ICU臨床工作指南帶目錄

PAGEPAGE4中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科臨床工作指南中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科臨床工作指南主編：伍國寶呂友堤趙先美編委（以姓氏筆畫為序）：王谷宜李金秀何智輝吳瑩吳晨方張雨東余波歐陽琳周艷艷賀文芳鐘燕軍唐建軍徐敏侯粲董海云前言重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨立學(xué)科，ICU是重癥醫(yī)學(xué)科的臨床基地。作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一門年輕的學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)是多個傳統(tǒng)學(xué)科交叉和整合的一門綜合學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對患者病情進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持和治療，以改善患者生存質(zhì)量。重癥醫(yī)學(xué)科直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力。這意味著要求重癥醫(yī)學(xué)工作者具有敏銳的臨床觀察能力，準(zhǔn)確的臨床判斷能力和快速的臨床治療能力。這依賴于扎實的專業(yè)知識和規(guī)范的醫(yī)療行為。在此背景下，我科參考了國內(nèi)外指南，結(jié)合自身經(jīng)驗，編寫了本指南，以規(guī)范醫(yī)療行為，更好地為患者服務(wù)，提高危重病搶救水平。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科目錄TOC\o"1-2"\h\z\u一、重癥醫(yī)學(xué)科收治及轉(zhuǎn)出患者范圍 11.ICU收治患者范圍： 12.ICU患者轉(zhuǎn)出指征： 1二．各級醫(yī)師崗位的職責(zé) 2（一）住院醫(yī)師工作職責(zé) 2（二）主治（一線）醫(yī)師工作職責(zé) 2（三）教授（二線）崗位職責(zé) 3三．ICU日常規(guī)章制度 41．ICU的每日工作常規(guī) 42．ICU的醫(yī)囑管理 53．ICU的病例討論制度 54．死亡病例討論制度 65．ICU危重病人搶救制度 66．ICU患者病情告知制度 77．ICU期間病程記錄細(xì)則 7四．ICU常用診療細(xì)則 91．心血管手術(shù)ICU的監(jiān)護(hù)內(nèi)容 92．臨時起搏器的管理 113．IABP應(yīng)用管理細(xì)則 125．ARDS治療原則 166.內(nèi)屏障（胃腸道防御功能的維護(hù)）： 177．ICU動脈置管管理常規(guī) 188．中心靜脈導(dǎo)管的管理細(xì)則 199．術(shù)后抗凝的處理細(xì)則 2010．鎮(zhèn)靜止痛的管理細(xì)則 2211．拔出氣管插管指征 2312．抗生素治療的原則 2413．ICU的營養(yǎng)支持 2514．ICU血糖處理細(xì)則 2715．術(shù)后出血的處理常規(guī) 2816．術(shù)后心電圖的管理細(xì)則 2917．血氣標(biāo)本的留取及結(jié)果觀察細(xì)則 3018.消化道出血和穿孔的處理 3219.腎功能不全的治療原則 3320.ICU患者內(nèi)生肌酐清除率表 3421．多臟器功能不全的臨床治療原則 3522．冠心病的術(shù)后處理 3623．大血管手術(shù)的術(shù)后處理 4024．肺動脈栓塞取栓術(shù)的術(shù)后處理 4225．心肺復(fù)蘇常規(guī) 43五ICU醫(yī)院感染控制 49（一）醫(yī)院感染管理制度 49（二）預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度 51PAGE52一、重癥醫(yī)學(xué)科收治及轉(zhuǎn)出患者范圍1.ICU收治患者范圍：（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。（四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。2.ICU患者轉(zhuǎn)出指征：（一）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療；（二）病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；（三）病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護(hù)治療中獲益。二．各級醫(yī)師崗位的職責(zé)（一）住院醫(yī)師工作職責(zé)1.在科主任及上級醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下工作，參加日常、夜班和節(jié)假日值班。培養(yǎng)吃苦耐勞、勤奮好學(xué)的作風(fēng)和對病人生命安全高度負(fù)責(zé)的精神。2.新畢業(yè)住院醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過麻醉科、普通外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心電圖、血液凈化等有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，能較全面系統(tǒng)的掌握危重病醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)及專業(yè)理論知識，并培養(yǎng)一定急救應(yīng)變能力，為醫(yī)治危重病人打好基礎(chǔ)。3.病歷書寫（轉(zhuǎn)科記錄或住院記錄）要求24小時內(nèi)完成。要求條理清晰、重點突出、語言通順、完整準(zhǔn)確。病程記錄及時，準(zhǔn)確反應(yīng)病情變化，治療效果及上級醫(yī)師的查房意見，死亡、轉(zhuǎn)科、病人會診，交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續(xù)。4.熟悉各項基本技術(shù)操作（如：急救復(fù)蘇術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、動、靜脈插管術(shù)等），熟悉各種重要儀器（呼吸機、除顫器、床邊監(jiān)測儀等）的使用操作常規(guī)。5.對所管病人應(yīng)全面負(fù)責(zé)。隨時了解觀察病人病情變化，及時向主任、主診（管）醫(yī)師匯報，提出初步的診治意見。第一年參加工作的住院醫(yī)師必須實行24小時住院醫(yī)師制。下班前應(yīng)向值班醫(yī)生交好班，應(yīng)床頭交班，不交班不能離去。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。特種藥品（白蛋白、脂肪乳等）須在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開出醫(yī)囑和處方。嚴(yán)防差錯事故。主任、主治醫(yī)師查房時匯報病人病情。他科會診時應(yīng)陪同診視。6.在接到手術(shù)室、急診室或其他科室通知后，應(yīng)守候在病室內(nèi)，做好接收病人的準(zhǔn)備（如：安裝并檢查呼吸機及必要的急救器械）。在病人到達(dá)后，接收有關(guān)科室轉(zhuǎn)來的全部病歷資料。手術(shù)后病人的轉(zhuǎn)入，必須了解手術(shù)情況，麻醉方式、術(shù)中出血量、尿量、輸液成分、輸液量，并標(biāo)記各種引流管和記錄引流量，做好交接班。重點患者轉(zhuǎn)出后三到五天內(nèi)進(jìn)行隨訪，必要時向主治醫(yī)師匯報病情。7.自覺遵守醫(yī)院各項工作制度，嚴(yán)格無菌操作，做好隔離消毒工作。8.不斷學(xué)習(xí)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗及進(jìn)展，較好的掌握一門外語，閱讀外文書籍。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，每年完成一篇文獻(xiàn)綜述。參加病歷資料整理和分析，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗。（二）主治（一線）醫(yī)師工作職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科相應(yīng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理工作。

2.主管分管床位的一切醫(yī)療工作。安排每日工作（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等）。每日查房，隨訪轉(zhuǎn)出病人，負(fù)責(zé)手術(shù)前、轉(zhuǎn)科前病人的檢查。檢查每日醫(yī)囑及執(zhí)行情況。做好家屬的日常解說工作。

3.具體負(fù)責(zé)教學(xué)和指導(dǎo)下級醫(yī)生進(jìn)行診斷、治療、特殊技術(shù)操作（如：各種血管穿刺、插管術(shù)或心導(dǎo)管術(shù)）。檢查、修改下級醫(yī)生書寫的病史、病程記錄和醫(yī)療文件。復(fù)核繪制圖表及監(jiān)測數(shù)據(jù)。審簽出院及轉(zhuǎn)科病歷?？己俗≡横t(yī)生的日常工作能力和水平。

4.及時掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。

5.參加會診、出診，參加夜班和節(jié)假日值班工作。緊急呼叫，不論是夜間或休息日必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。

6.危重病人的轉(zhuǎn)入或者病情發(fā)生突變時（如：心跳驟停等），負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮，組織并保證各項急救工作有條不紊的進(jìn)行。

7.主持臨床病歷討論、死亡病歷討論及重要會診。

8.認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作常規(guī),經(jīng)常檢查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。

9.檢查重要儀器的保管、使用和維修等情況。檢查進(jìn)口物資儲備及消耗情況，制定年度的儀器設(shè)備的訂購計劃。

10.檢查特種藥品的保管、使用情況，制定年度的特種藥品訂購計劃。

11.積極鉆研業(yè)務(wù)，并指導(dǎo)住院醫(yī)生的文獻(xiàn)閱讀，努力進(jìn)行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監(jiān)測資料，填寫登記卡片，及時總結(jié)經(jīng)驗。

