精索靜脈曲張?jiān)\療指南

關(guān)于精索靜脈曲張?jiān)\療指南定義精索靜脈曲張（varicocele;VAC）：是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲。以左側(cè)發(fā)病多見，主要表現(xiàn)為患部的墜脹感、隱痛，久站時(shí)加重，平臥休息后可緩解。精索靜脈曲張是男性不孕癥的病因之一。第2頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)精索靜脈曲張的發(fā)病率約占男性人群的10%~15%，多見于青壯年。精索靜脈曲張多發(fā)生在左側(cè)，但近來發(fā)現(xiàn)發(fā)生于雙側(cè)的可達(dá)40%以上。精索靜脈曲張?jiān)谀凶忧啻浩谥拜^少發(fā)生，而在青春期后，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸增高，可能與身體長(zhǎng)高、睪丸體積增大以及睪丸血供增多有關(guān)。第3頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天解剖上行經(jīng)腹股溝皮下環(huán)、腹股溝管、腹環(huán)、入腹腔左精索內(nèi)靜脈直角匯入左腎靜脈右精索內(nèi)靜脈銳角匯入下腔靜脈第4頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因人體平時(shí)多取直立姿勢(shì)，使精索靜脈內(nèi)血液必須克服重力自下而上回流；靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用；左側(cè)精索內(nèi)靜脈的瓣膜缺損或關(guān)閉不全多于右側(cè)；左側(cè)精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸后面，易受腸道壓迫影響其通暢；左精索靜脈呈直角進(jìn)入腎靜脈，行程稍長(zhǎng)，靜水壓力較高；左腎靜脈位于主動(dòng)脈與腸系膜動(dòng)脈之間，腎靜脈受壓可能影響精索內(nèi)靜脈回流，形成所謂近端鉗夾現(xiàn)象；右髂總動(dòng)脈可能使左髂總靜脈受壓，影響左輸精管靜脈回流，形成所謂遠(yuǎn)端鉗夾現(xiàn)象。90%的精索靜脈曲張發(fā)生在左側(cè)第5頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類

原發(fā)性精索靜脈曲張：因解剖學(xué)因素和發(fā)育不良所致的精索靜脈曲張。第6頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類亞臨床型精索靜脈曲張：是指體檢時(shí)不能發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張但經(jīng)超聲、核素掃描或彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)的輕微精索靜脈曲張。一般認(rèn)為靜脈管徑超過2mm可確立診斷。第7頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類繼發(fā)性精索靜脈曲張：腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，亦可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張，稱之為繼發(fā)性精索靜脈曲張。第8頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無癥狀，多在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或在自我體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊無痛性蜓蚓狀團(tuán)塊，或因不育癥就診時(shí)被查出。有癥狀者多表現(xiàn)為陰囊墜脹不適或墜痛，疼痛可向腹股溝區(qū)、下腹部放射，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失。第9頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上將精索靜脈曲張分為四級(jí):0級(jí):無精索靜脈曲張癥狀表現(xiàn)，Valsalva試驗(yàn)（—），經(jīng)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的精索靜脈曲張，靜脈管徑超過2mm。Ⅰ級(jí):觸診不明顯，但Valsalva試驗(yàn)時(shí)可出現(xiàn)。Ⅱ級(jí):在捫診時(shí)極易觸及擴(kuò)張靜脈，但不能看見。Ⅲ級(jí):病人站立時(shí)能看到擴(kuò)張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，如團(tuán)狀蚯蚓，容易摸到。第10頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查推薦：彩超；精液分析；睪丸容積測(cè)量?？蛇x擇：紅外線陰囊測(cè)溫；精索靜脈造影；抗精子抗體；第11頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療

藥物治療：①?gòu)?fù)合肉堿：復(fù)合肉堿制劑(勃銳精)2袋(每袋含左旋肉堿10mg，乙酰左旋肉堿5mg)/次，口服，每天兩次，連續(xù)服用4-6個(gè)月。②克羅米芬：常用劑量為口服25mg/d，劑量范圍為12.5-40mg/d，劑量超過200mg/d明顯抑制精子發(fā)生。腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后聯(lián)合HCG、克羅米芬的療效明顯高于單純手術(shù)治療，人絨毛促性腺激素(HCG)1000U/次，肌內(nèi)注射，每周3次，總劑量30000U;克羅米芬25mg/d，30天為1療程，用藥25天、停藥5天，連用3個(gè)療程。③中藥：伸曲助育湯；通精靈。第12頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療適應(yīng)癥：1)精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史與體檢未發(fā)現(xiàn)其他影響生育的疾病，內(nèi)分泌檢查正常，女方生育力檢查無異常發(fā)現(xiàn)者，無論精索靜脈曲張的輕重只要精索靜脈曲張?jiān)\斷一旦確立，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。2)重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀者，如多站立后即感陰囊墜脹痛等，體檢發(fā)現(xiàn)率丸明顯縮小，即使已有生育，患者有治療愿望也可考慮手術(shù)。3)臨床觀察發(fā)現(xiàn)前列腺炎、精囊炎在精索靜脈曲張患者中的發(fā)病率明顯增加，為正常人的兩倍。因此，若上述兩病同時(shí)存在，而且前列腺炎久治不愈者，可選擇行精索靜脈曲張手術(shù)。4)對(duì)于青少年期的精索靜脈曲張，由于往往導(dǎo)致睪丸病理性漸進(jìn)性的改變，故目前主張對(duì)青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸丸容積縮小者應(yīng)盡早手術(shù)治療，有助于預(yù)防成年后不育。5)對(duì)于輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應(yīng)定期隨訪，一旦出現(xiàn)精液分析異常、睪丸縮小、質(zhì)地變軟應(yīng)及時(shí)手術(shù)。第13頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療禁忌癥：腹腔感染；盆腔開放手術(shù)病史并廣泛粘連者。第14頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療手術(shù)方式：開放手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；其它（顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；精索靜脈介入栓塞術(shù)）。第15頁(yè),共17頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥陰囊積液或睪丸鞘膜積液（最常見）睪丸萎縮神經(jīng)損傷輸精管損傷附睪炎網(wǎng)膜氣腫和陰囊氣腫