抗菌藥常用品種的臨床定位

關(guān)于抗菌藥常用品種的臨床定位概念抗生素抗菌、抗腫瘤抗菌素抗菌抗菌藥物包括抗生素、化學(xué)合成藥、中藥等第2頁,共99頁，2024年2月25日，星期天常用抗菌藥物b-內(nèi)酰胺類

青霉素類頭孢菌素類其他b-內(nèi)酰胺類氨基苷類四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類多肽類氟喹諾酮類SMZ、TMP

呋喃類抗結(jié)核藥抗真菌藥其他磷霉素夫西地酸等第3頁,共99頁，2024年2月25日，星期天b-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類其他b-內(nèi)酰胺類第4頁,共99頁，2024年2月25日，星期天青霉素類特點(diǎn)繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對(duì)敏感菌感染療效肯定價(jià)廉過敏反應(yīng),細(xì)菌易耐藥第5頁,共99頁，2024年2月25日，星期天青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++第6頁,共99頁，2024年2月25日，星期天耐酶青霉素

產(chǎn)酶葡 鏈球菌 腸球菌 肌注0.5 口服0.5苯唑 ++ ++ － 16.7 8氯唑 +++ ++ － 18.2 9.1雙氯 ++++ ++ － － 23.8氟氯 +++~++++ ++ － 略高 同上青G ± ++++ + － －第7頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氨基青霉素

氨芐 阿莫金葡、鏈球、大腸 相似 相似流感桿菌、厭氧菌 稍強(qiáng) 腸球、沙門 強(qiáng)2倍殺菌作用 稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 5第8頁,共99頁，2024年2月25日，星期天5種廣譜青霉素的抗菌作用比較

羧芐替卡阿洛美洛哌拉葡（酶一）＋＋＋＋＋＋＋～＋＋葡（酶＋）－－－－－鏈球菌＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋腸球菌±－＋＋＋＋～＋＋腸桿菌科＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋綠膿桿菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋第9頁,共99頁，2024年2月25日，星期天控制細(xì)菌感染的重要藥物40多年來，頭孢菌素為治療多種細(xì)菌感染，特別對(duì)青霉素等耐藥的菌株所致感染和院內(nèi)感染等提供了良好的抗菌品種，成為臨床控制細(xì)菌感染廣泛而重要的藥物國(guó)內(nèi)仿制和創(chuàng)制的頭孢菌素主要品種約二十余種，不少品種是多年廣泛使用，化費(fèi)最多的一類抗菌藥物第10頁,共99頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素抗菌特點(diǎn)繁殖期殺菌劑，可用于較重感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染，與氨基糖苷類等靜止期殺菌劑聯(lián)合常獲協(xié)同作用抗菌譜對(duì)各科常見致病菌的復(fù)蓋率高，適應(yīng)證廣作用靶位在細(xì)菌的細(xì)胞壁，故大多數(shù)品種毒性低微，可安全地用于小兒、老人、孕婦等人群組織分布好，適用于各種部位的細(xì)菌感染。有些品種能順利透過血腦屏障可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不少品種耐胃酸可供口服對(duì)多種

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，適用于產(chǎn)酶菌株（除產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶ESBLs株外）所致感染過敏反應(yīng)特別是過敏性休克的發(fā)生率明顯低于青霉素類，必要時(shí)可慎用于青霉素一般過敏者這些均使頭孢菌素類抗生素具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值第11頁,共99頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素的弱點(diǎn)大多數(shù)頭孢菌素對(duì)腸球菌屬和厭氧菌脆弱類桿菌作用甚微，通常不適用相應(yīng)的細(xì)菌感染,也不適用耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌等感染有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)史者仍屬禁忌其價(jià)格較青霉素類、氟喹諾酮類等常用抗菌藥為貴，選用時(shí)應(yīng)考慮第12頁,共99頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素抗菌譜

G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++三代頭孢對(duì)耐青霉素肺炎球菌作用強(qiáng)，故在兒童肺炎球菌感染時(shí)常選用之第13頁,共99頁，2024年2月25日，星期天頭孢比較種類進(jìn)臨床對(duì)酶穩(wěn)定性腎毒性一代二代三代四代60年代