12.指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師工作。

（三）教授（二線）崗位職責(zé)

在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)ICU的醫(yī)、教、研及行政管理工作。主持制定及補充、修正、健全I(xiàn)CU的各項醫(yī)療及護(hù)理規(guī)章制度并督促落實。每日查房，組織制定ICU內(nèi)所有患者的診療方案，決定重大搶救措施，保證本ICU病房的醫(yī)療質(zhì)量。對特殊、危重、病情復(fù)雜的，或在ICU病房住院7天以上的患者，組織外科、麻醉科、體外循環(huán)科等相關(guān)人員進(jìn)行會診討論，制定下一步診療及護(hù)理方案。帶領(lǐng)、并督促、檢查住院醫(yī)師、組織制定ICU內(nèi)各級醫(yī)師及護(hù)理人員的培養(yǎng)計劃，并負(fù)責(zé)落實、考核。組織制定與積極帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員主動完成臨床相關(guān)的科研任務(wù)。領(lǐng)導(dǎo)下工作，完成科里及中心所布置的所有醫(yī)療、教學(xué)、科研任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，所有重大問題及時向中心領(lǐng)導(dǎo)匯報。三．ICU日常規(guī)章制度1．ICU的每日工作常規(guī)ICU醫(yī)師獨立處理ICU病房患者的診治工作，在手術(shù)結(jié)束時，應(yīng)詳細(xì)向手術(shù)組成員了解手術(shù)過程、及手術(shù)中的問題便于術(shù)后的診斷和治療；如術(shù)后有再次手術(shù)的指征，應(yīng)迅速與相關(guān)外科醫(yī)師聯(lián)系。管道：每班接班后常規(guī)檢查每一個患者各種管道（引流管、起搏器、IABP、飄浮導(dǎo)管、氣管插管等）的應(yīng)用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有異常時，及時督促和處理，經(jīng)治醫(yī)師不能夠自行處理的需及時請示上級醫(yī)師處理。ECG：CABG術(shù)后患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)常規(guī)在上午和下午分別作心電圖一次，和術(shù)前的心電圖作對比，懷疑或診斷有心肌缺血時，立即通知上級醫(yī)師，由上級醫(yī)師依據(jù)患者當(dāng)時的血流動力學(xué)情況決定是否立即通知術(shù)者；同時檢查相應(yīng)的心肌酶譜，以進(jìn)一步確診。引流管：一般患者術(shù)后第1天拆除其取靜脈的肢體繃帶，胸管在術(shù)后第1天下午拔出；特殊胸液較多、應(yīng)用抗凝劑或心肺功能不全的患者的引流管的拔出應(yīng)由上級醫(yī)師決定。飲食：術(shù)后當(dāng)天或第1天晨以前拔出氣管插管的患者，無腹部禁忌癥，應(yīng)常規(guī)進(jìn)食；如術(shù)后第2天還不能拔出氣管插管，應(yīng)下胃管經(jīng)給予胃腸道飲食。如酸奶或能全力、勻漿，并同時給予培菲康（三聯(lián)活菌）和麥滋林（谷胺酰胺）。X線片：常規(guī)手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第一天的患者，應(yīng)常規(guī)照床旁X線片；其它由上級醫(yī)師決定。另外凡進(jìn)行了有創(chuàng)操作的如IABP、氣管插管、氣管切開后，或懷疑有氣胸、液胸等在進(jìn)行完操作后，需重新照X線片以確定操作效果。X線片閱讀：X線片應(yīng)仔細(xì)閱讀，對于各種導(dǎo)管（深靜脈、IABP、S-G導(dǎo)管、起搏器）的位置、氣胸、胸腔液體、氣管的位置、胃部漲氣，肺部紋理等情況要詳細(xì)描述，對影響呼吸的胃脹氣必須給予處理（包括下胃管或口服馬叮林等）。同時注意有無胸腔的遺留的手術(shù)紗布、針等物質(zhì)，如有異常立即通知相關(guān)人員進(jìn)行核實。痰培養(yǎng)：術(shù)后第2天不拔管的患者，均常規(guī)進(jìn)行痰培養(yǎng)（開醫(yī)囑）；氣管切開患者常規(guī)每日進(jìn)行痰培養(yǎng)。中心靜脈導(dǎo)管：所有在ICU的患者常規(guī)行中心經(jīng)脈壓實時監(jiān)測，特別平穩(wěn)、住院時間長的個別患者，不監(jiān)測時需經(jīng)上級醫(yī)師同意。中心靜脈導(dǎo)管原則5天均應(yīng)拔出；超過5天不拔出的中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)由上級醫(yī)師根據(jù)患者全身情況和導(dǎo)管局部情況決定是否更換；7天（含第7天）中心靜脈導(dǎo)管必須更換。對5天以上拔出的均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)。術(shù)后肌酐：>150mmol/L的患者，術(shù)后常規(guī)下醫(yī)囑留取24小時尿，檢查內(nèi)生肌酐清除率，并填寫專門的記錄單，供計算每日需要經(jīng)腎臟排泄的藥物進(jìn)行。腎功能不全患者在應(yīng)用地高辛?xí)r，均應(yīng)常規(guī)查地高辛血藥濃度，依據(jù)血藥濃度調(diào)整地高辛的用量。2．ICU的醫(yī)囑管理每天依據(jù)患者病情由白班醫(yī)生開出當(dāng)天醫(yī)囑，經(jīng)上級醫(yī)生檢查確認(rèn)后方可執(zhí)行。整個治療期間如遇病情變化，可根據(jù)實際情況隨時更改。ICU的醫(yī)囑應(yīng)由ICU值班的一線或二線醫(yī)生開具，更改醫(yī)囑的醫(yī)生對所更改的醫(yī)囑的結(jié)果負(fù)責(zé)。為了便于ICU治療期間的醫(yī)囑統(tǒng)一管理，其它非ICU的值班醫(yī)生更改醫(yī)囑時，需與ICU的值班醫(yī)生溝通，無異議后開出書面醫(yī)囑后方可執(zhí)行；如處理意見不能統(tǒng)一，應(yīng)向上級醫(yī)生匯報或組織討論后，按上級醫(yī)生或討論意見執(zhí)行。ICU的治療期間必須開具書面醫(yī)囑（除緊急搶救時，隨即及時補開）。ICU期間不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。3．ICU的病例討論制度患者在ICU的住院時間大于1周、或病情復(fù)雜、危重或涉及其它科室的特殊專業(yè)時應(yīng)組織對其診療方案進(jìn)行討論?；颊咴贗CU住院期間的會診討論，原則由ICU上級醫(yī)師提出并負(fù)責(zé)通知、組織相關(guān)的醫(yī)生進(jìn)行，并負(fù)責(zé)其記錄。也可由其病房醫(yī)生提出，由ICU醫(yī)生與其共同組織討論。需外院會診時，由ICU的醫(yī)生將相關(guān)病歷摘要書面匯報醫(yī)務(wù)處，通過醫(yī)務(wù)處聯(lián)系相關(guān)的院外會診醫(yī)生。ICU的會診由ICU的當(dāng)日值班的二線醫(yī)生負(fù)責(zé)通知、組織、記錄全部過程。4．死亡病例討論制度病歷討論其根本思想是總結(jié)臨床診斷、治療經(jīng)驗和教訓(xùn)，有利于隨后工作提高。所有死亡患者均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的討論。死亡病例討論原則在患者死亡1周內(nèi)完成（節(jié)假日除外），有病理診斷者，應(yīng)在病理診斷結(jié)果回報后討論。由上級醫(yī)師或相關(guān)的手術(shù)醫(yī)師介紹診斷、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后情況及搶救經(jīng)過。死亡病歷討論由ICU的經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)記錄。死亡病歷討論由中心主任或副主任主持，相關(guān)科室人員均應(yīng)參加。如涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，由所在病房寫出討論意見，科主任審核后簽字，上報外科和院領(lǐng)導(dǎo)。5．ICU危重病人搶救制度ICU用于搶救危重病人的搶救器械和藥品，必須保持固定位置，有明顯標(biāo)志，有專門人員保管并隨時檢查，及時補充齊備，保證其器械功能正常，藥品有效數(shù)量足夠，隨時能夠順利應(yīng)用。所有醫(yī)護(hù)人員都必須堅守工作崗位，熟悉搶救程序，熟知搶救物品的存放地點、器械的性能和使用方法，固定存放處搶救藥品的種類和數(shù)量，以便及時、準(zhǔn)確、高效的搶救患者。搶救危重病人時，應(yīng)及時記錄搶救記錄，包括病情演變、搶救經(jīng)過及各級醫(yī)師的意見和治療效果，家屬的告知和反饋意見均要及時準(zhǔn)確記錄，根據(jù)病情變化隨時組織討論，制定相應(yīng)的醫(yī)療和護(hù)理計劃。危重病人的搶救應(yīng)按照各級醫(yī)師的工作職責(zé)，及時向有關(guān)上級醫(yī)師匯報和通知相關(guān)人員。6．ICU患者病情告知制度每日16:00-17：30，由ICU的上級醫(yī)師向家屬告知患者病情。其內(nèi)容包括：患者的神志狀態(tài)、呼吸、循環(huán)情況和相關(guān)的病情變化。病情危重、或某些診治方案存在較大風(fēng)險時，由病房上級醫(yī)師或ICU值班的上級醫(yī)師病情超過7天的患者，需要ICU或外科病房上級醫(yī)師特殊患者需要家屬給予配合治療的：如需要家屬進(jìn)入ICU給予患者語言翻譯、解釋；送特殊的飲食、書籍、收聽設(shè)備等，需ICU值班的上級醫(yī)師同意，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)通知。7．ICU期間病程記錄細(xì)則病歷是ICU重要的醫(yī)療文件，是ICU治療期間重要的醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控指標(biāo)之一，具有重要的法律效應(yīng)，應(yīng)認(rèn)真對待。病程記錄應(yīng)完全遵照執(zhí)行我院對病歷管理的相關(guān)規(guī)定?；颊咴贗CU住院期間的病程記錄的相應(yīng)要求如下：ICU的病程要求及時、準(zhǔn)確、真實的記錄患者在ICU診治期間的各種病情變化，及各級醫(yī)護(hù)人員的分析、診斷、治療意見及診治效果。一般患者要求每天記錄其主要的病情變化及診治措施和效果和上級醫(yī)師的查房指示?；颊卟∏榘l(fā)生較大變化時，需在處理完后的60分鐘內(nèi)記錄病情變化及分析判斷和治療反應(yīng)。對病情復(fù)雜的患者，需詳細(xì)記錄其診療思路、及尤其是上級醫(yī)師的對進(jìn)一步診治的分析意見。