診斷學全套課件

脈診

切而知之謂之巧。脈診有著悠久的歷史，公元前五世紀著名醫(yī)家扁鵲擅長候脈診病?！妒酚洝け怡o倉公列傳》曰：“今天下之言脈者，由扁鵲也?！薄饵S帝內經》記載了“三部九候”遍診脈法；《難經》弘揚“獨取寸口”候脈言病。西晉王叔和著《脈經》，集漢以前脈學之大成，分述三部九候脈法和寸口脈法等臨床意義，確定了24脈，是我國現(xiàn)存最早的脈學專著。

第一節(jié)診脈概述

脈診原理：脈象的產生，與心臟的搏動，心氣的盛衰，脈管的順暢，氣血的盈虧，各臟腑的協(xié)調作用有關。（一）心、脈是形成脈象的主要臟器1、心臟的搏動2、脈管的通暢3、心陰與心陽的協(xié)調

心臟一縮一張有節(jié)律的搏動，把血液排入脈管而形成脈搏。脈為血之府，是氣血運行的通道

（二）氣血是形成脈象的物質基礎

氣、血是構成人體組織和維持生命活動的基本物質。心氣、心血是心臟生理活動的物質基礎。心臟的搏動離不開氣血的供養(yǎng)，氣血盈虧直接影響脈道的充盈度。

血在脈管中運行全賴于氣的推動，血液不溢于脈外全靠氣的固攝，脈搏的強弱和節(jié)律有賴氣的調節(jié)。若氣血不足，則脈象細弱或虛豁而無力；氣滯或血瘀，則脈象細澀而不利等。

（三）其他臟腑與脈象的關系

肺有主氣，司呼吸，朝百脈的功能。肺對脈的影響體現(xiàn)在肺與心及氣與血的功能關系上。脾胃主運化水谷精微，統(tǒng)血的功能，為氣血生化之源，又稱“后天之本”。氣血的盛衰和水谷精微的多寡，可表現(xiàn)為脈之“胃氣”的多少。肝藏血，肝主疏泄的功能，是指肝具有貯藏血液，調節(jié)血量，調暢氣機的作用，有利于使全身氣血調暢，經脈通利，臟腑功能正常。腎藏精，為元氣之根，是臟腑功能的動力源泉，亦是全身陰陽的根本。腎氣充盛則脈搏重按不絕，尺脈有力，是“有根”的特征。

二、診脈部位和方法

（一）診脈部位

1、三部九候診法：《素問·三部九候論》2、人迎寸口趺陽或太谿脈診法：漢·張仲景《傷寒雜病論》3、獨取寸口診法：《素問·五臟別論》

寸口部位切脈始見《內經》，《難經》對此有較詳細的論述，到晉代·王叔和的《脈經》對脈診的理論上已日趨完善，并在臨床上已得到了廣泛運用，直至當今脈診仍是中醫(yī)臨床診病辨證不可缺少的診斷方法之一。

寸口脈法

部位：腕后橈動脈，古代又稱“氣口”或“脈口”。原理：寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變?是脈之大會——

太淵為肺經原穴。肺朝百脈。位置淺顯——

便于操作。

寸口分候臟腑

《難經》

左手：心、肝、腎小腸、膽、膀胱

右手：肺、脾、腎大腸、胃、命門（二）、診脈方法

診脈指法要領概括為：三指平齊、中指定關、以指目按脈脊，以及舉、按、尋、總按、單按等指法。

三指平齊是指診脈者的手指指端要平齊，手指略呈弓形，與受診者體表約呈45℃左右為宜，

指目即指尖和指腹交界棱起之處。切脈時注意選指、布指和運指。

1、舉法

是指用較輕的指力，以體察脈搏部位的方法。亦稱“輕取”或“浮取”。2、按法是指用較重的指力，甚至按到筋骨體察脈象的方法。此法又稱“重取”或“沉取”。用力適中，按至肌肉以體察脈象的方法稱為中取。3、尋法尋是尋找的意思。指力從輕到重，或從重到輕，左右推尋，調節(jié)最適當?shù)闹噶?，尋找三部脈動最明顯的部位，統(tǒng)稱尋法。4、總按即三指同時用力診脈的方法。從總體上辨別寸關尺三部和左右兩手脈象的形態(tài)、脈位的浮沉等?？偘磿r一般指力均勻。5、單按用一個手指診察一部脈象的方法。主要用于分別了解寸、關、尺各部脈象的形態(tài)特征。

（三）診脈注意事項

1、平息平息是指醫(yī)生在診病是注意調整呼吸。以每次呼吸脈動4次，閏以5次計算。2、體位診脈時病人的正確體位是正坐或仰臥，前臂自然向前平展，與心臟置于同一水平。3、診脈時間診脈的時間以清晨(平旦)未起床、末進食時為最佳。三、構成脈象的要素

1、位：位是指脈動部位的淺深。其變化受氣溫季節(jié)影響，夏秋季較浮，冬季較沉。

2、數(shù)：數(shù)是指脈搏的至數(shù)和節(jié)律。脈率的快慢與病性的寒熱、情緒、運動、飲酒、睡眠等因素有關。3、形：形是指脈動的軸向長短和徑向粗細。脈形受形體高矮影響，形體高大者則脈形較大較長；形體矮小者則脈形較細較短。此外，也與氣血的充盈度、心臟收縮力的強弱、血管緊張度等因素有關。

4、勢：勢是指脈搏力量的強弱，包含著脈象流利度、（硬度）血管緊張度。

四、正常脈象

（一）、正常脈象的特點

1、有胃：從容、和緩、流利。2、有神：(1)應指有力柔和；(2)節(jié)律整齊。3、有根：(1)尺脈有力、(2)沉取不絕，所以有“尺以候腎”、“沉取候腎”的說法。（二）正常脈象的生理變異

1、年齡：兒童脈象多小數(shù)，青年脈象多滑，老人脈象多弦硬。

2、性別：婦人脈象較濡細而帶數(shù)，妊娠脈象多滑數(shù)。3、形體：肥胖者脈象多沉細，消瘦者脈較浮大。身材高大者脈象較長，矮小者脈象較短。4、運動、飽餐、酒后：氣血流暢，脈滑.5、精神情志：人在恐懼、興奮、憂慮、緊張等情緒變化時，都可以引起脈象變化，當情緒寧靜之后，脈象亦可恢復正常。6、四時氣候7、地理環(huán)境：北方之人脈多沉實，南方之人脈多弱。8、脈位變異：寸口不見脈搏，而由尺部斜向手背，稱為斜飛脈。若脈象出現(xiàn)于寸口的背側，稱為反關脈。此屬于撓動脈解剖位置的變異，不屬于病脈。

五、常見病脈及臨床意義

（一）浮脈脈象特征：輕取即得，重按力減；舉之有余，按之不足。如水漂木。臨床意義：主表證。當外邪侵襲肌表，人體正氣趨向肌表以御外邪，故脈氣鼓動于外，脈象顯浮。浮而有力，邪盛正不虛；浮而無力，體虛外感，邪盛而正虛；若脈浮緊，外感風寒，寒主收引，血脈拘急所致；若脈浮數(shù)，外感風熱，熱則血流薄疾所致。浮脈的相類脈：（1）洪脈脈象特征脈形寬大，來盛去衰，應指浮大而有力，滔滔滿指，呈波濤洶涌之勢。臨床意義洪脈主熱甚。多因邪熱亢盛，內熱充斥而致脈道擴張，氣盛血涌所致；若泄利日久或嘔血、咳血致陰血虧損，元氣大傷亦可出現(xiàn)洪脈，但應指浮取盛大而沉取無根，此為邪盛正衰之危候。此外，夏令陽氣亢盛，脈象稍現(xiàn)洪大，為夏令之平脈。

（2)散脈：浮大無根，節(jié)律不齊，脈力不均。故曰“散似楊花無定蹤”。為元氣耗散，精氣欲絕，病情危重的征象。（3）芤脈：浮大中空，如按蔥管，應指浮大而軟，按之上下或兩邊實而中間空。多因突然失血過多，血量驟然減少，營血不足，無以充脈；或津液大傷，血液不得充養(yǎng)，陰血不能維系陽氣，陽氣浮散所致。在血崩、大咯血、外傷性大出血或嚴重吐瀉時均可出現(xiàn)。（4）革脈脈象特征革脈浮弦，中空外堅，如按鼓皮，切脈時手指感覺有一定的緊張度。脈形如弦，按之中空，與芤脈浮虛而軟又有不同。臨床意義精氣不藏，正氣不固，氣無所戀而浮越于外的表現(xiàn)，所以多見于亡血、失精、半產、漏下等病癥。

