急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)課件

危重癥監(jiān)護技術(shù)新醫(yī)大一附院急救中心重癥監(jiān)護室湯曉燕

急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)

急診監(jiān)護技術(shù)

急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)急診監(jiān)測技術(shù)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測消化系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測:無創(chuàng)血壓(NIBP)監(jiān)測、無創(chuàng)心排出量檢測、心電監(jiān)測等。有創(chuàng)監(jiān)測:有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細血管楔壓監(jiān)測等。

急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)動脈血壓監(jiān)測

血壓的監(jiān)測可分為兩大類：

無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測

無創(chuàng)性測量方法根據(jù)袖帶充氣方式的不同分為

手動測壓法：包括搏動顯示法、觸診法和聽診法，其中聽診法最為常用；

自動測壓法：分為自動間斷和自動連續(xù)測壓法。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測1、手動測壓法:設(shè)備簡單，費用低，便于攜帶，適用于一般病人的監(jiān)測

手動測壓法導致誤差的因素有：袖帶：袖帶使用不當是導致手動測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。袖帶太窄或包裹太松——壓力讀數(shù)偏高，太寬則讀數(shù)偏低。袖帶的寬度應為上臂周徑的1／2，成人的袖帶一般為12～14cm，小兒袖帶寬度應覆蓋上臂長度2／3，嬰兒只宜使用2．5cm的袖帶。袖帶放氣速度：對數(shù)值也有影響，放氣速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降2mm為宜。肥胖：袖套充氣后的部分壓力用于壓迫較厚的脂肪組織，常導致讀數(shù)較實際值高；校對：血壓表應定期校對，誤差不可超過±3mmHg。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測

2．自動測壓法自動間斷測壓法：主要是采用震蕩技術(shù)測定血壓，即充氣泵可以定時地使袖帶自動充氣和放氣，能夠自動定時顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率。自動連續(xù)測壓：主要是通過紅外線、微型壓力換能器或光度測量傳感器等實現(xiàn)對瞬時血壓的測量，可以反映每個心動周期動脈血壓的變化，但由于需要與標準的NIBP法校對，因而尚未在臨床得到廣泛使用。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)有創(chuàng)血壓測量方法創(chuàng)傷性測量方法:通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法，該方法能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。正常情況下動脈內(nèi)導管測量的血壓比通過袖帶測量的血壓高出2—8mmHg，在危重病人可以高出10—30mmHg。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)有創(chuàng)血壓測量原理換能器測壓血壓屬于流體力學的物理量，測量時通過換能器使機械能變換成在數(shù)量上與它一致的電信號，經(jīng)放大后即可顯示和記錄ABP急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點

優(yōu)點：1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值。2、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。4、反復采集動脈血氣標本減少患者痛苦。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測的適應癥有創(chuàng)血壓監(jiān)測的適應證1、休克；2、重癥疾??；3、嚴重的周圍血管收縮；4、進行大手術(shù)或有生命危險手術(shù)病人的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護；5、其他一些存在高危情況病人的監(jiān)護。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測物品準備1、合適的動脈導管2、充滿液體帶有開關(guān)的壓力連接管3、壓力換能器4、加壓輸液袋5、電子監(jiān)護儀6、無菌貼膜急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測常用于橈動脈、股動脈、腋動脈、肱動脈、足背動脈，其中首選橈動脈，其次為股動脈。（1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留時間短。（2）肱動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用。（3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管。（4）腋動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大。（5）尺動脈：（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出。（7）橈動脈：首選，常用左側(cè)，易定位，側(cè)支豐富，穿刺前必須做ALLEN實驗。注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化，越遠收縮壓越高，舒張壓越低。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)ALLEN實驗清醒患者：可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后再放松壓迫尺動脈的同時矚患者松拳，觀察手指的顏色。陰性：5秒內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表示橈動脈側(cè)支循環(huán)良好陽性：5秒-10秒/15秒期間為可疑，如果大于以上時間則禁忌穿刺置管。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)ALLEN實驗昏迷患者：可利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2數(shù)字及波形來判斷，舉高所要穿刺的手，雙手同時按壓尺、橈動脈，監(jiān)護儀顯示數(shù)字及波形消失。放低手，松開尺動脈。屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字即為正常，表明尺動脈供血良好。如不顯示即為異常。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測橈動脈置管足背動脈置管急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的方法急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)動脈內(nèi)壓力圖形的識別與分析4．動脈內(nèi)壓力圖形的識別與分析

