腎上腺腫塊的鑒別策略

關(guān)于腎上腺腫塊的鑒別策略目錄1%CT檢查過(guò)程中可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.

其中大多為良性.

即使在已明確有惡性腫瘤的病人中，腎上腺腫塊最常見(jiàn)的仍然為非功能性腺瘤.

本文的主要目的就是如何將這些腫瘤進(jìn)行良惡性鑒別.

腎上腺腫塊:

良性vs惡性

CT

增強(qiáng)CTMRI

形態(tài)特征穿刺活檢幾種常見(jiàn)腎上腺腫瘤：

腎上腺皮質(zhì)腺癌轉(zhuǎn)移瘤腺瘤腎上腺髓脂瘤嗜鉻細(xì)胞瘤出血囊腫提要Radiologyassistant第2頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺腫塊——良性vs惡性腎上腺最常見(jiàn)的腫瘤是腺瘤.

尸檢腎上腺腺瘤的發(fā)生率1.4%-8.7%.

腹部CT檢查腎上腺腺瘤的檢出率為1%.右側(cè)腎上腺含脂腺瘤Radiologyassistant第3頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT-examination

腎上腺腺瘤通過(guò)兩個(gè)方面（平掃和增強(qiáng)）可與其它腫瘤鑒別：1.70%的腺瘤富含細(xì)胞內(nèi)脂（即富脂腺瘤），CT平掃表現(xiàn)為低密度.2.增強(qiáng)掃描腺瘤強(qiáng)化迅速減退.Radiologyassistant第4頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT平掃如圖所示測(cè)量CT值，將閾值設(shè)為10HU（將CT值≦10HU診斷腺瘤），此閾值診斷腺瘤的敏感性為70%，特異性高達(dá)98%.就是說(shuō)如果CT值≦10HU即可診斷腺瘤.（因?yàn)樘禺愋愿撸?0%的腺瘤含細(xì)胞內(nèi)脂少，CT值高于10HU，這種腺瘤稱為乏脂性腺瘤，此種腺瘤平掃時(shí)無(wú)法與惡性腫瘤鑒別。測(cè)量注意事項(xiàng)：ROI至少占腫瘤的1/2.ROI不能將腎上腺周圍脂肪包含在內(nèi).

Radiologyassistant第5頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天增強(qiáng)和延遲掃描雖然增強(qiáng)后（60s）多數(shù)腺瘤輕度強(qiáng)化，而惡性腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤顯著強(qiáng)化，但因兩者CT值間存在很大重疊而無(wú)法判斷其良惡性。但是大多數(shù)可因腺瘤強(qiáng)化的迅速減退（fastwash-outofcontrast)而與惡性腫瘤鑒別.

此種強(qiáng)化方式可通過(guò)計(jì)算增強(qiáng)掃描（60s）與延遲掃描（15分鐘）的CT值進(jìn)行，如下頁(yè)圖所示.Radiologyassistant第6頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)比劑沖洗計(jì)算方法Absoluteenhancementwashout=增強(qiáng)沖洗絕對(duì)值Relativeenhancementwashout=增強(qiáng)沖洗相對(duì)值UnenhancedCT=平掃CT值enhancedCT=增強(qiáng)60sCT值delayedCT=增強(qiáng)15minCT值A(chǔ)bsoluteenhancementwashout>60%=腺瘤

Relativeenhancementwashout>40%=腺瘤Radiologyassistant第7頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷腺瘤或者非腺瘤策略通常情況下我們是因?yàn)椴∪擞懈共堪Y狀或肺癌分期進(jìn)行腎上腺CT平掃.而早期增強(qiáng)（60S）大多不能鑒別腎上腺腫塊的良惡性，此時(shí)進(jìn)行延遲掃描是一種較好的方法（盡管有學(xué)者認(rèn)為行MRI檢查）.如果CT平掃CT值≦10HU即可診斷腺瘤，無(wú)需進(jìn)一步檢查.如果CT平掃CT值＞10HU，則需要計(jì)算對(duì)比劑增強(qiáng)沖洗值，如果＞60%，即診斷腺瘤.如果對(duì)比劑增強(qiáng)沖洗值＜60%，如果患者必須要確診則應(yīng)行穿刺活檢.adrenalmass=腎上腺腫塊.unenhancedCT=CT平掃Adenomalipid-rich富脂性腺瘤Adenomalipid-poor乏脂性腺瘤Undetermined=不能確定biopsy=活檢Radiologyassistant第8頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天本例為肺癌患者為進(jìn)行腫瘤分期行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.早期增強(qiáng)掃描CT值為22HU，次日對(duì)該病人進(jìn)一步檢查.CT平掃顯示CT值為-19HU，說(shuō)明其為富脂性腺瘤，無(wú)需進(jìn)一步檢查。

肺癌患者，右側(cè)腎上腺腺瘤.左圖:早期增強(qiáng)CT值(22HU).右圖:CT平掃CT值(-19HU).Radiologyassistant第9頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT平掃左側(cè)腎上腺可見(jiàn)一個(gè)小均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺瘤.盡管無(wú)需進(jìn)一步檢查，但為了驗(yàn)證其對(duì)比劑沖洗方式而行增強(qiáng)掃描.

