糖尿病圍手術(shù)期的臨床處理

關(guān)于糖尿病圍手術(shù)期的臨床處理一、概述第2頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖尿病患病率和手術(shù)率糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一，根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者已達(dá)3.7億，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者。2007至2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)在我國(guó)部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)20歲以上糖尿病患病人數(shù)超過7000萬，并且以每天至少3000人的速度增加，糖調(diào)節(jié)受損人數(shù)會(huì)更多。糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者，有些手術(shù)是與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)等；25%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)；接受外科手術(shù)的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術(shù)病人23％合并高血糖；第3頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)體對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速

血糖胰島素FFA、酮體、

乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率

ROSNF-kB

細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散AGEs

第4頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病+手術(shù)：內(nèi)患外憂雪上加霜糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素注重圍手術(shù)期血糖管理，為糖尿病手術(shù)患者保駕護(hù)航。手術(shù)和糖尿病之間相互影響。第5頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響第6頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L大手術(shù)可以使血糖升高2.05－4.48mmol/L麻醉劑可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L故在糖尿病尚未得到控制前，手術(shù)危險(xiǎn)性大大增加。（一）血糖的增高一般認(rèn)為:第7頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動(dòng)的主要因素循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速

血糖胰島素FFA、酮體、

乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率

ROSNF-kB

細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散AGEs

第8頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加。手術(shù)時(shí)各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細(xì)胞因子增加等刺激脂肪分解。可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒和昏迷發(fā)生率增加。

（二）糖尿病酮癥傾向第9頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)激失血麻醉術(shù)后用藥（三）死亡率增加

可使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能失代償；第10頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（四）低血糖發(fā)生增加腸道及中、大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整等第11頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響

第12頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）糖尿病增加誤診

糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆；老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療；第13頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者主要影響因素有：

1.麻醉意外增加

2.切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱。

3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基；當(dāng)血糖控制不佳（血糖＞11.1mmol/L）時(shí)，中性粒細(xì)胞的吞噬能力和單核細(xì)胞的活力下降，免疫功能減退，機(jī)體細(xì)胞內(nèi)殺菌能力降低，故易導(dǎo)致感染或感染不易控制。第14頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率4.自身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高：微血管病變：

1）.腎臟病變→腎功能不全；

2）.神經(jīng)病變→心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等；大血管病變：

1）.心血管病變→高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；

2）.腦血管病變→短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等；

3）.周圍血管病變→動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等；第15頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖的主要表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷；1型糖尿病：胰島素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大、高低交替;2型糖尿病：年老、體弱、病程長(zhǎng)、對(duì)低血糖反應(yīng)的感知性減退；藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→交感神經(jīng)興奮的反應(yīng)不足→掩蓋低血糖；（三）低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加第16頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）讓手術(shù)的條件更嚴(yán)格一般認(rèn)為，術(shù)前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，無酮癥酸中毒的情況下可以考慮手術(shù)；血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒；血糖過低，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖；第17頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、術(shù)前處理第18頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般原則重視術(shù)前評(píng)估降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1.全面評(píng)價(jià)糖代謝水平未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評(píng)估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測(cè)。

2.充分評(píng)估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡(jiǎn)單為基本原則，術(shù)前對(duì)患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評(píng)估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。第19頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素

空腹血糖：術(shù)前FBS>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降者手術(shù)危險(xiǎn)性增大冠心病：

50％術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程>5年，代謝紊亂對(duì)器官的影響大、并發(fā)癥多手術(shù)時(shí)間：>90min和全麻醉第20頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般原則

需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理：了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及手術(shù)類別、麻醉方式等；制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），做好圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、告知，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的防范措施；第21頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)。中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)。第22頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前檢查病史和查體；小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時(shí)）、尿常規(guī)、心電圖等；中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外，還需檢查肝、腎功能、眼底照相、胸片、彩超等；根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)和告知；手術(shù)常規(guī)的檢查：血常規(guī)、凝血分析、傳染病毒檢查等；第23頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天血糖控制（1）

控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，有利于傷口愈合；

不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率；控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失；麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖；第24頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天血糖控制（2）糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在8-10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下精細(xì)手術(shù)如眼部手術(shù)空腹血糖4.4-6.0mmol/L、餐后兩小時(shí)血糖6-8mmol/L；空腹血糖＞10mmol/L，或隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞8.5%，則建議推遲非急診手術(shù)。酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第25頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前糖尿病降糖方案擇期手術(shù)1.治療方案不變