急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥1、遠端肢體缺血

引起遠端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導管太硬太粗及置管時間長等因素有關(guān)，監(jiān)護中應加強預防，具體措施如下：（1）橈動脈置管前需做Allen試驗，判斷尺動脈是否有足夠的血液供應。（2）穿刺動作輕柔穩(wěn)準，避免反復穿刺造成血管壁損傷，必要時行直視下橈動脈穿刺置管。（3）選擇適當?shù)拇┐提?，切勿太粗及反復使用。?）密切觀察術(shù)側(cè)遠端手指的顏色與溫度，當發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應及時的的拔管（5）固定置管肢體時，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥2、局部出血血腫

穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應用抗凝藥的患者，壓迫止血應在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。3、感染

動脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴重者也可引起血液感染，應積極預防。（1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應在嚴格的無菌技術(shù)下進行。（2）置管過程應加強無菌技術(shù)管理（3）加強臨床監(jiān)測，每日監(jiān)測體溫4次，查血象1次。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應及時尋找感染源。必要時，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應用抗生素。（4）置管時間一般不應超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應立即拔除導管。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護理要點護理要點：1、嚴防動脈內(nèi)血栓形成

除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道外，尚應做好以下幾點。（1）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。（2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時應及時予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動脈栓塞。（3）動脈置管時間長短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應及早拔出。（4）防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水袋漏液時，應及時更換，各個三通應保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。2、保持測壓管道通暢（1）妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導管受壓或扭曲（2）應使三通開關(guān)保持在正確的方向。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護理要點3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作（1）穿刺部位每24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時應按上述方法及時處理。（2）自動脈測壓管內(nèi)抽血化驗時，導管接頭處應用安爾碘嚴密消毒，不得污染。（3）測壓管道系統(tǒng)應始終保持無菌狀態(tài)。4、防止氣栓發(fā)生

在調(diào)試零點，取血等操作過程中嚴防氣體進入橈動脈內(nèi)造成氣栓形成。5、防止穿刺針及測壓管脫落

穿刺針與測壓管均應固定牢固，尤其是患者躁動時，應嚴防被其自行拔出。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)唯捷流急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)系統(tǒng)配置壓力延長管FloTrac傳感器床旁監(jiān)護儀

病人Vigileo監(jiān)護儀血動數(shù)據(jù)動脈壓設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測1分鐘內(nèi)可獲得血動數(shù)據(jù)急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測是不夠的？“發(fā)生失血時，SVR相應增加，即使CO已經(jīng)顯著下降，MAP仍可維持正常，直到失血量達到總血容量的18%?！?/p>

-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93“在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測可能導致死亡率上升?！?/p>

-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93血壓反映心輸出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之間的關(guān)系“50%以上從休克中復蘇回來的患者，即使生命體征正常，仍然存在低灌注現(xiàn)象(乳酸升高,ScvO2低)” -Rivers,CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatients急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)CCO...直接從動脈監(jiān)測線路中獲得微創(chuàng)直接與已有的外周動脈導管連接減少有創(chuàng)操作引起的并發(fā)癥方便只需輸入病人年齡，性別，身高，體重1分鐘即可啟動

CCO監(jiān)測每20秒自動更新參數(shù)，每分鐘自動校準血管順應性變化無需額外的導管和注射液進行人工校準急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)Vigileo提供的參數(shù)標簽參數(shù)正常范圍/單位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心靜脈血氧飽和度60－80%SvO2**混合靜脈血氧飽和度60－80%CI心指數(shù)2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指數(shù)33-47ml/beat/m2SVV每搏量變異度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數(shù)1970－2390dn-s/cm5急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)禁忌癥動物試驗監(jiān)測體重在18公斤以下的病人兒童嚴重的心律失常使用IBP的病人使用左心輔助裝置人工心臟某些因素導致外周動脈持續(xù)收縮或痙攣，推薦大動脈采集波形數(shù)據(jù)急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)心電監(jiān)測

