老年人合理用藥院內

關于老年人合理用藥院內12

老年臨床藥理學是針對老年人機體特點，研究其藥動學、藥效學和藥物不良反應的學科。

研究目的是為了提高藥物對老年患者的療效并減少藥物的不良反應，同時為預防早衰、延年益壽提供科學的依據和有效方法。第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3序言1.壽命延長

健康與長壽是人們共同的愿望。隨著社會的進步和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人類的平均壽命日趨延長。

中國(北京)猿人,平均壽命＜15歲；

青銅時代的希臘人平均壽命18歲；

公元前二千年羅馬人平均壽命20歲。

英國人：中世紀的平均壽命33歲；1938—1954年，41歲；1980年，男68歲，女74歲。

中國人：解放前，平均壽命35歲；1982年，男67歲，女71歲。第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天42.老年型社會（據聯合國估計）

1950年全世界的老年人約2億,1975年增加至3.5億,預計到2000年達5.9億。

93年我國60歲以上（國外多采用65歲）的老年人為1.03億，幾乎占亞洲老年人的一半，世界老年人口的1/5，為世界之最。60歲以上老年人占人口總數10％的國家為“老年型國家”。第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天5國務院國家統計局新聞班宣布第五次人口普查結果（截止2000年底）：

◆我國總人口12.95億，我國60歲以上老齡人口現已增至1.3億，其中＞60歲10.04%；＞65歲6.96%◆老人在人口的比例也不斷增大，與第四次普查（1990年）比：0-14歲下降4.8%；＞65歲上升1.39%◆到2050年老齡人口將達到4.39億，約占總人口?第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天6八十不希奇九十多來西百歲笑咪咪七十還是小弟弟六十睡在搖籃里

經濟社會迅速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的巨大改善，特別是人口生育水平的迅速下降，人口老齡化進程加快。第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天73.患病率高老年人?；加幸环N或幾種慢性疾病，其患病率、就診率、住院率及平均用藥數均較高。

加拿大的一報道表明，老年人平均每天使用6.6個處方藥，遠遠超過其他年齡組。

我國老年病人平均患病4.3個；以心腦血管病為主（占住院原因的49％），其次為呼吸和消化系統的疾病（分別占入院病因的17％和13％）。第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天84.老年人用藥特點（1）用藥機會、種類較多，療程較長

由于老年人?；加卸喾N慢性疾病，往往需要多種藥物治療，易出現藥物的相互作用◆

＞75歲，3/4是常規(guī)用藥者，其中2/3每天用藥1-3種，1/3每天用藥4-6種◆美國老年人醫(yī)療費占總25%-30%，甚至更高第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天9（2）主觀選擇藥物的要求高盲目地追求新藥、貴藥、進口藥、補藥等。（3）用藥個體差異大實際年齡與生理年齡不完全一致，即老齡不一定老化。老化的遲早受許多條件限制，如遺傳素質，生活環(huán)境和條件，遭遇、工作性質等。故老年人用藥必須從其生理、心理、病理、藥理等特點綜合考慮。第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天10（4）用藥順應性差（compliance）

◆家訪273例老年病人，其中15%完全未按醫(yī)囑服藥。

◆調查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%的人服藥量比醫(yī)囑規(guī)定少了一半，而26%的人多服了規(guī)定量的1倍。

◆據統計，老年病人用藥順應性平均為59%。第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天11原因

病人的生活環(huán)境、社會地位和文化程度、療程的長短、服藥的種類以及病人的精神狀態(tài)均影響老年人用藥的順應性。監(jiān)測方法直接法—TDM；間接法：療效觀察，交談了解，檢查剩藥數量。第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天12(5)不良反應發(fā)生率高有關不同年齡組藥物不良反應發(fā)生率報道：藥物不良反應發(fā)生率隨年齡增加而增高。年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.6第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天13國內某醫(yī)院對1160名住院病人調查表明：◆總ADR為16.2%，＞60歲占85%以上，為中青年的2~5倍◆因發(fā)生嚴重ADR而住院的病人為2.9%，其平均年齡為60歲。第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天14◆據美國42個老年病醫(yī)療單位統計：1998例中ADR15.3%，其中利尿藥ADR最高（37.4%），其次為解熱鎮(zhèn)痛藥，中樞抑制藥，強心甙等。