（二）沉脈

脈象特征輕取不應，重按始得，舉之不足，按之有余。其脈搏顯現(xiàn)的部位較深。

臨床意義沉脈為里證的主脈。邪郁于里，氣血內困則脈沉有力，屬于實證；若臟腑弱，正氣不足，陽虛氣陷不能升舉則脈沉無力。

有的人兩手六部脈象都沉細，但無病候稱為六陰脈，亦屬于正常生理現(xiàn)象。

沉脈的相類脈

(1)伏脈脈動部位比沉脈更深，重按著骨方可應指主邪閉、厥病和痛極。多因邪氣內伏，脈氣不得宣通所致。暴病出現(xiàn)伏脈為陰盛陽衰厥脫證之先兆；久病見之為氣血虧損，陰枯陽竭之癥。是疾病深重或惡化的標志之一。危重病的伏脈，兩手寸口脈同時潛伏，太溪和趺陽脈則不顯脈。

(2)牢脈脈形沉而實大弦長，輕取中取均不應指，沉取始得，堅著不移。主陰寒內盛，疝氣癥瘕之實證。由陰寒內積，陽氣沉潛所致。（三）、遲脈脈象特征脈來緩慢，一息脈動三---四至臨床意義主里寒證，亦可見于邪熱結聚的里實熱證遲而有力為實寒；遲而無力為虛寒。寒邪凝滯或陽氣虛弱失于溫運而致。若邪熱結聚，伴腹?jié)M便秘、發(fā)熱等胃腸實熱證，也可出現(xiàn)遲脈，如《傷寒論》陽明腑實證即屬此類，故脈遲不可一概認為是寒證。遲脈的相類脈緩脈

一是脈來和緩，一息四至（約每分鐘60～70次）?？梢娪谡Ｈ?，又稱為平緩脈。是脈有胃氣的一種表現(xiàn)。二是脈勢縱緩，緩怠無力。多主脾虛，濕困。脾虛氣血不足，血脈失充，鼓動無力，或為濕邪困阻，陽氣受遏，血行緩怠所致。

（四）、數(shù)脈脈象特征脈來急促，一息五----六至。臨床意義數(shù)脈主熱證。數(shù)而有力為實熱；數(shù)而無力為虛熱。邪熱亢盛，氣血運行加速則脈數(shù)有力；久病陰虛，虛熱內生則脈數(shù)無力或細數(shù)；浮大虛數(shù)，按之空豁為虛陽外浮。正常人在運動或情緒激動時脈率加速。小兒脈率與年齡成反比，即年齡越小，脈率越快。兒童一息六至左右(每分鐘110次左右)；嬰兒一息七至左右(每分鐘120次左右)均為正常生理脈象數(shù)脈的相類脈疾脈：一息七八至以上為疾脈。疾而有力，多見于陽亢無制，真陰垂絕之候；疾而虛弱為陽氣將絕之征。

（五）、虛脈脈象特征

三部舉之無力，按之空豁。臨床意義虛脈主虛證。見于氣血兩虛，氣虛無力推動血行，搏擊力弱故脈來無力；氣虛不斂則脈道松弛，故按之空豁。血虛不能充盈脈道，則脈細無力。遲而無力多陽虛，數(shù)而無力多陰虛。

（六）實脈脈象特征脈來充盛有力，其勢來盛去亦盛，舉按皆然，為一切有力脈的總稱臨床意義實脈主實證。邪氣亢盛而正氣不虛，正邪相搏，氣血壅盛，脈道充滿所致，脈實而偏浮數(shù)為實熱證，實而偏沉遲為寒實證。實脈見于正常人，必兼和緩之象，且無病癥表現(xiàn)。兩手六部脈均實大，稱為六陽脈。為氣血充盛，脈道充盈，搏動力強所致。

大脈大脈是指脈體寬大，但脈來無洶涌之勢。大脈可見于健康人，其特點大而和緩從容，三部皆大，為體魄健壯之征象。疾病時出現(xiàn)脈大，提示病情加重。長脈脈動應指的范圍超過寸、關、尺三部，脈體較長。臨床意義長脈主陽證、實證、熱證。多由邪氣盛實，正氣不衰，邪正搏擊所致。長脈亦見于正常人。（八）、細脈脈象特征脈細如線，應指明顯，切脈指感為脈道狹小，細直而軟，按之不絕。臨床意義主氣血兩虛，諸虛勞損，又主濕邪為病。

營血虧虛不能充盈脈道，氣不足則無力鼓動血液運行，故脈道細小而軟弱無力；或濕邪阻遏脈道則脈象細緩。故細脈不得概言為虛。

細脈的相類脈（1）濡脈浮而細軟，應指少力，如絮浮水，輕手相得，重按不顯，又稱軟脈。主虛或濕困。凡久病精血虧損，脾虛化源不足，營血虧少；陽氣虛弱，衛(wèi)表不固及中氣虛弱者，或濕困脾胃，阻遏陽氣，都可以出現(xiàn)濡脈。（2）弱脈極軟而沉細的脈稱為弱脈。切脈時沉取方得，細而無力。主氣血不足，血虛則脈道不充，陽氣虛則脈搏無力，多見于久病虛弱之體。

（3）微脈極細極軟，按之欲絕，若有若無。主陰陽氣血虛甚，陽氣衰微，久病見之為正氣將絕，新病見之為陽氣暴脫鼓動無力所致（4）短脈首尾俱短，不能滿部。短脈主氣病。短而有力為氣郁，短而無力為氣損。（九）、滑脈脈象特征往來流利，如盤走珠，應指圓滑。臨床意義主痰飲、實熱、食積諸證?；}亦是青壯年的常脈，婦人的孕脈。正常人脈滑為平脈，是營衛(wèi)充實之象。

（十）、澀脈脈象特征形細而行遲，往來艱澀不暢，脈律和脈力不勻，應指如輕刀刮竹，故可理解為不流利脈。臨床意義主傷精、血少、痰食內停、氣滯血瘀等征。澀而有力為實證；澀而無力為虛證。若精血衰少，津液耗傷，不能濡養(yǎng)經脈，致血行不暢，故澀而無力；若痰食膠固，脈道不暢，或血瘀氣滯，導致血脈痹阻，則脈澀而有力。（十一）、弦脈脈象特征端直而長，如按琴弦，脈勢較強、較硬。臨床意義主肝膽病，諸痛，痰飲、瘧疾。弦為肝脈。七情不遂、痰飲內蓄、疼痛等原因，均可使肝失疏泄，氣機失常，經脈拘急，脈來勁急而弦。痰飲內蓄，脈多弦滑；肝病及腎，損及根本，則脈弦細。健康中年人，脈多兼弦，老年人脈象多弦硬，為精血衰減的征象。是屬于生理性退化的一種征象。弦脈的相類脈緊脈：脈象特征脈形緊急，狀如牽繩轉索，脈勢緊張有力，或按之左右彈指。緊脈指感比弦脈更加繃急有力。臨床意義主實寒證，痛癥和宿食內阻等。寒主收引，致脈道緊束而拘急。劇痛，氣機不暢，脈氣緊張則緊。

（十二）、結脈脈象特征脈來緩慢，時有一止，止無定數(shù)。臨床意義主陰盛氣結，寒痰，血瘀，積聚；亦主氣血虛衰。由氣、血、痰、食停滯及寒邪阻遏經絡，致心陽被抑，脈氣阻滯，故脈來遲滯中止，結而有力；若氣虛血弱導致脈來遲而中止者，則脈結而無力。

結脈的相類脈1、代脈緩而一止，止有定數(shù)，良久方來。臨床意義主臟氣衰微，亦主痛證，跌打損傷或七情驚恐。氣血虛衰而致脈氣運行不相連續(xù)，故脈有歇止，良久不能自還。若痹病疼痛、跌打損傷或七情驚恐見代脈，則是邪氣阻抑脈道，血行澀滯所致，脈代而應指有力。

2、促脈脈來數(shù)而時一止，止無定數(shù)。臨床意義主陽盛實熱，氣血痰飲宿食邪等實邪阻滯，亦主臟氣衰敗。陽邪亢盛，熱迫血行故脈急數(shù)，熱灼陰津則津血衰少，心氣受損，致急行之血氣不相接續(xù)，或氣滯、血瘀、痰飲、食積阻滯，脈氣接續(xù)不及亦可產生間歇。兩者均為邪氣內擾，臟氣失常所致，故其脈來促而有力。如因臟氣衰敗，陰液虧耗，真元衰憊，致氣血運行不相順接而見脈促者，其脈必促而無力，多是虛脫之象。二、脈象鑒別