70年代

80年代

90年代

部分穩(wěn)定較穩(wěn)定更穩(wěn)定相當(dāng)穩(wěn)定

對(duì)廣譜酶也穩(wěn)定

聯(lián)合用藥時(shí)易呈現(xiàn)低低低第14頁,共99頁，2024年2月25日，星期天 G＋

G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率頭孢Ⅰ噻吩 ++ ++ 中 中 中 單、低 體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入CSF頭孢Ⅳ氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ唑啉

+++

+++

耐

高 高 單、低頭孢Ⅵ拉定 +~++ + 耐

高

低

低

無鈉、口服

+注射第一代頭孢第15頁,共99頁，2024年2月25日，星期天頭孢硫脒頭孢硫脒(cefathiamidine)是國(guó)內(nèi)首創(chuàng)藥抗菌作用等與頭孢噻吩相似對(duì)腸球菌屬具獨(dú)特的抗菌活性，已有報(bào)道用于治療腸球菌感染

價(jià)格稍貴第16頁,共99頁，2024年2月25日，星期天口服一代頭孢藥名抗菌劑量峰mg/L吸收率%蛋白結(jié)合率%頭4稍強(qiáng)

0.516.29010頭6稍弱

0.515189510羥氨芐稍弱(體內(nèi)強(qiáng))

0.5188520第17頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第二代頭孢G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代

對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等也有作用呋新

Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向第18頁,共99頁，2024年2月25日，星期天口服第二代頭孢比較品種劑量

g峰濃度吸收率％T1/2hr尿泄率％其他呋新酯克羅丙烯0.50.50.57-10,餐后<512.4餐后6.311.233-5290901.2-1.60.5-1.01.459050-6076咬碎后效價(jià)降劑型多每日給藥1-2次第19頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第三代頭孢

腸桿菌科非發(fā)酵G- 耐酶排泄 其他噻肟 +++ + 耐腎肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐肝膽出血傾向戒酒硫樣反應(yīng)

曲松 ++~+++ ++ 耐肝膽 半衰期長(zhǎng)， 腎 入CSF多他定 +++

++++

耐腎 免疫缺陷感染第20頁,共99頁，2024年2月25日，星期天腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L)藥物 CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.73第21頁,共99頁，2024年2月25日，星期天其他三代頭孢的特點(diǎn)品種類似品種

特點(diǎn)唑肟噻肟在體內(nèi)不代謝;半衰期稍長(zhǎng)（1.4～1.9h）Ceftizoxime匹胺哌酮對(duì)綠膿作用更優(yōu)，對(duì)腸桿菌稍差cefpirmide地嗪噻肟刺激吞噬功能、炎癥細(xì)胞趨化，CefodizimeCD4增高;綠膿、腸桿菌屬、陰溝、不動(dòng)、等耐藥甲肟噻肟出血傾向，戒酒硫樣反應(yīng)Cefmenoxime第22頁,共99頁，2024年2月25日，星期天三代口服頭孢的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)

劑量峰達(dá)峰半衰期腎泄率生物（mg）(mg/L)(h)利用度特倉酯1001.111.50.930-33他美酯5004.1142.2-2.845-5150布烯

2009.9-11.61.7-2.62.0-3.060-7075-90地尼2001.743.71.7-1.826-33>36泊肟酯4003.72-4.52.5-2.92.4-2.824-3250地妥倉酯3mg/kg0.5-2.452-41.1-1.1713-3440-52克肟2002.6-2.93-43.016-2140-52第23頁,共99頁，2024年2月25日，星期天廣譜，四代，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結(jié)合率<5%主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染僅對(duì)個(gè)別類型的ESBLs穩(wěn)定，故通常不列為產(chǎn)ESBLs菌株所致感染的常規(guī)用藥頭孢吡肟cefepime第24頁,共99頁，2024年2月25日，星期天頭孢匹羅cefpirome廣譜四代，對(duì)金葡、腸桿菌作用↑，綠膿中度對(duì)酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑血藥濃度高，T1/2b2h每日1~4g，分1~2次第25頁,共99頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素類的研究近況

