抗生素的使用

關(guān)于抗生素的使用微生物學(xué)基本知識(shí)藥理學(xué)基本知識(shí)常見感染及抗生素的使用抗生素的分類及作用機(jī)制第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天微生物學(xué)基本知識(shí)第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天一、細(xì)菌的結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)：細(xì)胞壁細(xì)胞膜細(xì)胞質(zhì)核質(zhì)特殊結(jié)構(gòu)：莢膜鞭毛菌毛芽孢（G+）第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（一）細(xì)胞壁：用革蘭染色法分為革蘭陽性菌和革蘭陰性菌共有組分：肽聚糖革蘭陽性菌：聚糖骨架，四肽側(cè)鏈，五肽交聯(lián)橋革蘭陰性菌：聚糖骨架，四肽側(cè)鏈功能：維持細(xì)菌固有形態(tài)，保護(hù)細(xì)菌抵抗低滲環(huán)境。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1.革蘭陽性菌細(xì)胞壁特殊成分：細(xì)胞壁較厚，多數(shù)含大量磷壁酸。磷壁酸是重要表面抗原。

2.革蘭陰性菌細(xì)胞壁特殊成分：細(xì)胞壁較薄，此外有特殊組分外膜。外膜由脂蛋白、脂質(zhì)雙層和脂多糖組成。脂多糖（LPS）由脂質(zhì)A、核心多糖和特異多糖組成，即內(nèi)毒素。LPS是G-菌的主要致病物質(zhì)。周漿間隙：G-菌的β內(nèi)酰胺酶

第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（二）細(xì)胞膜：由磷脂和多種蛋白質(zhì)組成。（三）細(xì)胞質(zhì)

1.核糖體：細(xì)菌合成蛋白質(zhì)的場(chǎng)所沉降系數(shù)為70S，由50S和30S兩個(gè)亞基組成。

2.質(zhì)粒：染色體外的遺傳物質(zhì)

3.核質(zhì)：擬核，細(xì)菌的遺傳物質(zhì)。第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天二、真菌的結(jié)構(gòu)1.分類單細(xì)胞真菌：酵母菌，新生隱球菌，白色念珠菌多細(xì)胞真菌：絲狀菌，霉菌2.形態(tài)結(jié)構(gòu)細(xì)胞壁：由多糖和蛋白質(zhì)組成，不含肽聚糖。細(xì)胞膜：含固醇。菌絲和孢子：孢子以出芽方式繁殖。細(xì)胞核第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥理學(xué)的基本知識(shí)第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥代動(dòng)力學(xué)：

研究藥物在體內(nèi)如何吸收、分布、代謝和排泄。主要參數(shù)：生物利用度，消除半衰期，清除率等。藥效動(dòng)力學(xué)：研究在一個(gè)特定部位的抗菌藥物的濃度和抗菌藥物的抗菌作用之間的相互關(guān)系。主要參數(shù)：最低抑菌濃度（MIC），最低殺菌濃度（MBC），血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（AUC），抑菌后效應(yīng)（PAE），T＞MIC。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天生物利用度：經(jīng)任何給藥途徑給予一定劑量的藥物后到達(dá)全身血液循環(huán)內(nèi)藥物的百分比。消除半衰期：血漿藥物濃度下降一半的時(shí)間。清除率：機(jī)體消除器官在單位時(shí)間內(nèi)清除藥物的血漿容積，即單位時(shí)間內(nèi)有多少毫升血漿中所含藥物被機(jī)體清除。最低抑菌濃度（MIC）：體外培養(yǎng)18-24小時(shí)后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)致病菌生長的最低抗菌藥物濃度。最低殺菌濃度（MBC）：能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌或使細(xì)菌數(shù)減少99.9%的最低抗菌藥物濃度。血藥濃度峰值（Cmax）：給藥后達(dá)到的血漿藥物濃度的峰值?？咕笮?yīng)（PAE）：細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍受到抑制的效應(yīng)。T＞MIC：給藥后，抗菌藥物血藥濃度超過致病菌的MIC的時(shí)間。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天血藥濃度時(shí)間MICCmaxT＞MICPAEAUCAUIC=AUC/MIC第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物濃度依賴性：抗菌藥物的殺菌性與濃度有關(guān)。

Cmax越高或AUIC越大，則殺菌力越強(qiáng)。

Cmax/MIC評(píng)價(jià)療效。包括氨基糖苷類、喹諾酮類、硝基咪唑類。最佳給藥方式：每日一次。時(shí)間依賴性：抗菌藥物的殺菌性主要取決于血藥濃度高于

MIC的時(shí)間。

T＞MIC評(píng)價(jià)療效。包括β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素類等。最佳給藥方式：小劑量均勻分次給藥，持續(xù)給藥。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗生素的分類

及作用機(jī)制第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天一、抗菌藥物的作用機(jī)制

1.干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成：磷霉素，萬古霉素，β-內(nèi)酰胺類。2.影響細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性：多肽類，多烯類，吡咯類。

