抗血小板藥物的臨床選擇

關(guān)于抗血小板藥物的臨床選擇

血栓形成—心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ)第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

血栓形成有三個主要因素：血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱）血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成）血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形成）第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋抗栓藥物包括抗血小板藥物、抗凝藥物和纖溶劑抗血小板是抗栓治療的重要手段之一第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天血小板的生理功能血小板為無核血細(xì)胞，主要功能是止血，壽命約為10天血小板表面有很多受體與激活有關(guān)，包括膠原、ADP和凝血酶受體。這些受體與相應(yīng)的配體結(jié)合激活一系列的細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)途徑，引起血小板表面糖蛋白IIb/IIIa復(fù)合物的轉(zhuǎn)化，使之能與纖維蛋白原結(jié)合，使血小板發(fā)生聚集?？寡“逅幍淖饔冒悬c就是信號傳導(dǎo)的各個通道和位點。第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物分類及作用機理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADP（P2Y12）TXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑其他抗血小板藥物阿司匹林：應(yīng)用最廣泛的血栓素抑制劑，起效迅速噻吩吡啶類藥物噻氯匹定：抗血小板作用較強，但起效慢，且有白細(xì)胞降低等不良反應(yīng)氯吡格雷：抗血小板效果強，起效快，部分患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量時無法獲得滿意療效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血風(fēng)險更高非噻吩吡啶類藥物替格瑞洛：療效強于氯吡格雷，但出血風(fēng)險略有升高，還有其他不良反應(yīng)阿昔單抗：抗血小板作用最強，但具有受體免疫原性、不可逆性和非特異性不足的特性小分子類新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑，包括依替巴肽，替羅非班和拉米非班蛋白酶激活受體PAR-1拮抗劑Vorapaxar：目前顯示預(yù)后未改善，且明顯增加出血風(fēng)險磷酸二酯酶抑制劑，包括西洛他唑、雙嘧達(dá)莫第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天藥理作用：阿司匹林使血小板的環(huán)氧合酶（即前列腺素合成酶）乙?；瑥亩鴾p少血栓素A2(TXA2)的生成，對TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集產(chǎn)生不可逆的抑制作用；對ADP或腎上腺素誘導(dǎo)的II相聚集也有阻抑作用；多為阿司匹林腸溶片臨床評價：A.最經(jīng)濟，應(yīng)用最廣泛的抗血小板制劑；

B.抗血小板作用相對較弱,胃腸道副作用。血栓素A2抑制劑---阿司匹林第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林腸溶片用法用量：本品有胃腸道刺激，宜在飯后用溫水送服，不可空腹服用。本品為腸溶片，必須整片吞服，除了在治療急性心肌梗死時，為了能快速發(fā)揮藥效，首劑300mg嚼服，以后每天100-200mg預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險建議每天的阿司匹林的劑量為100-300mg常用降低心血管危險因素者心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險預(yù)防用藥：每天100mg

主動脈冠狀動脈靜脈搭橋術(shù)(ACVB)后，開始使用阿司匹林腸溶片最佳時間為術(shù)后24小時，每天100-300mg。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天藥代動力學(xué):腸道吸收，迅速降解為主要代謝產(chǎn)物水楊酸。阿司匹林和水楊酸均和血漿蛋白結(jié)合并迅速分布于全身，水楊酸能進(jìn)入乳汁和穿過胎盤。妊娠期婦女慎用，妊娠最后3個月婦女禁用所有含阿司匹林的藥物。水楊酸及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄，劑量過高可致腎損害。不良反應(yīng)常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹痛和胃腸道輕微出血，偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉。胃出血和胃潰瘍以及主要在哮喘患者出現(xiàn)的過敏反應(yīng)（呼吸困難和皮膚反應(yīng)）極少見。阿司匹林腸溶片第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物預(yù)防心腦血管疾病阿司匹林阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷二級預(yù)防急性期二級預(yù)防長期用藥阿司匹林+氯吡格雷二級預(yù)防長期用藥二級預(yù)防長期用藥二級預(yù)防長期用藥二級預(yù)防急性期二級預(yù)防長期用藥一級預(yù)防ACSPCI腦卒中