所有經(jīng)治醫(yī)師的病程，均需同一班的上級醫(yī)師審核、把關(guān)，簽字；嚴(yán)重的病情變化和特殊、危重的患者，需要上級醫(yī)師親自記錄。病程記錄必須與特護(hù)記錄上的病人實際情況相吻合。具體的要求：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：必須對其有描述，如完全正常，則可以描述為神清；當(dāng)有不同程度的損害時，應(yīng)對其有詳盡的描述，包括神志狀況（深昏迷、淺昏迷、昏睡、意識模糊、嗜睡），瞳孔反應(yīng)、顱神經(jīng)功能、生理和病理反射、四肢的運動和感覺功能，并依據(jù)其病變程度不同而進(jìn)行具體詳盡描述。心功能：為主要項目，必須描述，包括目前的狀況（如四肢末梢血運、BP、CVP、PAWP、LAP、PAP、尿量顏色等）；應(yīng)用的血管活性藥物及其反應(yīng)、輔助裝置（起搏器、IABP等）、降溫、鎮(zhèn)靜等進(jìn)一步診治的方案，和之相關(guān)的內(nèi)容。呼吸系統(tǒng)：為主要的項目，必須對其描述，包括改良氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），有呼吸機則需要記錄其呼吸機的支持條件（PEEP、PIP、FiO2，）肺部X片情況，各種物理診斷，各種措施和效果等。消化系統(tǒng)：飲食狀況、有無消化道脹氣、出血、菌群失調(diào)等，有無疼痛等。腎功能：尿量、肌酐、BUN變化，對腎功能不全的患者需要記錄其24小時內(nèi)生肌酐清除率指導(dǎo)臨床用藥。血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)：有相關(guān)癥狀和指征時按照其實際情況分析記錄。多臟器功能不全：記錄其主要功能不全的臟器狀態(tài)，目前的主要問題，潛在的危險、進(jìn)一步的診斷治療的思路，目前主要的支持措施，包括心功能、呼吸功能、腎臟，胃腸道及營養(yǎng)支持、防治胃腸道菌群移位，合理應(yīng)用抗生素，整體支持和特殊臟器功能支持（如IABP、心臟輔助、CVVH）等項目。醫(yī)患關(guān)系：如有特殊情況時，需詳細(xì)記錄，包括特殊、風(fēng)險較大的診治方案對家屬的告知、家屬對其意見，及家屬對整個治療的特殊的要求等一系列與之相關(guān)的內(nèi)容。各種ICU的相關(guān)操作。四．ICU常用診療細(xì)則1．心血管手術(shù)ICU的監(jiān)護(hù)內(nèi)容術(shù)前：了解患者原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈狀況。先心病畸形，術(shù)前心電圖。既往史：高血壓、糖尿病，肝臟功能等。既往的手術(shù)史。術(shù)前的詳細(xì)用藥：尤其是降壓藥、β－受體阻止劑，降血脂藥等。血小板、出凝血功能、有無家族性血友病史。焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥物。吸煙史，呼吸功能，胸部X線片情況；有無哮喘，動脈血氧分壓。術(shù)中：了解麻醉過程中的血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓的變化趨勢。體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)的時間，手術(shù)時間。麻醉藥的用量和時間，有無過敏，給過什么特殊治療，療效如何。血管活性藥的依賴程度。體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠比例，血液量，碳酸氫鈉用量，尿量。體外循環(huán)的最后余血量。和術(shù)者進(jìn)行良好的溝通，了解術(shù)中發(fā)生的特殊情況。術(shù)后：多導(dǎo)心電（包括心率、心臟節(jié)律、心律失常、T波、ST段改變）、脈搏氧飽和度、呼吸次數(shù)，所有在ICU的患者要24小時持續(xù)監(jiān)測。有創(chuàng)動脈血壓、至少監(jiān)測術(shù)后24小時，根據(jù)患者病情增加監(jiān)測時間，需要拔出動脈、停止監(jiān)測者，需要上級醫(yī)師同意。中心靜脈壓：所有在ICU的患者必須進(jìn)行常規(guī)中心經(jīng)脈壓的實時監(jiān)測，特別平穩(wěn)、住院時間長的個別患者，不監(jiān)測時需經(jīng)上級醫(yī)師同意。肺動脈壓、肺動脈嵌頓壓、CCO，SvO2，S－G導(dǎo)管、經(jīng)皮CO2監(jiān)測根據(jù)病情進(jìn)行監(jiān)護(hù)。體溫：中心溫度術(shù)后24小時或患者帶氣管插管、留置S－G帶管時，需要實時監(jiān)測中心溫度（S－G導(dǎo)管中心血溫、膀胱溫度、肛溫之一），一般情況4小時記錄一次，當(dāng)?shù)托呐拧⒅行臏囟容^高進(jìn)行降溫處理時、病情波動較大、多臟器功能不全時，延長中心溫度的實時監(jiān)測時間，并增加記錄次數(shù)。外周溫度：術(shù)后24小時病情穩(wěn)定后改為外周溫度監(jiān)測，4小時一次。如遇低心排、中心溫度較高需要降溫時，根據(jù)病情隨時增加檢查次數(shù)。低心排時需要中心體溫和外周體溫同時監(jiān)測。心電圖：常規(guī)術(shù)后當(dāng)天一次，在患者返ICU后處理交接班完畢后2小時內(nèi)完成；有明顯心電監(jiān)護(hù)異常時隨時、及早做心電圖證實。搭橋手術(shù)后每天早班、夜班各做一次心電圖。當(dāng)懷疑或確定有心臟供血不足、心律失常、明顯傳導(dǎo)異常、對臨床構(gòu)成明顯影響的心率異常時，根據(jù)情況隨時增加做心電圖的次數(shù)，用于確診和證實臨床診斷和觀察治療效果；至少每日2次（冠心病、瓣膜病、先心病和大血管手術(shù)一樣）。心肌酶：心電圖當(dāng)懷疑或診斷有心肌供血不足時，應(yīng)同時檢查心肌酶和心肌蛋白以協(xié)診。X線片：手術(shù)當(dāng)天和第1天晨常規(guī)進(jìn)行床旁X線胸片檢查，其它時間根據(jù)患者心肺功能情況由ICU上級醫(yī)師決定。血常規(guī)、生化電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-、Cr、BG、BUN）6am，3pm,8pm常規(guī)三次檢查（每日）。病情穩(wěn)定的可酌情減少。病情重的患者。根據(jù)需要增加化驗次數(shù)。尿常規(guī)檢查：術(shù)后當(dāng)天檢查1次，之后根據(jù)病情決定。血氣生化電解質(zhì)（血氣、血色素、電解質(zhì)：K+，Na+，Cl-、Mg++、Ca++、葡萄糖、乳酸、BUN）的檢查。常規(guī)患者至少白班、夜班各1次檢查。病情危重（嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心肺復(fù)蘇、低心排、循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸功能不全、腎功能不全等）估計情況隨時增加。個別非常穩(wěn)定、住院時間長的患者，可根據(jù)病情減少檢查次數(shù)。床旁超聲：根據(jù)病情需要進(jìn)行床旁檢查，包括：懷疑有心功能不全需要鑒別時。懷疑有心包、胸腔積液需要判定或指導(dǎo)臨床治療時。對手術(shù)的心臟情況進(jìn)行術(shù)后判定時。細(xì)菌培養(yǎng)：痰培養(yǎng)：常規(guī)帶氣管插管大于2天不拔管的患者；氣管切開伴有肺部感染的患者，每天早晨行痰培養(yǎng)＋藥敏檢查。中心靜脈導(dǎo)管：大于5天拔出者；懷疑有中心靜脈導(dǎo)管局部感染者，常規(guī)進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管尖端和皮下端的細(xì)菌培養(yǎng)；懷疑合并中心靜脈導(dǎo)管菌血征者，同時進(jìn)行外周血細(xì)菌培養(yǎng)。尿管：當(dāng)懷疑有尿道感染時，進(jìn)行尿管和尿液的細(xì)菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)：當(dāng)懷疑有致病菌的血行性感染時，進(jìn)行外周血的細(xì)菌培養(yǎng)。切口：當(dāng)有局部切口愈合不良懷疑感染時，進(jìn)行分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)。物理檢查：是每一班醫(yī)師接班后必須檢查的項目。一般狀況、神志、神經(jīng)系統(tǒng)功能、皮膚末梢灌注狀態(tài)、尿量、顏色心臟、肺部的常規(guī)聽診、檢查。胃腸道功能特殊情況：中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)檢查出凝血系統(tǒng)功能肝、腎功能狀態(tài)免疫功能消化道出現(xiàn)的檢查根據(jù)患者的病情隨時增加。2．臨時起搏器的管理每班在交接班時，必須將臨時起搏器作為一項內(nèi)容，就其各項設(shè)置和功能狀態(tài)詳細(xì)交接班。術(shù)后患者，術(shù)中留置臨時起搏導(dǎo)線的，術(shù)后一律連接臨時起搏器。單腔臨時起搏器交接班檢查包括：頻率，是否與臨床的要求一致。輸出電壓：要求在能夠觸發(fā)心臟電－機械活動的最低輸出電壓基礎(chǔ)上增加2mv，隨時間推移，連接于心表的臨時起搏導(dǎo)線由于纖維包裹，輸出電壓需要增加。臨時起搏器的敏感度：一般情況下，設(shè)定在0.5mv左右，隨時間推移，需增加其負(fù)反饋抑制的域值即敏感度。雙腔臨時起搏器：需要和單腔起搏器一樣檢查頻率。心房和心室的輸出電壓：要求在能夠觸發(fā)心臟電－機械活動的最低輸出電壓基礎(chǔ)上增加，心房增加1mv，而心室增加2mv。心室和心房的敏感度（負(fù)反饋抑制蜮值）同上。心臟房室間隔間歇時間：應(yīng)根據(jù)心排血量決定，如沒有CO直接監(jiān)測，需要根據(jù)臨床的心功能改善的指標(biāo)決定。即使未開啟臨時起搏器，也要求每日進(jìn)行上述的檢查，以保證患者在需要是能夠迅速、準(zhǔn)確應(yīng)用。3．IABP應(yīng)用管理細(xì)則主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：其原理是在降主動脈內(nèi)放置一個可隨心臟搏動進(jìn)行充放氣的氣囊。主動脈瓣開啟瞬間球囊開始放氣，使主動脈內(nèi)的壓力突然減低，心臟收縮期的后負(fù)荷減低；在主動脈瓣關(guān)閉瞬間氣囊開始充氣，使動脈舒張壓明顯增高，增加心臟冠狀動脈在舒張期血液灌注，對冠狀動脈供血不好的患者，心臟收縮期和舒張期的支持均有意義，但舒張期增加冠狀動脈血供意義更明顯。目前型號有：兒童5毫升、9毫升，成人34毫升，40毫升，50毫升。對部分肥胖、皮下脂肪較多或特別瘦的患者，置入帶鞘管IABP管道不容易被打成死折，不容易發(fā)生鞘管穿刺處的出血，缺點是動脈內(nèi)長時間放置較粗鞘管，容易導(dǎo)致鞘管以遠(yuǎn)部分血供障礙，同時大約10厘米的鞘管間隙內(nèi)血液不流動，容易形成血栓。