(一)應用范圍(二)臨床意義(三)監(jiān)測方法

急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)心電監(jiān)護心率與心律監(jiān)測通過有線或無線裝置將病人心電圖信息輸入床旁和(或)中央監(jiān)護臺的示波裝置。Ⅱ?qū)?lián)是最常用的監(jiān)測導聯(lián)，因易見P波。而且能發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。發(fā)現(xiàn)致命性與潛在致命性心律失常；發(fā)現(xiàn)可能影響血流動力功能的心律失常；及時進行心肺復蘇、直流電復律或除顫、心臟電起搏或抗心律失常藥物治療。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓(CVP)：指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標。中心靜脈壓監(jiān)測是將中心靜脈導管由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下腔靜脈，之后將導管末端與測壓裝置相連，從而獲得連續(xù)的中心靜脈壓力波形及數(shù)值。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)CVP監(jiān)測的目的

了解中心靜脈壓區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致鑒別少尿及無尿的原因作為指導輸液量和速度的參考指標緊急情況下作為輸液的通道或插入肺動脈導管、起搏導管等急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)CVP監(jiān)測

一、中心靜脈壓監(jiān)測的適應證各種嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重患者。二、中心靜脈導管置入的部位和方法

常用于CVP測量的途徑有頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)CVP監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義

1．中心靜脈壓的組成及正常值

右室充盈壓靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量靜脈外壁壓或靜脈收縮壓靜脈毛細血管壓急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義中心靜脈壓的正常值：5-10或6-12cmH2OCVP＜5cmH2O：表示血容量不足CVP＞15cmH2O：表示心功能不全,靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP＞20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)測壓方法

手動測壓法：利用刻度尺通過三通與導管相連，組成中心靜脈壓測定的簡易裝置，進行測量。零點：第四肋間腋中線急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)測壓方法

換能器測壓應用換能器測壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形。在置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導管尾端與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護儀相連進行連續(xù)測壓。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)中心靜脈壓與補液的關(guān)系CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或強心、糾酸、舒血管血容量相對過多高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或補液試驗血容量不足急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)CVP導管的位置確定在完成置管后，可拍胸片檢查，以確定導管頂端的位置和有無氣胸發(fā)生。在完成CV導管的穿刺置管后，將導管與穿刺點皮膚，及導管固定裝置處皮膚縫合固定，在將貼膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脫出。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)影響中心靜脈壓測定值的因素導管位置標準零點胸內(nèi)壓測壓系統(tǒng)的通暢度急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)測量中心靜脈壓的注意事項

手動測量中心靜脈壓時只能通過液面下降測壓。測量時病人的體位最好平臥位。測量時確定零點的位置。測量時注意導管不可折疊、扭曲。使用呼吸機的病人所測的數(shù)值一般較正常值高２-3cmH2O。煩躁或劇烈活動患者應在平靜10-15分鐘后測量。注意三通的使用方法。嚴格遵守無菌操作規(guī)程。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)常規(guī)沖管手法圖解脈沖沖管手法圖解急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)CVP監(jiān)測的并發(fā)癥

四、并發(fā)癥及防治1．感染在美國每年大約使用500萬個中心靜脈導管，有850000例發(fā)生與導管有關(guān)的感染，其中大部分是由于攜帶了穿刺部位皮膚的菌群所致。2．心律失常導管插入過深時，其頂端會進入右房或右室，對心肌造成機械性刺激而誘發(fā)心律失常。3．血管損傷導管的硬度、導管頂端在血管腔內(nèi)的位置及穿刺部位是影響血管損傷的重要因素。4．空氣栓塞導管沒有連接好或?qū)Ч艹烦笤斐煽諝膺M入是造成空氣栓塞的主要原因。5．血栓形成導管引起的血栓在臨床上很常見，但有臨床表現(xiàn)的僅為3％以下。五、術(shù)后護理重點

(1)傷口處理：密切觀察傷口情況，注意局部皮膚血液循環(huán)，傷口敷料視具體情況隨時更換，預防靜脈炎的發(fā)生。

(2)導管護理：各項操作嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

(3)監(jiān)測注意事項：注意壓力及波形變化，嚴密觀察心率、心律變化，注意心律失常的出現(xiàn)，及時準確地記錄生命體征.急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)漂浮導管技術(shù)急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排血量監(jiān)測