第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天心腦血管疾病的一級預(yù)防---阿司匹林1、合并下述3項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林75-100

mg/d:男性≥50

歲或女性絕經(jīng)期后；高血壓（血壓控制到<150/90mmHg）糖尿病高膽固醇血癥肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2)早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）吸煙《阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：專家共識（2016）》第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2、合并慢性腎臟病（CKD）的高血壓患者建議使用阿司匹林。3、不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的心血管低危人群或出血高風(fēng)險人群不建議使用阿司匹林；30

歲以下或80

歲以上人群缺乏阿司匹林一級預(yù)防獲益的證據(jù)，須個體化評估。4、所有患者使用阿司匹林前應(yīng)權(quán)衡獲益／出血風(fēng)險比。5、對阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。心腦血管疾病的一級預(yù)防---阿司匹林《阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：專家共識（2016）》專家共識推薦：在75歲以上人群中，從安全性考慮，不推薦阿司匹林作為冠心病的一級預(yù)防用藥?！?5+歲以上老年抗栓治療專家共識（2017）》第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑藥理作用：

(1)抑制P2Y12受體——纖維蛋白原與血小板

GPIIb/IIIa受體結(jié)合——血小板聚集

(2)抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集

(3)

減少有功能的P2Y12受體的數(shù)量——對激活的AC抑制作用——CAMP——血小板聚集藥物：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分類噻吩并吡啶噻吩并吡啶非噻吩類可逆性不可逆不可逆可逆激活藥物前體，受代謝酶限制藥物前體，不受代謝酶限制活性藥物起效時間2-4h30min30min持續(xù)時間3-10天5-10天3-4天大手術(shù)前停藥5天7天5天P2Y12受體抑制劑比較第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天用法用量成人和老年人推薦劑量為每天75mg，與或不與食物同服。對于急性冠脈綜合征的患者：非ST段抬高性急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死）患者，負(fù)荷量氯吡格雷300mg，維持劑量75mg每日1次（合用阿司匹林75mg－325mg/日，阿司匹林的劑量不應(yīng)超過100mg）。ST段抬高性急性心肌梗死：應(yīng)以負(fù)荷量氯吡格雷開始，然后以75mg每日1次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓劑。對于年齡超過75歲的患者，不使用氯吡格雷負(fù)荷劑量。硫酸氫氯吡格雷片第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天藥代動力學(xué)特性：口服吸收率50%85%被脂酶水解滅活15%在肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物，起主要催化作用是CYP3A4、CYP2C19、CYP2B6、CYP1A2也有一定作用。血漿半衰期為8小時，活性代謝物半衰期為30分鐘排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便氯吡格雷活性代謝物的藥代動力學(xué)和抗血小板作用隨CYP2C19基因型的不同而有差異肝硬化病人血藥濃度明顯增高，但活性代謝產(chǎn)物濃度和抗血小板藥效與健康人相似硫酸氫氯吡格雷片第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)

出血性疾患、胃腸道系統(tǒng)異常注意事項PPI可影響氯吡格雷的抗血小板作用，避免使用對CYP2C19抑制作用強的PPI,如奧美拉唑和埃索美拉唑，使用抑制作用輕的PPI如泮托拉唑和雷貝拉唑。不建議使用西咪替丁聯(lián)合氯吡咯雷。硫酸氫氯吡格雷片《2012抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天普拉格雷（Prasugrel）：是較新的噻吩吡啶類藥物。與氯吡格雷相比，普拉格雷轉(zhuǎn)化成活性代謝產(chǎn)物只需一次反應(yīng)，具有更強的抗血小板作用和更短的起效時間。2012年ESC-STEMI指南中，60mg負(fù)荷繼以10mg/d維持劑量的普拉格雷不推薦用于75歲以上患者。歐洲和美國制訂的指南中建議75歲以上高齡患者可應(yīng)用5mg/d普拉格雷作為維持劑量。新型的P2Y12受體拮抗劑---普拉格雷國內(nèi)未上市第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新型的P2Y12受體拮抗劑---替格瑞洛替格瑞洛通過血小板(P2Y12)途徑和腺苷(ENT-1)途徑起作用噻吩并吡啶類藥物只通過血小板途徑起作用CPTP(替格瑞洛)噻吩并吡啶(噻氯匹定,氯吡格雷,普拉格雷)