3.影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成：氨基糖苷類，氯霉素，大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類。

4.抑制細(xì)菌核酸的形成：喹諾酮類，氟胞嘧啶。

5.抑制細(xì)菌葉酸的形成：磺胺類。第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天二、抗菌藥物的分類及抗菌活性（一）β-內(nèi)酰胺類主核結(jié)構(gòu)上均含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。包括青霉素類，頭孢菌素類，頭霉素類，碳?xì)涿瓜╊?，單環(huán)β-內(nèi)酰胺類，氧頭孢類。作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成酶（青霉素結(jié)合蛋白，PBPs）的活性。哺乳動(dòng)物無細(xì)胞壁，故毒性小。耐藥機(jī)制：產(chǎn)生水解酶，酶與藥物牢固結(jié)合，PBPs改變（如MRSA），胞壁和外膜通透性的改變，自溶酶缺少。

第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1.青霉素類

⑴天然青霉素類：常用藥物：青霉素G，青霉素V。作用：G+球菌，厭氧菌。對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌無效。不能通過G-菌的外膜。

⑵耐青霉素酶青霉素類常用藥物：苯唑西林，氯唑西林。作用：產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌，對(duì)G+球菌的作用不及青霉素G。

⑶廣譜青霉素類：對(duì)G+菌和G-菌均有效果，但不耐酶。

①氨基芐青霉素：氨芐西林，阿莫西林。對(duì)G+菌的作用略差于青霉素G，但對(duì)G-菌作用較好，對(duì)銅綠無效。②羥基芐青霉素：替卡西林?？咕V與氨芐西林相似，對(duì)銅綠有效。③脲基青霉素：美洛西林，哌拉西林。對(duì)銅綠、大部分克雷伯菌有抑制作用，對(duì)腸桿菌和厭氧菌有極好效果。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2.頭孢菌素類⑴一代頭孢：常用藥物：頭孢唑啉，頭孢拉啶作用：G+球菌注意：腎功能損害重。⑵二代頭孢：常用藥物：頭孢呋辛，頭孢克洛。作用：G+球菌（作用不及一代），G-桿菌。對(duì)銅綠無效。⑶三代頭孢：常用藥物：頭孢曲松，頭孢哌酮作用：G+球菌（對(duì)葡萄球菌＜一、二代，對(duì)鏈球菌＞一、二代）

G-桿菌作用強(qiáng)。注意：對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但可被ESBL水解。大多數(shù)能透過血腦屏障。頭孢哌酮和頭孢他啶對(duì)銅綠有效。頭孢哌酮和頭孢他啶膽汁中濃度高。⑷四代頭孢：常用藥物：頭孢匹羅，頭孢吡肟。作用：G-桿菌（＞三代），G+球菌有一定作用。ESBL：G-菌，水解青霉素，一、二、三代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3.碳?xì)涿瓜╊?/p>

常用藥物：亞胺培南，美洛培南作用：⑴對(duì)G-桿菌，G+球菌及厭氧菌作用強(qiáng)大，迄今為止對(duì)腸桿菌屬抗菌活性最強(qiáng)的抗菌藥。⑵對(duì)ESBL，質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。⑶亞胺培南：單用可被腎去氫肽酶-Ⅰ代謝失活，且代謝產(chǎn)物有腎毒性。聯(lián)用西司他?。ㄈ潆拿敢种苿?，可阻斷亞胺培南在腎的代謝，消除腎毒性。⑷ICU中嚴(yán)重感染患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的一線藥物。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4.單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

常用藥物：氨曲南作用：抗菌譜較窄。對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。但對(duì)G+球菌及厭氧菌無作用。5.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

常用藥物：克拉維酸（棒酸），他唑巴坦，舒巴坦作用：與β-內(nèi)酰胺酶競爭性、不可逆性抑制。6.頭霉素類常用藥物：頭孢西丁，頭孢米諾作用：結(jié)構(gòu)和抗菌活性與頭孢菌素類相似。對(duì)G-桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)。對(duì)銅綠無效。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（二）氨基糖苷類常用藥物：鏈霉素，妥布霉素，慶大霉素，阿米卡星作用：⑴作用機(jī)制：阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。⑵抗菌譜廣，對(duì)G+菌，需氧G-桿菌敏感。⑶堿性環(huán)境中作用較強(qiáng)。⑷細(xì)菌對(duì)不同品種有部分或完全交叉耐藥（鈍化酶）。⑸不良反應(yīng)：腎毒性，耳毒性，神經(jīng)肌肉接頭阻滯。⑹與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同作用。⑺PAE。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）大環(huán)內(nèi)酯類常用藥物：紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素，乙酰螺旋霉素作用：⑴作用機(jī)制：阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成（核糖體50S亞基）。⑵窄譜抑菌劑，對(duì)需氧G+球菌，部分厭氧菌，軍團(tuán)菌，支原體及衣原體。⑶堿性環(huán)境中作用較強(qiáng)。⑷不良反應(yīng)少。⑸組織中濃度可高出血中濃度數(shù)倍。⑹主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（四）喹諾酮類快速殺菌劑，有PAE，分為四代。作用機(jī)制：抑制核酸的形成。第一代：萘啶酸，吡咯酸。抗菌譜窄，口服吸收差，不良反應(yīng)多，已停用。第二代：吡哌酸，西諾沙星。作用于G-菌和部分G+菌，口服后少量吸收，主要用于尿路和腸道感染。第三代（氟喹諾酮類）：諾氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星。對(duì)組織細(xì)胞穿透力強(qiáng)，組織體液中廣泛分布（腸道，尿路，呼吸道，骨關(guān)節(jié)）作用于G-桿菌（強(qiáng)，對(duì)銅綠有效），G+球菌，軍團(tuán)菌，衣原體，支原體。第四代：莫西沙星。較三代加強(qiáng)了對(duì)G+菌及厭氧菌的作用。