肺動脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測前負荷反映心功能左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當將帶有氣囊導管送入肺動脈分支并將氣囊充氣使肺小動脈暫時嵌閉，這時導管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均左心房壓力氣囊漂浮導管(bal-loonflotationcatheter或稱SwanGanzcatheter)進行右心導管監(jiān)測右側(cè)心腔和肺動脈壓、肺動脈嵌壓(Pcwp)和心排血指數(shù)等心腔血流動力學功能指標急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)肺動脈壓監(jiān)測

1970年Swan和Ganz首次報道了它在臨床上的應用，從此對于危重病人的血流動力學監(jiān)測取得了重大進展，通過它可以測量肺動脈壓(PAP)和肺小動脈楔壓(PAWP)，從而更準確地去評估左室充盈壓和左室容積。PAP即在肺動脈主干所測得的壓力，漂浮導管在肺小動脈楔人部位所測得的壓力為PAWP，它們是反映左心前負荷和右心后負荷的指標。在美國每年有超過100萬的肺動脈導管被應用在臨床工作中，血流動力學監(jiān)測目前已成為復雜危重病人搶救所必備的方法之一。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)肺動脈壓（PAP)正常值：18～30/6～12mmHg肺動脈壓異常升高：左心衰肺血管疾?。ǜ哐獕骸⒎嗡ㄈ?、肺水腫）降低：血容量降低藥物引起肺動脈狹窄急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)肺毛細血管楔壓（PCWP)正常值：8～12mmHg沒有機械阻力時，PCWP代表LAPPCWP異常升高：左心衰心臟填塞肺水腫二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全高血容量降低：低血容量血管擴張劑所致的后負荷降低肺毛細血管嵌壓（PCWP）急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(一)呼吸運動的監(jiān)測(二)呼吸功能測定(三)脈搏氧飽和度監(jiān)測(四)呼氣末二氧化碳監(jiān)測(五)動脈血氣分析檢測急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)呼吸運動監(jiān)測呼吸頻率

正常：12～20次/min呼吸形態(tài)

胸式、腹式頻率異常：呼吸頻率增快，超過24次/min時稱為氣促，常見于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦橋疾患及恐懼時呼吸頻率降低，低于10次/min時稱為呼吸減慢，多見于嗎啡、巴比妥類中毒、糖尿病昏迷、腦腫瘤等急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)呼吸運動監(jiān)測深度異常：

呼吸深度是根據(jù)潮氣量高于或低于正常而定

深大呼吸：常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒

淺快呼吸：常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)呼吸運動監(jiān)測性質(zhì)異常：

呼吸費力稱呼吸困難?？梢姳且砩縿?、口唇發(fā)紺，常見于呼吸道腫瘤、深昏迷或有液體存在于支氣管內(nèi)的病人節(jié)律異常：

陳-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內(nèi)壓增高等。

急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)呼吸運動監(jiān)測節(jié)律異常

間斷呼吸：也稱畢奧氏呼吸，此時呼吸中樞興奮性降低，較陳－施氏呼吸更為嚴重，多出現(xiàn)在呼吸停止前，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)血氣分析通過血氣分析可以：判斷血液氧合狀態(tài)，判斷肺氣體交換情況，判斷機體的酸堿平衡情況．其作用在于（1）了解有無缺氧和CO2潴留？程度？（2）酸堿失衡？類型？程度；（3）重要的重癥監(jiān)護參數(shù)，指導臨床診斷和治療。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)（一）酸堿度（pH）為動脈血中[H]+濃度的負對數(shù)，是表明血液酸堿的指標正常值：動脈血為7.35～7.45，靜脈血比動脈血低0.05臨床意義：PH<7.35說明酸中毒，