血小板途徑(P2Y12)直接作用2,324小時全身抗血小板潛能4可逆結(jié)合1前體藥物2,3,5極小的全身抗血小板潛能6共價結(jié)合2腺苷途徑(ENT-1)抑制ENT-1對腺苷的再攝取能夠加強局部腺苷反應(yīng)7–11無已知作用第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天替格瑞洛（Ticagrelor）：是新型環(huán)戊基三唑嘧啶類口服P2Y12受體拮抗劑，無需代謝活化、起效迅速，停藥后血小板功能恢復(fù)較快主要經(jīng)CYP3A4

代謝，原藥及代謝產(chǎn)物通過肝代謝，經(jīng)膽汁清除PLATO研究顯示，接受阿司匹林治療的ACS患者中，替格瑞洛組（180mg負(fù)荷、90mgbid口服維持）缺血事件及全因死亡率較氯吡格雷組低高齡患者合并危險因素較多，替格瑞洛獲益更明顯隨年齡增加，相關(guān)嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率無明顯增加。老年腎功能不全患者使用替格瑞洛較氯吡格雷獲益增加替格瑞洛第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天專家共識推薦：ACS患者抗血小板治療建議P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，以后90mg/次，2次/d）

在心動過緩事件風(fēng)險較高的75歲以上患者中，如患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滯或心動過緩相關(guān)暈厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛時需謹(jǐn)慎替格瑞洛《急性冠脈綜合征急診快速診療指南（2016年）》《75+歲以上老年抗栓治療專家共識（2017）》第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑作用機制：阻斷或妨礙血小板IIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結(jié)合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導(dǎo)的血小板聚集，防止血栓形成，從而達(dá)到抗血栓的目的。臨床評價：血小板IIb/IIIa受體拮抗劑直接抑制血栓形成的關(guān)鍵和唯一通路，作用最強，最直接，最昂貴的抗血小板制劑。因其口服制劑出現(xiàn)較多副作用，現(xiàn)均為靜脈給藥。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天血小板IIb/IIIa受體拮抗劑比較阿昔單抗依替巴肽替羅非班分類單克隆抗體肽類非肽類衍生物半衰期10-15mins1.5-2.5hrs1.5-2.5hrs經(jīng)腎臟排泄否是是GPIIb/IIIa選擇性差較強較強受體抑制可逆性差（輸注血小板）較強（停藥）較強（停藥）出血發(fā)生率多較少較少血小板無力癥相對較多少少安全性相對較差相對較好相對較好適應(yīng)癥(FDA)PCIACS;PCIACS;PCI第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天血小板IIb/IIIa受體拮抗劑---替羅非班替羅非班有兩種給藥途徑——靜脈和冠狀動脈①靜脈內(nèi)用法：PCI患者：起始10～25μg/kg(3min內(nèi))靜推，維持0.075～0.15μg/kg/min靜滴36h，可適當(dāng)延長；非PCI患者：起始0.4μg/kg/min靜滴30min，維持0.1μg/kg/min靜滴48～108h。②冠狀動脈內(nèi)用法：冠脈造影→給藥（導(dǎo)絲通過病變后或球囊擴張前）→支架植入。10～25μg/kg推注，可分次推注，后0.075～0.15μg/kg/min靜滴36h或適當(dāng)延長。注意：肌酐清除率＜30mL/min時以上兩種給藥途徑劑量均減半。注：該類藥物原形腎排泄，肌酐清除率<30ml/min時，要減半劑量使用《血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療的中國專家共識（2016）》第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天靜脈內(nèi)用法：

ACS患者術(shù)前180μg/kg靜推，2.0μg/kg/min維持靜脈輸注，直至出院或開始行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)，總時程72h；

ACS患者PCI術(shù)前180μg/kg靜推，2.0μg/kg/min維持靜脈輸注，首劑靜推后10min再次180μg/kg靜推，靜脈輸注持續(xù)至出院，至少12h，最長18～24h。血小板IIb/IIIa受體拮抗劑---依替巴肽注意：肌酐清除率＜50mL/min時以180μg/kg靜推，繼之維持1.0μg/kg/min靜脈輸注?！堆“逄堑鞍譏Ib/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療的中國專家共識（2016）》第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