無鞘管直接經(jīng)皮置入IABP，髂動脈內(nèi)沒有較粗鞘管，發(fā)生血栓的機會明顯減少，適合不是特別胖或特別瘦的患者；但患者下肢活動時，容易將IABP管道打折，導(dǎo)致無法送氣，患者下肢活動受到限制。觸發(fā)模式有心電圖、壓力、起搏器（心房起搏和心室起搏、固定頻率），心電圖起搏效果最佳。應(yīng)將心電圖調(diào)整到最清楚，因為一個雜波就會干擾一次反搏。心電圖的電極粘貼處，要仔細(xì)用酒精或汽油擦洗干凈，排除由于手術(shù)的碘伏等造成的電信號不穩(wěn)定。同時注意IABP機器的地線一定要接牢，以排除機器本身靜電的干擾。IABP抗凝，應(yīng)維持ACT200秒以上，肝素用量為0.5毫克/公斤/4～6小時一次，以ACT為準(zhǔn)，因為每人對肝素反應(yīng)不同。動脈壓力管道：應(yīng)用肝素鹽水每小時沖洗一次，保證其通暢；或應(yīng)用動脈壓力包持續(xù)沖洗，但需要保持其壓力在300mmHg以上，否則起不到?jīng)_洗的作用。。常規(guī)行床旁X片檢查，確定IABP管道位置，正確位置導(dǎo)管的尖端應(yīng)在降主動脈的起始處。嚴(yán)密觀察雙下肢的血運情況，每小時詳細(xì)觀察記錄一次，包括雙下肢的顏色、溫度、濕度，足背動脈的搏動情況，防止IABP插管，或由于其導(dǎo)致的動脈栓塞影響下肢血運。拔出IABP導(dǎo)管時，應(yīng)將IABP管道的氣囊放空（用注射器抽凈殘留氣體），右手拔出IABP插管，左手拇指以一個沙球壓在IABP插管的內(nèi)孔，但不要壓死，待全部插管拔出后1－2秒，讓血液少量隨導(dǎo)管噴出，防止導(dǎo)管插管處血栓留置在血管內(nèi)，再用左手食指壓住IABP插管的內(nèi)孔，半小時后，改為紗布加壓包扎固定，穩(wěn)定以后24小時即可拆除，注意包扎過緊可造成下肢血運障礙。出現(xiàn)大的動脈管壁的撕裂，大片的皮下淤血，或在穿刺處存在有動靜脈漏，應(yīng)及時手術(shù)處理。撤除IABP的指征：IABP穿刺處動脈管道內(nèi)形成血栓，不宜繼續(xù)使用。IABP植入動脈夾層。血流動力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥應(yīng)用已明顯減少，CI>2.0～2.5升/分.平方米之間，持續(xù)4～6小時以上，心肌缺血的證據(jù)明顯改善，周圍末梢的循環(huán)好。IABP由1：1轉(zhuǎn)為1：2，如原來是1：2可轉(zhuǎn)為1：3。氣囊充氣減至原來的三分之二，如持續(xù)3小時仍然穩(wěn)定。應(yīng)根據(jù)各個患者的具體而定，不應(yīng)絕對化。4．肺部及呼吸道的管理細(xì)則氣管插管的必須進(jìn)行無菌管理：“視氣管為血管”。由手術(shù)室返ICU的患者，首先用寸帶進(jìn)行氣管插管的固定，測量并記錄門齒距氣管插管的接頭處的距離。隨后照射術(shù)后第一張X線片，判斷氣管插管的深度是否適當(dāng)，如不適當(dāng)，立即處理，根據(jù)情況由醫(yī)師決定是否立即進(jìn)行X線片復(fù)查以檢查處理結(jié)果。吸痰：手術(shù)當(dāng)天返ICU的患者，交接完畢后即刻第一次吸痰，以觀察氣道的分泌物情況和對其整體肺功能的一個判斷，一般患者隨后每4小時吸痰一次。當(dāng)病情變化，肺部分泌物較多時，需要及時的肺部引流時，應(yīng)隨時增加吸痰次數(shù)。存在肺部感染的、分泌物較多的患者，吸痰次數(shù)應(yīng)相應(yīng)增加到1～2小時一次，同時結(jié)合體位引流，以保證患者肺部分泌物能夠得到充分的引流。體療：體療時應(yīng)根據(jù)患者病情，采用能夠有利于患者肺部分泌物引流的叩擊方式，力度、位置、頻率，體療的目的是促進(jìn)患者肺部不張的肺泡的復(fù)張、分泌物的排除，對患者整體治愈提供有益的支持。術(shù)后當(dāng)天一般患者每4小時進(jìn)行一次體療。特殊、復(fù)雜、危重患者的肺部體療，具體情況根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。拔管后清醒患者，體療時應(yīng)注意充分止痛，個別疼痛比較敏感的患者，應(yīng)在體療前先給予止痛，以取得較好的治療效果。對部分對心率、血壓要求比較特殊的患者，體療要更加注意其手法，必要時可在體療前適當(dāng)應(yīng)用部分藥物。當(dāng)患者有部分肺部不張，或相應(yīng)的改變時，應(yīng)在體療以前首先進(jìn)行體位引流。病情較重患者應(yīng)適當(dāng)使用增加物理體外排痰儀，盡量減少患者在體療時的不適。將體位引流與局部的體療充分結(jié)合，以最大限度的保證患者的整體治療效果。在進(jìn)行帶管呼吸機通氣時，應(yīng)保證吸入氣體的充分濕化、過濾、加溫功能：濕化：帶管患者，應(yīng)保證呼吸機濕化罐內(nèi)的無菌蒸餾水的數(shù)量，發(fā)現(xiàn)不足時，隨時增加，24小時務(wù)必更換新的。同時及時清理呼吸回路中的冷凝水，按照規(guī)定及時清除，防止管路造成的新的污染。有專人定期清洗呼吸機的空氣過濾裝置，保證呼吸機空氣過濾的正常。專人管理，保證呼吸機的加溫功能，具體應(yīng)用時應(yīng)保證濕化罐加溫功能正常，出現(xiàn)報警要及時處理；同時要高度注意部分帶有負(fù)反饋測溫傳感器的濕化罐傳感器功能異常，導(dǎo)致加溫管道過分加熱而造成對病人呼吸道燒傷。無創(chuàng)加壓面罩呼吸機通氣：選擇合適的、適合于患者應(yīng)用的面罩，確保不漏氣，患者感到舒適，能夠較好的耐受。如同帶管通氣一樣，保證充分的呼吸機的加濕、加溫、過濾功能。如果患者有明顯的腹部脹氣，可臨時、間斷地脫開面罩幫助患者排氣，癥狀明顯的患者需要及早下胃管排氣。無創(chuàng)加壓面罩呼吸機通氣只是一種臨時的通氣措施，應(yīng)仔細(xì)的應(yīng)用。所有與呼吸道相關(guān)的操作：吸痰、留取痰標(biāo)本、沖洗等均需嚴(yán)格無菌操作。病情復(fù)雜的、危重癥患者可應(yīng)用一次性的封閉吸痰管。吸痰時，接觸無菌吸痰管的手要從戴手套、拿吸痰管隨后的吸痰均處于無菌狀態(tài)，另外一只手用來脫開呼吸機，打水等污染操作，在具體的操作中兩只手保持相對的放開，不可互相接觸，導(dǎo)致污染。如在吸痰過程中需要另外一人幫助膨肺，操作者依然同上保持無菌操作，防止此過程中的污染吸痰管。膨肺者，要求能夠準(zhǔn)確的掌握不同年齡、體重、肺部情況患者的膨肺特點，適當(dāng)掌握其頻率和潮氣量。一般年齡越小頻率越快；體重越大，潮氣量越大；COPD患者，要大潮氣量慢頻率；而ARDS患者則是小潮氣量和適當(dāng)?shù)目祛l率。5．ARDS治療原則ARDS是全身炎癥和應(yīng)激反應(yīng)的肺部表現(xiàn)，治療應(yīng)標(biāo)本兼治。重視全身治療是ARDS能夠徹底治愈的基礎(chǔ)，機械通氣支持是重要且有效的手段，PEEP在機械通氣治療中有舉足輕重的作用，維持肺泡充張狀態(tài)肺通氣是機械通氣的關(guān)鍵。無創(chuàng)通氣及體位改變等方法在部分患者應(yīng)用。呼吸支持（有創(chuàng)和無創(chuàng)）是最基本的治療措施，關(guān)鍵是維持肺泡處于充張狀態(tài)的肺通氣（即合理應(yīng)用PEEP）。無創(chuàng)通氣：大部分較輕ARDS無創(chuàng)通氣可以作為有創(chuàng)插管和氣管切開前的過渡；和部分較重ARDS撤離氣管插管的一個延續(xù)。是ARDS治療中的非常有用通氣模式。一個舒適的，扣在患者口鼻處不漏氣的好面罩，保證通氣效果，能夠應(yīng)用無創(chuàng)通氣的的盡量多用。耐受性差適當(dāng)給予小量鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚3～5ml/小時，或靶控濃度在0.3~0.5ug/ml?？诒茄释庹系K者，需要應(yīng)用口咽通氣道。個別患者應(yīng)注意胃脹氣，必要時留置胃管減壓。預(yù)計短期內(nèi)無法康復(fù)的患者，還是以有創(chuàng)插管呼吸機為主。因為無創(chuàng)通氣保持良好的狀態(tài)的時間不會太長。臥位通氣：完全腹臥位，每次0.5~1小時，每日3～4次。部分患者可應(yīng)用。應(yīng)注意患者不適、氣管插管或切開管的脫落、插管位置移動、個別循環(huán)不穩(wěn)定的者，會有循環(huán)的影響。液體管理：液體管理較早就是ARDS的治療范疇。ARDS急性期（相對于后期而言），肺的管理“干一些”要比“濕一些”更有利肺部的氣體交換。適當(dāng)增加機體的膠體滲透壓以抵抗肺組織的通透性增加，是十分必要的。應(yīng)使機體的膠體滲透壓達(dá)到正常的水平。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、全身血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，盡量保持肺處于“干一些”的狀態(tài)。6.內(nèi)屏障（胃腸道防御功能的維護(hù)）：內(nèi)屏障是導(dǎo)致ARDS繼發(fā)肺部感染的致病菌主要來源。多臟器功能不全發(fā)生時，胃腸道的功能障礙，食物攝取減少，廣譜抗生素的應(yīng)用，胃腸道菌群失調(diào)，胃腸道的屏障（淋巴免疫和細(xì)菌及腸道壁）功能明顯不足。大量胃腸道的毒素和致病菌通過胃腸道屏障，直接進(jìn)入淋巴入肺，造成肺部的遠(yuǎn)隔器官的感染盡早經(jīng)胃腸道進(jìn)食，補充需要的活菌、谷胺酰安等?？扇苄缘睦w維，作為底物在胃腸道被細(xì)菌分解為脂肪酸（一種為腸道粘膜上皮功能正常所必須的營養(yǎng)物質(zhì)），不溶性纖維，作為各種胃腸代謝物的載體，能夠促進(jìn)胃腸道的正常運動。外屏障（皮膚、牙齒、各種中心靜脈導(dǎo)管、尿道）感染預(yù)防：干預(yù)措施很多，處理好將促進(jìn)其康復(fù)，如不能很好加以注意保護(hù)，無菌操作不嚴(yán)格，將會帶來新的感染，使本來就多變的ARDS更加復(fù)雜，增加治療的費用和困難。多臟器功能不全的治療：嚴(yán)重ARDS的患者，多是多臟器功能不全的肺部表現(xiàn)，臨床上很難看到單純ARDS而不合并有肺外表現(xiàn)的患者。多數(shù)ARDS是在肺內(nèi)外疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生嚴(yán)重的肺部損傷，發(fā)生肺功能障礙，進(jìn)而引起肺部感染反過來加重ARDS的病情。因此把ARDS作為多臟器功能不全的一部分予以考慮，是ARDS治療的基本原則。原發(fā)疾病是導(dǎo)致ARDS的根源，臨床治療中，應(yīng)在維持住肺基本通氣換氣的情況下，盡快對進(jìn)行有效的治療。在各個支持臟器之間進(jìn)行平衡，以最終能夠讓患者康復(fù)為目的。準(zhǔn)確的進(jìn)行分析和判斷。內(nèi)環(huán)境支持；包括容量、細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外、間質(zhì)的容量及各腔隙的液體分布是否在正常的恰當(dāng)范圍；酸堿平衡；各種電解質(zhì)的濃度等是維持患者康復(fù)的基本條件。