（一）比類法

浮芤散革；沉伏牢；遲緩結；數(shù)疾滑促；細微弱濡；實洪長大；短動；結代促。

（二）對舉法：

浮脈與沉脈；遲脈與數(shù)脈；虛脈與實脈；滑脈與澀脈；洪脈與細脈；長脈與短脈；弦脈與濡脈；緊脈與緩脈；散脈與牢脈。三、相兼脈一是指二種或二種以上的單因素脈象同時出現(xiàn)而構成的脈象；二是有些脈象本身就是由幾種單因素脈合成的，如弱脈是由沉、細、虛三種因素合成；濡脈是由浮、細、虛三種因素合成；動脈由滑、數(shù)、短三者合成；牢脈由沉、實、大、弦、長五種合成?，F(xiàn)將臨床常見的相兼脈及其主病列舉如下:浮緊脈主外感寒邪之表寒證，或風寒痹病疼痛浮緩脈主風邪傷衛(wèi)，營衛(wèi)不和的太陽中風證浮數(shù)脈主風熱襲表的表熱證。浮滑脈主表證挾痰，常見于素體多痰濕而又感受外邪者。沉遲脈主里寒證。沉弦脈主肝郁氣滯，或水飲內停。沉澀脈主血瘀，尤常見于陽虛而寒凝血瘀者。沉緩脈主脾腎陽虛，水濕停留諸證。沉細數(shù)脈主陰虛內熱或血虛。弦緊脈主寒主痛，常見于寒滯肝脈，或肝郁氣滯，兩脅作痛等病證。弦數(shù)脈主肝郁化火或肝膽濕熱、肝陽上亢。弦滑數(shù)脈多見于肝火挾痰，肝膽濕熱或肝陽上擾，痰火內蘊等證。弦細脈主肝腎陰虛或血虛肝郁，或肝郁脾虛等證?；瑪?shù)脈主痰熱或食積內熱。洪數(shù)脈主氣分熱盛，多見于外感熱病。四、真臟脈真臟脈又稱“敗脈”、“絕脈”、“死脈”、“怪脈”。其特點是無胃、無神、無根，在疾病重危時出現(xiàn)的脈象，是病邪深重，元氣衰竭，胃氣已敗的象征。七、診婦人脈和小兒脈（一）診婦人脈婦人有經、孕、產育等特殊的生理活動和相關的疾病，其脈象亦隨之出現(xiàn)相應的變化。1、

診月經脈（1）月經將至左關、尺脈忽洪，大于右手，伴口不苦，身不熱，腹不脹。（2）月經已至氣血調和者，脈多滑利。（3）月經不利脈為寸關脈調和而尺脈弱或細澀。（4）婦人閉經精血虧少之虛閉，脈多尺脈虛細澀；若氣滯血瘀之實閉，脈為尺脈弦澀；痰濕阻于胞宮之經閉，脈多弦滑。2、診妊娠脈已婚婦女月經正常，若突然停經，脈滑數(shù)沖和，尺脈尤顯，兼有飲食偏嗜，嘔惡等是妊娠表現(xiàn)?！端貑枴て饺藲庀笳摗贰皨D人手少陰脈動甚者，妊子也?！贝送?，妊娠停經之脈須與疾病引起的閉經之脈相鑒別。妊娠脈多滑，閉經脈多澀。

（二）診小兒脈小兒寸口部位狹小，難以區(qū)分寸、關、尺三部，而且小兒就診時容易驚哭，驚則氣亂，氣亂則脈無序，故難以診察。1、診小兒脈方法診小兒脈的方法歸納為“一指定三關”。

2、小兒脈象主病小兒脈象一般只診浮沉、遲數(shù)、強弱、緩急。以辨別陰陽、表里、寒熱和邪正盛衰，不詳求廿八脈。數(shù)為熱，遲為寒，浮為表，沉為里。強弱可測虛實，緩緊可測邪正。沉滑為食積，浮滑為風痰。緊主寒，緩主濕，大小不齊多滯。

脈診的臨床意義1、探求病因2、辨別病位：浮主表，沉主里。3、判斷病性：數(shù)洪滑長脈多見于熱證；遲、緊脈多見于寒證。4、分辨邪正盛衰：虛脈主虛證，實脈主實證。5、推斷預后：脈由浮轉沉表示病邪由表入里，脈由沉轉浮表示病邪由里出表；久病脈力增強表示胃氣漸復，久病脈弱或虛大表示病重。脈癥順逆與從舍1、舍脈從癥當癥真脈假時，必須舍脈從癥。如熱結胃腸而脈遲。2、舍癥從脈當脈真癥假時，必須舍癥從脈。如胸腹灼熱，心煩尿黃，四肢厥冷，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。第二節(jié)按診概述

按診是醫(yī)生用是手摸、觸、推、按病人的某些部位，從而推斷疾病部位、性質和病情等情況的一種方法。一、按診的方法與意義：1.體位：2.手法：觸、摸、按、叩（直接叩與間接叩）3.注意事項：舉止大方、態(tài)度端正、手法柔和、醫(yī)患合作。二、按診的內容（一）按肌膚：1.診寒熱：以了解人體陰陽的盛衰。一般而言，皮膚不熱多為陰證；皮膚灼熱多為陽證。2.診潤燥滑澀：以了解汗出與否及氣血津液的盛衰。肌膚滑潤為氣血充盛；肌膚甲錯為血虛失榮或瘀血所致。3.診疼痛：按之痛減多為虛證；硬痛拒按多為實證。4.診腫脹：按之凹陷不能即起者多為水腫；按之凹陷舉手即起者多為氣腫。5.診瘡瘍：觸按瘡瘍局部的涼熱、軟硬來判斷證之陰陽寒熱。（二）按手足：通過觸摸病人手足部位的冷熱，來判斷疾病的寒熱虛實。熱證見手足熱者，屬順侯；熱證反見手足逆冷者，屬逆侯。手足背熱甚者，多為外感發(fā)熱；手足心熱甚者，多為內傷發(fā)熱。額上熱甚于手心熱者為表熱；手心熱甚于額上熱者為里熱。小兒指尖冷主驚厥；中指獨熱主外感風寒；中指指尖獨冷者，為麻痘將發(fā)之象。（三）按胸脅：

主要是用于診察心、肺、肝、膽等臟腑的病變。包括按胸部和按脅部兩部分。

1.按胸部按胸部可以了解心肺及虛里的病變情況。前胸高起，叩之膨膨然，其音清者——多為肺脹。按之胸痛，叩之音濁者——常為飲停胸膈或痰熱壅肺。按虛里可測知宗氣之強弱，疾病之虛實。虛里搏動遲弱——多為心陽不足。按之彈手，洪大而搏，或絕而不應者——為心氣衰竭。

2.按脅部按脅肋主要是了解肝膽疾病。脅痛喜按，脅下按之空虛無力——為肝虛。脅下腫塊，刺痛拒按為氣滯血瘀。右脅下腫塊，按之表面凹凸不平，應警惕肝癌；右脅脹痛，摸之熱感，拒按者——多為肝癰。（四）按脘腹1.按胃部

胃脘痞滿，按之較硬而痛者屬實證——為實邪聚結胃脘；按之濡軟無痛者屬虛證——主胃腑虛弱；按之有形而脹痛，推之轆轆有聲——為胃中有水飲。2.按大腹一手輕輕叩拍腹壁，另一手動感，按之如囊裹水者——為水鼓；若叩拍另一手無波動感，且叩擊音者，為氣鼓。3.按小腹和少腹右少腹痛劇，按之痛甚或有反跳痛者——為腸癰。左少腹作痛伴便秘，按之累累有硬塊者——為腸中宿糞。凡腫塊推之不移，痛有定處者——為癥積。推之可移，痛無定處者——為瘕聚。（五）按腧穴指按壓身體上某些特定穴位，通過穴位的變化和反應來判斷內臟某些疾病的方法。八綱辨證八綱——陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實。八綱辨證

陰陽——歸納疾病類別

表里——辨別疾病部位的深淺

寒熱——疾病性質

虛實——邪正斗爭的盛衰

一表里辨證表里

六腑五臟

經絡臟腑

三陽經三陰經

皮膚筋骨

一、表證定義——六淫等邪氣經皮毛、口鼻侵入機體，正氣（衛(wèi)氣）抗邪于肌表所表現(xiàn)的輕淺的證候。

【臨床表現(xiàn)】寒熱——惡寒（或惡風）發(fā)熱（或自覺無發(fā)熱）、頭身——頭身疼痛、苔脈——舌苔薄白，脈浮，兼呼吸道癥狀——鼻塞流涕，咽喉癢或痛，噴嚏，微有咳嗽。

