醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)和考核方法

醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)和考核方法（800分）績(jī)效編號(hào)考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)考核方法得分210一、業(yè)務(wù)培訓(xùn)40各科醫(yī)護(hù)人員要按時(shí)積極參加醫(yī)療、護(hù)理、控感等各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)，均為一課雙講，兩次參加人數(shù)應(yīng)為該科應(yīng)參加人數(shù)的95%以上。每科按應(yīng)參加人數(shù)計(jì)算。實(shí)際參加人數(shù)每減少一人扣1分。二：醫(yī)療質(zhì)量280221（一）病歷質(zhì)量80各科室臨床住院醫(yī)師，要嚴(yán)格按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》的要求，堅(jiān)持、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范認(rèn)真書寫病歷。病歷中有三級(jí)醫(yī)師查房情況、會(huì)診情況、危重癥搶救、患者知情同意告知等均符合要求。1、每月隨機(jī)抽取各科歸檔病歷，按《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分，缺大項(xiàng)扣10分。2、每周二、四下午對(duì)各病區(qū)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。頁(yè)腳內(nèi)容口

222（二）核心制度落實(shí)情況80各科醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)核心制度。手術(shù)科室要有「：1、疑難病歷討論記錄本，2、死亡病例討論記錄本，3、術(shù)前討論記錄本，4、醫(yī)生交接班報(bào)告記錄本。非手術(shù)科室至少具有除術(shù)前討論記錄本外的三種登記本。1、疑難病歷討論要按時(shí)進(jìn)行每月至少一次，缺少者扣2分；2、死亡病歷討論要在病人死亡之后三天內(nèi)進(jìn)行，特殊情況不超過1周，如缺少扣2分；3、三級(jí)及以上手術(shù)、疑難手術(shù)及新開展的手術(shù)都要進(jìn)行術(shù)前討論并寫在記錄本上，小結(jié)意見寫入病程記錄，發(fā)現(xiàn)1例該討論不討論扣2分；4、醫(yī)生交接班記錄本要按時(shí)交接并記錄，不得走過場(chǎng)，醫(yī)政科不定時(shí)抽查科室交接班情況，不符合要求扣1分。223（三）危急值報(bào)告和出院醫(yī)囑單執(zhí)行情況24各病區(qū)危值報(bào)告本和出院醫(yī)囑單，填寫完整、規(guī)范、內(nèi)容具體。發(fā)現(xiàn)一份不符合要求者扣2分224（四）病歷歸檔24各科室要按時(shí)上繳病歷，將出院患者病歷及時(shí)歸檔，一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊情況不超過一周，由病案室工作人員下科室收取。1、每月7日前對(duì)科室上月病歷歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每少交一份扣2分；2、對(duì)病案室返回的病歷要及時(shí)修改上繳，時(shí)間不得超過3天，否則一份扣2分。頁(yè)腳內(nèi)容口

225（五）醫(yī)療安全24各科室要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，避免或減少醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生，制定防范預(yù)案和相關(guān)措施，有效降低醫(yī)療糾紛，積極上報(bào)醫(yī)療安全不良事件。1、每一起有效投訴扣2分；出現(xiàn)一次差錯(cuò)扣5分；發(fā)生一起糾紛扣10分；發(fā)生一起醫(yī)療事故者扣完。一次表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)1分。2、醫(yī)癘安全不良事件未按時(shí)上報(bào)造成后果的，發(fā)現(xiàn)一起扣5分；獎(jiǎng)罰按原規(guī)定執(zhí)行。226（六）臨床路徑24各科室要加快推進(jìn)臨床路徑管理工作，按時(shí)維護(hù)各科室專業(yè)病種，對(duì)符合條件的患者要積極納入臨床路徑管理。1、各科試點(diǎn)病種臨床路徑管理比例叁50%,完不成者每下降10%扣2分；2、管理規(guī)范，一處不符合要求扣1分；3、獎(jiǎng)罰按原醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。227（七）醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃落實(shí)情況24進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃各項(xiàng)措施，建立和完善手術(shù)部位標(biāo)示制度和患者身份識(shí)別制度。1、發(fā)現(xiàn)一例手術(shù)部位未進(jìn)行標(biāo)示扣5分。2、發(fā)現(xiàn)一例患者無身份識(shí)別措施者扣2分。三、護(hù)理質(zhì)量240頁(yè)腳內(nèi)容口

310（一）儀容儀表、勞動(dòng)紀(jì)律401、工作期間衣、帽、褲、鞋整潔，長(zhǎng)發(fā)盤起，不濃妝艷抹，不佩戴首飾，不染指甲；2、上班遵守醫(yī)院規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律，不脫崗、漏崗，不十與工作無關(guān)的事情，不玩手機(jī)。1、隨時(shí)督查，不按規(guī)定執(zhí)行每發(fā)現(xiàn)一次扣1分；2、發(fā)現(xiàn)脫崗、漏吐人次扣5分；3、上班期間玩手機(jī)扣5分。311（二）護(hù)理質(zhì)量管理801、按照《河南省護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)》要求開展工作，并持續(xù)改進(jìn)護(hù)理的；2、按照《河南省表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范》要求書寫護(hù)理文書，護(hù)理記錄單內(nèi)容要體現(xiàn)?？谱o(hù)理特色；3、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理十四項(xiàng)核心制度1、每月對(duì)各科室進(jìn)行質(zhì)控檢查，護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)完成情況每下降1個(gè)百分點(diǎn)扣1分；2、護(hù)理文書書寫符合規(guī)范，不符合要求每一處扣1分；3、核心制度一項(xiàng)不落實(shí)扣2分。312（三）護(hù)理安全管理1、積極主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；2、急救物品完好率100%,；3、護(hù)士正確實(shí)施各項(xiàng)技術(shù)操作，加強(qiáng)危重癥患者護(hù)1、不良事件上報(bào)獎(jiǎng)罰按原醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)一例造成后果的扣5分；2、急救物品發(fā)現(xiàn)有缺失扣5分；頁(yè)腳內(nèi)容口