ARDS的患者往往在呼吸功能受損的同時，心功能有不同程度的損害，由于低氧，合并各種酸堿失衡的情況比較多，臨床應(yīng)在心肺腎內(nèi)環(huán)境之間進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠胶狻２豢蓡渭円灾委烝RDS而忽視其它器官的治療，否則整體情況得不到好轉(zhuǎn)，肺部情況同樣不會好轉(zhuǎn)。不管多么嚴(yán)重的ARDS，它都是全身整體治療的一部分。7．ICU動脈置管管理常規(guī)術(shù)后24小時必須進(jìn)行有創(chuàng)壓力監(jiān)測，之后根據(jù)情況延長監(jiān)測時間，拔出動脈置管需要經(jīng)由上級醫(yī)師同意。動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓是ICU的重要監(jiān)測項目之一，凡是留置動脈置管的患者，常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)壓力監(jiān)測。動脈壓力包的擠壓壓力保證在300mmHg以上，根據(jù)情況隨時加壓，務(wù)必保證。壓力包內(nèi)部的被加壓的肝素鹽水，24小時更換一次，并隨時檢查剩余量，不足時隨時更換。動脈接頭、傳感器、及傳感器相接的三通、注射器應(yīng)保持無菌狀態(tài)，每次抽取動脈血后，務(wù)必沖洗干凈不得有殘留的血跡。三通和注射器相接接口必須有無菌5ml注射器相接，絕對不允許空置而導(dǎo)致動脈延長管道污染。動脈穿刺處：每日早班更換新的輔料，用透氣貼膜粘貼固定、同時再用膠布固定2～3道，并用筆在貼膜上注明更換日期。與傳感器相接處的三通，每日在無菌條件下更換一次，發(fā)現(xiàn)有污染、或有血跡無法清除時隨時更換。動脈延長管道走行，在腕關(guān)節(jié)處開始，饒過拇指食指處返回于前臂，整個行程應(yīng)充分固定，防止脫落。其它位置的動脈置管的固定，應(yīng)該具體情況在保證充分固定的情況下，便于臨床操作。重病人，進(jìn)行全封閉管理（見動靜脈管道封閉管理制度）。在病人體位發(fā)生改變時，應(yīng)及時進(jìn)行新的零點校正，同時調(diào)整零點平面位置與右心房同一水平，確保監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確。8．中心靜脈導(dǎo)管的管理細(xì)則中心靜脈導(dǎo)管是直接與心臟循環(huán)相連的管道，應(yīng)嚴(yán)格保持無菌狀態(tài)，減少由此帶來的并發(fā)癥。每天早晨，由專們負(fù)責(zé)管理病人的護(hù)士仔細(xì)查看其穿刺局部的顏色、是否有紅腫、是否有分泌物，并用碘伏將局部徹底清洗干凈，同時換上新的透氣輔料，并在輔料上注明更換的時間。中心靜脈導(dǎo)管局部的情況、是否合并有全身的感染、局部的三通、注射器、管道是否干凈為每日交接班的一項內(nèi)容。所有在ICU的患者常規(guī)行中心經(jīng)脈壓實時監(jiān)測，特別平穩(wěn)、住院時間長的個別患者，不監(jiān)測時需經(jīng)上級醫(yī)師同意。大于7天必須更換，（特殊不更換者，需經(jīng)上級醫(yī)師討論同意）。導(dǎo)管培養(yǎng)：包括導(dǎo)管尖端和皮下端的細(xì)菌培養(yǎng)。大于5天拔出的中心靜脈導(dǎo)管。懷疑有中心靜脈導(dǎo)管局部感染者，懷疑合并中心靜脈導(dǎo)管菌血征者，同時進(jìn)行外周血細(xì)菌培養(yǎng)。與中心靜脈帶管相連三通、輸液管道必須嚴(yán)格無菌操作，保持干凈清潔，發(fā)現(xiàn)有血跡必須無條件更換。所有與中心靜脈帶管相連的三通、和輸液管道24小時必須更換（一般在早晨）。注射器泵的管道、輸液管道、給藥管道明確標(biāo)識，嚴(yán)格區(qū)分。特殊患者需要進(jìn)行封閉管理：即所有經(jīng)中心靜脈的給藥，均通過留置于其上的肝素帽，在嚴(yán)格消毒、無菌的情況下，用注射器針頭穿過肝素帽給藥，整個中心靜脈導(dǎo)管不開放。中心靜脈壓：用于測量中心靜脈壓的導(dǎo)管，應(yīng)和動脈管道一樣，應(yīng)用壓力包及時沖洗，防止靜脈前端的血栓形成。中心靜脈壓測定應(yīng)保持管道暢通，壓力波形正常。遇波形不佳時，應(yīng)隨時沖洗，保持其暢通，確保其測量的準(zhǔn)確性。調(diào)整患者體位時，應(yīng)同時校正中心靜脈壓的零點，調(diào)整傳感器的零點的平面。臨時不用的中心靜脈壓導(dǎo)管：同上一樣保持嚴(yán)格無菌管理，應(yīng)用無菌肝素帽密封，6小時重新，在嚴(yán)格消毒情況下，用注射器注入新的肝素鹽水。24小時在無菌消毒的情況下更換新的肝素帽。9．術(shù)后抗凝的處理細(xì)則術(shù)后抗凝主要針對不同疾病的患者采用不同的藥物和方法，包括普通肝素、低分子肝素、華發(fā)林、阿斯匹林、潘生丁等，特殊的藥物如冬凌科栓酶等。一．CABG手術(shù)阿斯匹林：常規(guī)100mg，每日早餐后頓服；特殊的大體重患者（體重>85公斤），特殊民族（如新疆維組、國外其它民族）可適當(dāng)根據(jù)情況增加阿斯匹林的用量，具體情況當(dāng)時商定。潘生?。耗壳俺Ｒ?guī)CABG術(shù)后患者：50mgtid。普通肝素：一般在術(shù)后的當(dāng)日，0.5mg/kgQ6hIV，有以下情況時應(yīng)用：合并有頸內(nèi)動脈內(nèi)膜播脫。合并有冠狀動脈內(nèi)膜播脫。合并有左房血栓合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入合并有室壁瘤切除術(shù)中示橋的流量不滿意術(shù)后發(fā)現(xiàn)有ECG改變，考慮有新的心肌供血不足確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗低分子肝素：一般在術(shù)后的第1天開始，常規(guī)患者為04mlIHQ12h，特殊的大體重患者（體重>85公斤），特殊民族（新疆維組、國外其它民族），可增加到0.6ml，Q12h。一般應(yīng)用1～2天或更長一些，根據(jù)具體情況決定。當(dāng)CABG同時合并瓣膜置換時，華發(fā)林＋阿斯匹林共同抗凝，但前1～2天應(yīng)加用肝素。二．瓣膜手術(shù)抗凝指標(biāo)以靜脈血的INR作為常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。INR比值：機械瓣1.8～2.5之間：生物瓣在1.5～2.0之間瓣環(huán)和主動脈瓣置換在稍低值范圍。二尖瓣置換、BVR在稍高值范圍。三尖瓣置換在較高值范圍內(nèi)。華法林用法，術(shù)后第1天：首劑：體重>60kg→6mg；體重45～60kg→5mg；體重<45kg→4.5mg依據(jù)INR比值，第2天、第3天調(diào)整華法林劑量。3～5天INR比值達(dá)到預(yù)期的范圍。臨床主要根據(jù) INR比值調(diào)整華法林用量。三．先心病手術(shù)1.合并有瓣膜、瓣環(huán)的同上。2.合并有人工血管置換的患者，少量應(yīng)用阿斯匹林50mg/天。3.全腔手術(shù)、Fontan手術(shù)等血流緩慢的患者，適當(dāng)加用少量應(yīng)用阿斯匹林50mg/天。四．肺動脈血栓取栓術(shù)術(shù)后常規(guī)在胸液不多時，開始應(yīng)用肝素0.5mg/kgQ6hIV，或8~12u/kg.h（相當(dāng)于100mg/日，24小時勻速泵入），監(jiān)測ACT在200秒左右。病情穩(wěn)定可以自行進(jìn)食后，改為華發(fā)林終生抗凝，要求INR值在2.5左右，即在偏高的范疇。五．合并有腦部并發(fā)癥合并有腦出血時，禁用抗凝劑。氣栓或腦血栓時，可以根據(jù)具體情況應(yīng)用包括肝素、冬凌科栓酶、阿斯匹林在內(nèi)的抗凝劑。是否需要溶栓，應(yīng)以其范圍、時間（4～6小時內(nèi)），僅有栓塞征象，無明顯的禁忌征來決定。10．鎮(zhèn)靜止痛的管理細(xì)則患者在清醒后，氣管插管的極大痛苦、恐懼和不適、疼痛、ICU的陌生環(huán)境、遠(yuǎn)離親人的孤獨感、對手術(shù)恐懼感等，會導(dǎo)致其明顯的焦慮和抑郁。減少術(shù)后各種不適及焦慮是術(shù)后充分鎮(zhèn)靜止痛的主要目的。帶氣管插管：清醒患者，準(zhǔn)備2～5個小時拔管的，心功能和呼吸功滿意，手術(shù)過程順利，可應(yīng)用半衰期短的鎮(zhèn)靜藥如異丙酚（連續(xù)靜脈注射時沒有蓄集）鎮(zhèn)靜，停藥后20分鐘，神志可迅速恢復(fù)。帶管時間比較長（如次日晨拔管），可以先應(yīng)用嗎啡、安定，咪唑安定，單次或靜脈持續(xù)給藥。切口大疼痛明顯者，應(yīng)加用適量芬太尼鎮(zhèn)痛。拔管前1－3個小時，改異丙酚維持，使半衰期較長的阿片類藥物充分代謝，盡可能縮短清醒帶管時間。容量不足或處于邊緣狀態(tài)血壓稍低時，單次給予鎮(zhèn)靜藥，如安定直接靜脈注射，容易導(dǎo)致全身交感神經(jīng)緊張度下降，外周阻力下降，血壓突然下降，為搭橋患者禁忌，應(yīng)先補足容量，然后慢慢鎮(zhèn)靜，讓患者有一個平穩(wěn)過度。帶氣管插管患者返ICU前1～2小時，處于初醒時因鎮(zhèn)靜不足，往往會有一過性血壓升高，一般情況，給藥少量鎮(zhèn)靜藥即可，不必給降壓藥。無氣管插管清醒患者：充分止痛是第一位的。從口服緩釋嗎啡、靜脈或肌注嗎啡、芬太尼，應(yīng)用PCA（自控鎮(zhèn)痛）等，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況和病情適當(dāng)選擇。如為胸膜刺激反應(yīng)導(dǎo)致的疼痛，應(yīng)加用布洛芬一類的藥物止痛?？紤]為胸腔引流管導(dǎo)致的疼痛者，如有拔管指征應(yīng)盡早拔出引流管。術(shù)后呼吸功能不全，需要反復(fù)咳嗽、充分肺部分泌物引流者：要在充分止痛的基礎(chǔ)上，幫助、鼓勵、指導(dǎo)患者充分、有效的排出肺部的分泌物。止痛不充分，患者由于疼痛，往往不敢充分咳嗽、甚至正常的呼吸均可能受到限制，給患者強行排背、吸痰會導(dǎo)致心率快、血壓高，咳痰效果不好。拔管后，明顯焦慮緊張者，應(yīng)加用適量抗焦慮藥物：舒樂安定、阿普唑倫；明顯的狂噪興奮者，加用奮乃靜等藥物。術(shù)前有嚴(yán)重焦慮患者，應(yīng)從術(shù)前更早的時間開始應(yīng)用如百憂解等大約在2周起效的抗抑郁藥物，到術(shù)后剛好起作用。術(shù)后估計在ICU滯留時間很長（如可能大于2～3周）伴焦慮者，盡早開始應(yīng)用抗焦慮、抑郁藥物（如百憂解），早期加用小量的阿普唑倫抗焦慮，等待百憂解一類藥物起作用。11．拔出氣管插管指征神志清晰，對語言指令的反應(yīng)正確，四肢感覺、運動正常。血流動力學(xué)穩(wěn)定，即使應(yīng)用有少量的血管活性藥。無明顯的、潛在的生命危險情況。無明顯的影響生命的電解質(zhì)紊亂，內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。胸液不多，出凝血機制正常，沒有明顯影響呼吸的胸腔積液。無明顯的影響呼吸的腹部脹氣。呼吸肌力可滿足正常呼吸，減呼吸次數(shù)后，呼吸頻率小于20～25次/分。