發(fā)病特點表證多見于外感病的初期階段

1.起病急

2.病情輕

3.病程短

4.有感受外邪的因素可查的特點。

風邪襲表證【概念】風邪襲表證主要是因感受外界風邪所產生的證候?！静∫颉科鹁硬簧?，汗出當風?！颈孀C要點】發(fā)熱惡風，汗出，苔薄白，脈浮緩。

【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱惡風，頭痛，汗出，鼻塞流涕，微咳，苔薄白，脈浮緩?！咀C候分析】風邪襲表，腠理疏松，衛(wèi)氣不固——發(fā)熱惡風，汗出；風邪上受——頭痛肺氣失宣——咳嗽，鼻塞流涕苔薄白，脈浮緩——風邪襲表寒邪束表證=表寒證【概念】

寒邪束表證又稱表寒證，多因感受陰寒之邪，體內陽氣未能御制寒邪所出現(xiàn)的證候?！静∫颉恳聠胃泻?，冒雨涉水，貪涼飲冷?！颈孀C要點】惡寒重發(fā)熱輕，苔薄白，脈浮緊。

【臨床表現(xiàn)】

惡寒發(fā)熱，無汗，頭身疼痛，鼻塞微咳，苔薄白，脈浮緊?！咀C候分析】寒邪束表，衛(wèi)氣不能宣發(fā)——惡寒重發(fā)熱輕寒邪郁于經脈——頭痛，身痛；肺失宣降——鼻塞微咳；寒襲于表，脈氣鼓動于外，脈道拘急——脈浮緊。熱邪犯表證【概念】熱邪犯表證又稱表熱證，是指風熱病邪侵襲衛(wèi)表的證候。【病因】外感溫熱之邪或其它邪氣郁而化熱?！颈孀C要點】發(fā)熱較重惡寒輕，咽喉癢痛，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。

【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱，微惡風寒，面紅，頭痛，口干微渴，咽喉癢或痛，或有汗。舌邊尖紅，脈象浮數(shù)?！咀C候分析】熱邪犯表，衛(wèi)氣被郁——發(fā)熱惡寒；熱為陽邪——發(fā)熱重而惡寒輕。風熱灼傷津液，上炎于咽喉——口干微渴，咽喉癢痛。熱性升散——汗出。熱邪上擾——頭痛。舌邊尖紅，脈浮數(shù)為溫熱在表之征。

二、里證里證是泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反致的證候。里證的成因一、六淫襲表，表證未解，病邪傳里，形成里證；二、外邪直接入里，侵犯臟腑、氣血、骨髓等，即所謂“直中”為??；三、情志內傷、飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑；或臟腑氣機失調，氣血津精逆亂而致病。

附：半表半里證外邪由表內傳，尚未完全入里，邪正分爭于表里之間，少陽樞機不利，稱為半表半里證?！九R床表現(xiàn)】

寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干，目眩，脈弦等。

三、表證與里證的鑒別要點

寒熱、舌象、脈象

第二節(jié)寒熱辨證“陽勝則熱，陰勝則寒?！薄瓣柼搫t寒，陰虛則熱?！币?、寒證【概念】

寒證是疾病本質屬寒，因感受寒邪，或陰盛陽虛所表現(xiàn)的證候。寒證包括表寒證、里寒證、虛寒證、實寒證等。

【病因】1.外感陰寒邪氣；過服生冷寒涼2.久病傷陽

【特點】1.形寒2.寒不消水

【臨床表現(xiàn)】冷體溫、按診畏寒，惡寒喜暖，肢冷倦臥。稀排泄物大便溏薄，（五更瀉），小便清長，痰稀白，清涕。淡

色診面色蒼白，舌質淡，苔白（苔灰黑而潤），陰黃（寒濕）。潤津液未傷口不渴，苔白滑。靜望神、動態(tài)、脈診倦臥，脈遲、緊。

二、熱證【概念】疾病本質屬熱，由于感受熱邪、或陽盛陰虛，人體的機能活動亢進所表現(xiàn)的證候。

熱證包括表熱證、里熱證、虛熱證、實熱證等。

【病因】1.外感火熱之邪，或寒邪化熱入里；2.七情過激，郁而化熱；3.飲食不節(jié)，積蓄為熱；4.房室勞傷，劫奪陰精，陰虛陽亢。

【特點】1.身熱2.津虧（熱盛傷津，陰虧）

【臨床表現(xiàn)】熱體溫、按診發(fā)熱，壯熱，五心煩熱（皮膚、咽喉、齒齦紅腫熱痛）稠排泄物大便干結，（或大便黃褐如糜而臭——濕熱），小便短赤，黃膿涕，黃粘痰。深色診面紅目赤，（顴紅、潮紅）舌質紅絳，苔黃（苔灰黑而干），陽黃（濕熱）。干津傷口苦口臭，口干喜冷飲，鼻燥咽干，苔燥。動望神、動態(tài)、脈診煩躁不寧，新病鼻翼煽動，數(shù)脈、洪脈、滑脈，出血（吐血，衄血，痰中帶血，色鮮紅）、灼痛。

三、寒證與熱證的鑒別要點

寒證

熱證寒熱

惡寒喜熱

惡熱喜冷

口渴

口不渴

渴喜冷飲

面色

面色白

面色紅

四肢

按之冷

按之熱

痰涕

清稀

黃稠

二便

大便溏薄

大便干結小便清長

小便短赤

舌象

舌淡、苔白膩

舌紅、苔黃

脈象

脈遲或緊

脈數(shù)

第三節(jié)虛實辨證虛實，是辨別邪正盛衰的兩個綱領。虛指正氣不足，實指邪氣盛實?！端貑枴ねㄔu虛實論》：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！薄端貑枴ふ{經論》：“百病之生，皆有虛實?！?/p>

一、虛證虛證是對人體正氣虛弱的各種臨床表現(xiàn)的病理概括，特點：正氣虛弱、不足，而邪氣并不明顯。

臨床一般是以久病、勢緩者多虛證，耗損者多虛證，體質素弱者多虛證，

《難經·四十八難》“緩者為虛”、“出者為虛”

（一）氣虛類證1.氣虛證【概念】元氣不足，氣的推動、溫煦、固攝、防御、氣化等功能減退，臟腑組織機能活動減弱所表現(xiàn)的證候?！静∫颉?.久病體虛——久病多虛2.勞累過度——勞則耗氣3.年老體弱——腎的精氣衰退4.生成不足——先天不足、后天飲食失調【辨證要點】神疲乏力，少氣懶言，活動時諸癥加劇，脈虛。

【臨床表現(xiàn)】1.精神——神疲乏力2.聲息——少氣懶言，或聲音低微，呼吸氣短3.頭目——頭暈目眩，自汗，易感冒，活動時諸癥加劇。4.舌脈——舌淡嫩，脈虛無力。

【證候分析】元氣虧虛，臟腑組織機能減退——少氣懶言，神疲乏力；氣虛清陽不升，不能溫養(yǎng)頭目——頭暈目眩；肺的呼吸功能減弱——聲音低微，呼吸氣短。氣虛衛(wèi)外不固——自汗；勞則耗氣——活動時諸癥加??；氣虛無力鼓動血脈，血不上營于舌——舌淡嫩；

氣虛運血無力——脈按之無力。2.氣陷證【概念】氣陷證是氣虛無力升舉而反下陷的虛弱證候?！静∫颉縿诶塾昧^度，損傷某一臟氣。【辨證要點】內臟下垂+氣虛

【臨床表現(xiàn)】頭暈目眩，少氣倦怠，久痢久泄，腹部有墜脹感，或內臟位置下垂，或脫肛，或子宮脫垂等。舌淡苔白，脈弱。

胃腑下垂——臍腹中部墜脹感

肝腎下垂——少腹兩側重墜感

【證候分析】氣陷證的病理特點——清陽之氣不升反降，內臟位置不能維固而下垂。本證多由氣虛進一步發(fā)展——頭暈目眩，少氣倦怠，舌淡苔白，脈弱等。中氣虧虛，脾運失健，清陽不升，氣陷于下——久泄久痢。

