腎損傷病人的護(hù)理

關(guān)于腎損傷病人的護(hù)理解剖泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱及尿道組成。

其腎臟的生理功能主要包括以下3方面：

尿液的生成調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡內(nèi)分泌功能（主要產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，促紅細(xì)胞生成素及1,25-二羥基維生素D3等。）

第2頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天前面觀后面觀外側(cè)緣內(nèi)側(cè)緣下端腎為成對(duì)的實(shí)質(zhì)性器官，紅褐色，可分為內(nèi)、外側(cè)兩緣，前、后兩面和上、下兩端。腎的外側(cè)緣隆凸，內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，稱腎門，是腎盂、血管、神經(jīng)、淋巴管出入的門戶。這些出入腎門的結(jié)構(gòu)，被結(jié)締組織包裹，合稱腎蒂。由腎門凹向腎內(nèi)，有一個(gè)較大的腔，稱腎竇。腎竇由腎實(shí)質(zhì)圍成，竇內(nèi)含有腎動(dòng)脈、腎靜脈、淋巴管、腎小盞、腎大盞、腎盂和脂肪組織等。kidney第3頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)

腎臟的內(nèi)部結(jié)腎實(shí)質(zhì)腎盂外層-皮質(zhì)內(nèi)層-髓質(zhì)腎的基本組成和功能單位，稱為腎單位腎單位腎小體腎小管腎的血管腎小球腎小囊近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管多個(gè)腎單位匯集于一支集合管，多支集合管匯集于一乳頭管，而后開(kāi)口于腎盂。降支升支第4頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述

腎臟位于脊柱兩側(cè)，緊貼腹后壁，居腹膜后方。左腎上端平第11胸椎下緣，下端平2腰椎下緣。右腎由于肝臟關(guān)系比左腎低半個(gè)椎體(略低1-2厘米)。

腎損傷可分為閉合性和開(kāi)放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見(jiàn)。腎損傷臨床上分為：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層破裂、腎蒂裂傷，以腎蒂裂傷最為兇險(xiǎn)。第6頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類及受傷機(jī)制腎損傷可分為閉合性和開(kāi)放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見(jiàn)。開(kāi)放性腎損傷：多見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷、平時(shí)戳刺傷，多合并有胸腹臟器損傷。第7頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天閉合性腎損傷病因直接暴力：跌倒時(shí)腰部墊在硬物上，車輛的撞擊；間接暴力：自高處跌落著地時(shí)，因腰背肌肉強(qiáng)烈收縮，腎臟受到劇烈震動(dòng)。醫(yī)源性損傷：進(jìn)行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時(shí)，可能造成腎損傷。自發(fā)破裂：“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起，輕微的創(chuàng)傷即可造成腎損傷。

第8頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天閉合性損傷受傷機(jī)制

①腎臟位于腹膜后有一定的活動(dòng)度，當(dāng)受到暴力作用時(shí)，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷；②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅(jiān)實(shí)的脊柱上引起的挫裂；④由高處墜跌時(shí)腎蒂受牽扯撕裂。第9頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天閉合損傷的病理類型：腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成瘀斑或包膜下小血腫，可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。很少有尿外滲。腎部分裂傷：伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見(jiàn)明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重尿外滲。第10頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎全層裂傷：時(shí)常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲。腎蒂損傷：比較少見(jiàn)，腎蒂血管撕裂時(shí)可致大出血、休克，常來(lái)不及診治就會(huì)死亡。第11頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)疼痛

腎包膜下積血或血、尿滲入腎周圍組織可出現(xiàn)腰腹部疼痛，凝血塊堵塞輸尿管可引起腎絞痛，尿液、血液滲漏入腹膜腔，可出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥。血尿血尿與損傷程度可不一致。腰腹部腫塊

腎周血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。發(fā)熱

由于血、尿外滲易繼發(fā)感染，甚至引起腎周圍膿腫或化膿性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀。休克開(kāi)放性腎損傷約有85%、閉合性腎損傷約有40%合并休克。第12頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查CT檢查

首選的檢查。它不僅可以準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時(shí)明確有無(wú)其他腹腔臟器的損傷。B超檢查：可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。尿常規(guī)檢查：尿中含多量紅細(xì)胞。第13頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天X線檢查根據(jù)排泄性尿路造影時(shí)造影劑外漏的情況。當(dāng)排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時(shí)，可行腎動(dòng)脈造影檢查，但應(yīng)在病情穩(wěn)定時(shí)方可實(shí)施。腎動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。放射性同位素掃描

對(duì)腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡(jiǎn)單而安全，可根據(jù)情況采用。第15頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題1、組織灌注量改變與腎損傷后出血或同時(shí)合并其他器官損傷有關(guān)。2、疼痛與腎周軟組織損傷、腎包膜張力增加、血和尿外滲刺激腹膜、手術(shù)切口有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)與損傷后血腫、尿外滲及免疫力低下有關(guān)。4、部分自理缺陷與手術(shù)及臥床有關(guān)。5、恐懼／焦慮與外傷打擊、擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)。第16頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理原則非手術(shù)治療適用于腎挫傷或部分腎裂傷病人。（一）緊急處理有休克表現(xiàn)者迅速給予輸血、復(fù)蘇，并確定有無(wú)其他臟器損傷，作好手術(shù)準(zhǔn)備。（二）一般護(hù)理 （1）絕對(duì)臥床休息2~4周，3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)。以免過(guò)早活動(dòng)發(fā)生繼發(fā)性出血。 （2）藥物治療