目前頭孢菌素類的研究開發(fā)大都用氨基噻唑肟或氨基噻二唑肟基團(tuán)修飾7-ACA的7-位氨基，通過在3-位引入不同的基團(tuán)，尋找抗菌譜廣、活性高的化合物

3-位側(cè)鏈上引入亞胺基，在保持對(duì)其他細(xì)菌抗菌活性的同時(shí)，還增強(qiáng)了抗銅綠假單胞菌的活性

3-位硫直接連有取代的五元芳雜環(huán)，7-位氨基用氯代氨噻肟基修飾的頭孢菌素MRSA具抗菌活性第26頁,共99頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素新品種主要開發(fā)方向（1）研究尋找提高抗G+、銅綠假單胞菌和厭氧菌活性的新一代頭孢，尤其是對(duì)MRSA具活性的新型頭孢（2）對(duì)活性高的化合物進(jìn)行修飾，制備成前藥，改善藥學(xué)性質(zhì)（3）研究開發(fā)具有抗G+菌和G-菌雙重作用的頭孢菌素（4）開發(fā)頭孢菌素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的新型復(fù)合制劑

第27頁,共99頁，2024年2月25日，星期天具有抗MRSA活性的頭孢

對(duì)PBP2a具較高親和力，MRSA的MICS

4

g/mlTOC-39

來自Microcide的化合物MC-02，306，RWJ-442831BMS-247243碳頭孢烯類（carbacephem）Ceftaroline、

Ceftobiprole具抗MRSA活性的新型頭孢，完成3期臨床試驗(yàn)，已獲FDA審批第28頁,共99頁，2024年2月25日，星期天頭孢比普（酯）

Ceftabiprole(medocaril)﹡對(duì)MRSA、耐大環(huán)內(nèi)酯類金葡菌、PRSP和糞腸球菌有作用﹡對(duì)產(chǎn)ESBLsG-桿菌抗菌作用微弱﹡可口服－注射序貫療法﹡可批準(zhǔn)用于復(fù)雜性皮膚軟組織感染、糖尿病足感染﹡不良反應(yīng)的消化道為主：惡心、嘔吐

（Hecp,Noe,Srauss等）第29頁,共99頁，2024年2月25日，星期天頭孢洛林Ceftaroline

注射用廣譜頭孢，通過與PBP2a的結(jié)合而起作用

對(duì)G+菌包括MRSA等具有優(yōu)良的殺菌活性，對(duì)G-菌的活性與其他廣譜頭孢相似體內(nèi)符合兩室藥代動(dòng)力學(xué)模型，并具有藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)可預(yù)測(cè)性強(qiáng)等特點(diǎn)Ceftaroline治療復(fù)雜皮膚及皮膚軟組織感染（cSSSI）和社區(qū)獲得性肺炎的療效與金標(biāo)準(zhǔn)藥物療效相當(dāng)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性與其他已上市頭孢相似現(xiàn)已獲FDA審批，是第一個(gè)可用于MRSA和其他耐藥G+菌感染治療的β-內(nèi)酰胺類藥物對(duì)ESBL和AmpC酶不穩(wěn)定，對(duì)一些腸桿菌的青霉素酶也敏感，但這可以通過與克拉維酸或其他的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合使用得以解決第30頁,共99頁，2024年2月25日，星期天臨床選用(1)

依據(jù)致病菌的種類和藥敏結(jié)果選用頭孢菌素

對(duì)常見的細(xì)菌感染估計(jì)選用或已選用青霉素類，氟喹諾酮類等常規(guī)一線抗菌藥對(duì)致病菌的抗菌作用差、療效不佳時(shí)，或耐藥菌對(duì)頭孢菌素呈敏感時(shí)，常選用頭孢菌素藥物其中單一的革蘭陽性菌或陰性菌所致較重感染，分別傾向選用第一、二代，或第三、四代頭孢大多數(shù)清潔手術(shù)有預(yù)防用藥適應(yīng)證時(shí)，針對(duì)主要致病菌金葡菌通常推薦選用頭孢唑啉、頭孢拉定或頭孢呋辛。而清潔一污染手術(shù)和污染手術(shù)，若革蘭陰性桿菌為最可能致病菌時(shí)，常選用第二代、第三代頭孢。臨床上常根據(jù)患者的具體情況，選擇各有獨(dú)特藥理特點(diǎn)的品種第31頁,共99頁，2024年2月25日，星期天常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)

