肝昏迷的診治

關(guān)于肝昏迷的診治一、定義肝昏迷是肝性腦病發(fā)展過程中的一個危重階段或類型。肝性腦病是由嚴(yán)重肝病時肝功能衰竭或門-體靜脈分流引起的并發(fā)癥。臨床上以意識改變與昏迷等精神癥狀為主要表現(xiàn)。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、病因病理1、病因：

50%由肝硬化引起

30%發(fā)生于重癥肝炎其余：晚期血吸蟲病、阻黃、中毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝及肝癌等第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、病因病理2、誘因上消化道出血嚴(yán)重感染急性大量利尿和放腹水過食含氨食物飲酒創(chuàng)傷手術(shù)和麻醉第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、病因病理3、發(fā)病機理：肝昏迷的發(fā)病機理尚未完全明了。目前以為主要是代謝嚴(yán)重紊亂形成的一些有毒性物質(zhì)不能被肝臟解毒和清除→→血液循環(huán)→→血腦屏障→→腦功能障礙（昏迷）其形成機制主要有以下幾個方面第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、發(fā)病機理（1）氨中毒（2）氨、硫醇和脂肪的協(xié)同作用（3）氨基酸代謝失常（4）假神經(jīng)遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)（5）γ-氨基丁酸（6）中分子物質(zhì)第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、發(fā)病機理（1）氨中毒是目前公認(rèn)的發(fā)病重要原因。有報道肝昏迷時有75%的患者血氨有不同程度的升高，腦細(xì)胞對NH3極為敏感，過量的NH3影響乙酰輔酶A的生成和乙酰膽堿的合成，進而影響大腦的功能。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、發(fā)病機理（2）氨、硫醇和脂肪的協(xié)同作用含硫氨基酸在腸道經(jīng)脫氨基及脫羧基反應(yīng)→→硫醇↑→→產(chǎn)生肝臭脂肪酸在血中濃度↑→→辛酸↑

大鼠試驗證明：當(dāng)同時給予氨、硫醇和辛酸中任何兩種時，可引發(fā)腦病，證明三者之間有協(xié)同作用。第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、發(fā)病機理（3）氨基酸代謝失常肝性腦病時，支鏈氨基酸↓芳香族氨基酸↑，其中的酪氨酸和苯丙氨酸最終會形成假神經(jīng)遞質(zhì)引發(fā)腦代謝紊亂→→昏迷第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、發(fā)病機理（4）假神經(jīng)遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)腸中的芳香族氨基酸→→脫羧→→胺→→門腔側(cè)枝循環(huán)→→腦→→

鱆胺和苯乙醇胺（假神經(jīng)遞質(zhì)）其結(jié)構(gòu)與多巴胺相似，可被兒茶酚胺神經(jīng)原攝取，但其活性只有正常神經(jīng)遞質(zhì)的1/50，不能起正常的神經(jīng)傳導(dǎo)作用，故稱假神經(jīng)遞質(zhì)。此遞質(zhì)如取代多巴胺可出現(xiàn)撲翼樣震顫，取代兒茶酚胺可引發(fā)神志改變。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、發(fā)病機理（5）γ-氨基丁酸正常的神經(jīng)遞質(zhì)可分為興奮性和抑制性兩大類，目前研究認(rèn)為：γ-氨基丁酸是大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，肝性腦病時在腦中濃度升高，對大腦起抑制作用→→昏迷第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、發(fā)病機理（6）中分子物質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)：肝昏迷時此類物質(zhì)均有升高。有人認(rèn)為是肝代謝缺陷或壞死物質(zhì)的降解產(chǎn)物，如果用濾膜選擇性過濾此類物質(zhì)，可改變患者的神志狀態(tài)，因此認(rèn)為與肝昏迷有關(guān)。第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、發(fā)病機理在各型的肝昏迷患者中，甚至同一類型的患者處于不同的病期時，其發(fā)病機理可能是不同的，是多樣的組合。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天三、診斷1、臨床表現(xiàn)肝昏迷臨床表現(xiàn)多種多樣，與原發(fā)肝病有關(guān)急性肝性腦?。后E然起病→→迅速昏迷→→數(shù)日死亡慢性肝性腦?。好黠@誘因→→神志改變或昏迷→→