其增強(qiáng)沖洗絕對(duì)值=(43-22):(22-9)=62%，說(shuō)明其為迅速廓清的腺瘤.平掃低密度和快速廓清使我們?cè)谠\斷腺瘤的時(shí)候更有信心.腎上腺腫瘤專用掃描協(xié)議Radiologyassistant第10頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天這種掃描鑒別方法僅用于均質(zhì)腫塊.轉(zhuǎn)移瘤可因中心壞死呈相對(duì)低密度.右側(cè)腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度腫塊，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤呈非均勻強(qiáng)化，中心因壞死呈低密度.Radiologyassistant第11頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRI

盡管化學(xué)位移序列在MRI檢查中被常規(guī)應(yīng)用，但有學(xué)者認(rèn)為MRI并不能比CT平掃提供更多診斷信息.腎上腺腺瘤診斷依賴于同反相位信號(hào)下降的比值以及T2加權(quán)圖像和化學(xué)位移圖像上腫塊與其它器官信號(hào)的對(duì)比.至今尚未見(jiàn)通過(guò)對(duì)比CT平掃、延遲掃描及化學(xué)位移序列來(lái)鑒別腺瘤與其它腫瘤.雙側(cè)腎上腺腫塊，MRI反相位信號(hào)減低，診斷為含脂性腺瘤.Radiologyassistant第12頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天形態(tài)學(xué)特征一般來(lái)說(shuō)，腺瘤體積較小，均質(zhì)，邊界清晰，盡管這些表現(xiàn)不具有特征性，但不具有這些特征時(shí)則提示為非腺瘤.Gufler等通過(guò)回顧性研究，對(duì)已知有惡性腫瘤的病人結(jié)合形態(tài)學(xué)特征和CT平掃密度，對(duì)鑒別腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤有很高的準(zhǔn)確性.他們建議通過(guò)評(píng)分來(lái)鑒別，將閾值設(shè)置為7分，56例病人中55例診斷正確.(評(píng)分方法如左圖，平掃CT值的10%+直徑（cm），如果邊界模糊+2分，如果密度不均勻+1分，計(jì)算其和)對(duì)已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，計(jì)算其評(píng)分，如果評(píng)分>7分則診斷轉(zhuǎn)移瘤，此方法有很高的準(zhǔn)確性.

Radiologyassistant第13頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮穿刺活檢經(jīng)過(guò)上述計(jì)算方法，經(jīng)皮穿刺活檢需要得到了減低，因?yàn)榻?jīng)皮穿刺活檢細(xì)胞學(xué)診斷為良性并不能排除腫瘤為惡性，故此種方法并不能作為常規(guī)診斷方法.主要并發(fā)癥(2.8-3.6%)包括氣胸、出血、膿腫、胰腺炎及腫瘤沿穿刺針道播散.穿刺之前需要臨床及化驗(yàn)檢查除外嗜鉻細(xì)胞瘤，因?yàn)榇┐炭蓪?dǎo)致突發(fā)高血壓危象.腎上腺腫塊穿刺活檢示細(xì)胞內(nèi)脂滴，因?yàn)槠錇槟I上腺腫塊，故診斷腺瘤.

Radiologyassistant第14頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺穿刺時(shí)可采取俯臥位，從后部進(jìn)針穿刺.從尾側(cè)進(jìn)針可減低氣胸的風(fēng)險(xiǎn).

側(cè)臥位同樣也是安全和易被患者接受的.穿刺側(cè)應(yīng)在上方，這樣可使病人膈肌太高，肺體積上縮小，降低穿過(guò)肺臟的風(fēng)險(xiǎn).左側(cè)腎上腺CT引導(dǎo)下從后方經(jīng)皮穿刺活檢.圖中穿刺針末端的黑點(diǎn)（綠箭）標(biāo)明穿刺針尖的位置.Radiologyassistant第15頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天據(jù)報(bào)道，穿刺活檢的準(zhǔn)確率為90-96%.如果為轉(zhuǎn)移瘤，穿刺活檢往往是最為準(zhǔn)確的.穿刺活檢僅應(yīng)應(yīng)用于診斷結(jié)果對(duì)病人治療至關(guān)重要的患者(如圖).肺癌擬行治愈性手術(shù)患者，腎上腺非特異性腫塊，CT引導(dǎo)下經(jīng)肝穿刺證實(shí)為轉(zhuǎn)移.