40理。3、發(fā)現(xiàn)安全隱患一處扣1分，危重癥患者管理一處不符合要求扣1分。313（四）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)401、服務(wù)主動(dòng)熱情，語(yǔ)言規(guī)范；2、給患者提供便捷、實(shí)用的生活用品；3、按時(shí)對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。1、院方接到一起服務(wù)有效投訴扣2分，一次服務(wù)表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)1分；2、抽查便民服務(wù)用品，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)缺失扣1分。每增加一項(xiàng)新的服務(wù)措施獎(jiǎng)勵(lì)1分；3、每季度滿意度調(diào)查未按要求完成扣1分。314（五）護(hù)理管理401、科室各項(xiàng)規(guī)章制度，人員職責(zé)，工作流程健全，分類放置并及時(shí)修訂；2、護(hù)士長(zhǎng)每天落實(shí)查房并記錄，積極參加對(duì)危重患者的搶救及護(hù)理管理，防止護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生。3、護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)記錄及時(shí)完整；4、科室人、財(cái)、物管理規(guī)范有序；1、科室管理工作規(guī)范有序，同事之間團(tuán)結(jié)協(xié)作，護(hù)士長(zhǎng)工作著眼大局，科學(xué)管理。一處不符合要求扣1分；2、發(fā)生一起嚴(yán)重差錯(cuò)事故并引發(fā)糾紛的扣10分。頁(yè)腳內(nèi)容口

5、完成醫(yī)院交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)。四、控感質(zhì)量160501（一）控感制度落實(shí)情況401、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離的各項(xiàng)制度和規(guī)范，做好各種消毒登記和相關(guān)記錄。1、查制度和規(guī)范執(zhí)行情況，一處不符合要求扣1分。各種登記和相關(guān)記錄一處不符合要求扣1分。2、執(zhí)行醫(yī)院感染病例報(bào)告制度，發(fā)生醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，上報(bào)率100%2、查閱電子病歷，醫(yī)院感染遲報(bào)、漏報(bào)一例各扣1分。3、執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測(cè)、報(bào)告調(diào)查與控制制度。針對(duì)暴發(fā)事件采取相應(yīng)的控制措施。熟記醫(yī)院感染、感染暴發(fā)及疑似感染暴發(fā)定義和上報(bào)程序。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行與暴發(fā)或疑似暴發(fā)未及時(shí)上報(bào)者扣2分，不采取相應(yīng)控制措施扣2分。一人不熟記相關(guān)知識(shí)扣1分，造成嚴(yán)重后果者，扣5分并實(shí)行責(zé)任追究。4、依據(jù)醫(yī)院感染管理要求開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。4、不按要求進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，一項(xiàng)扣1分，方法不正確扣1分，對(duì)不合格結(jié)果查找原因并整改，否則扣2分。頁(yè)腳內(nèi)容口

5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率100%；相關(guān)知識(shí)知曉率100%。5、查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，提問相關(guān)知識(shí)，操作不正確扣1分，相關(guān)知識(shí)不掌握扣1分。6、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。6、一次性用品重復(fù)使相扣2分。使用不合格一次性醫(yī)療用品者扣2分。502（二）清潔、消毒、滅菌管理24嚴(yán)格執(zhí)行2009年發(fā)布的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心三個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕科室自備包，由供應(yīng)室統(tǒng)一清潔、消毒、滅菌處理，各類物品存放規(guī)范。發(fā)現(xiàn)一個(gè)自備包扣2分，物品存放不規(guī)范扣2分。503（三）職業(yè)安全防護(hù)24加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，掌握相關(guān)知識(shí)，職業(yè)暴露后及時(shí)正確處理和上報(bào)。防護(hù)用品不全扣1分，職業(yè)暴露后未及時(shí)上報(bào)者扣1分，不掌握相關(guān)知識(shí)者扣1分。504（四）傳染病管理24按傳染病管理要求及時(shí)上報(bào)各類傳染病，上報(bào)率100%。遲報(bào)一例扣1分，漏報(bào)一例扣2分。505（五）慢性病和死亡病例管理24按要求及時(shí)上報(bào)慢性?。毙孕墓?、腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腫瘤）和死亡病例。漏報(bào)一例扣1分。頁(yè)腳內(nèi)容口

506（六）科室內(nèi)控感管理24科室控感小組按要求做好科內(nèi)培訓(xùn)、質(zhì)控和控感手冊(cè)的各項(xiàng)記錄。一項(xiàng)做不到扣1分。601五、合理用藥4081、嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則進(jìn)行考核。1.每個(gè)科室各抽出5份病歷，其中一份病歷考核不合格扣2分。82、一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。2.每月抽取十分病歷，每超出一個(gè)百分比扣1分。83、按規(guī)定填寫藥品不良反應(yīng)表。3.獎(jiǎng)罰按原醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。84、處方合格率三95。4.處方合格率未達(dá)標(biāo)扣8分，發(fā)現(xiàn)一處書寫不規(guī)范扣0.5分。85、麻醉處方合格率100%。5.麻醉處方合格率未達(dá)標(biāo)扣8分，發(fā)現(xiàn)一處書寫不規(guī)范扣0.5分。701六、門診服務(wù)40頁(yè)腳內(nèi)容口

81、工作人員服務(wù)主動(dòng)熱情，言語(yǔ)規(guī)范，儀容儀表要得當(dāng)；1.院方接