病理與臨床關系

關于病理與臨床關系

病理學的基本概念

研究疾病的形態(tài)結構、代謝和功能等方面的改變，從而揭示疾病的病因、發(fā)病機制和轉歸的一門學科第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病理學的范疇

人體病理學實驗病理學

尸體剖驗

診斷病理學

細胞學第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病理學在醫(yī)學中的地位

基礎醫(yī)學

臨床醫(yī)學第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

在臨床醫(yī)學中，病理診斷是迄今診斷疾病的最可靠的方法

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在醫(yī)學科學研究中，病理學是重要的支掌點?

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WilliamOsler:Asisourpathology,soisourmedicine（病理是醫(yī)學之本）第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

疾病診斷的形式

臨床診斷生化診斷超聲診斷影像學診斷細胞病理學診斷組織病理學診斷第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

１、明確疾病的性質

內窺鏡活檢穿刺活檢手術活檢術中冰凍病理診斷在臨床中的作用第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

２、判斷腫瘤的來源

幾個基本概念

（1）癌（carcinoma）來源于上皮組織的惡性腫瘤（2）肉瘤（sarcoma）來源于間葉組織的惡性腫瘤（3）癌肉瘤（carcinosarcoma）腫瘤內同時含有癌和肉瘤兩種成分（4）癌癥（cancer）所有惡性腫瘤的總稱第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

3、對腫瘤進行分類、分型

例如，淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤？霍奇金淋巴瘤？第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

B細胞性？T細胞性？NK/T細胞性？前軀B細胞源性？成熟B細胞源性？第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天B小細胞性？B大細胞性？套細胞性？其它B小細胞性？套區(qū)型？結節(jié)型？彌漫型？第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4、評價腫瘤的分化程度例如（鼻咽）鱗狀細胞癌（鼻咽）低分化鱗狀細胞癌（右卵巢）漿液性腺癌（右卵巢）漿液性腺癌，3級第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5、幫助對腫瘤分期例如，賁門表淺潰瘍型管狀腺癌，2級，癌腫大小為2.3×1.5×0.2cm，侵至黏膜下層。脈管內未見癌栓，神經無癌侵犯。賁門左淋巴結（0/6）、賁門右淋巴結（0/3）、胃小彎淋巴結（0/8）和胃大彎淋巴結（0/4）均無癌轉移分期的原則：原發(fā)腫瘤的大小、浸潤深度、范圍、是否累及臨近器官、有無局部和遠處淋巴結轉移、有無血路或其他遠處轉移等第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天6、為腫瘤的治療提供分子生物學依據

例如，右乳外上象限浸潤性導管癌，2級，瘤體大小為3.4×2.5×2.0cm。脈管內查見癌栓，神經有癌侵犯。乳頭、皮膚及上、下、內、外和基底切緣均未有癌侵犯。右腋窩淋巴結（6/17）有癌轉移免疫組化標記結果癌細胞顯示：ER－，PR－，CerBb2＋＋＋第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天7、為可能出現的醫(yī)療糾紛提供物證

闌尾一條，長5.5cm，直徑0.6~0.8cm，表面充血；切面，腔內有淡黃色膿液流出病理診斷：急性化膿性闌尾炎病理科保存有臨床送檢的所有標本的送檢時間、大體記錄、病理診斷、石蠟包埋的病變組織和切片第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

再如，某患者右乳腺有一結節(jié)，術后病理診斷為

纖維腺瘤，術后18月，患者在原部位旁出現一腫塊，并伴有同側腋窩淋巴結腫大，再次手術后，經病理證實為浸潤性導管癌，伴腋窩淋巴結轉移第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術中冰凍病理學檢查

1.概念在手術過程中，取病變組織的部分或全部，在最短時間內送至病理科，立即取材、冷凍、制片、光鏡觀察，病理醫(yī)生在最短時間內作出病理診斷

2.目的（1）快速獲得病變的性質（2）初步判斷腫瘤的來源（3）判斷切緣是否有腫瘤累及

（4）選擇合理的手術方案第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

3.術中冰凍病理診斷的指征和客觀要求①實體病變組織②確保送檢組織有代表性③送檢組織不能太小，一是組織太小對病變的觀察不全面，容易給診斷造成困難或誤診，二是冰凍切片后沒有足夠的組織進行石蠟切片檢查（如免疫組化及激素受體檢查等）第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天④冰凍組織要用干紗布包裹，不能沾水或固定