PH>7.45表明堿中毒。PH異?？梢钥隙ㄓ兴釅A失衡，PH正常不能排除無酸堿失衡單憑PH不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)（二）氧分壓（ＰＯ２）表示血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。１.正常值動脈血PaO2為80~110mmHg;混合靜脈血PvO2為40mmHg．２.臨床意義PaO2為反映機體氧合狀態(tài)的重要指標，對于缺氧的診斷和程度的判斷有重要意義．FiO2不同對PaO2影響很大，并且年齡和體位有一定的影響：坐位：PaO2（mmHg）=104.2-0.27×年齡（歲）臥位：PaO2（mmHg）=103.5-0.42×年齡（歲）急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氧分壓（PO2）新生兒參考值：40—70mmHg老年人參考值：60歲＞80mmHg70歲＞70mmHg80歲＞60mmHg90歲＞50mmHgPO2＜70mmHg為輕度低氧血癥PO2＜60mmHg為中度低氧血癥PO2＜50mmHg為重度低氧血癥急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)（三）二氧化碳分壓（PCO2）PaCO2是指物理溶解于動脈血漿中CO2所產(chǎn)生的壓力．正常值：35~45mmHg臨床意義：PaCO2是反映通氣的最佳指標，不受彌散的影響。是反映呼吸性酸（堿）中毒的重要指標。>45mmHg為通氣不足，CO2潴留，呼酸；<45mmHg為通氣過度，CO2排出過多，呼堿；急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)（四）堿剩余（BE）表示血漿或全血堿儲備的情況，是觀察代謝性酸(堿)中毒的重要指標正常值：03mmol/L代酸時BE負值增大代堿時BE正值增大意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)（五）碳酸氫根（HCO3-）

病人血漿中實際HCO3-含量。正常值：22~27mmol/L，平均值24mmol/L

意義：

是體內(nèi)代謝性酸堿失衡的一個重要指標。代謝性酸中毒時，血中〔HCO3-〕下降；代謝性堿中毒時，血中〔HCO3-〕增加。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)（五）碳酸氫根（HCO3-）AB：血漿中實測HCO3-的含量，受呼吸因素影響SB：標準狀態(tài)下測的HCO3-含量，不受呼吸影響

AB>SB，通氣不足，呼酸；AB↑代堿

AB<SB，通氣過度，呼堿；AB↓代酸AB（標準碳酸氫）意義：更能反映代謝性酸堿失衡。

HCO3-＝SBC均正常，為酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)。

HCO3-＝SBC均低，為代酸（失代償）。

HCO3-＝SBC均高，為代堿（失代償）。

HCO3->SBC呼酸。

HCO3-<SBC呼堿。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)（六）血氧飽和度（SaO2）在一定氧分壓下單位血液中血紅蛋白（Hb）實際結(jié)合氧量與應當結(jié)合氧量之比．與Hb的多少無關(guān)。正常：值為92~99%。臨床意義：SaO2反映了血的氧合情況，但不及PO2敏感急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)無創(chuàng)脈搏血氧飽和度（SPO2）脈搏血氧飽和度儀是利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不同設(shè)計而成。當?shù)蜏兀ā?5度）、低血壓（50mmHg）或周圍微循環(huán)障礙時影響SPO2。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)（七）氧合指數(shù)（IO）IO=PO2/FiO2正常值：400~500mmHg反映機體的缺氧狀態(tài)ALI:

200mmHg~300mmHgARDS:

<200mmHg急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)（七）二氧化碳總量（TCO2）定義：TCO2是血漿中各種形式存在的CO2的總含量，主要受代謝因素影響而改變。正常值：24－32mmol/L意義：代酸時下降急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)電解質(zhì)Na：正常值135~145mmol/LK：正常值3.5~5.5mmol/LHb:正常值12.0~16.5g/dLCa:正常值1.1~1.3mmol/L急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)

酸堿紊亂的診斷方法（一）診斷程序1:確定有無酸堿平衡紊亂？pH7.35~7.45為酸堿正?；蛞汛鷥敚籶H<7.35為酸血癥；pH>7.45為堿血癥；2:呼吸性?/代謝性?pH