）第一、二代頭孢菌素，曲松一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，曲松第32頁,共99頁，2024年2月25日，星期天常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素肝膽手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，哌酮，哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟,曲松＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦科手術(shù)剖腹產(chǎn)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及陰道)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥

)注意：對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林,氨曲南;如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬古霉素預(yù)防感染。第33頁,共99頁，2024年2月25日，星期天臨床選用(2)產(chǎn)

-內(nèi)酰胺酶菌株所致感染的品種選擇

產(chǎn)

-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌對(duì)青霉素耐藥，而對(duì)

-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性四代>三代>二代>一代。因此對(duì)G-桿菌嚴(yán)重感染，常優(yōu)先選擇第三、四代頭孢頭孢菌素對(duì)葡萄球菌產(chǎn)的青霉素酶均穩(wěn)定，但其抗菌作用強(qiáng)弱主要依賴于藥物與青霉素結(jié)合蛋白的親和力大小，故對(duì)耐青霉素葡萄球菌所致感染選用一代頭孢常優(yōu)于其他頭孢

第34頁,共99頁，2024年2月25日，星期天臨床選用(3)不同部位感染的品種選擇頭孢對(duì)大多數(shù)器官組織的敏感菌感染均顯示良好療效。但對(duì)CNS感染，應(yīng)選擇易透過血腦屏障的品種如頭孢曲松、頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢呋辛等肝膽系統(tǒng)感染應(yīng)選用藥物在肝膽系統(tǒng)濃度高的品種，如頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢匹胺等

第35頁,共99頁，2024年2月25日，星期天臨床選用(4)肝、腎功能不全者感染的品種選擇嚴(yán)重肝功能不全者在使用經(jīng)肝、膽途徑排泄比例高的頭孢如頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢匹胺等應(yīng)減量，特別當(dāng)同時(shí)有腎功能不全時(shí)更應(yīng)嚴(yán)格調(diào)整劑量腎功能不全者可選用經(jīng)肝、腎雙途徑排泄的品種，如頭孢曲松，頭孢哌酮等。大多數(shù)頭孢以腎排泄為主，應(yīng)按腎功能不全程度調(diào)整劑量第36頁,共99頁，2024年2月25日，星期天肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用藥物特點(diǎn)肝減者給藥青、唑啉、他啶氨基苷、萬古、去甲萬古、多粘氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、諾氟）主要經(jīng)腎泄原劑量應(yīng)用廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮紅、克林、甲硝唑氟羅沙星、5FC、伊曲康唑肝、腎雙途徑排泄嚴(yán)重肝病者慎用林可、培氟沙星、異煙肼主要經(jīng)肝泄減量慎用紅霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相當(dāng)量經(jīng)肝泄或代謝避免應(yīng)用第37頁,共99頁，2024年2月25日，星期天腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用藥物

特點(diǎn)腎功能不全給藥大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林、多西環(huán)素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制劑復(fù)合劑、甲硝唑氯、異煙肼、兩性B、伊曲康唑口服液主要經(jīng)肝膽排泄、肝內(nèi)代謝、腎與肝膽雙途徑排泄原劑量、或稍減青、羧芐青、阿洛西林、頭孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、環(huán)丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要經(jīng)腎泄、無腎毒或輕腎毒劑量適當(dāng)調(diào)整氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、5FC、伊曲康唑腎毒性藥物避免應(yīng)用，確有指征必須用時(shí)，嚴(yán)格減量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜應(yīng)用第38頁,共99頁，2024年2月25日，星期天血藥濃度(mg/ml)

0246812162024hrs頭孢tid給藥流感嗜血桿菌

(<0.016ug/mL)卡他莫拉菌

(0.25ug/mL)肺炎鏈球菌PRSP(1ug/mL)金黃色葡萄球菌

MSSA(1ug/mL)Serumlevel:InterviewforminMeijiSeikaMIC90:Clinicalisolatesfrom11Asiancountries;ST16,ISAAR2005(肺炎鏈球菌包括

