.1U/kg計(jì)算空腹時(shí)靜脈注射人胰島素，然后直接測(cè)定血C肽水平，胰島素瘤患者血C肽水平比基值下降<50%。第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容一、低血糖相關(guān)概念二、低血糖的原因三、低血糖的臨床檢驗(yàn)四、低血糖的臨床表現(xiàn)五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的預(yù)防第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、低血糖的臨床表現(xiàn)1、交感神經(jīng)和腎上腺興奮征候群：多見(jiàn)于糖尿病病程較短，血糖下降速度過(guò)快時(shí)。由于臨床預(yù)警癥狀較明顯，容易被及時(shí)察覺(jué)。臨床表現(xiàn)：大汗淋漓、無(wú)力、饑餓感、肢體發(fā)抖、心慌等癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)血壓輕度升高，心率加快。典型臨床表現(xiàn)第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙征候群是由于血糖過(guò)低，腦細(xì)胞缺乏能量供應(yīng)而出現(xiàn)的一系列腦功能紊亂癥狀。表現(xiàn)：注意力不集中、頭暈、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)含糊不清，視力模糊或眼前一過(guò)性發(fā)黑。有的病人可出現(xiàn)精神失常，如幻覺(jué)、躁動(dòng)、行為怪異、思維混亂，甚至神志不清，抽搐、大小便失禁、昏睡、昏迷等。第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天睡眠中發(fā)生低血糖:病人可突然覺(jué)醒、皮膚潮濕多汗。未察覺(jué)性低血糖（hypoglycemiaunawareness）

：當(dāng)血糖降至3.0mmol/L左右而未能察覺(jué)或沒(méi)有交感神經(jīng)興奮的警告癥狀，而迅速陷入昏迷或驚厥者（即在中樞神經(jīng)癥狀出現(xiàn)之前沒(méi)有自主神經(jīng)癥狀）特殊臨床類型:第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臨床類型索莫吉氏現(xiàn)象(Somogyiphenomenon)：

病人出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)后，身體會(huì)產(chǎn)生反彈性高血糖，即刺激胰高血糖素及腎上腺素的釋放，使血糖快速提升，以避免低血糖造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷。故病人若低血糖與高血糖癥狀交替出現(xiàn)時(shí)，則需考慮是否為索莫吉氏現(xiàn)象。相對(duì)性低血糖（低血糖反應(yīng)）：是指在治療糖尿病時(shí)，患者原血糖較高，經(jīng)用胰島素等降糖藥物后在短時(shí)間內(nèi)血糖下降過(guò)快或下降幅度過(guò)大，患者出現(xiàn)交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀，而實(shí)際血糖處于正?；蛘Ｆ咚健５?9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天每個(gè)病人的低血糖表現(xiàn)可以不一樣同一病人、同一時(shí)期，每次發(fā)作的癥狀基本相似同一病人、不同時(shí)期，每次發(fā)作的癥狀也不一樣特別提醒第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容一、低血糖相關(guān)概念二、低血糖的原因三、低血糖的臨床檢驗(yàn)四、低血糖的臨床表現(xiàn)五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的預(yù)防第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、低血糖的危害低血糖時(shí)，體內(nèi)的腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及生長(zhǎng)激素等升糖激素增加，導(dǎo)致反應(yīng)性高血糖（索莫吉氏現(xiàn)象），造成血糖波動(dòng)。長(zhǎng)期反復(fù)嚴(yán)重的低血糖（即血糖低于2.1mmol/L）發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起病人性格變異，精神失常、癡呆等。低血糖還可以刺激心血管系統(tǒng)，促發(fā)心律失常、心肌梗塞、腦卒中等?？娠@著減少玻璃體中葡萄糖水平，加重視網(wǎng)膜病變。低血糖昏迷過(guò)久未被發(fā)現(xiàn)可造成死亡。第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖的危害“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍內(nèi)所帶來(lái)的益處”--著名糖尿病專家克賴爾教授第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容一、低血糖相關(guān)概念二、住院糖尿病患者低血糖現(xiàn)狀三、低血糖的原因四、低血糖的臨床表現(xiàn)五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的預(yù)防第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、低血糖的救治1、早期、輕度低血糖：僅有出汗、心慌、乏力、饑餓等癥狀，神志清醒時(shí)應(yīng)立即口服相當(dāng)于15g碳水化合物2～4片葡萄糖片或一杯脫脂奶、半杯果汁、3塊硬糖、蜂蜜一湯勺、粗面餅干5～6塊、饅頭0.5~1兩。15min后測(cè)血糖如仍低于3.9mmol/L繼續(xù)補(bǔ)充以上食物一份。一般十幾分鐘后低血糖癥狀就會(huì)消失。在進(jìn)食以上食物后，可再適當(dāng)食用些米飯或饅頭等食物以防止低血糖的再次發(fā)作。