PEEP小于3cmH2O，在SIMV頻率（成人COPD患者4次/分，肺水腫患者5～6次/分；小兒6～8次/分）時，氧合和CO2清除均在允許范圍。氧合指數(shù)PaO2/FiO2>150可以考慮拔管。個別術(shù)前呼吸功能不好的，有時氧合指數(shù)PaO2/FiO2>100～120時也拔管，但最好等氧合指數(shù)稍好一些再拔管。CO2一般應(yīng)在40mmHg左右。減呼吸次數(shù)后，無明顯可解釋的機械原因?qū)е碌腃O2大于50mmHg者，應(yīng)尋找原因，暫時不拔管。術(shù)后早拔管應(yīng)2～3小時后為宜，這樣能夠充分觀察心功能恢復(fù)情況，橋的通暢率，有無心電圖的改變，血流動力學(xué)的變化，尤其是胸液的多少。返ICU早期先不給鎮(zhèn)靜藥，進(jìn)行神志判斷，正常者，暫時不拔管者繼續(xù)充分鎮(zhèn)靜；如有異常盡早應(yīng)用甘露醇脫水和藥物促進(jìn)恢復(fù)。特殊情況，需討論后可拔管：神志是嗜睡→昏迷：自主呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境均穩(wěn)定，無明顯拔管后影響生命的指征，重點是拔管后的肺部分泌物的引流。有大量血管活性藥，但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者，呼吸情況好，估計拔管后發(fā)生心肺復(fù)蘇的可能性較小。同時應(yīng)用IABP，但血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸狀況好。合并消化道出血，但循環(huán)穩(wěn)定，無特殊的止血藥應(yīng)用。合并腦出血、血栓，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定者。12．抗生素治療的原則一．院外獲得性感染細(xì)菌：時間；在第1周（3～5天），多為院外的獲得性的感染致病菌，以肺炎球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌等致病力相對強、對抗生素敏感的細(xì)菌為主?？股匾淮^胞即可，個別嚴(yán)重的可應(yīng)用二代頭胞。二．院內(nèi)獲得性感染細(xì)菌：第一階段時間：第2～4周多為醫(yī)源性獲得性G－桿菌條件致病菌，以綠膿桿菌、不動桿菌、腸桿菌、嗜麥芽假單胞菌為主?？股匾灶^胞三代、喹諾酮、氨基糖甙類、和碳?xì)涿赶╊悶橹?，根?jù)致病菌的變化而調(diào)整抗生素的變化。第二階段：時間：病程第4周致病菌演變?yōu)镚＋致病菌，如MRSE、MRSA、凝固酶陰性葡萄球菌等，部分患者同時合并有G－桿菌的混合感染，主要以抗G＋的萬古霉素和對付G－桿菌的抗生素為主。3．第三階段：時間：病程第5周～7周。致病菌開始出現(xiàn)真菌（多以念珠菌）為主，部分患者同時合并有細(xì)菌的混合感染。治療以氟康唑和敏感的抗生素，如為霉菌感染，少部分患者需要應(yīng)用二性霉素B的治療，副作用較大，應(yīng)權(quán)衡。治療部引流非常重要，肺部的致病菌的數(shù)量增加一倍，消滅同樣細(xì)菌的抗生素的濃度需要增加16倍。適當(dāng)?shù)幕邓?，及促進(jìn)呼吸道粘膜功能恢復(fù)的藥同樣有一定意義。13．ICU的營養(yǎng)支持一般患者：心血管外科術(shù)后在手術(shù)當(dāng)天或第1天拔管后。如果沒有胃腸道功能異常。沒有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常（主要是吞咽反射功能正常）。即可在拔管后的1～2小時開始少量進(jìn)流食。無法經(jīng)口進(jìn)食者：吞咽功能障礙，有可能導(dǎo)致誤吸的?；蛏裰菊系K者。多臟器功能不全，合并感染，不能夠經(jīng)口進(jìn)食者。氣管插管無法經(jīng)口進(jìn)食者。氣管切開不能夠經(jīng)口進(jìn)食者。應(yīng)下胃管，及早行腸內(nèi)營養(yǎng)正常完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持：強調(diào)：盡早進(jìn)食，不希望一步到位，但應(yīng)盡早開始。食物：完全流質(zhì)飲食：勻漿、酸奶、米湯、能全力、安素、各種果汁、蔬菜汁及家屬自己做的流質(zhì)飲食，可供選擇的種類較多，臨床選擇時應(yīng)根據(jù)患者的平時口味、習(xí)慣、以及目前患者的電解質(zhì)的狀態(tài)（部分患者由于長期的利尿等原因，會產(chǎn)生高鈉等電解質(zhì)紊亂）適當(dāng)選擇。數(shù)量：總液體量，根據(jù)患者靜脈必須的液體入量，其余為經(jīng)胃腸道的流質(zhì)飲食入量。非氮熱卡：一般患者約為25～35千卡/kg.天，非感染狀態(tài)，在適當(dāng)?shù)牡拖?，感染狀態(tài)在適當(dāng)?shù)母呦?。本院的勻漿、產(chǎn)品能全力大約為1千卡/ml，一般成年人，一天大約1500千卡，即1500ml即可，其余的經(jīng)由靜脈適當(dāng)補充。纖維素：是重要的胃腸飲食的成分，可溶性纖維，作為胃腸道細(xì)菌的分解底物，對胃腸道正常菌群的生長有重要的意義；不可溶纖維作為各種代謝產(chǎn)物的載體，對促進(jìn)胃腸道的蠕動，排除胃腸道的有毒物質(zhì)有重要作用，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意進(jìn)食補充（如各種蔬菜的粉碎制品，或藥品等）。正常菌群攝入：胃腸道正常菌群，尤其是部分的厭氧菌，它們在靠近腸道壁一側(cè)的正常生長，能夠?qū)ζ渌虏【浩鸬矫黠@的制約作用，同時也能夠明顯的抑制它們通過胃腸道的移位；對于促進(jìn)胃腸道的酸堿及生化環(huán)境有積極的作用。進(jìn)食不足，大量廣譜抗菌素的應(yīng)用、胃腸道運動減緩、部分血供減少等均會破壞其平衡。胃腸道飲食患者應(yīng)：適當(dāng)增加經(jīng)口的正常菌群的攝入，裴菲康（雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌的活菌），整腸生（地依芽孢桿菌，改善胃腸道環(huán)境），及部分的乳酸桿菌、雙歧桿菌的產(chǎn)品。谷胺酰胺（雙氮氨基酸）：是代謝很快的胃腸道粘膜上皮細(xì)胞更新的主要底物，它的缺乏，將明顯導(dǎo)致胃腸道屏障的完整，阻礙胃腸道粘膜的更新速度。目前有靜脈制劑（力肽，每天100～200ml），口服制劑（麥滋林，10～15袋），因機體不能夠合成，必須從外界補充。部分經(jīng)胃腸道飲食：如果胃腸道功能允許，盡量以胃腸道飲食為主。胃腸道營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)要合理計算，保證患者充分的營養(yǎng)和熱卡。從完全腸外飲食，向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡時，應(yīng)逐漸加量。胃腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題：胃腸道脹氣：與剛開始胃腸道進(jìn)食的速度過快、飲食不適應(yīng)有關(guān)，最重要是缺乏胃腸道及全身的運動?？赡芡瑫r伴有明顯的胃腸道菌群失調(diào)。部分患者需要同時加用胃腸道的動力藥。腹瀉：一般比較少見，可能有飲食不潔，導(dǎo)致感染；患者不適應(yīng)本飲食；大量應(yīng)用廣譜抗菌素時，導(dǎo)致的胃腸道菌群失調(diào)（梭狀芽胞桿菌感染），化驗大便發(fā)現(xiàn)明顯的球桿比例失調(diào)。嘔吐：多與單次進(jìn)食過多有關(guān)，應(yīng)適當(dāng)拉開進(jìn)食的數(shù)量。完全胃腸道外營養(yǎng)：適應(yīng)于胃腸道功能不能夠進(jìn)食者。消化道出血。胃腸道功能障礙：明顯的腹脹；腹部感染伴腹瀉者。胃腸外營養(yǎng)只是應(yīng)急之策，條件允許盡快過渡到胃腸內(nèi)營養(yǎng)，靠胃腸外營養(yǎng)改善患者營養(yǎng)狀況是很困難的。非氮熱卡：25～35千卡/kg.天。，非感染狀態(tài)，在適當(dāng)?shù)牡拖蓿腥緺顟B(tài)在適當(dāng)?shù)母呦?。脂肪：糖（非感染狀態(tài)1：2；感染時可增加到1：1），呼吸功能（尤其是CO2排出障礙者為1：2。感染時適當(dāng)增加中長鏈脂肪乳攝入，減少長連脂肪乳的攝入。氮：0.6～1.0g/天.kg，感染時適當(dāng)高些，非感染時適當(dāng)?shù)托?，一般情況滿足氮源的供給有一定的困難。氮源的供給并不能扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡。增加各種維生素和微量元素（安達(dá)美、水樂維它、維它利匹特）靜脈的谷胺酰胺攝入胃腸道外營養(yǎng)只是權(quán)宜之計，條件允許（創(chuàng)造條件）盡可能恢復(fù)經(jīng)胃腸道的飲食，是促進(jìn)患者徹底康復(fù)的重要治療策略14．ICU血糖處理細(xì)則術(shù)后高血糖術(shù)前嚴(yán)重糖尿病反復(fù)應(yīng)用胰島素患者、或術(shù)后大量應(yīng)激反應(yīng)；特別是大量應(yīng)用血管活性藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等），將明顯增加術(shù)后胰島素抵抗，使機體部分器官應(yīng)用血糖能力下降，導(dǎo)致血糖升高，應(yīng)用降糖措施降低血糖，實際是增加這些器官的葡萄糖利用，有利于這些器官功能的保持。術(shù)后早期，患者多飲食不規(guī)律，控制血糖基本胰島素為主。采取靜脈和皮下結(jié)合，對較輕患者，少量皮下注射，較重的靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)血糖回報結(jié)果及時進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)。每日用足葡萄糖，用胰島素控制血糖，讓所有的器官都能夠得到充分的葡萄糖，控制血糖在120～160mg/dl，對于減輕應(yīng)激，促進(jìn)康復(fù)，提高臟器功能有積極效果。術(shù)后患者當(dāng)血糖>200～250mg/dl時，靜脈或皮下應(yīng)用胰島素。靜脈注射：胰島素40U＋生理鹽水40ml（1：1）。胰島素用量>5U/小時；每小時查血糖一次。（Q1h）胰島素用量<5U/小時；每2小時查血糖一次。（Q2h）。胰島素用量大時要注意防止低血糖發(fā)生。術(shù)后低血糖較少發(fā)生但后果嚴(yán)重。時間過久，將明顯損傷中樞系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能，危及患者生命，造成不可逆損傷。表現(xiàn)為沒有明顯原因的、無法解釋的煩躁，血壓升高，末梢發(fā)涼，血中乳酸持續(xù)增高，多誤診為循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，給予血管活性藥（如硝普鈉、多巴酚丁胺等）效果不佳。