：PaCO2

，呼吸性酸中毒pH

：BE負，代謝性酸中毒pH：PaCO2

，呼吸性堿中毒pH：BE正，代謝性堿中毒急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)混合性酸堿失衡

pH

：

PaCO2↑同時HCO3-

↓、BE值負值增大：呼酸合并代酸；

pH：PaCO2↓同時伴HCO3-↑、BE值正值增大：呼堿合并代堿；

有無代償？若pH7.35~7.45之間為已代償；應進一步判斷是完全代償，還是部分代償？急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)酸堿分析注意事項標本：一定是動脈血?？鼓焊嗡貪駶櫟淖⑸淦?，采血后針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，立即混勻、無氣泡。時間：抽血后立即測定，愈快愈好?；靹颍簻y定時必須充分混勻（Hb與計算值）申請報告單必須填幾個數(shù)據(jù)：體溫、年齡、吸入氧濃度、坐位還是臥床急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)

體溫監(jiān)測

1．正常體溫2．測溫部位3．臨床意義4．發(fā)熱程度分類(口腔溫度)急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測

(一)顱內(nèi)壓監(jiān)測正常值：0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)升高：腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位

降低：腰穿、引流、外漏、脫水、休克等(二)腦電圖監(jiān)測(三)腦血流圖監(jiān)測急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓ICP:是顱腔內(nèi)容物對顱腔產(chǎn)生的壓力正常值：0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)升高：腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位

降低：腰穿、引流、外漏、脫水、休克等急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測

通過顱骨鉆孔或開顱手術(shù)后，將壓力傳感器植入顱內(nèi)，或置入引流管與壓力傳感器相連，使壓力信號轉(zhuǎn)換成電信號，再經(jīng)電信號處理裝置將信號放大后在監(jiān)護儀顯示ICP壓力數(shù)據(jù)和波形，并可在記錄紙上連續(xù)記錄，從而及時、動態(tài)地觀察ICP的變化。具體有5種方法可進行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，分別是：腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下、硬腦膜外、硬腦膜下、腦實質(zhì)內(nèi)測壓。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測原理通過各種監(jiān)測儀器來測定顱內(nèi)壓的一種非創(chuàng)傷性的監(jiān)測方法，包括顱內(nèi)多普勒、前囟測壓法、腦電圖、腦誘發(fā)電等方法進行監(jiān)測并記錄。由于其創(chuàng)傷性較小、價格低廉、并發(fā)癥少等特點，較適合顱內(nèi)腦功能損傷病人的應用。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測注意事項（1）嚴格執(zhí)行無菌操作：置入傳感器或?qū)Ч?、換藥、留取標本時，必須遵守無菌操作原則，防止顱內(nèi)感染；（2）密切觀察顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的動態(tài)變化，顱壓高時及時遵醫(yī)囑給于降顱壓藥物治療，顱壓低時給于補液，并做好記錄；（3）保持管路通暢，并妥善固定，防止受壓、折曲；（4）提供安全舒適的環(huán)境，操作時動作要輕柔，避免刺激，必要時酌情應用鎮(zhèn)靜劑。因測壓時病人掙扎、躁動、用力咳嗽、憋氣等因素都會影響其壓力的準確性；（5）拔管時避免感應器斷在顱內(nèi)；（6）注意觀察有無并發(fā)癥的出現(xiàn)：感染、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、導管堵塞、腦實質(zhì)損傷等并發(fā)癥。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)Glasgow評分昏迷指數(shù)測定法（格拉斯哥昏迷評分法）

睜眼反應 語言行為 運動反應自發(fā)睜眼4 回答正確5 遵命動作6呼喚睜眼3 胡言亂語4 定位動作5刺痛睜眼2 含糊不清3刺傷回縮4不能睜眼1 只能發(fā)音2 異常屈曲3 不能發(fā)音1異常伸展2 無反應1急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)

腎功能監(jiān)測

(一)尿量

(二)腎濃縮—稀釋功能

(三)血尿素氮

(四)血肌酐

(五)尿滲透壓比值

(六)內(nèi)生肌酐清除率

(七)酚紅排泄率急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)腎功能監(jiān)護尿量異常

1、正常值：1000～2000ml/d

2、多尿：>2500ml/d

見于內(nèi)分泌障礙、慢性腎盂腎炎、急

性腎衰非少尿期

3、少尿：<400ml/d或<17ml/h

無尿（尿閉）：<100ml/d或<5ml/h

見于血容量不足、腎毒性損害或梗阻急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)腎功能監(jiān)測尿液異常

