社區(qū)慢病管理糖尿病綜合管理

關(guān)于社區(qū)慢病管理糖尿病綜合管理糖尿病管理的重要性

糖尿病作為一種慢性非傳染性疾病，目前已成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾病之一。糖尿病的各種慢性并發(fā)癥是糖尿病患者致殘和早亡的主要原因。盡管糖尿病的病因尚未完全闡明，糖尿病目前也不能根治，但大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，早期良好的糖尿病控制可以防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。因此，做好糖尿病的社區(qū)管理是提高糖尿病患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵.第2頁,共157頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)全科醫(yī)生的職責(zé)發(fā)現(xiàn)疑似糖尿病病人和高危人群；對于有糖尿病危險(xiǎn)因素的患者，需要注意篩查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿??；對確診為糖尿病的病人提供初步的治療方案；隨訪、監(jiān)測代謝異常、血糖的控制和并發(fā)癥的情況；治療效果不好的糖尿病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診；對糖尿病進(jìn)行系統(tǒng)的管理。第3頁,共157頁，2024年2月25日，星期天2007年，我國糖尿病患者達(dá)4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達(dá)標(biāo)的患者6%糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072People’sDailyOnline./200011/14/eng20001114_55162.html3GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中國糖尿病流行情況第4頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的患病率我國糖尿病患病率在過去20年中上升了4倍，2007年全國糖尿病患病人數(shù)為3980萬，僅次于印度成為全球糖尿病患者人數(shù)第二大國，其中2型糖尿病占九成以上。從總體情況看，亞洲地區(qū)尤其是中國和印度將成為糖尿病的高發(fā)地區(qū)。有資料指出，在上海、北京等大城市的社區(qū)調(diào)查當(dāng)中，糖尿病患病率已超過10%。第5頁,共157頁，2024年2月25日，星期天2010年3月的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》

項(xiàng)目歷時(shí)1年，覆蓋中國14個(gè)省市，共46239人參與的糖尿病篩查，這也是迄今為止規(guī)模最大的中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查。

第6頁,共157頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論-1糖尿病前期已沒有城鄉(xiāng)差別

我國糖尿病的患病率隨年齡的增長呈線性增加。調(diào)整年齡因素后，20歲以上的中國成人糖尿病患病率為9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，總的糖尿病患病人口為9240萬。糖尿病前期的患病率為15.5%，估計(jì)有1.48億人處于糖尿病前期。在城市中，無論經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)與否，糖尿病的患病率都超過了10%，而農(nóng)村的糖尿病患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市。對于糖尿病前期人群，基本已沒有城鄉(xiāng)差別。第7頁,共157頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論-2糖尿病仍是“不查不知道”

與1994年全國16省市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相比，雖然糖尿病的未診斷率由70%降至60%，但這一結(jié)果仍不樂觀，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改變。糖尿病患者發(fā)生冠心病、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，這說明高血糖仍然是不容忽視的大血管疾病危險(xiǎn)因素之一。第8頁,共157頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論-3糖尿病存在多重“遺傳背景”

如果具有糖尿病、高血壓、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、腦卒中等疾病的家族史，糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)都會增高，而且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再次證明，糖尿病的發(fā)病不只與糖尿病家族史有關(guān)，還與多種代謝異常的遺傳背景存在密切聯(lián)系。高血壓病人發(fā)生糖尿病、糖尿病前期及代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血壓正常者。這也說明，無論高血壓發(fā)生在糖尿病之前還是之后，高血壓與糖尿病之間的伴隨關(guān)系是非常明確的。第9頁,共157頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論-4中年男性是糖尿病的“新軍”

目前預(yù)防糖尿病，要關(guān)注重點(diǎn)人群，特別要注意中年人群體。而中年人糖尿病患病率高的原因主要與環(huán)境因素有關(guān)。以中心性肥胖為例，男性的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性；在高甘油三酯的群體中，男性的比例也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，也可部分地解釋為何男性容易發(fā)生中心性肥胖。第10頁,共157頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論-4在糖尿病的各種高危因素中，年齡增長、糖尿病家族史、性別、高甘油三酯、高血壓、教育水平、城市化等都可升高糖尿病的患病率。每增長10歲，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加68%；具有糖尿病家族史也可使發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升2.14倍；與同年齡段的女性相比，男性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加26%；甘油三酯水平每升高50毫克，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加28%；收縮壓每升高10mmHg，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加17%；大學(xué)以下教育水平者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)比大學(xué)以上教育水平者增加57%；城市居住者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)也比農(nóng)村人口增加22%。第11頁,共157頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論-5抓好全民健康教育是關(guān)鍵