2.胰島素應(yīng)用急診手術(shù)老年病人的手術(shù)第26頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)1.治療方案不變對(duì)象：

1.病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥

2.單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好；

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）

3.無明顯并發(fā)癥；

4.手術(shù)類別為小型手術(shù)、手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食；處理1.術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖藥（如諾和龍）等；2.手術(shù)日停原有的口服降糖藥；術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按胰島素：糖=1:3～4給予中和；進(jìn)食后再恢復(fù)原治療；術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，適時(shí)調(diào)整口服降糖藥劑量腎功能不全或使用靜脈造影劑的術(shù)前停用二甲雙胍24-48小時(shí)。第27頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)2.胰島素應(yīng)用對(duì)象：

1.1型糖尿病；

2.2型糖尿病：病程長(zhǎng)、病情重、有急、慢性并發(fā)癥或正在使用胰島素治療的2型糖尿病；

3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上

4.需禁食者；

5.手術(shù)類別為中、大型手術(shù)、手術(shù)超過1小時(shí)者；

6.椎管內(nèi)麻醉或全麻者；

7.需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者；第28頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發(fā)癥保證能量需要利于組織的修復(fù)、促進(jìn)傷口愈合、減少感染第29頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素應(yīng)用的方法術(shù)前3天原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療手術(shù)當(dāng)日將餐前胰島素用量減少1/3~1/2

禁食期間停止應(yīng)用餐前胰島素手術(shù)當(dāng)日胰島素泵應(yīng)用基礎(chǔ)率。第30頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素應(yīng)用具體方法一日四次：三短一長(zhǎng)胰島素泵治療一日兩次：預(yù)混根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量第31頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前糖尿病降糖方案-急診手術(shù)檢測(cè)血糖和酮體水平胰島素替代治療隨機(jī)血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測(cè)血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時(shí)4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至＜11.1mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)

第32頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前糖尿病降糖方案-老年病人加強(qiáng)血糖控制和監(jiān)測(cè)術(shù)前檢查和血糖調(diào)控同前空腹血糖﹥4.5mmol/L，以防低血糖第33頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、術(shù)中處理第34頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉的選擇硬膜外麻醉優(yōu)于全麻全麻靜脈誘導(dǎo)藥宜選依托咪酯，避免氯胺酮?dú)怏w麻醉一般推薦使用麻醉前停用B受體阻滯劑第35頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖術(shù)中血糖控制（一）第36頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中血糖控制（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3～2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：1.建立靜脈通道：靜脈內(nèi)葡萄糖滴注（見后）：2.胰島素的應(yīng)用：⑴術(shù)中血糖控制目標(biāo)：6.7～11.1mmol/L⑵

術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每1小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每半小時(shí)一次

第37頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中胰島素使用方法（一)可采用雙通道方法一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎(chǔ)量持續(xù)輸入另一通道給予靜脈葡萄糖營(yíng)養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。第38頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中胰島素使用方法(二）生理鹽水加胰島素適應(yīng)于：血糖較高的急診手術(shù)病人；使用時(shí)間：盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖<13.9mmol/L；使用劑量：按0.5-5U/h靜脈給予；監(jiān)測(cè)血糖：及時(shí)調(diào)整液體胰島素濃度和滴速；第39頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中胰島素使用方法(三）葡萄糖液加胰島素術(shù)中葡萄糖需要量，成年人為2~4mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min葡萄糖與胰島素比例仍為(2~4）:1

第40頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中補(bǔ)葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10－20％術(shù)前葡萄糖攝入不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮癥的發(fā)生，又防止低血糖的出現(xiàn)；第41頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天血糖監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)是胰島素良好使用和血糖良好控制的基礎(chǔ)!

建議1小時(shí)監(jiān)測(cè)不少于1次！第42頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、術(shù)后處理第43頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后處理術(shù)后要盡早對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評(píng)估加強(qiáng)圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在20~30kcal/kg。血糖≥11.1mmol/L傷口的愈合能力明顯減弱術(shù)后血糖控制在7.8~10mmol/L，不建議過于嚴(yán)格的血糖控制，但腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至≤12.0mmol/L，血糖最高不超過13.9mmol/L。第44頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后處理—小型手術(shù)監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0～10.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素第45頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后處理—中、大型手術(shù)1．監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）第46頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后處理—中、大型手術(shù)3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營(yíng)養(yǎng)第47頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后處理—中、大型手術(shù)4．胰島素應(yīng)用根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