第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（五）多肽類常用藥物：多粘菌素，糖肽類（萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧）。作用：⑴快速殺菌劑，作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，抑制細(xì)胞壁的合成。

⑵萬古霉素對(duì)G+球菌及G+桿菌作用強(qiáng)大，包括MRSA，MRSE，腸球菌。對(duì)G-菌無效。⑶替考拉寧對(duì)金黃色葡萄球菌作用較萬古霉素強(qiáng)，對(duì)溶血性鏈球菌的抗菌活性較差。⑷不良反應(yīng)：腎毒性，耳毒性（替考拉寧較?。?/p>

第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（六）四環(huán)素類常用藥物：四環(huán)素，土霉素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素。作用：⑴快速抑菌劑，高濃度時(shí)有殺菌作用。

⑵作用機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成（核糖體30S亞基）。⑶廣譜抑菌劑，對(duì)立克次體，衣原體，支原體，螺旋體及阿米巴作用較強(qiáng)對(duì)部分葡萄球菌，肺炎鏈球菌，大腸埃希菌有一定作用。⑷立克次體，衣原體感染首選。⑸抗菌活性：米諾環(huán)素＞多西環(huán)素＞美他環(huán)素＞地美環(huán)素＞四環(huán)素＞土霉素。⑹不良反應(yīng)：影響兒童牙齒、骨骼發(fā)育。

第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（七）氯霉素類常用藥物：氯霉素。作用：⑴廣譜抑菌劑，對(duì)G-菌作用強(qiáng)于G+菌。

⑵作用機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成（細(xì)菌70s核糖體的50s亞單位）。⑶與大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類作用位點(diǎn)相近，合用時(shí)產(chǎn)生拮抗作用。⑷不良反應(yīng)：骨髓抑制，灰嬰綜合征。使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象，注意使用療程。灰嬰綜合征：氯霉素對(duì)早產(chǎn)兒及新生兒容易引起循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹瀉、皮膚呈灰紫色、體溫過低、休克、虛脫、循環(huán)衰竭、呼吸不規(guī)則等，稱灰嬰綜合征

第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（八）林可霉素類常用藥物：林可霉素，克林霉素。作用：⑴作用機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成（核糖體50S亞基）。⑵作用于G+菌，厭氧菌，人型支原體，衣原體。G-菌耐藥。

⑶克林霉素抗菌活性較林可霉素強(qiáng)4-8倍。⑷與紅霉素作用位點(diǎn)相同，合用時(shí)產(chǎn)生拮抗作用。

第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（九）磺胺類常用藥物：磺胺甲惡唑，磺胺嘧啶，柳氮磺嘧啶。作用：⑴作用機(jī)制：分子中含對(duì)氨基苯磺酰胺，使四氫葉酸鈍化，抑制葉酸形成。⑵抑菌劑，作用于G+菌，G-菌，卡氏肺孢子蟲，弓形蟲滋養(yǎng)體。

⑶不良反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)，胃腸道，肝腎、血液系統(tǒng)。

（十）硝基咪唑類

常用藥物：甲硝唑，替硝唑，奧硝唑。作用：作用于原蟲，厭氧菌第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類喹諾酮類糖肽類氨基糖苷類多肽類抑菌劑：四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類氯霉素類磺胺類繁殖期殺菌劑（速效殺菌劑）靜止期殺菌劑（慢效殺菌劑）快速抑菌劑慢速抑菌劑第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、抗真菌藥分類：多烯類，吡咯類，嘧啶類，烯丙胺類（特比萘芬），嗎啉類（阿莫羅芬），棘白菌素類。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（一）多烯類常用藥物：兩性霉素B，制霉菌素作用：1.作用機(jī)制：增加真菌細(xì)胞膜（麥角固醇）的通透性

2.兩性霉素