原因可能有血糖檢查的儀器出現(xiàn)較大偏倚；或用葡萄糖溶液沖洗動脈管道時，經(jīng)動脈管道抽取的血標(biāo)本沒有沖洗干凈，導(dǎo)致標(biāo)本中混入葡萄糖，出現(xiàn)錯誤的結(jié)果，致使胰島素應(yīng)用過量。大部分發(fā)生低血糖的情況，都與較大量應(yīng)用胰島素有關(guān)。較大劑量胰島素應(yīng)用時，應(yīng)常規(guī)核查血糖的準(zhǔn)確性（包括不同采血地點、不同檢查方法）。低血糖時，其它治療都無效，即刻靜脈注射葡萄糖有立竿見影的效果。15．術(shù)后出血的處理常規(guī)胸液量超過4ml/kg.h，應(yīng)盡早手術(shù)；2~4ml/kg.h之間可嚴(yán)密觀察前幾小時胸液量較少，某一小時的胸液量突然增加，可能一方面是原來存下的液體，或是突然發(fā)生了新的出血。原來儲存在心包縱隔和胸腔的液體，血流動力學(xué)多數(shù)是穩(wěn)定的。突然大出血，大多有突然血壓增高或劇烈的活動過程，突然大出血往往血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如血壓下降，心率增快。真性或假性血友病導(dǎo)致手術(shù)后大出血，發(fā)生率較少，胸液多，而其它方法無效時，應(yīng)想到這種情況而及時檢查，一旦確診應(yīng)及時補充相對缺少的凝血因子即可。監(jiān)測ACT；魚精蛋白中和不夠，造成廣泛的滲血，需追加魚精蛋白使ACT恢復(fù)到術(shù)前水平。個別人肝素反跳，即使曾經(jīng)ACT正常，也應(yīng)該再次復(fù)查。鈣離子是重要凝血因子，大量輸庫血使血鈣減低，盡快將血鈣補充到1.20mmol/L左右，對促進(jìn)凝血功能恢復(fù)有較大的幫助。二次手術(shù)、嚴(yán)重粘連或轉(zhuǎn)機時間較長者，除監(jiān)測血小板數(shù)量外還應(yīng)監(jiān)測血小板功能，發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少或功能低下時，及時補充新鮮血小板。復(fù)查血中的纖維蛋白原定量，迅速補充到200～400mg/dl。先心病、換瓣可用止血藥，如立止血，1單位肌注1單位靜注或再多一些。CABG術(shù)后原則不用止血藥。血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如血壓下降，心率增快；應(yīng)高度注意可能存在的心包或胸腔積液；當(dāng)存在無法解釋的低心排并靜脈壓升高時，應(yīng)盡快進(jìn)行相應(yīng)檢查、胸部X－線檢查及超聲，以確診可能存在的血塊的壓迫。一般心血管外科術(shù)后的出血對止血藥的效果都不太好，靠止血藥控制出血的思想是錯誤的，應(yīng)判定到底是什么類型的出血，針對原因采取措施，有手術(shù)適應(yīng)征的立即手術(shù)止血。術(shù)前仔細(xì)檢查以發(fā)現(xiàn)凝血因子缺乏，不足時應(yīng)及時補充；術(shù)后注意肝素的中和情況，血小板不足時應(yīng)及時補充，注意嚴(yán)重感染時導(dǎo)致血小板功能低下，最重要的是術(shù)中仔細(xì)止血。16．術(shù)后心電圖的管理細(xì)則ECG是心血管外科術(shù)后尤其是冠心病搭橋術(shù)后早期有無心臟缺血的重要的監(jiān)測指標(biāo)，具有準(zhǔn)確、快速的特點，連續(xù)、動態(tài)觀察對于早期診斷具有非常重要的意義。術(shù)后患者返ICU后，在與手術(shù)室進(jìn)行完各種交接后，即用龍膽紫標(biāo)定常規(guī)做ECG的位置。在30分鐘內(nèi)完成第一份ECG，并在ECG上注明姓名和做心電圖的時間。常規(guī)CABG患者要求每日2次心電圖檢查，由早班和夜班接班后分別做心電圖。其他如瓣膜病、先心病、大血管手術(shù)等每日白班進(jìn)行一次心電圖檢查，如同時合并有心電圖的異常，則需要隨時檢查。每份心電圖均應(yīng)仔細(xì)觀察：心臟節(jié)律、心率、T波、 ST段改變、傳導(dǎo)時相是否正常、Q-T間期時間等相關(guān)項目。如有心肌缺血的心電圖提示，應(yīng)在30分鐘后重新復(fù)查心電圖。同時進(jìn)行心肌酶學(xué)（TnT，其它心肌酶學(xué)檢查）檢查。17．血氣標(biāo)本的留取及結(jié)果觀察細(xì)則一.標(biāo)本的留取：肝素化注射器：用1ml注射器，抽0.9%生理鹽水（125ml加入肝素12500單位）0.5ml，然后將其注射出，將注射器內(nèi)的所有液體徹底沖出，致使注射器內(nèi)沒有殘留的可以看得到的液體為準(zhǔn)。取血標(biāo)本：用5ml的注射器先將動脈延長管中的肝素液體抽出到有全血時，將其排掉；然后再次抽出5ml全血，用肝素化的注射器抽取標(biāo)本血0.5ml。再將原來的5ml血液重新注入動脈延長管，用肝素化的液體將動脈延長管沖洗干凈。在整個動脈抽血過程中，三通始終保持標(biāo)本與動脈沖洗液是關(guān)閉的。以防止在三通與動脈沖洗液連通時有液體經(jīng)加壓包方向流入預(yù)測的標(biāo)本，從而造成血液標(biāo)本的稀釋和血鈉的增加。二．標(biāo)本的測定：在將血標(biāo)本插入血氣采樣針前，一定要將標(biāo)本充分遙勻，防止血球下沉造成的壓積偏少，從而影響整個測量結(jié)果。在血氣的測定時，務(wù)必輸入：患者病案號，如時間過久輸入抽取標(biāo)本時間。吸入氧濃度（如為面罩吸氧：21＋4×氧流量；雙吸氧時請在化驗結(jié)果上注明。標(biāo)識：動脈、靜脈、混合靜脈血。抽血時患者的體溫。三．標(biāo)本結(jié)果的判定：如患者在2次化驗血紅蛋白相差>0.6g/dl時，如不能除外有出血后的血液稀釋，則高度注意在抽血過程（血液稀釋）；或作血氣過程中沒有遙勻。如同時伴有其他的電解質(zhì)指標(biāo)相應(yīng)下降，則應(yīng)注意。如認(rèn)為必要則重新抽取標(biāo)本檢查。如患者的血氣標(biāo)本有任何一項結(jié)果高于/低于正常，則應(yīng)通知醫(yī)生，以決定是否需要處理（在血氣結(jié)果上會有相應(yīng)的*，在左邊為偏低，在中間為正常值，右邊為高于正常）。pH7.350~7.450Pco235.0~45.0Po270~108SaO2%95~100Hct33~45Hb10.0~15.0Na+135.0~145.0K+3.50~5.00CL-98.0~106.0Ca++1.15~1.20Mg++0.53~0.67Glu80.0~120.0Lac0.40~1.0Bun:5.0~12.9BE-1~318.消化道出血和穿孔的處理消化道出血的發(fā)生率約為0.35%~3%，一般在術(shù)后1月，絕大部分發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)。胃和十二指腸潰瘍出血是最常見的原因。高齡和嬰幼兒及術(shù)前就發(fā)生過消化道出血的患者，隨后發(fā)生消化道出血的機率明顯增加。長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)。多臟器功能不全。長期的消化道血供不足。長期應(yīng)用血管活性藥。低心排、低血氧均是明顯的消化道出血的誘因。臨床表現(xiàn)：從單純的胃潛血陽性到明顯的嘔血便血不等。治療包括應(yīng)用H+-K+ATPase抑制劑（洛賽克或奧美拉唑40mgqdIV），甲氫咪胍（0.2Bidiv），嚴(yán)重消化道出血應(yīng)同時加用生長抑素（如Somatostatin），口服凝血酶和云南白藥等往往有明顯效果。頑固性的潰瘍消化道出血，早下纖維胃鏡進(jìn)行診斷和直視下的噴藥和電灼，有較好的臨床效果。對極個別無法保守的患者，應(yīng)盡早手術(shù)。預(yù)防措施：術(shù)前詳細(xì)了解病史，對既往有潰瘍病史患者，術(shù)后盡早預(yù)防性應(yīng)用抗酸藥，慎用阿斯匹林，非用抗凝不可的，可以在早期改用肝素。及早胃腸道進(jìn)食，服用對胃腸道有保護(hù)作用的活菌，防治胃腸道菌群紊亂，減少多臟器功能不全的發(fā)生，從而防治胃腸道血供的減少。口服麥滋林和靜脈給予谷胺酰安（力肽），促進(jìn)胃腸道內(nèi)皮的迅速更新，減少胃腸道出血的發(fā)生。合并消化道潰瘍穿孔的發(fā)生率0.02~0.08%。大部分是在術(shù)后常規(guī)拍攝X線平片時，發(fā)現(xiàn)上腹部的游離氣體，或患者有腹痛和腹脹的主訴。這些患者術(shù)前大多有消化道潰瘍的歷史，發(fā)生潰瘍穿孔死亡率將增加到30％，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，盡早提防。19.腎功能不全的治療原則體外循環(huán)術(shù)后總的急性腎功能不全發(fā)生率約15％。輕度（肌酐增加<1倍）、中度（1~1.5倍）；重度腎功能不全（腎功能衰竭）肌酐增加在3.5倍以上、需要透析或有嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂，（每日尿量<400ml、肌酐清除率<30ml/min·m2），發(fā)生率為1%～4％。臨床治療原則：只要循環(huán)和內(nèi)環(huán)境相對比較穩(wěn)定，積極采取措施，減少所有對腎臟的損害，保證腎臟血供和氧供，采取保守方法“等待”腎臟恢復(fù)。積極防止感染，包括積極應(yīng)用抗生素和及時引流，增加免疫力。促進(jìn)胃腸道的功能恢復(fù)，防止菌群紊亂和細(xì)菌及毒素的移位，減少感染對腎臟的額外負(fù)擔(dān)，腎臟血供的降低。適當(dāng)減少蛋白攝入，減少由此導(dǎo)致的腎臟負(fù)擔(dān)增加，又要保證其營養(yǎng)，在二者之間尋找平衡。腹膜透析：腹膜作為半透膜，進(jìn)行液體交換，因腹膜只能夠進(jìn)行水、電解質(zhì)及部分代謝產(chǎn)物的交換，其分泌功能和炎性介質(zhì)的清除幾乎沒有。對胃腸道影響較大，容易導(dǎo)致胃腸道的功能不全及感染。，每次出入量對循環(huán)有波動性的影響。稍長（如3～5天）后，腹膜透析管容易為大網(wǎng)膜包裹，使透析的質(zhì)量減低。每天有效清除有限。腹膜透析比較適合于腎功能并不太嚴(yán)重的、且對炎性介質(zhì)的清除不十分必要的小兒。部分腹膜透析對小兒有較好的效果。床邊的靜脈－靜脈血液濾過：具有迅速清除血液中的水、電解質(zhì)和各種炎性介質(zhì)功能。對循環(huán)影響小，可較好的進(jìn)行人為控制，在成人的腎功能不全患者應(yīng)用前景較好。不足之處需要抗凝，需要專門的設(shè)備，需要醫(yī)生依據(jù)患者的情況進(jìn)行準(zhǔn)確的液體判斷；長期應(yīng)用產(chǎn)生“丟失綜合征”，費用相對較大。在急性腎功能不全并全身水負(fù)荷過多，尤其是呼吸功能不全（肺水腫）時效果明顯。對于右心功能不全，需要應(yīng)用血濾將引起肺血管阻力增加的大量炎性介質(zhì)濾出，使肺血管阻力減少，以打斷惡性循環(huán)，從而改善患者的右心功能效果較好。預(yù)防措施：術(shù)前仔細(xì)詢問病史，了解其腎臟的情況。在體外循環(huán)及術(shù)后過程中，減少一切導(dǎo)致腎臟損害的藥物和因素。盡早預(yù)防感染。減少腎臟負(fù)擔(dān)。防止腎臟的缺血缺氧。