1、正常：淡黃透明、尿騷味、弱酸性、比重1.015～1.025

2、血尿、血紅蛋白尿、膿尿、菌尿、膽紅素尿、乳糜尿

3、氨臭、爛蘋果味

4、酸性尿、堿性尿

5、高比重、低比重急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)腎功能監(jiān)測血清尿素氮(BUN)：2.9-6.4mmol/L

血肌酐(Cr)：83～177μmol/L

內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：80～100ml/min

前兩者改變較晚，Ccr變化較早尿鈉：3～5g/24h

升高：急性腎小管壞死

降低：各種腎前性因素，如嘔吐、腹瀉等血鉀：3.5～5.5mmol/L急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)

緊急氣道開放技術(shù)

急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)緊急氣道開放技術(shù)在急救復蘇中，保持呼吸道通暢，進行呼吸道管理是一項重要措施，也是必須掌握的基本技能。病人舌根后墜、異物、分泌物、黏膜水腫、喉或支氣管痙攣等均可引起呼吸道阻塞，多見于各種原因引起的昏迷病人。氣道完全阻塞時呼吸氣流完全中斷，若不及時予以開放氣道，病人將于數(shù)分鐘內(nèi)因室息而出呼吸及心搏停止；氣道部分阻塞可因通氣不足或通氣障礙導致缺氧和CO2蓄積，危及心、腦等重要臟器功能，危及生命。氣道開放的方法有手法、咽插管、氣道插管、環(huán)甲膜穿刺或切開和氣道造口術(shù)等，臨床上可根據(jù)病情和條件選擇應用。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)緊急氣道開放技術(shù)一手法開放氣道采用開放氣道的三種手法，即仰頭抬頸法、仰頭抬頦法、托頜法，能有效地使阻塞的氣道開放。1、仰頭抬頸法病人去枕仰臥，術(shù)者位于病人頭側(cè)，一手置于病人前額下壓其頭部后仰，另一手置于病人的頸后上抬，使病人頭后仰，口微張。2、仰頭抬頦法術(shù)者一手置于病人前額下壓，另一手的食指與中指置于其下頜骨近下頜骨處，托起病人下頜。3、托頜法在實施上述三步手法時，對疑有頸椎損傷的病人，絕對禁忌頭部前屈或旋轉(zhuǎn)，過度的后仰也會加重脊髓損傷。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)仰面舉頦法

患者仰臥位急救者站于患者的一側(cè)將一只手的小魚際放在患者前額用力使頭后仰。另一只手放在下頦骨性部向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)托頜法患者平臥急救者位于患者頭側(cè)兩拇指至于患者口角旁，余四指托住患者下頜部位。用力將患者下頜抬起，使下齒高于上齒。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)咽插管

二咽插管手法開放氣道雖有效，但不完全暢通氣道。因此，臨床上常借助于放置口咽或鼻咽通氣導管，以抵住舌根、舌體，使其前移，離開咽后壁，從而解除氣道梗阻。1、口咽管2、鼻咽管：優(yōu)點是可以在病人牙關(guān)緊時插入咽腔，但鼻咽導管常會引起鼻咽組織損傷和鼻衄，應注意導管的移過擇和充分潤滑，插管操作要正確。輕柔，切記粗暴行事，必要時，可先用麻黃素液滴鼻，以收縮鼻黏膜血管，減少鼻衄。

急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)人工氣道種類：口咽通氣管急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)咽部氣道（PharyngealAirway）口咽通氣道鼻咽通氣道氣管內(nèi)氣道（TrachealAirway）氣管插管氣管切開

人工氣道的種類急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)咽插管適用于大多數(shù)昏迷的患者。是防止昏迷患者舌根后墜的有效方法。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)咽插管的方法將咽插管反向進入口腔，咽插管觸及患者的硬腭后，進行反轉(zhuǎn)180°后再順勢插入至舌根部。借助另一物體將舌體壓住后順勢插入咽插管。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)開放氣道的基本手法急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)平行于鼻底部插入開放氣道的基本手法急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)注意事項注意在咽插管前需要清理呼吸道，盡量將呼吸道的分泌物清理干凈。充分暴露舌體，防止咽插管壓迫舌體而出現(xiàn)加重氣道阻塞的作用。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)（一）適應證①各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。