要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改變“中國式”的飲食文化，特別是在有遺傳和肥胖的年輕人群中開展科學(xué)的生活方式宣教；糖尿病防治的重點(diǎn)要放在低教育、低收入，但已經(jīng)解決了溫飽的人群，比如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)和富裕起來的農(nóng)村；●要加強(qiáng)糖尿病高危人群的篩查和防治。第12頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。第13頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的典型表現(xiàn)第14頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的其他癥狀第15頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的危害第16頁,共157頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥患病情況超過1/3的新診斷糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長和病程的延長而增高病程0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%大血管和微血管并發(fā)癥最常見53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77%住院冠心病患者同時(shí)合并血糖異常第17頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的特點(diǎn)終身性疾病患者自身處理問題的知識與能力良好的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長期的隨訪（臨床資料的完整）全身性疾?。úl(fā)癥）多學(xué)科協(xié)作綜合防治全面達(dá)標(biāo)可防可治的疾病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療第18頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷空腹血糖75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖（mmol/L(mg/dl)）（mmol/L(mg/dl）糖尿病

7.0(126)*

11.1(200)*糖耐量異常(IGT)<7.0(126)

7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受損(IFG)

6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能診斷。

第19頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對不足。其他特殊類糖尿病：因糖代謝相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。第20頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的“高危人群”

年齡>45歲者一級親屬有糖尿病肥胖：體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg)/身高(m)2BMI

24Kg/m2為超重BMI

28Kg/m2為肥胖（中國標(biāo)準(zhǔn)）高血壓：血壓

140/90mmHg血脂異常有巨大兒（4Kg）分娩史或曾診斷有妊娠糖尿病者現(xiàn)在或曾是IGT或IFG者第21頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的高危人群第22頁,共157頁，2024年2月25日，星期天日常生活中加速胰島β細(xì)胞功能衰竭的因素都能促使糖尿病早發(fā)。1、長期食入量超過平時(shí)需要量，尤其是偏愛過多糖類食品，增加β細(xì)胞負(fù)荷；2、體重逐漸增加，使胰島素的敏感性下降，促使β細(xì)胞代償性多分泌胰島素以滿足糖代謝需要3、過多攝入酒精，過多攝入脂類食品（多油膩、多干果、多油炸食品）；4、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，懶言怠動(dòng)者；5、合并膽囊、胰腺病變，影響胰島細(xì)胞功能第23頁,共157頁，2024年2月25日，星期天篩查方法

年齡>45歲，若FPG

6.1mmol/L（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需進(jìn)一步做OGTT。若正常，每年復(fù)查一次血糖。凡屬高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要時(shí)做OGTT。第24頁,共157頁，2024年2月25日，星期天如何減少糖尿病漏診率？僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高指出

只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查建議

同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值理想調(diào)查指南第25頁,共157頁，2024年2月25日，星期天OGTT是目前公認(rèn)的診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)：注意事項(xiàng)：1.患者接受試驗(yàn)前應(yīng)避開腦梗塞、心肌梗死、外傷、手術(shù)等各種應(yīng)激狀態(tài)至少2周以上。2.停用能夠影響血糖的各種藥物如糖皮質(zhì)激素、避孕藥、噻嗪類利尿劑等至少1周以上。3.試驗(yàn)前3天保證規(guī)律飲食，每天進(jìn)食碳水化合物的量不少于150克。4.試驗(yàn)前一天的晚上9點(diǎn)以后不應(yīng)再進(jìn)食。第26頁,共157頁，2024年2月25日，星期天方法：試驗(yàn)前需空腹（禁食8-12小時(shí)，可適量飲水），測空腹血漿葡萄糖。用75g無水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，喝第一口時(shí)記時(shí)間。取喝糖水后2小時(shí)靜脈取血查血糖。如果空腹血糖≥7.0mmol／L，且服糖水后120分鐘血糖≧11mmol／L者可確診為糖尿病。第27頁,共157頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病的篩查與確診1、糖尿病的篩查與發(fā)現(xiàn)渠道（1）機(jī)會性篩查a、就醫(yī)：b、社區(qū)巡診（2）高危人群篩查:（3）健康體檢（4）收集已確診患者的信息

第28頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病管理的五項(xiàng)基本措施糖尿病教育飲食控制運(yùn)動(dòng)治療藥物治療

1、口服藥物治療2、胰島素治療血糖監(jiān)測第29頁,共157頁，2024年2月25日，星期天管理目的---全面達(dá)標(biāo)控制高血糖控制高血壓盡可能使體重正?；蚪咏Ｕ{(diào)整血脂心理狀態(tài)良好防止并發(fā)癥的發(fā)生第30頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病管理的基本原則和目標(biāo)控制血糖，防止急性并發(fā)癥。預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)第31頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病教育和管理(全科醫(yī)生的職責(zé)）每位糖尿病患者一旦診斷就應(yīng)接受糖尿病教育：糖尿病教育課堂或個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，后者的針對性更強(qiáng)。教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。第32頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病教育的形式團(tuán)隊(duì)式全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、營養(yǎng)師、與糖尿病相關(guān)的專業(yè)醫(yī)師；逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)；終身性關(guān)注，個(gè)體化指導(dǎo)。第33頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化治療目標(biāo)個(gè)體化生活方式干預(yù)計(jì)劃和措施規(guī)律的飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃緊急情況（低血糖）處理第34頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病教育的內(nèi)容

●飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用；●自我血糖監(jiān)測的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)措施●發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對；●糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)。第35頁,共157頁，2024年2月25日，星期天血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）血糖自我監(jiān)測空腹血糖餐后血糖多點(diǎn)血糖監(jiān)測：一日4次、一日7次自我監(jiān)測血糖的注意事項(xiàng)血糖（mmol/L）控制目標(biāo)

良好一般差空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.1≤10.0＞10.0HbA1c＜6.56.5-7.5＞7.5第36頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的管理：飲食治療第37頁,共157頁，2024年2月25日，星期天飲食治療按需要提供滿足生理活動(dòng)的營養(yǎng)素—

總熱量控制根據(jù)病情配給各種營養(yǎng)物質(zhì)—供能要素比例合理避免單次進(jìn)餐負(fù)荷過多致餐后高血糖—少吃多餐注意降糖藥和飲食的相互影響—盡可能定時(shí)定量慢性病終身治療需要良好的飲食習(xí)慣—

持之以恒必需營養(yǎng)素維生素?zé)o機(jī)鹽微量元素纖維素蛋白質(zhì)糖類脂肪供能要素水原則第38頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的管理：飲食治療原則脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%第39頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的管理：飲食治療原則第40頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的營養(yǎng)原則1.總熱量（每日每公斤理想體重）20~25千卡——成人長期臥床者25~30千卡——輕體力勞動(dòng)者（如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作）30~35千卡——中度體力勞動(dòng)者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重體力勞動(dòng)者（建筑工人、搬運(yùn)工等）2.適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%~10%。飲食治療第41頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的營養(yǎng)原則3.總熱量分配：每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4.限制飲酒5.不吃甜食或少吃甜食6.食鹽<6g/天7.盡量少吃堅(jiān)果類食物8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等飲食治療第42頁,共157頁，2024年2月25日，星期天折合成食物，輕體力勞動(dòng)者每日需攝入量建議為糧食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩)瘦肉：100g（2兩）豆制品：50g（1兩）葉菜類：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5兩）總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g。第43頁,共157頁，2024年2月25日，星期天44

如何吃水果時(shí)機(jī)時(shí)間數(shù)量種類第44頁,共157頁，2024年2月25日，星期天如何選吃水果？1.血糖控制平穩(wěn)時(shí)(餐后2小時(shí)血糖在180mg/dl以下)，HbA1c(在8%以下)可以選用水果；

2.應(yīng)將水果的熱量計(jì)入每日總熱能之內(nèi)，選用時(shí)減去相應(yīng)的碳水化合物的量；3.吃水果最好在兩餐之間做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖發(fā)生；4.水果中西瓜、蘋果、梨、桔子、彌猴桃等含糖量相對較低，而香蕉、紅棗、荔枝、柿子、紅果含糖量相對較高；5.通過血糖監(jiān)測尋找出適合自己的水果。第45頁,共157頁，2024年2月25日，星期天飲食治療的目標(biāo)：維持理想的血糖水平；減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓；提供均衡營養(yǎng)的膳食；維持合理體重。第46頁,共157頁，2024年2月25日，星期天飲食治療達(dá)到以下目的：1、提供符合生理需求的必要的營養(yǎng)物質(zhì)，改善健康狀況；2、糾正代謝紊亂，使血糖、血脂盡可能接近正常水平；3、防止和延緩心、腦、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)等慢性并發(fā)癥；4、預(yù)防和治療低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。第47頁,共157頁，2024年2月25日，星期天作用

改善胰島素敏感性改善血糖情況適當(dāng)降低體重輕度降低血脂增強(qiáng)體質(zhì)注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素）注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）