PRSP和耐大環(huán)內(nèi)酯類菌株)43210.50第39頁,共99頁，2024年2月25日，星期天三種頭孢氨芐血藥濃度對(duì)比申洛T＞MIC=5.70H普通膠囊T＞MIC=3.01H緩釋片T＞MIC=4.50H時(shí)間（Hr）血藥濃度（μg/ml）1MIC=2.0μg/ml賀芬等頭孢克洛緩釋膠囊的研制中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)2003，34（3）：127-129（一次成人治療劑量）第40頁,共99頁，2024年2月25日，星期天其他b-內(nèi)酰胺類頭霉素氧頭孢烯類碳青霉烯類b-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類第41頁,共99頁，2024年2月25日，星期天酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌獨(dú)特的抗菌作用酶抑制劑滅活

-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑

頭孢或青頭孢或青到達(dá)青霉素結(jié)合蛋白頭孢或青可能被

-內(nèi)酰胺酶降解第42頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×國(guó)產(chǎn)√×b

－內(nèi)酰胺酶抑制劑第43頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～+++

+++

++～+++不動(dòng)桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食單胞菌

+++

+++中樞感染

+

+氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦第44頁,共99頁，2024年2月25日，星期天酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G－，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染第45頁,共99頁，2024年2月25日，星期天頭霉素二代頭孢

+

抗厭氧菌

頭孢西丁Cefoxitin

頭孢美唑Cefmetazole

頭孢替坦Cefotetan

頭孢拉宗Cefbuperazone

頭孢咪諾

Cefminox主要用于①產(chǎn)ESBLs陰性菌感染

②需氧菌與厭氧菌混合感染第46頁,共99頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類臨床重大價(jià)值亞胺培南美羅培南腸桿菌科（12637株）非發(fā)酵菌（9644株）99.456.099.359.0汪復(fù)等,2007中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中國(guó)感染化療雜志8（5）：325，2008第47頁,共99頁，2024年2月25日，星期天碳青霉素類主要適應(yīng)證

產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染需氧菌與厭氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染第48頁,共99頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能Meropenem克倍寧

Imipenem比阿培南PanipeneBiapenem

G++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++

對(duì)去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)穩(wěn)定性中樞毒性

++

+

+第49頁,共99頁，2024年2月25日，星期天厄他南與亞胺培南的比較

亞胺培南Imipenem

厄他培南

Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對(duì)去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋

±

＋＋＋

4.3～4.6

穩(wěn)定

0.5%第50頁,共99頁，2024年2月25日，星期天單環(huán)類氨曲南

Aztreonam窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌對(duì)不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差耐酶低毒與青、頭孢無交叉過敏第51頁,共99頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證G－菌危重感染多重耐藥G－菌感染G－菌腦膜炎淋病免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染院內(nèi)感染對(duì)青、頭孢過敏者G－菌感染第52頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

林可霉素克林霉素口服吸收差較好在骨髓、關(guān)節(jié)中的濃度高更高抗革蘭陽性菌+++++++抗革蘭陰性菌－－抗厭氧菌+++++腹瀉發(fā)生率（％）10～154第53頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

紅霉素阿奇霉素克拉霉素羅紅霉素抗革蘭陽性菌+++++++++～++++++抗革蘭陰性球菌++++～+++++++抗流感桿菌±+++±抗厭氧菌+++～+++抗軍團(tuán)菌++++++++抗衣原體+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原體+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原體++++++～+++++口服吸收少一般較好完全第54頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第三代大環(huán)內(nèi)酯類泰利霉素Telithromycin酮內(nèi)酯Ketolide作用機(jī)理:與紅霉素相似,但與細(xì)菌核糖體的結(jié)合點(diǎn)>2個(gè)特點(diǎn):對(duì)紅霉素類大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌仍具抗菌活性,尤對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌作用強(qiáng)第55頁,共99頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證1.肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌所致的鼻竇炎2.上述菌所致的慢性支氣管急性發(fā)作3.肺炎鏈球菌(包括多重耐藥株)、流感桿菌、肺炎支原體、衣原體所致的中輕度社區(qū)獲得性肺炎等呼吸系感染2006年.FDA取消1.2.消化道不良反應(yīng),肝毒性等(“熱病”2013,43版)400-800mgqd第56頁,共99頁，2024年2月25日，星期天四環(huán)素類藥名抗菌劑量峰濃度吸收率T1/2蛋白結(jié)合率四環(huán)素譜廣、耐0.54-560-806-1265