20.ICU患者內(nèi)生肌酐清除率表日期血肌酐尿肌酐24小時尿量肌酐清除率(L/d)肌酐清除率（ml/min）患者姓名，住院號，21．多臟器功能不全的臨床治療原則多臟器功能不全屬于危重病搶救治療范疇，遵循整體平衡與重視小概率事件（蝴蝶效應(yīng)）的原則。多臟器功能不全階段（心、肺、腎、胃腸等），任何一個臟器都需要支持，應(yīng)在它們之間尋找一個平衡點，最終是保證整體治療效果，而不是一個臟器的治療效果。若僅是某一個器官或系統(tǒng)功能得到改善，整體狀況沒有改善，治療仍然是無效的。重視小概率事件，在危重病的治療中，任何的小事件均可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。例如會厭反射不好，一次喂飯可能導(dǎo)致誤吸，而引起嚴(yán)重的肺炎導(dǎo)致死亡。監(jiān)測和觀察指標(biāo)要多，普通監(jiān)測血流動力學(xué)只是血壓、末梢循環(huán)、尿量、中心靜脈壓，而ICU可能還要有肺動脈嵌頓壓、心輸出量、外周阻力、肺阻力等，并且要綜合判定。預(yù)見性要遠(yuǎn)，如內(nèi)科發(fā)現(xiàn)有肺炎，只需對癥應(yīng)用抗生素和肺部引流，增加抵抗力即可；而ICU醫(yī)生往往要從患者當(dāng)天的情況，如帶氣管插管不能進(jìn)食，可能2～4天后會出現(xiàn)胃腸道細(xì)菌和毒素移位，肺部感染加重，應(yīng)當(dāng)天行人工胃腸進(jìn)食，防治隨后不良事件。因為普通單科為單系統(tǒng)疾病，其他系統(tǒng)往往相對功能正常，治療相對比較簡單，ICU危重患者往往幾個系統(tǒng)均功能不全，需要進(jìn)行綜合考慮。支持手段要多，臟器功能不全后，不但能夠進(jìn)行單項支持，更重要是能夠同時對不同的器官進(jìn)行有效的支持，在不同器官之間進(jìn)行平衡，促使機體盡快度過危險時期，盡快康復(fù)。感染控制：帶管時間超過3～5天，多屬院內(nèi)獲得性感染。細(xì)菌大多是來自于口、鼻腔、皮膚、腸道的高耐藥、低毒力的條件致病菌（綠膿桿菌、不動桿菌、腸桿菌等）。應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素。應(yīng)每天做痰培養(yǎng)，正確的留置標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌學(xué)的結(jié)果合理選用抗生素，盡可能選擇抗菌譜窄的抗生素，從抗生素應(yīng)用角度防治菌群紊亂。維護(hù)胃腸道功能正常：廣譜抗生素對胃腸道的細(xì)菌殺滅，造成胃腸道正常菌和致病菌的比例失調(diào)，大量致病菌繁殖增生，通過屏障能力較低的腸粘膜，進(jìn)入淋巴、血液到肺，使肺部源源不斷的受到來自胃腸道細(xì)菌的直接攻擊，肺部感染變得非常難以控制。及時補充對胃腸道有益菌群（如口服雙岐桿菌，乳酸桿菌）和含有纖維素的食品，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，屏障功能的加強，促進(jìn)毒素的排出，減少毒素和細(xì)菌的移位。多臟器功能不全階段的治療，關(guān)鍵是迅速有效的臟器功能支持，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極開發(fā)胃腸道，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌、毒素移位，積極控制伴隨的感染，最終促使其恢復(fù)。其預(yù)防的關(guān)鍵是防范于未然。一開始就對其進(jìn)行各系統(tǒng)的嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)有異常及時、盡早地處理。盡早開發(fā)胃腸道，防止菌群失調(diào)和移位。減少“感染”在多臟器功能不全中的加速度作用。22．冠心病的術(shù)后處理一．心率術(shù)后至少48小時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。心功能比較好時，心率60～80次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率進(jìn)行代償時，也有達(dá)到100～110次/分者。心率增快，心肌耗氧量也相應(yīng)增加，舒張期縮短，心內(nèi)膜下血供減少，適當(dāng)減慢心率，有利于搭橋術(shù)后心臟血供。無明顯低心排的室上性心動過速時，可應(yīng)用β－受體阻滯劑：如靜脈注射半衰期較短的愛斯洛爾10～20mg/次，或美托洛爾1～3mg/次，或氨酰心安6.25～12.5mg，每日2～3次，或β－洛克6.25～25mg，每日2～3次，以控制心率。小劑量β－受體阻滯劑還可減少搭橋術(shù)后房顫的發(fā)生。二．容量支持仔細(xì)準(zhǔn)確的容量判定：包括血壓、中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓，四肢末梢顏色、溫度、濕度，每小時尿量和比重，都是重要的觀察指標(biāo)，必須綜合判定。尿量減少、顏色變深，是容量不足和心功能差的先兆。術(shù)后早期復(fù)溫不夠，會增加判斷的困難。常溫搭橋手術(shù)后，因早期復(fù)溫不足，周圍血管處于相對收縮狀態(tài)，隨著溫度的升高，需要注意容量不足的情況，發(fā)現(xiàn)不足時及時補充。帶管時間3～4天以上時，拔管1～2小時內(nèi)暫不進(jìn)食水，胃管晚3～4小時拔出。咽反射完全正常后經(jīng)口進(jìn)食青菜和富含乳酸和雙岐桿菌的酸奶，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止大便干燥。三．術(shù)后低血壓：搭橋術(shù)后維持滿意的血壓，對維持心肌灌注至關(guān)重要。血壓降低，心肌灌注就會減少，心功能減低，心排出量減少，就會進(jìn)入低血壓→低心排→低血壓的惡性循環(huán)。治療的目的是維持一個穩(wěn)定、滿意的血壓。術(shù)后的低心排（見低心排處理）手術(shù)和體外循環(huán)過程中的藥物過敏（如抑肽酶、抗生素等）。在Swan-Ganz導(dǎo)管下顯示高排低阻，心輸出量往往達(dá)到5~10L/min，體循環(huán)阻力指數(shù)往往在800～1?500dyn.s.cm-5之間。應(yīng)早用去甲腎上腺素、苯腎。去甲腎上腺素的劑量可以從0.01～0.2μg/kg.min甚至更高，或者苯腎從1～3μg/kg.min或更高，以達(dá)到滿意的血壓為目的。應(yīng)用抗過敏藥（苯海拉明、地塞米松等），過敏反應(yīng)逐漸消失，可逐漸減少血管活性藥。血流動力學(xué)不穩(wěn)定，原則上不考慮拔除氣管插管。低血鈣：血鈣低于1.15mmol/L以下時要及時予以補充。搭橋可以補鈣，但補充速度應(yīng)該慢，合并心律失常時應(yīng)謹(jǐn)慎，個別患者血鈣突然增加，會加重原來的心律失常。四．術(shù)后高血壓：術(shù)后出現(xiàn)頑固高血壓的情況很少見，大部分的血壓升高，均為一過性，治療應(yīng)充分考慮其一過性的時相，盡可能應(yīng)用半衰期短的藥物。術(shù)后的血壓升高多出現(xiàn)于術(shù)后帶氣管插管階段，多與鎮(zhèn)靜不足；應(yīng)首選充分鎮(zhèn)靜。適當(dāng)應(yīng)用鈣拮抗劑如硫氮唑酮靜脈注射1～5μg/kg.min控制血壓和心率在滿意范圍。心功能不好時，因鈣拮抗劑的負(fù)性心力作用應(yīng)該慎重。血壓高比血壓低安全。個別難以控制的高血壓，可適當(dāng)加用少量的ACEI類藥物。硝普鈉沒有負(fù)性心肌作用，半衰期短，容易控制，但缺點是不擴(kuò)張冠狀動脈，在心功能不好的患者也可應(yīng)用。五．心電圖檢查是心血管手術(shù)后的重要監(jiān)測指標(biāo)。應(yīng)動態(tài)觀察心電圖，一定要和術(shù)前對比，綜合觀察心電圖Q波、ST、T波改變。返回ICU后應(yīng)立即行全導(dǎo)心電圖檢查，以后每12小時一次。有冠狀動脈缺血表現(xiàn)時，應(yīng)動態(tài)6小時或更短時間重復(fù)心電圖檢查。心電圖對術(shù)后心臟缺血診斷具有重要意義，比心肌酶譜反應(yīng)快。六．心律失常搭橋術(shù)后比較常見，以房顫、室性心律失常、室上性心動過速多見。處理原則是：首先檢查呼吸、容量、電解質(zhì)、泵入的血管活性藥，都沒有問題之后才考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。1．室性心律失常：偶發(fā)室性心律失常，心電圖無心肌缺血，心臟完全代償，在同一個位置、單獨異位心臟興奮灶，沒有明顯的R－on－T現(xiàn)象，盡可尋找上述的原因，暫不需要處理。頻發(fā)室早，有多個異位興奮灶存在，心電圖不提示有心肌缺血，應(yīng)先用利多卡因1mg/kg靜推，有效后改為1mg/kg.h靜脈泵入，持續(xù)5～20個小時不等，要注意利多卡因的麻醉和精神作用。頻發(fā)室性心律失常伴短陣室速，在利多卡因效果不佳時，應(yīng)加用胺碘酮，第1小時150～300mg，之后按照每天600～3000mg的量持續(xù)泵入。3～6個小時后會有比較明顯的效果。胺碘酮半衰期比較長，起效慢，一定要有耐心。大部分患者在心律失常穩(wěn)定后，可在隨后3～5小時停藥。部分心律失常嚴(yán)重的患者，需要口服胺碘酮維持，維持劑量胺碘酮0.2g，每日3次。竇緩伴室性心律，這時的室性心律往往是代償性，應(yīng)用654－2將心率提升后，室性心律會消失。而不需要應(yīng)用利多卡因或者胺碘酮。2．室上性心動過速：當(dāng)確信沒有心肌缺血時，可應(yīng)用西地蘭0.2mg靜脈注射，最大可以用到0.8～1.0mg，如果無效就不必再用。半衰期很短的β－受體阻斷劑如艾司洛爾10～20mg靜脈注射，半衰期只有9～13分鐘，比較安全。也可美托洛爾（半衰期2.5小時）或氨酰心安舌下含服。合心爽5mg靜脈推注可能會有效，除非合并高血壓，對單純室上性心動過速一般不應(yīng)用。以上效果不明顯時，也可以應(yīng)用胺碘酮治療，一般劑量為600～1?400mg/d靜脈泵入。3．房顫：冠狀動脈搭橋術(shù)后房顫發(fā)生率約20.4%，容量不足是主要誘因，應(yīng)給予及時補充；排除容量不足后，可直接應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物。注意電解質(zhì)，特別是低鉀和高鈣。洋地黃主要用來降低心室率，其轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用很小。將房顫轉(zhuǎn)為竇律，用胺碘酮600～1200mg/24h持續(xù)泵入，3～6小時后，部分患者就會轉(zhuǎn)為竇性心律，可再維持2～3個小時。如4～5小時還沒有轉(zhuǎn)為竇律，可增加胺碘酮劑量到2400mg/24h，多用一段時間還會有部分轉(zhuǎn)變過來。術(shù)前房顫或以上治療無效時，往往都合并有其他病變，此時不必再轉(zhuǎn)復(fù)，而改用洋地黃降低心室率即可。七．抗凝阿斯匹林：常規(guī)100mg，每日早餐后頓服；特殊的大體重患者（體重>85公斤），特殊民族（如新疆維組、國外其