②牙關(guān)禁閉經(jīng)鼻插管失敗。

③喉頭水腫及頸部或面頜部外傷所致氣道阻塞需立即通氣急救者。

④3歲以下的小兒不宜作環(huán)甲膜切開者。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)

操作方法

用左手示指摸清甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨間的環(huán)甲膜，右手將16號粗針頭在環(huán)甲膜上垂直下刺，通過皮膚、筋膜及環(huán)甲膜，有落空感時即擠壓雙側(cè)胸部，發(fā)現(xiàn)有氣體自針頭逸出或用空針抽吸時很易抽出氣體時，即以T型管的上臂一端與針頭連接，并通過T型管的下臂接氧氣瓶而輸氧。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氣管插管術(shù)

將特制的導管經(jīng)口或鼻插入病人氣管中進行通氣急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氣管插管術(shù)的作用任何體位下均能保持呼吸道通暢便于呼吸道管理及進行輔助和控制通氣減少無效腔和降低氣道阻力從而增加有效氣體交換。便于清除氣管支氣管分泌物或膿血防止嘔吐或反流導致誤吸窒息的風險便于氣管內(nèi)用藥急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)急救時的適應癥心臟驟停或呼吸停止呼吸衰竭—任何原因?qū)е碌牡脱跹Y和二氧化碳的儲留；任何原因引起的自主呼吸障礙任何原因引起的呼吸保護反射遲鈍或消失嚴重的氣道感染造成氣道分泌物增多存在氣道阻塞急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氣管插管的禁忌癥急性喉頭水腫、氣道炎癥；咽喉部血腫或膿腫胸主動脈瘤壓迫或侵蝕血管壁嚴重出血傾向。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)插管的方法經(jīng)口明視插管法經(jīng)鼻插管法以中心靜脈導絲引導插管法急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)插管物品手套防護面罩吸引裝置急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)插管物品喉鏡帶導絲的氣管導管10ml注射器急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)插管物品簡易呼吸器和氧氣口咽通氣道固定器或膠布急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)插管物品聽診器呼吸末CO2監(jiān)測面罩急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)喉鏡喉鏡分為喉鏡柄和鏡片鏡片有彎曲鏡片和平鏡片急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氣管導管3.0-8.5mm，成人常用7.0，7.5，8.0。小兒選用導管可根據(jù)[（年齡+4）÷4]檢查氣管導管并導入導絲。nengljmed356;17april26,2007急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氣管插管的程序充分暴露會厭，鏡片的尖部置于會厭谷。過會厭向上提喉鏡，暴露聲門。避免以患者的牙進行旋轉(zhuǎn)急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氣管插管的程序保持喉鏡和鏡片的位置，充分暴露視野。引入氣管導管至聲帶內(nèi)3-4cm。拔除氣管導管內(nèi)的導絲。用注射器注射5-10ml注射氣囊。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氣管插管程序進行通氣，用聽診器進行聽診，以確認雙側(cè)肺部有氣流通過。進行二氧化碳監(jiān)測。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氣管插管的程序氣管插管位置成人氣管插管的深度為平門齒22-24cm。兒童氣管插管的深度=年齡/2+12[（年齡÷2）+12]。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氣管插管的程序固定器固定氣管插管膠布固定氣管插管。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氣管插管程序拍胸片確認氣管插管的位置急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氣管插管的注意事項插管前應給予純氧數(shù)分鐘確定氣管插管的深度，通常據(jù)成人門齒22-23cm。插管深度以隆突上2-3cm為最佳位置檢查患者牙齒有無松動或有無義齒上提喉鏡時著力點始終放在喉鏡片的頂端，嚴禁以上門齒做支點用力插管動作要輕柔選擇合適的氣管導管插管后應常規(guī)拍X線片以確定深度。急診監(jiān)護技術(shù)、緊急氣道開放技術(shù)氣管插管的拔管指征自主呼吸恢復、氣道分泌物減少?？人苑瓷淞己梦?0%的氧的情況下血氣基本正常。SIMV頻率＜10次/分,Peak＜