脫肛多見久泄久痢——中氣下陷之象，

或小兒正氣未充，

或大便干燥，排便時用力過度。

2.氣陷證3.氣脫證【概念】氣脫證是指元氣虧虛已極，氣息奄奄欲脫的危重證候。【病因】

1.久病氣虛的進一步的發(fā)展；

2.大出血后，氣隨血脫。

【辨證要點】氣息微弱欲絕，汗出不止，二便失禁，手撒身軟等氣脫的特證。

【臨床表現(xiàn)】呼吸微弱而不規(guī)則，或見昏迷或昏仆，汗出不止，面色蒼白，口開目合，手撒身軟，二便失禁，舌質淡白，苔白潤，脈微欲絕。

【證候分析】氣脫證病理特點——元氣虧虛至極，失于固攝。氣脫肺失攝納——呼吸微弱而不規(guī)則。氣脫無以養(yǎng)心——神失所養(yǎng)可見昏迷或昏撲。氣脫失于固攝——汗出不止，口開目合，手撒身軟，二便失禁。氣脫無以鼓動血脈——脈微欲絕。

（二）血虛類證1.血虛證【概念】血液虧少，臟腑、經絡、組織失于濡養(yǎng)，表現(xiàn)全身虛弱的證候。

【病因】一、生成不足1.化源不足——營養(yǎng)缺乏

2.脾胃運化功能減弱

3.氣虛不能生血二、消耗過多1.各種急慢性出血或瘀血阻絡，新血不生。2.久病耗氣傷血3.七情內結，用心過多

【辨證要點】體表肌膚粘膜組織顏色淡白+全身虛弱（四不養(yǎng)）【臨床表現(xiàn)】面白無華或萎黃，唇色淡白，爪甲蒼白，頭暈眼花，心悸失眠，手足發(fā)麻，婦女經血量少色淡，衍期甚或閉經，舌淡苔白，脈細無力。

1.血虛證

【證候分析】血少不榮于色——面白無華或萎黃，眼瞼、唇色淡白，爪甲蒼白。

血不養(yǎng)頭目——頭暈眼花濡養(yǎng)功能減退血不養(yǎng)心——心悸、失眠

血不養(yǎng)經脈——手足發(fā)麻

血不養(yǎng)沖任——婦女經血量少，色淡

2.血脫證【概念】血脫證是指突然大量出血或長期反復出血，血液亡脫的危重證候?！静∫颉慷嘁蛲蝗坏拇蟪鲅?，或由血虛發(fā)展而來?！颈孀C要點】大出血+亡陽（輕癥）

【臨床表現(xiàn)】大出血——嘔血、便血、崩漏、外傷亡陽（輕癥）——暈厥面色蒼白，舌色枯白，心悸，氣短，四肢逆冷，脈微或芤。

（三）陽虛證【概念】體內陽氣虛衰，溫煦、推動、蒸騰、氣化作用不足所導致的一種虛寒性證候。

【病因】1.久居寒處2.過度勞倦3.久病傷陽4.年老火衰5.過服寒涼【辨證要點】畏寒+氣虛重癥

【臨床表現(xiàn)】冷——

畏寒肢冷或腹痛喜按喜溫稀——

大便溏薄，小便清長畏寒淡——

面色淡白，舌質淡嫩潤——口不渴，或渴喜熱飲靜——

脈微或沉遲無力氣虛重癥——精神不振，神疲乏力

【證候分析】該證的病理特點——寒象明顯且氣虛程度較重。

陽氣虛，推動、氣化功能不足——精神不振，面色淡白，少氣乏力，舌質淡嫩，脈微或沉遲無力；陽氣虛溫煦不足——畏寒肢冷，或心腹寒痛，大便溏薄，小便清長。

（四）陰虛證【概念】體內陰液虧虛，其滋潤、濡養(yǎng)、寧靜的功能減退所致的證候?！静∫颉繜岵幓蚍縿?、五志過極?！颈孀C要點】陰液不足+虛火上炎

【臨床表現(xiàn)】陰液不足——口咽干燥，大便干結，小便短赤。虛火上炎——顴紅，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔少津，脈細數(shù)。

【證候分析】陰液耗損——人漸消瘦。陰虛不能制陽，虛火內擾——心煩，手足心熱，潮熱盜汗。虛火上升——兩顴紅赤，咽干口燥，舌紅少苔。陰血不足——脈細內有虛熱——脈細兼數(shù)。

（五）津液不足證【概念】津液不足，又稱津虧、津傷。

津液不足證因津液虧少，全身或某些臟腑組織器官失其濡潤滋養(yǎng)而出現(xiàn)的證候。

該證候屬內燥證。

【病因】生成不足——脾胃虛弱，運化無權，致津液生化減少。過分限制飲食及噎膈、反胃等，使津液化生乏源。

喪失過多——熱盛傷津耗液

大汗、吐瀉、泄利太過【辨證要點】口、咽、唇、舌、皮膚皆干燥，尿少便干。【臨床表現(xiàn)】皮膚干枯無澤，目眶凹陷，口燥咽干，唇燥而裂，渴欲飲水，大便干結，小便短少，舌紅少津，脈細數(shù)?！咀C候分析】臟腑組織失于滋養(yǎng)濡潤。

上不能滋潤口咽——口燥咽干，唇燥而裂；

外不能濡養(yǎng)肌膚——皮膚干燥枯槁；

下不能化生小便，濡潤大腸——溲少便干。

津血虧虛致生內熱——舌紅少津，脈細數(shù)。

二、實證實證是對人體感受外邪，或體內病理產物蓄積而產生的各種臨床表現(xiàn)的病理概括。

特點——邪氣壅盛而正氣未虛。

臨床一般是新起、暴病多實證；

病情激劇者多實證；

體質壯實者多實證?！峨y經·四十八難》有“急者為實”、“入者為實”《類經·疾病類》：“見外入之病多有余，如六氣所感，飲食所傷之類也?！倍?、實證病因一、外邪侵入人體二、臟腑功能失調——痰飲、水濕、瘀血等病理產物停留在體內。

（一）氣滯類證氣滯類證是指氣機的運行失常所導致的里實證，常見有氣滯證、氣逆證和氣閉證等。

1.氣滯證【概念】氣滯證或稱氣郁證或氣結證，

是人體某一臟腑，某一部位氣機阻滯，運行不暢所表現(xiàn)的證候。

【病因】1.病邪內阻——痰飲、瘀血、宿食2.七情郁結——初病在氣3.陽氣虛弱，溫運無力

【辨證要點】脹悶疼痛或攻竄作痛。【臨床表現(xiàn)】部位——胸脅、乳房、胃脘等處的脹悶或疼痛。疼痛性質——脹痛、竄痛、攻痛。疼痛時輕時重，部位不固定，按之一般無形。兼癥——痛脹常隨噯氣、矢氣、嘆息或情緒好轉而減輕，或隨憂思惱怒而加重。脈象多弦，可無明顯舌象變化?！咀C候分析】氣滯證的病理特點為：氣機運動受到阻滯而運行不暢。隨著病變部位的不同而有限于局部的脹悶疼痛，或攻竄疼痛的不同表現(xiàn)，

2.氣逆證【概念】

氣機升降失常，逆而向上所引起的證候。

病理特點：氣機升動太過而上逆?！静∫颉?/p>

感受外邪——侵犯肺胃

情志不遂——惱怒傷肝。

【辨證要點】肺胃肝三臟的氣機上逆。

【臨床表現(xiàn)】肺氣上逆——咳嗽喘息；胃氣上逆——呃逆，噯氣，惡心，嘔吐；肝氣上逆——頭痛，眩暈，氣從少腹上沖胸咽。

3.氣閉證【概念】

內臟氣機閉塞或情志過激導致氣機突然逆亂，升降乖戾，閉阻不通所引發(fā)的證候。

病理特點：氣機逆亂，閉阻不通?！静∫颉看笈?、暴驚，憂思過極閉阻氣機；

或瘀血、砂石、蛔蟲、痰濁阻塞脈絡、管腔等。【辨證要點】突然昏倒，呼吸氣粗，四肢厥冷。

【臨床表現(xiàn)】突然昏倒，四肢厥冷?；蛞娕K器絞痛，大小便閉，并有呼吸氣粗，聲高，脈沉實有力。

【證候分析】情志過激，氣機逆亂，上壅心胸——突然昏倒肝氣上逆，氣機閉塞，肺氣不宣——呼吸氣粗、聲高陽氣內郁，不能外達——四肢厥冷氣閉于內，肝氣郁滯不暢——脈沉實有力