⑤淋巴結的冰凍病理檢查，要了解臨床意圖，可疑淋巴瘤不能靠冰凍切片診斷，因淋巴瘤的診斷要有優(yōu)質的石蠟切片作保證，淋巴結的冰凍病理檢查主要用于確定有無腫瘤轉移⑥嚴重物理性損傷組織、液體、鈣化灶、骨不宜作術中冰凍病理診斷（若骨內有“軟組織”病灶例外）第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

4.術中冰凍病理診斷的特點和主觀要求

（1）冰凍診斷快，但準確率較石蠟診斷低，國內三級醫(yī)院冰凍切片與石蠟切片診斷的符合率在９７％～９９％之間可能的原因：冰凍切片診斷時間倉促、取材局限、固定時間短、有冰晶出現等因素，制片質量不如石蠟切片，往往有假象（陷阱），診斷有其局限性；病理醫(yī)生對冰凍切片的特征認識不足和對少數病變解釋錯誤。然而，需要說明的是無論多么精明和富有經驗的病理醫(yī)師，總會有少數冰凍切片不能確診，甚至偶有誤診，對此臨床醫(yī)師要給予理解，并應于術前告知患者及其家屬（2）當冰凍診斷與術中所見對病變良惡性認識不一致時，應坦誠地反饋給病理醫(yī)師，必要時重取組織第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天正確的病理診斷對臨床醫(yī)師的要求1、活檢代表性的標本①取最可疑的病灶；多發(fā)性病灶應分別取材②在病變與正常組織交界處取材③要避開壞死或明顯繼發(fā)感染區(qū)④不要沿病灶做水平切取，而應垂直切取，有一定深度，胃腸道黏膜活檢應包括黏膜肌層第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天⑤活檢取材應避免擠壓或用無齒鑷鉗夾⑥大體標本宜對解剖位置標志⑦淋巴結活檢應切除完整的淋巴結送檢。視檢查目的選取不同部位的淋巴結：欲了解轉移情況應取引流區(qū)域淋巴結；如懷疑淋巴瘤則應首先選取頸部淋巴結，并且深部者比表淺者好；除非下有肢惡性腫瘤，一般不取腹股溝淋巴結第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2、病理檢查申請單的填寫

內容包括病人姓名、性別、年齡、病房、床號、住院號、或門診號、臨床病史、有關的影像學和實驗室檢查結果、取材部位、手術所見、臨床診斷等。如患者以往曾作過病理檢查，應注明以往的病理診斷及病理檢查號。如需較快地知道結果，最好注明送檢醫(yī)師的聯系方式。申請單一定要與標本一起送達第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3、病理標本的及時固定與送檢

如能及時送達，可將新鮮標本放在不加任何液體的玻璃、塑料、金屬容器中或塑料袋中，避免用紗布包裹（易造成標本干枯）。不能及時送達的標本則應及時固定。活檢的小組織應立即放入固定液中。固定液常規(guī)使用4%的中性甲醛，固定液要充分（應達到固定組織的5倍以上），如組織漂浮，則在組織上覆蓋厚厚的紗布。送檢標本上應標有患者的姓名、性別、年齡、病房、床號、住院號、或門診號第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

4、熟悉各種病理診斷方法的適用范圍及局限性例如，對于一個淋巴結腫大的病人，如懷疑淋巴瘤，最好完整切取淋巴結活檢；如懷疑轉移癌則細胞穿刺?？色@得足夠的標本病理診斷也有局限性，這一點臨床醫(yī)生應當了解并對病人及其家屬作解釋第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病理診斷的幾種形式（1）明確診斷

例如，（胃小彎潰瘍，活檢）印戒細胞癌（2）不能完全肯定或有所保留的診斷原因：一般是由于病變不夠典型，性質難定；或雖能肯定病變的性質，但來源難定。此類報告中，會出現“考慮為……”、“傾向為……”、“可能性……”等字樣例如，（喉部，活檢）鱗狀上皮中-重度不典型增生，局部癌變可能又如，（腹膜后腫塊）小圓細胞惡性腫瘤，傾向神經源性第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（3）描述性診斷

原因：病變無特異性例如，（右小腿）送檢組織部分為壞死物，部分為肉芽組織，其中有較多淋巴細胞浸潤，邊緣的鱗狀上皮呈假上皮瘤樣增生（4）陰性診斷

原因：多是人為因素例如，送檢組織3粒，有嚴重的機械性擠壓傷，細胞形態(tài)無法辨認第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病理報告的要求（1）有形態(tài)學依據（2）免疫表型支持（3）與臨床不矛盾（4）必要時有基因異常的證據第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天及時與病理科溝通

（1）病理診斷與臨床不符

例如，（右頸部淋巴結）T淋巴母細胞性淋巴瘤(Tlymphoblasticlymphoma)第38頁,共41