藥率高多西環(huán)素強(qiáng)

0.2

3-4

95

16-1880-95米諾環(huán)素最強(qiáng)

0.15

2.19

100

16-1875甲烯土霉素0.521680第57頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

替加環(huán)素(Tigecycline)二甲胺四環(huán)素(米諾環(huán)素)的衍生物對(duì)MRSA、PRSP、VRE;泛耐藥G-桿菌具良好抗菌作用適應(yīng)證主要為復(fù)雜性腹腔感染、皮膚軟組織感染,臨床上對(duì)泛耐藥G-桿菌引起的各種感染擴(kuò)大應(yīng)用聯(lián)合用藥:可與磷霉素鈉、碳青霉烯類等聯(lián)合首劑100mg,50mgq12h過敏、光敏、消化道反應(yīng)、肌酐/尿素氮增高、頭暈頭痛、肝毒性、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉等第58頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 胞內(nèi)病原殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥第59頁,共99頁，2024年2月25日，星期天臨床適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染與胞內(nèi)感染呼吸系：革蘭陰性菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌引起支氣管、肺部感染生殖泌尿系：?jiǎn)渭兓驈?fù)雜性尿路感染、前列腺炎、淋病、非淋菌性尿道炎與宮頸炎胃腸道：菌痢、旅游者腹瀉、粒細(xì)胞減少者胃腸炎第60頁,共99頁，2024年2月25日，星期天臨床適應(yīng)證耐氯霉素傷寒及其他沙門菌屬感染革蘭陰性菌皮膚軟組織、五官、傷口感染耐藥結(jié)核桿菌及其他分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌感染第61頁,共99頁，2024年2月25日，星期天作用機(jī)制抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶小兒避免使用，除非先天性肥囊性纖維化并綠膿桿菌感染孕婦忌用授乳婦女停止授乳第62頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氟喹諾類品種比較

G－

G＋ 血濃度不良 交互給藥 反應(yīng)作用氟哌酸 諾氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依諾 ++~+++ ++ 3.7 稍多 較多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟 +++

+++ 5.6

較少 少

口＋注環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注第63頁,共99頁，2024年2月25日，星期天藥動(dòng)學(xué)參數(shù)第64頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮洛美沙星Lomefloxacin廣譜、口服吸收好T1/2b7h交互作用少,光敏反應(yīng)氟羅沙星Fleroxacin抗菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b10-13h不良反應(yīng)較多(>0.4)羅氟沙星Rufloxacin廣譜，對(duì)綠膿差T1/2b35h第65頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮妥舒沙星Tosufloxacin對(duì)G+菌(包括MRSA) 厭氧菌(包括脆弱類桿)對(duì)G－相當(dāng)于環(huán)丙血藥濃度低，T1/2b>3h司帕沙星Sparfloxacin類似妥舒對(duì)胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好T1/2b18-20h光敏反應(yīng)多第66頁,共99頁，2024年2月25日，星期天新品種對(duì)革蘭陽性球菌或厭氧菌作用突出格帕沙星grepafloxacin

曲伐沙星frofafloxacin

加替沙星gatifloxacin血糖波動(dòng)對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出莫西沙星moxifloxacin

吉米沙星gemifloxacinDu6859a第67頁,共99頁，2024年2月25日，星期天藥物：加替沙星－部分國(guó)家退市莫西沙星 吉米沙星－FDA特批 司巴沙星－退市 左氧氟沙星呼吸FQs（續(xù)）第68頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮的作用機(jī)理拓?fù)洚悩?gòu)酶IV(parC,parE)拓?fù)洚悩?gòu)酶II(gyrA,gyrB)莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星氟喹諾酮第69頁,共99頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)格控制氟喹諾酮類臨床應(yīng)用