（二）血瘀證【概念】

離開經脈之血未能及時排除和消散，停留體內；或血液運行障礙，壅積于經脈、臟腑、器官、組織之內，失去正常生理功能者，均屬瘀血。

血瘀證——由瘀血內阻而產生的證候。

【病因】一、外傷二、氣滯——血行不暢

氣虛——推動血行無力三、血寒——血脈凝滯

血熱——血液壅聚、血液受熬而成瘀。

【辨證要點】疼痛，腫塊，出血，唇、舌、爪甲青紫，脈澀。

【臨床表現(xiàn)】1.疼痛——如針刺、刀割，痛有定處、拒按，常在夜間加重。2.腫塊——在體表者，常呈青紫色包塊；

在體內者，呈堅硬而按之不移（又稱為“癥積”）。3.出血——反復不止，呈紫暗色，

血中多夾有血塊，

或大便色黑如柏油狀。

4.色診——面色黧黑，肌膚甲錯，或皮膚、口唇、甲爪紫暗，或皮膚絲狀紅縷，或腹壁青筋怒張。

舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑。

脈象細澀，或結代，或無脈?！九R床表現(xiàn)】【證候分析】瘀血內停，氣機受阻，不通則痛——疼痛如針刺、刀割，部位固定；按則氣機更窒——疼痛拒按；夜間血行較緩，瘀血加重——夜間疼痛加重。瘀血阻滯，血不循經而外溢——出血紫暗、夾血塊。瘀血內阻，氣血運行不利，肌膚失養(yǎng)——面色黧黑，肌膚甲錯。

血脈瘀阻——皮膚、口唇、爪甲紫暗，皮膚絲狀紅縷，腹壁青筋暴露，舌質紫暗，脈象細澀等癥。婦女胞宮、沖任瘀阻——痛經、經閉、崩漏、不孕等。【證候分析】（三）水液停聚證凡外感六淫，內傷七情，影響肺、脾、腎輸布排泄水液功能者，皆能成為水液停聚的病證。

水停于內謂之水飲，

水溢于外謂之水腫。

1.痰飲證痰飲證是指臟腑功能失調，水液代謝障礙而表現(xiàn)的證候。宋·楊仁直《直指方》：“稠濁為痰，清稀為飲?！彼濉こ苍健鞍俨〗杂刑底魉睢痹ぶ煺鸷嗟摹兜は姆ā贰疤抵疄槲?，隨氣升降，無處不到?！?/p>

(１)痰證【概念】

痰證——水液凝結，質地稠厚，停聚于臟腑、經絡、組織之間而引起的病證?！静∫颉客飧辛?，內傷七情，形盛氣虛，過逸少勞等影響肺脾腎氣化功能，致水液未能輸布而停聚為痰。

【辨證要點】吐痰或嘔吐痰涎，或神昏時喉中痰鳴，或肢體麻木，或見痰核，苔膩，脈滑等。

【臨床表現(xiàn)】痰阻于肺——咳喘、咯痰、胸悶；痰滯于胃——脘痞不舒，納呆惡心，嘔吐痰涎，頭暈目眩；痰蒙清竅——神昏癲狂，喉中痰鳴；痰停于體表——肢體麻木，半身不遂，瘰疬氣癭，痰核乳癖，喉中異物感。苔白膩或黃膩，脈滑。梅核氣——喉中有異物梗阻感，吞之不下，吐之不出。

【臨床表現(xiàn)】（2）飲證【概念】

飲證——水飲質地清稀，停滯于胃腸、脅下、胸膈、四肢肌肉之間等所表現(xiàn)的證候。

《金匱要略》：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。

【病因】多由臟腑機能衰退或障礙等原因引起?！颈孀C要點】以水液質地清稀，停于胃腸、脅下、胸膈、四肢肌肉之間等。

（2）飲證【臨床表現(xiàn)】痰飲——水飲停留于胃腸部，腸間瀝瀝有聲。懸飲——水飲潴留于脅下，咳嗽、吐痰牽引脅下作痛。溢飲——水飲流行于四肢肌肉之間，當汗出而不出，身體沉重而疼痛。支飲——水飲停留于胸膈，咳逆倚息，短氣不能平臥，其形如腫。

飲為陰邪，常見苔白滑，多見弦脈。

2.水腫水腫——體內水液停聚，泛溢肌膚引起面目、四肢、胸腹甚至全身浮腫。

(1)陽水=風水相搏證【概念】由外邪致病，其水腫性質屬實者，稱為陽水。【病因】多為外感風邪，或水濕浸淫等?！颈孀C要點】發(fā)病急驟，先見眼瞼、頭面部腫，兼發(fā)熱，惡寒。

【臨床表現(xiàn)】頭面浮腫，一般從眼瞼開始，繼而遍及全身，小便短少，來勢迅速，皮膚薄而光亮。并兼惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)痠重，苔薄白，脈浮緊。或咽喉腫痛，舌紅而脈浮數(shù)。或全身水腫，來勢較緩，按之沒指，肢體沉重困倦，小便短少，脘悶納呆，泛惡欲吐。舌苔白膩，脈沉。

【證候分析】肺位上焦，宣發(fā)受阻，水液停滯——水腫先見眼瞼頭面，肅降失常，決瀆不利，水津不能輸布，溢于肌膚，迅即波及全身；三焦不利，膀胱氣化失司——小便短少。風邪襲表——惡風、惡寒、發(fā)熱、肢節(jié)痠重、咽痛。

風水相搏，其證屬實。風水偏寒——苔薄白，脈浮緊；風水偏熱——舌紅，脈浮數(shù)。【證候分析】（2）陰水【概念】由久病內傷致病，其水腫性質屬虛實夾雜者，稱為陰水?！静∫颉慷嘤刹【谜?，勞倦內傷，房室不節(jié)等因素引起?！颈孀C要點】發(fā)病緩，水腫先從足部開始，腰以下腫甚，兼神倦肢困。

【臨床表現(xiàn)】脾虛水腫——水腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，小便短少，脘悶腹脹，納呆便溏，面色白光白，神倦肢困，舌淡，苔白滑，脈沉。

腎陽虛水腫——或水腫日益加劇，小便不利，腰膝痠冷，四肢不溫，畏寒神疲，面色白光白或灰滯，舌淡胖苔白滑，脈沉遲無力。

（四）里實熱證【概念】陽熱之邪侵襲人體，由表入里所致的證候?！静∫颉客庑皞骼锘療幔驘嵝爸敝信K腑，使里熱熾盛?！颈孀C要點】身熱，口渴喜冷飲，舌質紅，苔黃，脈洪數(shù)。

【臨床表現(xiàn)】熱——壯熱喜冷稠——大便秘結，小便短赤深——面紅目赤，舌質紅，苔黃而干干——渴喜冷飲動——煩躁或神昏譫語，腹脹滿痛拒按，脈洪滑數(shù)【證候分析】里實熱證的病理特點為：陽熱之邪熾烈，正氣未虛。里熱熾盛，蒸騰于外——面紅壯熱。熱擾心神——輕則煩躁，重則神昏譫語。熱灼津傷，引水自救——口渴飲冷。熱結腸胃——腹脹滿痛拒按。

腸熱液虧，傳導失司——大便秘結。熱傷津液——小便黃赤。舌紅苔黃，脈數(shù)均為里熱之證?！咀C候分析】（五）里實寒證【概念】寒邪直接侵犯人體臟腑氣血而致病的證候。【病因】陰寒之邪侵犯臟腑氣血?！颈孀C要點】形寒，口淡不渴，舌淡白，苔白潤，脈沉遲有力。

【臨床表現(xiàn)】冷——畏寒肢冷，稀——腸鳴腹瀉，或痰鳴喘嗽。小便清長，淡——面色蒼白，舌質淡白，潤——口淡不渴，或渴喜熱飲，苔白潤，靜——脈緊或沉遲有力。

（六）蟲積證

[概念]蟲侵入人體，或蟲卵、幼蟲進入人體內繁殖，

以至氣機阻滯、營血耗損的證候。

【臨床表現(xiàn)】疼痛，常表現(xiàn)為腹部絞痛、攻痛，疼痛劇烈。

或面色淡白或萎黃，形體消瘦，唇淡、舌淡，脈細弱等癥。

（七）食積【定義】飲食不節(jié)，或脾胃受納、腐熟、運化障礙，以致食物停滯胃腸的證候。

【臨床表現(xiàn)】脘腹脹痛拒按，納呆厭食，嘔吐酸餿，泄瀉，大便腐臭如敗卵、或夾有未消化的食物，舌苔厚腐、膩，脈滑有力等癥。

【證候分析】食積停滯，不通則痛——脘腹脹痛。按則氣滯加重——疼痛拒按。食積內停，脾胃納運功能障礙——納呆厭食食積內停，大腸傳導失?！篂a、便臭、夾有未消化食物食積停聚，濁氣上泛——吞酸噯腐、苔腐膩食滯邪盛，鼓動脈氣——脈滑食積以飲食不節(jié)病史、脘腹脹痛、厭食、苔厚膩等癥為辨證要點。（八）毒證毒證主要是指烈性傳染性疾病致病因素（即“疫癘之氣”）引起的證候；