老年人如何合理用藥是臨床醫(yī)務工作者感到困難的常見問題。第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天15第一節(jié)老年人生理生化功能的改變

衰老最恰當的定義應當是各個細胞和器官功能不可逆地、全面地、逐漸地喪失。第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天16

老年人的形態(tài)與功能的表現形態(tài)表現功能表現1.皮膚松弛、發(fā)皺2.毛發(fā)逐漸變白、脫落、稀少3.老年斑出現4.牙齒脫落、齒骨萎縮5.性腺和肌肉萎縮6.血管硬化7.肺和支氣管的彈力組織萎縮8.細胞結構改變1.視力、聽力降低2.記憶力、思維力逐漸減退3.反應遲鈍、行為緩慢、適應力下降4.心肺功能減退5.代謝失調、酶、激素活力降低6.免疫功能下降7.易患多種老年?。盒难懿?、慢性支氣管炎、糖尿病、癌癥及老年精神病

第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天17一、神經系統腦的血液循環(huán)在30歲以后逐漸減慢，腦血管阻力增加，腦血流減少，功能減退，表現為運動的敏捷性差，適應能力低，易出現意外事故等。第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天18二、心血管系統

心臟：心臟的生理功能減退，心輸出量65歲較25歲平均減少30%～40%。

血管：血管彈性減弱，外周阻力增大，血流速度減慢，臟器血流減少。

血壓：動脈彈性降低，收縮壓明顯上升；壓力感受器敏感性下降，易發(fā)生體位性低血壓。第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天19三、呼吸系統約從30歲左右，呼吸系統的功能隨著年齡的增長,而逐漸衰退，60歲后這種變化更為明顯。◆肺泡面積減少，肺活量降低。70歲時肺活量為青年人的70%，而功能殘氣量卻增加50%。四、消化系統老年人胃腸平滑肌張力不足、蠕動減慢，易噎哽和便秘；消化酶分泌減少，消化能力減弱。第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天20五、泌尿系統老人腎血流量減少約56%，腎小球濾過率下降50%，腎功能明顯減退，對藥物及毒物消除能力不足。血清肌酐濃度（Cc）可能基本正常，但內生肌酐清除率（CLcr）下降。第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天21

血清肌酐濃度(Cc)可能基本正常，但內生肌酐清除率(CLcr)下降：

W（140-Y）CLcr＝72×Cc

式中：W＝體重(kg)Y＝年齡(歲)第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天22第二節(jié)老年人藥動學的改變第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天23一、吸收

1.胃pH基礎的最大胃酸分泌量隨年齡增長而減少,胃pH隨年齡增長而升高，使有機酸類藥物的解離度增加,吸收減少。如安定類藥物在老年人胃中水解延緩,藥效降低。第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天242.胃排空速度大多數藥物在小腸吸收，胃排空減慢，使藥物進入小腸的時間延遲，血藥達峰時間延遲，峰濃度下降。如撲熱息痛等藥物吸收速率下降；此狀況見于口服固體劑型，不影響液體劑型藥物的吸收。第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天253.腸胃道血流量●心排出量減少（心衰），至腸胃道血流量下降，吸收量減少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普魯卡因胺、氯噻嗪等藥物吸收延緩。●首過效應降低，心得安等的生物利用度增大。但老年期間對多數藥物的吸收無明顯影響，因為多數藥物是經被動吸收而進入腸道細胞的。第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天26二、分布

