肩袖損傷核磁診斷

關(guān)于肩袖損傷核磁診斷MRI對(duì)肩關(guān)節(jié)傷病診斷的重要性不言而喻，肩袖的MRI診斷首先必須要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其損傷的病理解剖，其次MR本身的知識(shí)必不可少。目前我國(guó)肩關(guān)節(jié)的手術(shù)相對(duì)其他部位而言較少，因此，絕大部分的骨科醫(yī)生對(duì)肩袖的解剖還不是很熟悉，能夠快速準(zhǔn)確地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI閱片的臨床骨科醫(yī)生很少，絕大部分還要依賴MRI報(bào)告，而MRI報(bào)告一般描述很多、結(jié)論很大、靶點(diǎn)模糊，最關(guān)鍵的是準(zhǔn)確率還有待提高。因此，臨床醫(yī)生必須要培養(yǎng)自己閱看并快速進(jìn)行MRI診斷的能力！第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.肩袖解剖

肩袖（Rotatorcuff）損傷由Smith于1834年發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是以上4條肌腱共同組成的功能復(fù)合體，呈一個(gè)袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)提供肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所需的動(dòng)力。第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.肩袖解剖

岡上肌和岡下肌在肱骨大結(jié)節(jié)上有共同止點(diǎn)，岡上肌和肩胛下肌在結(jié)節(jié)間溝處共同包繞肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。這樣緊密的關(guān)系預(yù)示著肩袖的某一部分組織發(fā)生病變一般都會(huì)波及其余的肩袖組織，也是我們MRI閱片中必須要注意的。第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.肩袖功能：岡上肌主要功能是肩關(guān)節(jié)外展，當(dāng)然外展功能還需要三角肌等協(xié)助。第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、肩袖功能：岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關(guān)節(jié)外旋，肩胛下肌的主要功能則是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，旋轉(zhuǎn)袖由此而來。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌或小圓肌的斷裂會(huì)導(dǎo)致其相應(yīng)功能的受損第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.肩袖功能損傷90%發(fā)生在岡上肌，然后波及岡下肌及/或肩胛下肌，極少情況下會(huì)損傷小圓肌。肩胛下肌由于喙突的撞擊可以單獨(dú)損傷，岡下肌及小圓肌很少單獨(dú)損傷。MRI閱片中必須抓住這些特點(diǎn)才能夠提高診斷的準(zhǔn)確率。第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、肩袖損傷分期：

常用的是Neer的分期：

1期：肩袖尤其是岡上肌的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中最為典型；

2期：炎性過程向纖維化過程（纖維變性和肌腱炎）轉(zhuǎn)化，25-40歲患者多見；

3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40歲以上患者。

Neer分期提示我們，年齡是肩袖損傷診斷的重要因素，MRI診斷時(shí)也要注意這點(diǎn)，而且1、2期代表退變，應(yīng)該選擇保守治療，3期為撕裂，也就是真正的肩袖損傷，大部分需要手術(shù)治療。第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、肩袖撕裂原因：

1、撞擊：肱骨頭和喙肩弓之間的撞擊最常見。因此，MRI診斷中必須高度重視并重點(diǎn)關(guān)注撞擊因素。

2、損傷：運(yùn)動(dòng)急性損傷（僅8%）和過度應(yīng)用。

3、退變：危險(xiǎn)區(qū)/乏血管區(qū)（Codman提出，肩袖距大結(jié)節(jié)止點(diǎn)約1cm處缺乏血管供應(yīng)）退變。MRI診斷中要注意與撕裂鑒別。第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天這里特別提醒，對(duì)于老年肩關(guān)節(jié)脫位肩袖損傷發(fā)生率高，既可能是肩關(guān)節(jié)脫位之前已經(jīng)有了肩袖的損傷，也可能是肩關(guān)節(jié)脫位的同時(shí)發(fā)生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關(guān)節(jié)脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關(guān)節(jié)脫位當(dāng)成一個(gè)簡(jiǎn)單的損傷，越簡(jiǎn)單有時(shí)往往就越復(fù)雜！第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、肩袖撕裂分類按照損傷程度分為部分撕裂（MR準(zhǔn)確性>85%）和完全撕裂（MR準(zhǔn)確性>95%）。部分撕裂按照受損部位又分為滑囊面、關(guān)節(jié)面及肌腱內(nèi)撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受損部位。按照損傷深度分為1級(jí)：撕裂深度小于3mm，2級(jí)：撕裂深度在3-6mm，3級(jí)：撕裂深度大于6mm。第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天全層撕裂按照范圍分為小撕裂：撕裂口<1cm，中撕裂：撕裂口1-3cm，大撕裂：撕裂口3-5cm，巨大撕裂：撕裂口>5cm。高清晰度的MRI是可以測(cè)定撕裂范圍的。第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天按照撕裂的形狀又分為新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回縮性/不可移動(dòng)性撕裂。想要判斷損傷的形狀需要在MRI上利用多個(gè)平面、多張照片來分析。第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、肩袖損傷與下列疾病關(guān)系

a肩峰撞擊由Neer于1972年提出，肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動(dòng)力學(xué)原因，在肩的上舉、外展活動(dòng)中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的癥狀。肩峰撞擊與肩袖損傷互為因果，是肩關(guān)節(jié)MRI診斷的重中之重！第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、肩袖損傷與下列疾病關(guān)系