外感六淫疾病的重證；外科肌膚瘡瘍病癥；以及某些毒性物質

（生物、化學物質，物理等因素）中毒引起的證候。

三、虛證與實證的鑒別要點病程長（久?。┒蹋ㄐ虏。w質虛弱強壯精神萎靡亢奮聲息聲低息微聲高息粗疼痛隱痛、空痛脹痛、刺痛、竄痛、絞痛喜惡喜按拒按

虛證實證

虛證實證發(fā)熱五心煩熱，午后潮熱壯熱、日晡潮熱

顴紅、面色潮紅滿面通紅、目赤出汗自汗、盜汗大汗小便小便余瀝不禁小便澀痛

小便失禁，遺尿舌象質嫩少苔或無苔質老，苔厚膩脈象無力（虛、細、有力（實、長、微、弱、散、芤）洪、弦、緊、滑）三、虛證與實證的鑒別要點第四節(jié)陰陽辨證陰陽辨證是基本的辨證大法。

（一）亡陰證【概念】體液大量耗損，陰液匱乏欲竭的垂危證候?！静∫颉?/p>

1.邪熱熾盛，嚴重傷陰；

2.大汗、大吐、大瀉不止

3.嚴重燒傷

【辨證要點】全身極度衰竭，神情煩躁或昏糊，汗出而粘，肢溫身熱?！九R床表現(xiàn)】熱——肢溫身熱，稠——汗出而粘，小便極少。深——面色潮紅，舌暗紅而干枯，干——唇焦，口渴欲飲，目眶凹陷，皮膚皺癟動——全身極度衰竭，神情煩躁或昏憒，脈細躁急，按之無力。

【證候分析】陰液大傷則陽氣隨之亦虛——全身極度衰竭。殘余之陰精外亡——汗出而粘，口渴欲飲，目眶凹陷，皮膚皺癟，唇焦，

舌暗紅而干枯。陰虛，寧靜作用喪失——神情煩躁不安。脈細躁急，津虧脈無以充，故按之無力。

（二）亡陽證【概念】體內陽氣嚴重喪失，陽氣衰微欲脫的危重證候?！静∫颉坑诖笸?、大汗、大瀉或大出血之后?！颈孀C要點】突然面色蒼白，極度衰竭，冷汗如珠，四肢厥冷，呼吸微弱。

【臨床表現(xiàn)】大吐、大汗、大瀉或大出血之后，

冷——四肢厥冷，

稀——冷汗如珠，

淡——突然面色蒼白，

潤——舌質淡，

靜——表情淡漠，極度衰竭，呼吸微弱，脈微細數(shù)無力或脈絕。

【證候分析】陽氣隨津血而脫，溫煦、推動、氣化作用衰退——極度衰竭，表情淡漠。陽虛寒盛——面色蒼白或青紫。陽氣不足，推動無力——呼吸淺表且微弱。陽亡，固攝功能消失——冷汗如珠；鼓動無力——脈微細或脈微欲絕。

“陰不勝其陽”和“陽不勝其陰”都是陰陽兩方平衡被破壞后，出現(xiàn)的偏勝偏衰的病理現(xiàn)象，如果陰陽偏勝偏衰進一步發(fā)展，到了有陽無陰或有陰無陽的地步，就會影響生命，出現(xiàn)《素問·生氣通天論》：“陰陽離決，經氣乃絕”的危象，甚至死亡。

清人林珮琴在《類證治裁》亦說：“陰陽脫離，命立傾也?！?/p>

【證候分析】

注意亡陰證與亡陽證鑒別第五節(jié)八綱證候間的關系八綱單因素“綱”（證候）之間的關系主要有相兼、錯雜、真假、轉化四種情況。

一、證候相兼證候相兼——八綱中性質不相對立的兩個或兩個以上“綱”的并存。

二、證候錯雜證候錯雜——八綱中性質相對立的兩個或兩個以上“綱”的并存。

證候錯雜常見表里同病、寒熱錯雜、虛實錯雜三種情況。

（一）表里同病表里同病——疾病的某一個時期表證與里證并存。

[病因]1.感受外邪，表證未罷，外邪又入里；2.外感表證未愈又有七情、飲食、勞役等原因造成的內傷里證；3.內傷里證未愈，又復患外感。

（二）寒熱錯雜寒熱錯雜——疾病某一個時期寒證與熱證并存。

臨床上寒熱錯雜主要是在表里病位的組合和上下病位的組合。主要有——表寒里熱、表熱里寒、上寒下熱、上熱下寒等組合。

表寒里熱、表熱里寒既屬表里同病，又屬寒熱錯雜。

[病因]：

表寒里熱證常由表寒之邪未解又傳里化熱；或本有內熱證，又外感寒邪。

表熱里寒證常由表熱證誤治導致體內陽氣損傷，而表熱之邪未解；素有里寒證又復感外寒之邪。

上寒下熱證、上熱下寒證所涉及的“上”、“下”部位只是一個相對的概念。其病理本質是陰陽之氣在人體上下部位同時發(fā)生盛衰變化，或陰盛于上，陽盛于下；或陽盛于上，陰盛于下。

上寒下熱、上熱下寒寒熱錯雜也是二種或二種以上證候的病理組合，

它們的組合也是通過表里上下病位的組合而實現(xiàn)的。

其臨床表現(xiàn)也是二種或二種以上單因素證候臨床表現(xiàn)的疊加。

（二）寒熱錯雜（三）虛實錯雜虛實錯雜——疾病某一時期虛證與實證并見。

一、病位（表里、上下）的錯雜

常見有表實里虛證、上實下虛證、上虛下實證；二、正邪力量對抗程度的不同而發(fā)生的錯雜，

常見有虛證夾實證、實證夾虛證、虛實并重證、上實下虛證、上虛下實證。三、證候轉化證候轉化是指八綱中某綱在一定的條件下，朝著性質相對立的方向發(fā)展。發(fā)展的結果是一種證候轉化為性質相對立的另一種證候。

證候轉化主要有：表里出入、寒熱轉化、虛實轉化三種情況。

（一）表里出入表里出入——疾病發(fā)展過程中病邪由表入里、由淺入深；或病邪從里向外透達等疾病發(fā)展或轉歸的走勢。1.表邪入里表邪入里——外邪由表入里、病情由淺入深一種病勢發(fā)展。

[病因]邪氣過盛，或正氣虛弱，或失治、誤治。常見于外感熱病的早、中期階段。臨床表現(xiàn)的特點是——先有表證，后有里證，在里證出現(xiàn)的同時表證消失，實質是——病情加重，表證轉化為里證。

里邪出表里邪出表——在里病邪向外透達，是外有出路、病情好轉的一種趨勢。

是治療得當、正氣恢復抗病力強的結果。臨床上常表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)疹、白瘖、黃疸；或皮膚出汗；或瘡瘍出膿，隨之病情減輕、緩解。

（二）寒熱轉化寒熱轉化——在疾病發(fā)展過程中人體陰陽盛衰發(fā)生了根本性的改變，出現(xiàn)了寒證轉化為熱證，或熱證轉化為寒證的一種病理情況。

1.寒證轉熱寒證轉熱——寒證在一定的條件下轉化為熱證的一種病理情況。

[病因]

外感寒邪、寒濕之邪，而體內陽氣亢盛，寒邪從陽化熱；

因寒證過用溫燥之品損傷陰液所致。臨床表現(xiàn)的特點——原為寒證，后現(xiàn)熱證而同時寒證消失。

2.熱證轉寒熱證轉寒——熱證在一定條件下轉化為寒證的一種病理情況。[病因]

熱邪亢盛，耗傷正氣，機能衰退；

熱證過用寒涼之品，損傷陽氣所致。臨床表現(xiàn)的特點——原為熱證后出現(xiàn)寒證而同時熱證消失。（三）虛實轉化虛實轉化是指在疾病的發(fā)展過程中，正邪雙方力量發(fā)生根本性改變，出現(xiàn)了實證轉化為虛證，或虛證轉化為實證的一種病理情況。1.實證轉虛實證轉虛——在疾病發(fā)展過程中，邪氣漸卻，

正氣已傷導致實證轉為虛證的一種病理情況。

[病因]

1.正邪斗爭，相互消耗；

2.實證攻伐太過，損傷正氣。

臨床表現(xiàn)的特點——原有實證，后現(xiàn)虛證而實證消失。2.虛證轉實虛證轉實——疾病發(fā)展過程中，正氣來復與邪相抗導致。臨床表現(xiàn)的特點——原為全身機能低下，后出現(xiàn)激烈亢奮的現(xiàn)象。