進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物應(yīng)嚴(yán)格控制作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題第70頁,共99頁，2024年2月25日，星期天主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)

相似相似，對(duì)對(duì)MRSA更強(qiáng)凝固酶（-）對(duì)其他稍差葡稍差耐藥少

少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF有效濃度

有效濃度少少T1/2（h）664714毒性耳腎相似、紅低

低微人綜合癥TDM必要時(shí)必要時(shí)不需

不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用第71頁,共99頁，2024年2月25日，星期天利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對(duì)MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染可用于不適用萬古的MRS危重感染，遵照適應(yīng)證血小板減少第72頁,共99頁，2024年2月25日，星期天磷霉素抗菌譜廣，復(fù)蓋G＋（包括部分MRSA、MRSE、MRCNS、糞腸球菌）、G-（包括綠膿桿菌、超級(jí)細(xì)菌）抗菌活性次于青、頭孢細(xì)菌對(duì)本品與其他抗菌藥物無交叉耐藥，可用于部分耐藥菌感染與β－內(nèi)酰胺類、氨基苷類等合用常具協(xié)同作用不與蛋白結(jié)合，組織分布廣，可透過血腦屏障作用于細(xì)胞壁，對(duì)人毒性低，肝或腎功能不全者、兒童、孕婦可選用抑制細(xì)菌生物膜形成口服磷霉素鈣吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高第73頁,共99頁，2024年2月25日，星期天磷霉素對(duì)某些耐藥菌具高抑菌率Reference：IntJAntimicrobAgents.2010.35:497-499第74頁,共99頁，2024年2月25日，星期天尿藥濃度保持＞128mg/L超過24hReference：Drugs,1997,Apr.53(4):637-656平均尿濃度mg/L口服單劑磷霉素氨丁三醇（按磷霉素計(jì)3g）第75頁,共99頁，2024年2月25日，星期天ShenyangShandongHuheiShanghaiJiangsuPekingTianjinHunan首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院首鋼醫(yī)院吳階平泌尿外科中心北京大學(xué)人民醫(yī)院