抗血小板治療建議Ｉ類：對于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應(yīng)當(dāng)使用ＧＰIIb/IIIa受體拮抗劑。也可在開始PCI之前，使用IIb/IIIa受體拮抗劑。（證據(jù)級別：Ａ）IIａ類：對于持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)*的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應(yīng)當(dāng)使用依替巴肽

或替羅非班（證據(jù)級別：Ａ）＊高危患者：血清肌鈣蛋白升高，缺血ＳＴ段改變，正在發(fā)生的缺血患者注:對于年齡≥70歲的患者慎用GPI，使用前需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險，并建議常規(guī)加用PPI類藥物。2011年ACC/AHA關(guān)于UA/NSTEMI治療指南血小板IIb/IIIa受體拮抗劑《血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療的中國專家共識（2016）》第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天磷酸二酯酶抑制劑作用機制：選擇性地抑制磷酸二酯酶Ⅲ活性，使血小板及平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增加，發(fā)揮抗血小板和舒張血管作用。常用藥物：雙嘧達(dá)莫（潘生丁）、西洛他唑潘生丁不作為抗血小板藥物單獨使用：口服常規(guī)劑量潘生丁能增加穩(wěn)定性心絞痛患者運動誘導(dǎo)的心肌梗死發(fā)生率。第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天磷酸二酯酶抑制劑---西洛他唑主要用于改善由于慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀；用于預(yù)防腦梗死后的復(fù)發(fā)（心源性腦梗死除外）。常用用法用量：口服，成人一次100mg（2片），每日2次禁忌：出血患者、充血性心衰患者（可能會加重癥狀）第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

腸道吸收，肝臟代謝。給藥72小時后42.7%尿中排泄

作用快速（3.5h最強）3小時達(dá)到最高血藥濃度。有效濃度24小時以上。72小時后尿中排泄。（連續(xù)給與西洛他唑4日，每日2次，未見血藥濃度蓄積上升）

洗脫期短（伴隨血藥濃度的降低而抗血小板作用迅速下降）

不延長出血時間，不增加出血量[藥代動力學(xué)]西洛他唑第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天專家共識推薦：Ⅰ：西洛他唑多作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物應(yīng)用，75歲以上高齡患者中推薦應(yīng)用劑量為50~100mg每日2次Ⅱ：下肢動脈病引發(fā)間歇性跛行的75歲以上高齡患者，推薦使用西洛他唑50~100mg每日2次，可減輕癥狀、增加步行距離《75+歲以上老年抗栓治療專家共識（2017）》西洛他唑第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天常見疾病的抗血小板藥物治療策略

---《2013年抗血小板治療中國專家共識》第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛抗血小板治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍75~150mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療臨床推薦第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（ACS）UA/NSTEMI盡早、充分、持久的抗血小板治療對于UA/NSTEMI患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d長期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg（保守治療患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12個月?？紤]用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的情況有：

①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI的高危而出血風(fēng)險較低的患者。4.計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。臨床推薦第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（ACS）STEMI無論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物改善預(yù)后立即嚼服阿司匹林300mg，長期維持劑量75~100mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據(jù)表明應(yīng)用腸溶片獲益。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：

①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量300mg（年齡≤75歲）或維持量75mg（年齡＞75歲；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量300~600mg，維持量75mg/d，至少12個月；

②發(fā)病后12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥；

③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h內(nèi)口服300mg負(fù)荷量，24h后口服300~600mg負(fù)荷量，維持量75mg/d，至少12個月；

④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12個月需用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥；②高?；蜣D(zhuǎn)運PCI患者。對計劃行CABG的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。臨床推薦第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天冠心病的抗血小板治療

冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療PCI后抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預(yù)防支架圍手術(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法如無禁忌證，PCI后阿司匹林75~150mg/d長期維持。接受BMS（金屬裸支架）置入的非ACS患者術(shù)后合用氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個月，最好持續(xù)12個月；接受DES（藥物洗脫支架）置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個月，ACS患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個月。無出血高危險的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg負(fù)荷量后，150mg/d，維持6d，之后75mg/d維持。臨床推薦第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天冠心病的抗血小板治療

冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療CABG后抗血小板治療抗血小板治療與CABG圍手術(shù)期二級預(yù)防的效果密切相關(guān)，合理應(yīng)用抗血小板治療可提高術(shù)后移植血管通暢率和患者生存率，但出血增加以及動脈橋血管和靜脈橋血管的解剖和移植過程不同等因素也決定抗血小板治療的不同。CABG前抗血小板治療：

①術(shù)前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥；

②使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4h停用。2.CABG后抗血小板治療：

①術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開始口服，75-150mg/d；

②對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75mg/d；

③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG后缺乏證據(jù)；

④PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。臨床推薦第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，除氯吡格雷外，可根據(jù)出血風(fēng)險選擇聯(lián)合應(yīng)用下述一種P2Y12受體抑制劑：

臨床推薦UA/NSTEMI:(1)對所有缺血事件中、高危（例如肌鈣蛋白水平升高）而無出血高風(fēng)險的患者，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲且無卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史等高出血風(fēng)險的患者，普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg/d維持。STEMI:(1)對擬行直接PCI而無出血高風(fēng)險的患者，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲、無高出血風(fēng)險且擬行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg/d維持。

第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療臨床推薦無論置入BMS或是DES，普拉格雷、替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療時間最好持續(xù)12個月。CABG:急診CABG，術(shù)前至少停替格瑞洛24h；計劃行CABG的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天冠心病的抗血小板治療

冠心病特殊人群的抗血小板治療高齡患者年齡≥75歲的ACS患者臨床表現(xiàn)常不典型，死亡率顯著增加。阿司匹林和氯吡格雷長期治療劑量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時，阿司匹林劑量不超過100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量。使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險。使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險因素時，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(PPI)非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物治療臨床決策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI風(fēng)險評分系統(tǒng)，出血可采用CRUSADE出血風(fēng)險評分系統(tǒng)。擇期手術(shù)盡可能推遲至置入BMS6周或DES12個月后。圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10d停藥，在缺血風(fēng)險高的人群用低分子肝素替代。根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險分級調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風(fēng)險低可繼續(xù)使用，風(fēng)險高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風(fēng)險低僅停氯吡格雷，風(fēng)險高均停用。根據(jù)手術(shù)出血嚴(yán)重程度，必要時輸注血小板和采用特殊止血方法。臨床推薦第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天冠心病的抗血小板治療

冠心病特殊人群的抗血小板治療慢性腎臟疾病(CKD)腎功能不全會影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時腎臟排泄能力減低又會影響抗血小板藥物代謝，因此，腎功能不全是出血高危因素，在應(yīng)用抗血小板藥物前必須進(jìn)行腎功能評估和出血風(fēng)險評估。應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級預(yù)防。予雙聯(lián)抗血小板藥物時充分考慮出血風(fēng)險。對嚴(yán)重腎功能不全（GFR<30ml·min-1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑需減量。心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危險可能較高。伴明確動脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d。不合并ACS的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。擴張型心肌病患者，如無其他適應(yīng)證，不建議抗血小板治療。臨床推薦第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作

非心源性卒中

（1）氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75～100mg/d，高危者氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，一般不聯(lián)用。（2）急性冠脈綜合征（ACS）或行PCI1年內(nèi)患者，氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100～300mg/d。臨床推薦第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作

心源性卒中（1）心臟瓣膜?。孩俸喜L(fēng)濕性二尖瓣病變患者，無論是否伴有房顫，單用抗凝藥物。②對已規(guī)范抗凝的風(fēng)濕性二尖瓣病變患者，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件，加用抗血小板藥物。③合并二尖瓣脫垂或鈣化者，單用抗血小板藥物。（2）人工瓣膜置換后：應(yīng)用口服抗凝藥物后仍發(fā)生卒中者，華法林+阿司匹林100mg/d，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0。（3）卵圓孔未閉：阿司匹林50～100mg/d。臨床推薦第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作

卒中急性期（1）如未溶栓且無阿司匹林禁忌患者盡早服用阿司匹林150～300mg/d，急性期后75～150mg/d。（2）溶栓患者在溶栓后24h開始使用抗血小板藥物。（3）缺血性卒中再發(fā)的高?；颊呷鐭o出血高風(fēng)險，第1個月內(nèi)阿司匹林75mg/d