治療后神志恢復(fù)→→昏迷第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天臨床上目前對肝性腦病采用5期分型法，肝昏迷屬于最后兩型，見下表第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分期主要神經(jīng)精神表現(xiàn)神經(jīng)癥征腦電圖O無正?？烧性格改變抑郁或欣快行為改變行為改變無意識動作睡眠時間晝夜顛倒震顫或抖動（-）正常反射存在病理反射（-）無明顯異常II定向障礙定時障礙簡單計數(shù)錯誤書寫潦亂語言斷續(xù)不清人物概念不清撲翼樣震顫（+）腱反射亢進肌張力增高錐體束征（-）常出現(xiàn)異常θ波（每秒4-7次）III昏睡狀態(tài)反應(yīng)存在（包括能叫醒）狂躁擾動撲翼樣震顫（+）腱反射亢進肌張力增高錐體束征（-）常出現(xiàn)明顯異常θ波和三相慢波（每秒1-3次）IV完全昏迷反應(yīng)消失（包括不能叫醒）陣發(fā)性抽搐撲翼樣震顫（+）反射消失出現(xiàn)δ波第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2、輔助檢查（1）肝功能：總膽紅素升高（2）血氨：75%的患者有不同程度的升高（3）凝血酶：時間延長（4）腦電圖：改變見上表（5）視覺觸發(fā)電位：早期診斷的手段（6）氨基酸譜：芳香氨基酸↑支鏈氨基酸↓第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有急性或慢性肝病病史，包括門體分流術(shù)史，并有相應(yīng)的肝病的臨床表現(xiàn)及肝病的肝功能試驗異常（2）有肝性腦病各期的臨床表現(xiàn)，從輕度的肝性腦病的精神異常到肝性昏迷（3）有血氨、血漿氨基酸譜的變化，或血漿色氨酸明顯升高（4）有腦電圖或視覺誘發(fā)電位的異常變化，能排除其他原因者（5）有引起肝性腦病的誘因臨床診斷常以1、2、3項為主要依據(jù)，4、5兩項作為參考第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4、鑒別診斷（1）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的昏迷鑒別，如腦血管意外、腦外傷所致昏迷（2）與糖尿病、尿毒癥所致的昏迷相鑒別第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天5、并發(fā)癥

腦水腫上消化道出血感染肝腎綜合癥

DIC

一但出現(xiàn)，死亡率100%第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天四、治療1、飲食控制2、護理3、支持療法4、治療腦水腫5、降低血氨6、支鏈氨基酸7、取代假神經(jīng)遞質(zhì)8、減低γ-氨基丁酸9、中成藥10、體外人工肝支持系統(tǒng)11、肝移植第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天1、飲食控制

禁食蛋白質(zhì)，神志清醒后，可口服少量植物蛋白如豆?jié){或少量的動物蛋白如鮮牛奶第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2、護理（1）加強監(jiān)測，及時了解病情變化（2）昏迷患者進行鼻飼（3）準(zhǔn)確的記入量，一般病人入水量每日<2500ml（4）勤翻身，防褥瘡，并予床欄護理第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、支持療法（1）深昏迷患者給予吸氧或采用高壓氧治療（2）低血鉀者，每日補鉀6-9克，濃度0.3%--0.45%，即使血鉀正常，如每日尿量〉500ml，在應(yīng)用排鉀利尿劑的情況下，也應(yīng)補鉀每日3克（3）低氯性堿中毒用精氨酸糾正（4）低血糖者隨時補糖（5）肌痙攣者，可予10%Ca-GS靜注，如不能糾正應(yīng)注意有無低鎂血癥，可靜滴天冬鉀鎂20ml或硫酸鎂10-20ml（6）少量多次輸新鮮全血或血漿，低蛋白血癥輸白蛋白第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4、治療腦水腫（1）限制水鹽攝入，抬高頭部，冰帽護腦（2）脫水：20%甘露醇與25%山梨醇交替靜脈快速滴入，每6小時1次，癥狀緩解后減量，應(yīng)用時間一般不超過1周（3）小劑量的皮質(zhì)激素（4）速尿靜注，每日2次，注意補鉀第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天5、降低血氨（1）清潔腸道，保持大便通暢，口服或鼻飼硫酸鎂10-20g/d或乳果糖30-60ml/d；生理鹽水100ml+食醋50ml保留灌腸日1次（2）抑制腸道菌群新霉素2-4g/d，甲硝唑0.6-0.8g/d，每日分4次服用（3）谷氨酸鹽→→

谷氨酰胺→→血氨↓

一般以3：1或2：1的谷氨酸鈉與谷氨酸鉀混合靜滴（4）精氨酸10-20g加入GS中靜滴，同時加入ATP及鎂鹽，可增加療效以上兩藥，國外學(xué)者認(rèn)為非但無效，而且有害，已放棄不用；國內(nèi)主張二者聯(lián)合應(yīng)用（5）乙酰谷氨酰胺→→通過血腦屏障→→血氨↓500-1000mg稀釋后靜滴第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天6、支鏈氨基酸改善支/芳比例每日250-500ml靜滴第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天7、取代假神經(jīng)遞質(zhì)（1）左旋多巴→→多巴胺→→去甲腎上腺素口服：2-4g/d分次口服靜滴：0.3-0.6g加入GS中靜滴每日1-2次（2）溴隱亭→→多巴胺開始劑量2.5mg/d每3日增加2.5mg，最大劑量15mg/d，維持8-12周第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天8、減低γ-氨基丁酸氟馬西尼（安易醒）、苯二氮卓類受體拮抗劑：對抗中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，

1mg稀釋緩慢靜注，10分鐘總劑量不超過2mg有的研究者獲得平均7分鐘改善腦電圖，平均83分鐘中度改善臨床癥狀的療效，也有報道總有效率達76%第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天9、中成藥（1）口服或鼻飼：安宮牛黃丸、局方至寶丹（2）清開靈注射液20-40ml加GS或NS中靜滴第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天10、體外人