Radiologyassistant第16頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌少見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)常已是晚期，常體積較大。病人表現(xiàn)為腹痛，可觸及腹部腫塊，或Cushing's綜合癥(50%).Cushing's綜合癥常合并女性男性化同時(shí)出現(xiàn)。CT表現(xiàn)為大的不均勻密度腫塊，并不均質(zhì)強(qiáng)化。直徑如果小于5cm則很少為皮質(zhì)癌。常見(jiàn)中心壞死，鈣化率為20-30%。少見(jiàn)的惡性腫瘤直徑4-10cm50-80%為功能性

常見(jiàn)：Cushing's綜合癥非常見(jiàn)：女性男性化，男性女性化，醛固酮增多癥預(yù)后不良

Radiologyassistant第17頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺癌的典型表現(xiàn)，巨大不均質(zhì)腫塊伴中心鈣化.

大多數(shù)腫瘤血行（肺，肝臟及骨骼）和淋巴系統(tǒng)同時(shí)播散.偶可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移或雙側(cè)腎上腺同時(shí)累及.

Radiologyassistant第18頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)癌

如同腎細(xì)胞癌，腫瘤易早期直接侵及周圍結(jié)構(gòu)。腫瘤進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈并非不常見(jiàn)。MR有助于判斷腫瘤擴(kuò)散的范圍，對(duì)手術(shù)很重要.左圖:與上頁(yè)圖同一病例.腫瘤栓子進(jìn)入右心房并致三尖瓣關(guān)閉不全

右圖:肺內(nèi)腫瘤栓子，后經(jīng)手術(shù)治療.

Radiologyassistant第19頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)癌

左圖為右側(cè)腎上腺癌病人，CT示較小的腫塊，MRT2WI呈高信號(hào)，除下腔靜脈受侵外無(wú)法與乏脂性腺瘤鑒別。

腫瘤靜脈擴(kuò)散進(jìn)入下腔靜脈.

Radiologyassistant第20頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移瘤尸檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤為最常見(jiàn)原發(fā)腫瘤.

對(duì)腫瘤病人患者發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移非常重要，因?yàn)檫@表明患者已是IV期無(wú)法手術(shù)(同側(cè)腎癌除外).左圖:轉(zhuǎn)移所致的彌漫增大及不規(guī)則強(qiáng)化。右圖:病理標(biāo)本.注意腫瘤侵及周圍脂肪.

Radiologyassistant第21頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤沒(méi)有特異性影像學(xué)征象.大多數(shù)非腎上腺腺瘤為轉(zhuǎn)移瘤.

左圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移肝臟部分切除術(shù)后病人，繼發(fā)左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，影像學(xué)無(wú)特征性。病變無(wú)法與乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鑒別，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腎上腺皮質(zhì)腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病.T1WIMRI示左側(cè)肝轉(zhuǎn)移瘤肝右葉切除術(shù)后病人左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移.

Radiologyassistant第22頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天腺瘤

如前所述，腺瘤可分為富脂性腺瘤(CT平掃<10HU)和乏脂性腺瘤(CT平掃>10HU).

乏脂性腺瘤內(nèi)亦含細(xì)胞內(nèi)脂但量較少，CT值仍大于10HU.

大多數(shù)腺瘤為非功能性，但相當(dāng)數(shù)量的腺瘤并非真的是無(wú)功能性.

Radiologyassistant第23頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓脂瘤

髓脂瘤是一種含有骨髓組織的良性腫瘤，內(nèi)有脂肪成分，通常CT和MR易于診斷，鈣化率20%.

左圖:內(nèi)含特征性脂肪島的腎上腺腫瘤，診斷髓脂瘤.

右圖:另一病例，T1WI呈高信號(hào)，提示髓脂瘤內(nèi)的脂肪.Radiologyassistant第24頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

左圖為另一例髓脂瘤患者，腫塊內(nèi)主要由脂肪構(gòu)成.

主要由脂肪構(gòu)成的髓脂瘤.

Radiologyassistant第25頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)起源的副神經(jīng)節(jié)瘤，90%為功能性.CT和MRI的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為：體積、密度及邊緣差異較大，大多明顯強(qiáng)化，MRT1呈低信號(hào)，