1）止血：根據(jù)病情選擇合適的止血藥，如酚磺乙胺；

2）補(bǔ)充血容量：給予輸液輸血等支持治療，可以選用代血漿擴(kuò)容，必要時(shí)輸全血，以補(bǔ)充有效循環(huán)血量；

3）抗感染：應(yīng)用廣譜抗生素類藥物預(yù)防和治療感染

第17頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療

適應(yīng)證

①經(jīng)積極抗休克后生命體征未見(jiàn)改善。②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能。⑤嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷及腎開(kāi)放性損傷。第18頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療

（1）腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。第19頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）腎切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)易，既能解除出血原因和感染來(lái)源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時(shí)必須證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。腎切除適應(yīng)于①無(wú)法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷；③無(wú)法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷；④傷腎原有病理改變且無(wú)法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。第20頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施一、非手術(shù)治療病人的護(hù)理

1、一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息2–4周，即使血尿消失，仍繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時(shí)間,一般待尿內(nèi)紅細(xì)胞消失一周后，方能下床活動(dòng)，過(guò)早、過(guò)多離床活動(dòng)，均有可能再度發(fā)生出血。保持大便通暢，預(yù)防呼吸道感染，避免腹壓突然增高導(dǎo)致繼發(fā)性出血。

2、病情觀察

1）動(dòng)態(tài)觀察血尿顏色的變化

2）準(zhǔn)確測(cè)量并記錄腰腹部腫塊的大小，觀察腹膜刺激癥狀的輕重，以判斷滲血、滲尿情況，若腫塊逐漸增大，說(shuō)明有進(jìn)行性出血或尿外滲；

3）定時(shí)觀測(cè)體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以判斷有無(wú)繼發(fā)感染；

4）定時(shí)檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容，以了解出血情況及其變化。

第21頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡及時(shí)輸液，保持足夠尿量，在病情允許情況下，應(yīng)鼓勵(lì)病人經(jīng)口攝入；使用止血藥物，減少或控制出血；根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克的發(fā)生。

4、對(duì)癥護(hù)理給予高熱者物理或藥物降溫；腰腹部疼痛明顯者，可給予止痛藥、鎮(zhèn)定劑，以減輕疼痛，避免躁動(dòng)而加重出血。第22頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、手術(shù)治療病人的護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

1）病情觀察：密切觀察生命體征，每隔1–2h測(cè)量血壓脈搏呼吸一次，并注意病人全身癥狀。

2）防治休克：保證休克病人輸血、輸液的通暢，補(bǔ)充血容量。

3）術(shù)前準(zhǔn)備：有手術(shù)指征者，在抗休克的同時(shí)，積極進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。危急病人盡量減少搬動(dòng)以免加重?fù)p傷。

4）心理護(hù)理：關(guān)心幫助病人和家屬了解治療的方法，解釋手術(shù)治療的必要性和重要性，解除思想焦慮，以取得配合。第23頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、術(shù)后護(hù)理

1）一般護(hù)理麻醉作用消失后血壓平穩(wěn)者，為利于引流和呼吸，可取半臥位。腎切除術(shù)后臥床2-3天，補(bǔ)液速度不可過(guò)快。腎修補(bǔ)、腎部分切除術(shù)后病人需臥床2-4周，禁食2-3日待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食。

2）預(yù)防感染定時(shí)觀察體溫，了解血、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)損傷后局部的護(hù)理，早期應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染。

3）傷口護(hù)理保持手術(shù)切口清潔干燥，換藥時(shí)注意無(wú)菌操作；第24頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4）引流管的護(hù)理①妥善固定腎周引流管及尿管，防止?fàn)坷蚧?，保持引流通暢，翻身活?dòng)時(shí)避免引流管被拉出，扭曲。②觀察引流液的量、顏色、性狀和氣味。③引流管一般于術(shù)后3-4日拔除，若發(fā)生感染或尿瘺，則應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間

5）心理護(hù)理術(shù)后給予病人和家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，術(shù)后疼痛，胃腸功能不良多為暫時(shí)性，各種引流管安放的意義，以及積極配合治療和護(hù)理對(duì)康復(fù)的意義第25頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥1、近期并發(fā)癥①繼發(fā)性出血；②尿性囊腫；③殘余血腫并發(fā)感染；④形成膿腫；⑤特發(fā)性血尿。2、遠(yuǎn)期并發(fā)癥高血壓和腎積水。第26頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)單腎的保健常識(shí)

1、避免今后再次受到腎臟創(chuàng)傷。

2、在飲食方面避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)的食物。

3、使用藥物時(shí)選擇對(duì)腎臟副作用小的藥物。

4、隨時(shí)觀察血壓的變化。

5、觀察尿量變化，定期檢查腎臟功能情況。對(duì)出現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)癥狀如腰痛、血尿等及時(shí)就診，及早治療。再次手術(shù)時(shí)要提示醫(yī)生曾經(jīng)做過(guò)腎臟切除術(shù)。第27頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育

腎損傷修補(bǔ)術(shù)或腎部分切除術(shù)后，近1~3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，注意有無(wú)腰部脹痛、血尿及尿量改變等情況，有不適