肩峰撞擊并非僅指肩峰，撞擊部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩鎖關(guān)節(jié)下面以及喙突，對(duì)應(yīng)面是大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，MRI閱片中要重點(diǎn)關(guān)注這些結(jié)果以及夾于其中的肩袖組織。第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、肩峰下滑囊炎

肩峰下滑囊是一個(gè)非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，大部分肩關(guān)節(jié)的病變都會(huì)波及，肩袖損傷更不例外，同時(shí)，肩峰下滑囊炎的病變也可以波及到肩袖等組織。肩峰下滑囊炎在MRI上表現(xiàn)是非常明顯的，如果其正常，肩袖一般也正常。第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱與肩袖關(guān)系極為密切，其肌腱炎、肌腱滑脫等改變很多情況下是伴隨肩袖損傷而來的。當(dāng)我們?cè)贛RI上發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的嚴(yán)重病變，應(yīng)該也要考慮到有肩袖損傷的可能。第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天總之，大家一定要記?。杭缧鋼p傷永遠(yuǎn)不會(huì)是一種孤立的單純的損傷！MRI診斷中應(yīng)該緊緊抓住這個(gè)特點(diǎn)才能更準(zhǔn)確、更全面地進(jìn)行診斷！第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天7、正常肩袖的MRI表現(xiàn)

各個(gè)序列肩袖均表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)，是肌腱的延續(xù)。第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天8、肩袖損傷的MRI分級(jí)（Zlaikin）

Grade0：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖信號(hào)正常。

Grade1：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖內(nèi)信號(hào)異常。

Grade2：肩袖連續(xù)性存在，形態(tài)異常（肩袖變薄/變厚，形態(tài)不規(guī)則）。

Grade3：肩袖外形異常，連續(xù)性中斷。

在Zlaikin分級(jí)中，0級(jí)是正常肩袖，1、2級(jí)代表退變，3級(jí)為撕裂，也就是真正的肩袖損傷。第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天9、肩袖撕裂的MRI表現(xiàn)1、信號(hào)異常肩袖出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，是診斷的直接征象，一旦發(fā)現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，肩袖撕裂無疑。a、肩袖關(guān)節(jié)側(cè)出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，部分撕裂。第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天b、肩袖滑囊側(cè)出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，屬于部分撕裂。第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天c、肩袖內(nèi)部出現(xiàn)大范圍3級(jí)信號(hào)，屬于部分撕裂。第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天d、肩袖出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，關(guān)節(jié)側(cè)撕裂回縮，也屬于部分撕裂。

路線圖

第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天e、肩袖出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，肩袖完全中斷，屬于完全撕裂但無回縮。第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、形態(tài)異常

肩袖可以變薄、變厚或不規(guī)則，但只有中斷才是3級(jí)信號(hào)，肩袖中斷后斷端回縮，肌肉萎縮也是肩袖撕裂的直接征象。第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、鄰近組織異常

鄰近組織異常包括信號(hào)異常和形態(tài)異常，是肩袖撕裂的間接征象，對(duì)診斷有意義但不能直接診斷肩袖撕裂。鄰近組織包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、喙突）、關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)）、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等。a、肩峰下滑囊增大，是肩袖損傷必有的表現(xiàn)。第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天b、肩峰下滑囊貫通（與關(guān)節(jié)腔相通），預(yù)示著肩袖的完全撕裂。第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天c、鉤狀肩峰，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會(huì)大，但絕不是百分之百。第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天d、肩峰骨刺，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會(huì)比鉤狀肩峰還要大，必須認(rèn)真閱看，肩峰骨刺在斜矢狀位上顯示得非常清楚。第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天e、肱骨大結(jié)節(jié)骨贅增生，一般是較久的反復(fù)的撞擊造成，一旦出現(xiàn)，肩袖撕裂的可能性極高。第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天f、肱骨大結(jié)節(jié)部位的皮質(zhì)骨下囊腫，也是長(zhǎng)時(shí)間撞擊的一種表現(xiàn)，不但是肩袖撕裂重要的間接征象，也是肩袖撕裂手術(shù)治療的一個(gè)難點(diǎn)。第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天g、肱骨大結(jié)節(jié)的部分缺損是長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重撞擊的表現(xiàn)，在斜冠狀位發(fā)現(xiàn)缺損的同時(shí)，一般都能看到肩袖的中斷和回縮。第36頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天i、盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系異常，在斜冠狀面上看到肱骨頭的上移，肩峰與肱骨頭間隙狹窄是肩袖巨大撕裂的表現(xiàn)。第37頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天k、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱撕裂以及滑脫常常是肩袖撕裂的一種病理改變或者合并癥，當(dāng)我們看見這些改變，也應(yīng)該認(rèn)