1.機體組成成分

隨著年齡的增長，人體脂肪含量相對增加，而體液量則絕對減少。體液量的減少，主要是細胞內液的減少；細胞內液的重要成分鉀、鎂、磷等亦明顯減少。所以，老年人易出現水和電解質的平衡紊亂，病后尤為明顯。可以說，接觸老年病人時均應考慮有無水電解質平衡紊亂。第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天27機體組分的增齡變化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

組分25歲75歲變化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組織40％37％-7.5

脂肪15％30％+100骨8％5％-16.7其他組織17％12％-29體液60％53％-11.7

細胞內液40％33％-17.5細胞外液20％20％0血液8％7.5％-6.2━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天28體液量減少，主要之細胞內液的減少，細胞內液的重要成分鉀、鎂、磷等亦明顯減少。故易出現水和電解質的平衡紊亂，特別是K+，使用利尿劑或病后尤為明顯。第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天292.表觀分布容積

上述變化將影響藥物的Vd。水溶性藥物的Vd減少，血濃增大；如嗎啡、哌替啶、安替比林、醋丁酰心安、西米替丁、甲硝噠唑等。脂溶性藥物的Vd增大，血濃降低；如安定和利多卡因。第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天303.與血漿蛋白結合

老年人的血漿白蛋白減少，藥物的血漿蛋白結合率下降，血漿游離藥物增多，作用或副作用增強。如嗎啡、度冷丁、保泰松、苯妥英鈉和華法林。第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天31◆肝臟合成血漿白蛋白↓40~70歲4.1g/100ml→3.0g/100ml血漿蛋白＞60歲比＜40歲減少15%~25%，◆老年人血漿白蛋白隨年齡增加而減少，尤其在營養(yǎng)狀況差，虛弱或病情加重時下降更為明顯。第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天32◆藥物合用幾率高。數種藥物對結合部位的競爭性置換將導致藥物分布的變化。如60-92歲服用水楊酸，單用游離血濃為28%±6%，合并用藥則上升為48%±8%。

競爭性置換治療指數小、血漿蛋白結合率高（85%）或低分布容積（＜0.15L/kg）的藥物，較易出現不良反應。如，華發(fā)令、保泰松、普萘洛爾、甲苯磺丁脲、洋地黃毒苷、苯妥英鈉、奎尼丁等。第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天33

三、代謝藥物主要在肝臟代謝。老年人肝臟重量減輕，肝血流量減少（由30歲到70歲，肝血流量減少到原來的50％），有功能的肝細胞數目減少，肝微粒體酶系統活性降低，藥物的半衰期延長。第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天34◆如地西泮的半衰期延長與年齡的增長呈正相關，其毒性發(fā)生率也相應增加。年齡T1/2

毒性發(fā)生率

20y20h1.9%

＞80y90h7.1%-39%

第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天35故老年人應用主要經肝代謝的藥物，消除減慢,血濃升高,半衰期(t1/2)延長。應監(jiān)測血濃，適當調整劑量。

主要經肝代謝的藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林安定苯巴比妥氨茶堿異煙肼嗎啡度冷丁丙咪嗪硝酸甘油氯霉素普萘洛洋地黃毒苷等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天36四、排泄大多數藥物主要經腎排泄。老年人的腎單位、腎血流量、腎小球濾過率和腎小管排泄功能均明顯下降（從30歲到80歲，以上指標均減少到原來的50％）。由于腎功能下降，主要經腎排泄的藥物消除減慢，血濃升高，t1/2延長。腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天37

主要經腎排泄的藥物氨基甙類抗生素萬古霉素磺胺嘧啶利尿藥青霉素類抗生素四環(huán)素TMP氯喹頭孢菌素類抗生素鋰鹽乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天38如老年人肌注青霉素20萬單位后1.5小時，71～80歲組的藥物血濃是15～30歲組的3倍。

總之，老年人藥代動力學變化的總趨勢是藥物的血濃升高，藥物的半衰期延長；而腎排泄的減少則是這一變化的關鍵因素。第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天39第三節(jié)老年人藥效學的改變第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天401.CNS第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天41一、對藥物的耐受性降低,敏感性上升