第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天病人神志已發(fā)生改變50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，原因不明時(shí)，可用10%萄萄糖持續(xù)靜脈滴注，以防低血糖的再次發(fā)生。血糖低于2.1mmol/L：應(yīng)該用50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，以迅速提升血糖，防止造成中樞神經(jīng)不可逆的損害。胰高血糖素的應(yīng)用：有條件可用胰高血糖素1mg肌內(nèi)注射。2、嚴(yán)重低血糖第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖救治注意事項(xiàng)服用α-糖苷酶抑制劑治療的病人，最好口服葡萄糖或靜脈治療。葡萄糖升高血糖的作用維持時(shí)間很短，維持時(shí)間不足2小時(shí)。因此，處理過(guò)低血糖后，應(yīng)注意補(bǔ)充長(zhǎng)效的碳水化合物，且下一次進(jìn)餐仍保持原來(lái)的飲食計(jì)劃不變?；请孱惤堤撬幩碌牡脱菍?duì)老年人、腎功能不全者治療常需持續(xù)2~3日以上，有時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá)4~5日。不能用胰高糖素治療，因胰高血糖素也可刺激2型糖尿病病人胰島素分泌，使低血糖更難及時(shí)糾正。第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖救治注意事項(xiàng)相對(duì)性低血糖：一般無(wú)需積極處理，但應(yīng)該加強(qiáng)糖尿病患者的教育管理，使其適應(yīng)血糖的變化。及時(shí)測(cè)試血糖：一般治療后血糖應(yīng)在15~20分鐘迅速提升，如不恢復(fù)應(yīng)重復(fù)以上措施，直至血糖恢復(fù)正常。必要時(shí)低血糖糾正后1h再查血糖，根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果及導(dǎo)致低血糖的可能原因決定再次檢測(cè)的頻率。第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容一、低血糖相關(guān)概念二、低血糖的原因三、低血糖的臨床檢驗(yàn)四、低血糖的臨床表現(xiàn)五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的預(yù)防第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、低血糖的預(yù)防糖尿病人及其家屬重視低血糖合適的治療目標(biāo)規(guī)律的生活良好的血糖監(jiān)測(cè)第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、糖尿病人及其家屬重視低血糖所有糖尿病人及其家屬都應(yīng)警惕低血糖反應(yīng)，并熟識(shí)其誘因、癥狀及自救方法。在醫(yī)生指導(dǎo)下按時(shí)、按量用藥隨身攜帶含糖食品記錄低血糖發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、與藥物、進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)的關(guān)系、癥狀體驗(yàn)等，以便及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，調(diào)整治療方案。隨身必備“低血糖急救卡”第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天合適的治療目標(biāo)是預(yù)防低血糖的關(guān)鍵人群不同血糖的控制目標(biāo)不同2、合適的治療目標(biāo)第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般成人的治療目標(biāo)強(qiáng)化治療：血糖控制目標(biāo)是“4、5、6、7、8”即臨晨3點(diǎn)不低于4mmol/L空腹血糖4～5.6mmol/L，睡前血糖不低于5.6mmol/L餐后血糖不超過(guò)7.8mmol/L。老年及伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病人，血糖控制目標(biāo)“7、8、9、10、11”空腹血糖7~8mmol/L，睡前血糖9~10mmol/L，餐后血糖不超過(guò)11.1mmol/L。第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、規(guī)律生活按時(shí)按量進(jìn)餐不得已需延遲進(jìn)餐時(shí)應(yīng)預(yù)先進(jìn)食適量的餅干或水果等盡量少飲酒第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖規(guī)律運(yùn)動(dòng)勿空腹運(yùn)動(dòng)，如確有清晨鍛煉的習(xí)慣，也應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前適當(dāng)進(jìn)食。運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，若血糖低于