四、證候真假

證候真假是指疾病發(fā)展過程中病理現(xiàn)象與病理本質統(tǒng)一性的兩種情況。

所謂“真”，就是疾病的病理現(xiàn)象與病理本質相統(tǒng)一。

所謂“假”就是疾病的病理現(xiàn)象與病理本質不相統(tǒng)一。

疾病發(fā)展過程中，情況較嚴重的階段，可能會出現(xiàn)“假”的情況，即疾病的病理現(xiàn)象與病理本質不相統(tǒng)一的情況。與疾病本質不相統(tǒng)一，甚則相反的現(xiàn)象稱之為“假象”。

四、證候真假（一）寒熱真假寒熱真假——疾病發(fā)展到寒極或熱極階段，發(fā)生陰陽格拒，出現(xiàn)與自身病理本質相反的“假象”，表現(xiàn)為寒證似熱證、熱證似寒證的病理情況。

1.真寒假熱證真寒假熱證——寒證而出現(xiàn)假熱的現(xiàn)象的一種特殊證候。

多由久病陽氣虛衰，陰寒內盛，逼迫虛陽浮越于外，即所謂的“陰盛格陽”。

真寒假熱證的臨床表現(xiàn)特點——寒證極期在體表出現(xiàn)熱象，甚則自覺發(fā)熱等假熱的現(xiàn)象。

2.真熱假寒證真熱假寒證——熱證而出現(xiàn)假寒現(xiàn)象的一種特殊證候，

多由熱邪內盛，導致陽氣郁閉于內而不能布達于外，即所謂的“陽盛格陰”。真熱假寒證的臨床表現(xiàn)特點——熱證的極期在四肢出現(xiàn)寒象等假象的現(xiàn)象。

熱證愈重往往肢冷愈甚，即“熱深厥亦深”。

寒熱真假的鑒別須著重兩個方面的診察：（1）假象出現(xiàn)的部位多在四肢、皮膚，故必須以能真實反映疾病本質的現(xiàn)象，如飲水情況、小便顏色、舌象、脈象等“真象”作為診斷依據(jù)。（2）假象與真象在臨床表現(xiàn)方面還是有區(qū)別的。如“假熱”面赤是面色恍白、晦暗，而僅在兩顴頰上紅赤如妝，時隱時現(xiàn)；“真熱”面赤是滿面通紅。

“假寒”雖然表現(xiàn)為四肢厥冷，但胸腹部卻是灼熱，或雖自覺寒冷卻不愿添加衣被；“真寒”是四肢、軀體俱冷，畏寒而喜暖。（一）虛實真假虛實真假是指由于氣血運動失常，虛證或實證出現(xiàn)了與自身病理性質相反的假象，表現(xiàn)為虛證似實證、實證似虛證的病理情況。

1.真實假虛證

真實假虛證——實證而出現(xiàn)假虛現(xiàn)象的一種特殊證候。

多由病理產物內停，氣血不能布達，生理功能發(fā)生障礙所致。

真實假虛證的臨床特點——患者有瘀血、痰濕、食積等病人出現(xiàn)瘦弱、倦怠、

脈細等不足的現(xiàn)象，即“假虛”的現(xiàn)象。

（一）虛實真假2.真虛假實證真虛假實證——虛證而出現(xiàn)假實現(xiàn)象的一種特殊證候。

多由臟腑氣血虛弱，運化推動無力而發(fā)生阻滯所致。

真實假虛證的臨床特點——久病體弱的病人出現(xiàn)脹滿、便閉、煩躁、

脈弦等有余的現(xiàn)象，即“假實”的現(xiàn)象。虛實真假鑒別要著重以下幾方面的診察：

脈象有力無力、有神無神、有根無根

舌質老與嫩

聲音的高亢與低怯

疼痛痞脹拒按與喜按

患者的年齡、體質的強弱，疾病的原因、病程的長短、治療經過等病史。

（一）虛實真假楊乘六更注重舌象在鑒別診斷中的作用，他指出“證有真假憑諸脈，

脈有真假憑諸舌”的觀點迄今仍指導著臨床實踐。

此外，還要注意病變的特殊性，如《內經知要》、《顧氏醫(yī)鏡》等醫(yī)籍提出的

“至虛有盛候”、“大實有羸狀”；

張景岳所謂“獨處藏奸”的問題。

（一）虛實真假

病因辨證

指通過對疾病當前所表現(xiàn)的證候辨識，并根據(jù)各種病因的致病特點，而確定（判定、推求）病因所在，即所謂“審證求因”。

病因辨證外感內傷其它疫癘邪氣七情內傷勞逸失度飲食失調遺傳因素中毒、外傷等病因分類根據(jù)來源和發(fā)病部位外感六淫病因學所說的病因與辨證學所說的病因之間的

病因學所說的病因（六淫、七情、飲食、勞倦、外傷），重在論述原始致病因素（發(fā)病條件）的致病作用。辨證學所確定的病因（內風、氣滯），主要是對當前病變本質所作的結論。

第一節(jié)外感病因辨證六淫辨證

外感風邪引起的證候。

風邪襲表:惡風，微發(fā)熱，汗出，頭痛，鼻塞流，噴嚏，咽喉干癢和不適，舌苔薄白，脈浮緩

風客肌膚:皮膚瘙癢，癮疹，局部麻木

風襲經絡:口眼歪斜，頸項強直，口噤，抽搐，角弓反張，振顫，蠕動

風注關節(jié):游走性關節(jié)疼痛風淫證候概念臨床表現(xiàn)外感寒邪引起的證候寒束肌表─惡寒發(fā)熱、無汗、頭身疼痛、脈浮緊寒客經脈絡凝滯氣血─冷痛，得溫痛減寒客臟腑─腹痛、嘔吐或腹痛瀉泄，腹脹，納呆寒淫證候概念臨床表現(xiàn)外感暑邪引起的證候傷暑─發(fā)熱汗出口渴。疲乏、尿黃、舌紅、苔黃、脈虛數(shù)。

中暑─卒然昏倒或昏厥，舌絳干燥，脈濡數(shù)。暑淫證候概念（輕）（重）臨床表現(xiàn)外感濕邪引起的證候

濕困肌表---惡寒發(fā)熱、頭重如裹， 身重、皮膚濕疹瘙癢，

濕阻關節(jié)---關節(jié)酸痛重著，屈伸不利。

濕困中焦---胸脘痞悶，惡心嘔吐， 食少腹脹

濕困舌脈---舌苔白滑，脈濡緩濕淫證候概念臨床表現(xiàn)外感燥邪引起的證候涼燥─干(唇、舌咽)、干咳惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，無汗。

溫燥─干(唇、舌咽)、干咳身熱、煩渴、舌紅、脈浮數(shù)。

燥淫證候概念臨床表現(xiàn)外感火熱病邪引起的證候

熱盛─壯熱、口渴、面目紅赤、煩燥、譫妄、狂越、脈洪數(shù)。

津傷─口渴冷飲、便秘、尿黃。

動風─抽搐、角弓反張。

動血─咳血、吐血、衄血、斑疹

火邪壅滯局部─瘡癰紅腫熱痛?；鹨C候概念臨床表現(xiàn)外感疫毒癘氣引起的證候

疫癘辨證概念致病特點1、傳染性強，流行面廣2、發(fā)病急，偉變快3、多從口鼻而入4、形成與自然、社會條件密切相關（1）濕熱疫(表、里之分)：憎寒壯熱但熱不寒，日晡熱甚（2）暑燥疫：煩渴、頭痛如劈，神昏、斑疹、絞腸痛絕（3）瘟黃：壯熱、煩渴、全身發(fā)黃、神昏、口鼻出血臨床表現(xiàn)第二節(jié)內傷七情辨證

就是通過辨證以確定患者情志內傷的具體病因和病機。

怒則氣上:

喜則氣緩:

悲(憂)則氣消:

恐則氣下:

思則氣結：

驚則氣亂：概念臨床表現(xiàn)辨證要點1.詢問病史2.臨床有精神失常的癥狀和體征3.癥狀隨情緒波動而變化4.以心、肝、脾三臟臨床表現(xiàn)為主第三節(jié)勞傷辨證通過辨證以確定患者勞傷的具體原因

勞力過度過逸少動房勞過度勞神過度

概念臨床表現(xiàn)第四節(jié)食積與蟲積辨證就是通過辨證以確定食積病因及病位

食積證候概念脘腹脹滿或痛,噯腐吞酸,納呆厭食,舌苔垢膩,脈滑有力臨床表現(xiàn)蟲積證候概念就是通過辨證以確定寄生蟲種類和蟲積性質臍周腹痛,時作時止,腹部可觸及索狀蟲團,胃脘嘈雜，大便失調，或吐蟲