1.CNS：血流量↓，血腦屏障功能減弱，高級神經功能衰退較早，對中樞抑制藥反映敏感。如用巴比妥類和安定后,老年人易出現精神錯亂和共濟失調,易發(fā)生跌跤甚至骨折。老年人對具有耳毒性的藥物如氨基甙類抗生素、利尿酸等更敏感，易致聽力損害。

第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天422.凝血系統老年人肝臟合成凝血因子能力減退，故對各種抗凝血藥非常敏感。故老年人用此類藥時，劑量往往低于青壯年。

服用常規(guī)劑量的肝素及口服抗凝血藥，可能引起持久血凝障礙或自發(fā)性內出血的危險。第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天43二、對β受體激動藥與阻斷藥的敏感性下降老年人對異丙腎上腺素的正性變頻作用和普萘洛爾的負性頻率作用敏感性降低。這與老年人β受體數目減少和親和力降低有關。第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天44三、內環(huán)境穩(wěn)定性的調節(jié)能力下降1.血壓調節(jié)老年人頸動脈竇反射敏感性降低，對血壓調節(jié)反射不夠迅速敏感，對升壓藥及降壓藥的反應均較激烈，α、β受體阻斷藥，血管擴張藥，利尿藥及三環(huán)類抗抑郁藥等均可引起老年人體位性低血壓。心率也較易波動，氯丙嗪易致心率過快，嗎啡則易致心率過慢。

第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天452.水、電解質及酸堿平衡的調節(jié)老年人對強烈的利尿藥或導瀉藥的效應和嘔吐腹瀉一樣易致水、電解質失衡，特別是失鉀嚴重時可表現為休克。對糖代謝調節(jié)功能減退，對胰島素耐受性下降↓，用藥易致低血糖和低血糖昏迷。過速或過量的輸液超過腎臟調節(jié)能力，血容量劇增，心臟負擔增加。第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天463.免疫反應

其中藥物變態(tài)反應發(fā)生率亦明顯高于青壯年。資料表明，有藥物變態(tài)反應史的老年病人占調查人數的18％。藥物變態(tài)反應中，尤多見于青霉素類抗生素。這可能與老年人即往接觸過青霉素或青霉菌有關。有資料表明，有青霉素過敏史的老年病人占調查人數的12％。第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天47四、對藥物的依賴性增加老年人長期服用某種藥物后，突然停藥或改用其他藥物，往往帶來不良后果。

第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天48第四節(jié)老年人用藥的其他因素第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天49一、老年性疾病1.高血壓（1）對升壓藥和降壓藥特別敏感，易誘發(fā)腦血管出血和體位性低血壓。（2）伴有腦動脈硬化，大腦血流相對不足，對低血壓反應非常敏感可使神志錯亂和昏迷。第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天502.心力衰竭地高辛在老年人生物利用度差異大，血濃偏高，血漿蛋白結合率較少，腎排泄減慢，半衰期延長（可達37h），劑量應減少和個體化給藥。第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天513.慢性支氣管炎

受體阻斷藥、嗎啡、阿司匹林等通過不同藥理機制均可引起支氣管收縮，加重呼吸困難。第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天52二、飲食與營養(yǎng)老年人代謝負氮平衡，加以疾病消耗，進食不足，可致消瘦、貧血、低蛋白血癥、肝功能不足等，常使對藥物的耐受力降低，影響藥物療效。在抗癌及抗菌化學治療尤顯重要。第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天53三、精神因素和安慰劑效應對老年人進行藥物治療的同時，心理治療顯得特別重要。應意識到安慰劑效應在老年人比較突出。第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天54四、依從性遵照醫(yī)囑定時定量服藥與藥物療效密切相關，老年人另服、加服藥物，漏服、多服或錯服藥物，是一突出的問題，將不能達到預期療效或引起不良反應。第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天55

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