天津醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

武漢同濟(jì)醫(yī)院湖南湘雅二院

上海長(zhǎng)海醫(yī)院江蘇省東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

2011年1月-2011年12月，共入組361例磷霉素氨丁三醇治療尿感(全國(guó)多中心)第76頁,共99頁，2024年2月25日，星期天《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦磷霉素為大腸桿菌尿感宜選藥物中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(23):2026-2056【尿路感染】*國(guó)外數(shù)據(jù)為85->90%(InternationalJournalofAntimicrobialAgents,2003,22:S79-S83)類別多見于病原菌急性單純性上、下尿路感染門、急診>80%為大腸埃希菌*復(fù)雜性尿路感染大腸埃希菌多見（30%~50%）腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬等病原宜選藥物可選藥物大腸埃希菌磷霉素（口服）、呋喃妥因、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸頭孢氨芐、頭孢拉定、SMZco、氟喹諾酮類、第二代或第三代頭孢【病原治療】第77頁,共99頁，2024年2月25日，星期天2014年版中國(guó)泌尿系感染診斷治療指南關(guān)于單純性尿路感染的治療方案與2011版指南相比——無變化第78頁,共99頁，2024年2月25日，星期天2014年版中國(guó)泌尿系感染診斷治療指南關(guān)于復(fù)發(fā)性尿路感染的治療方案關(guān)于復(fù)發(fā)性尿路感染的治療方案——2011版2014版新增第79頁,共99頁，2024年2月25日，星期天2014年版中國(guó)泌尿系感染診斷治療指南關(guān)于復(fù)雜性尿路感染的治療方案關(guān)于復(fù)雜性尿路感染的治療方案——2011版2014版新增2014版新增第80頁,共99頁，2024年2月25日，星期天2014年版歐洲泌尿系感染診療指南對(duì)急性單純性膀胱炎的推薦用藥—2013版對(duì)急性單純性膀胱炎的推薦用藥復(fù)方新諾明由首選調(diào)整為備選，磷氨仍為初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦用藥第81頁,共99頁，2024年2月25日，星期天2014年版歐洲泌尿系感染診療指南對(duì)反復(fù)發(fā)作尿感的長(zhǎng)期抑菌療法推薦與2013版指南相比——無變化第82頁,共99頁，2024年2月25日，星期天2014年版歐洲泌尿系感染診療指南對(duì)孕期無癥狀菌尿及膀胱炎用藥推薦導(dǎo)致細(xì)菌耐藥上升導(dǎo)致細(xì)菌耐藥上升避免用于第一孕期與2013版指南相比——無變化第83頁,共99頁，2024年2月25日，星期天常見泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)治療急性腎盂腎炎輕度、門診病人腸桿菌科（多為大腸桿菌）、腸球菌口服FQAM/CL、口服頭孢、TMP/SMZ住院病人同上靜脈用氨芐西林＋慶大、三代頭孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培南急性單純性尿路感染急性單純性腸桿菌科（大腸桿菌）、腐生葡萄球菌、腸球菌TMP/SMZ-DS、FQ磷霉素口服頭孢、呋南妥因、多西環(huán)素、TMP、AM/SB、STD危險(xiǎn)因素沙眼衣原體多西環(huán)素阿齊霉素復(fù)發(fā)（每年≥3次）所有以上兩項(xiàng)致病菌復(fù)發(fā)時(shí)TMP/SMZ長(zhǎng)期口服磷霉素復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)管、梗阻、反流、氮質(zhì)血癥、移植后腸桿菌科、綠膿桿菌、腸球菌氨芐西林＋慶大、PIP/TZ、IMP、MER靜脈用FQ、萬古（陽性球菌、青霉素過敏）無癥狀菌尿?qū)W齡前基于培養(yǎng)加藥敏孕婦陰性需氧桿菌、溶血鏈球菌前三月定期檢查，陽性時(shí)予阿莫西林、呋喃妥因、口服頭孢、TMP/SMZ三天泌尿科介入，如導(dǎo)尿陰性需氧桿菌尿培養(yǎng)、然后MP/SMZ－DS三天第84頁,共99頁，2024年2月25日，星期天磷霉素適應(yīng)證敏感菌輕中度感染。嚴(yán)重感染需聯(lián)合用藥不明病原菌感染肝、腎功能不全者感染磷霉素氨丁三醇用于各種下尿路感染第85頁,共99頁，2024年2月25日，星期天達(dá)托霉素（daptomycin）

第一個(gè)進(jìn)臨床應(yīng)用的酯肽類抗生素，藥物使細(xì)菌內(nèi)的鉀離子等外漏迅速除極，失去合成DNA與RNA等大分子的能力，從而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。對(duì)革蘭陽性菌包括MRSA、VISA、VRE具強(qiáng)大殺菌作用，T?8.5～9h，常用劑量6mg/kg.d，每日給藥1次。適用于革蘭陽性菌引起的皮膚軟組織感染、菌血癥、心內(nèi)膜炎等第86頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

呋喃妥因呋喃唑酮呋喃西林抗菌特點(diǎn)在酸性尿中抗菌作用增強(qiáng)除敏感的腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)幽門螺桿菌、霍亂弧菌及毛滴蟲、賈芽鞭毛蟲也有作用創(chuàng)面上的膿液不影響抗菌效能藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服后血藥濃度低于有效水平，但尿中濃度高口服吸收率僅5%，腸內(nèi)藥物濃度高口服吸收率僅1%不良反應(yīng)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可引起溶血，偶有頭痛、嗜睡、眼球震顫等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)偶見溶血、黃疸全身用藥毒性明顯，只供局部應(yīng)用主要適應(yīng)證下尿路感染、慢性尿路感染臨睡前口服1劑防復(fù)發(fā)霍亂、傷寒、幽門螺桿菌胃竇炎、滴蟲病、賈第鞭毛蟲病局部濕敷、滴藥或膀胱沖洗傷口、創(chuàng)面、皮膚、粘膜敏感菌感染第87頁,共99頁，