運(yùn)動(dòng)治療第48頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療因人而宜適可而止動(dòng)靜結(jié)合貴在堅(jiān)持調(diào)整心態(tài)，調(diào)整情趣增強(qiáng)體質(zhì)，改善代謝異常增加胰島素敏感性，控制體重由弱漸強(qiáng)，從慢到快量時(shí)合適，點(diǎn)面均及原則方法目的第49頁,共157頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行：運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球較強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡第50頁,共157頁，2024年2月25日，星期天最輕度運(yùn)動(dòng)散步做家務(wù)持續(xù)30分鐘，消耗90千卡熱量第51頁,共157頁，2024年2月25日，星期天輕度運(yùn)動(dòng)太極拳體操持續(xù)20分鐘，消耗90千卡熱量第52頁,共157頁，2024年2月25日，星期天中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)騎車上樓梯持續(xù)運(yùn)動(dòng)10分鐘，消耗90千卡熱量第53頁,共157頁，2024年2月25日，星期天高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)跳繩游泳持續(xù)運(yùn)動(dòng)5分鐘，消耗90千卡熱量第54頁,共157頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)前注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)需注意事項(xiàng)：全面體檢：血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、眼底、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、足部和關(guān)節(jié)，以及神經(jīng)系統(tǒng)等；血糖高于14mmol/L，不宜運(yùn)動(dòng)；確定運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量，避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；選擇合適的運(yùn)動(dòng)鞋和襪，要注意鞋的密閉性和透氣性；運(yùn)動(dòng)場地要平整、安全，空氣新鮮。第55頁,共157頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)中注意事項(xiàng)先做熱身運(yùn)動(dòng)15分鐘；運(yùn)動(dòng)過程中注意心率變化，若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗、腿痛等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)中要注意飲一些白開水，以補(bǔ)充水分和氧的消耗；運(yùn)動(dòng)即將結(jié)束時(shí)，再做10分鐘左右的恢復(fù)整理活動(dòng)；防止意外傷害。最大安全心率=170-年齡，量力而行，持之以恒，不要松懈第56頁,共157頁，2024年2月25日，星期天其他注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對固定注射胰島素的病人，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)注射胰島素；有條件者最好在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后各測一次血糖；隨身攜帶糖果，預(yù)防低血糖發(fā)生；隨身攜帶糖尿病卡，寫明姓名、年齡、住址、電話等；運(yùn)動(dòng)后仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、血泡、感染等，應(yīng)及時(shí)處理；運(yùn)動(dòng)減體重亦應(yīng)緩慢進(jìn)行，每周減重400g為宜。第57頁,共157頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)膳食指導(dǎo)（綜合固定配餐）第58頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的口服藥物治療第59頁,共157頁，2024年2月25日，星期天口服降血糖藥物適應(yīng)征和禁忌癥適應(yīng)癥：首次確診的2型糖尿病患者在飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療4-6周效果不好時(shí)；對于部分血糖高尤其是肥胖的患者，確診后即可在飲食、運(yùn)動(dòng)治療同時(shí)，給予口服二甲雙胍；對于部分起病即發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高血糖者，可實(shí)行胰島素治療。第60頁,共157頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥1型糖尿病2型糖尿病口服藥物無法控制高血糖2型糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病、視網(wǎng)膜病變等糖尿病合并急性酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手術(shù)糖尿病妊娠、分娩第61頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的口服藥物種類促胰島素分泌劑：適用于無急性并發(fā)癥的2型糖尿病。包括磺脲類和非磺脲類（格列奈類）雙胍類：肥胖和超重的2型糖尿病患者的一線用藥α葡萄糖苷酶抑制劑尤其適用于以碳水化合物為主要飲食成分，空腹血糖已接近正常而餐后血糖增高的2型糖尿病患者胰島素增敏劑：可單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥物治療2型糖尿病，尤其胰島素抵抗明顯者第62頁,共157頁，2024年2月25日，星期天（一）促胰島素分泌劑1、磺脲類藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍：最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖)2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齊特(達(dá)美康)80mgbid320mg/d格列齊特緩釋片30mgqd90mgqd格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片)5mgtid30mg/d

瑞易寧(格列吡嗪控釋片)5-10mgqd30mg/d格列喹酮(糖適平)30mgtid180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mgqd6mg/d均在餐前30分鐘口服第63頁,共157頁，2024年2月25日，星期天磺脲類藥物作用機(jī)制刺激胰島素釋放，不刺激合成：使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平、cAMP（環(huán)化億磷酸腺苷）水平及三磷酸肌醇水平升高增強(qiáng)B細(xì)胞的敏感性；外周作用：增多靶細(xì)胞胰島素受體，增強(qiáng)靶細(xì)胞對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝取，降低血糖，減輕糖毒性。第64頁,共157頁，2024年2月25日，星期天

磺脲類適用對象2型糖尿病，有胰島素分泌者空腹血糖較高者體重較輕或正常者第65頁,共157頁，2024年2月25日，星期天磺脲類降糖藥副作用低血糖癥：最常見也最危險(xiǎn)體重增加：未及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)者消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見皮膚過敏反應(yīng)：不常見，較輕血細(xì)胞減少：偶見神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等，也不常見第66頁,共157頁，2024年2月25日，星期天非磺脲類藥物-格列奈類

類似磺脲類藥物，如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力）；促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖；可與雙胍類、噻唑烷二酮類、α—糖苷酶抑制劑藥物聯(lián)合使用；單獨(dú)使用較少引起低血糖第67頁,共157頁，2024年2月25日，星期天雙胍類藥物

肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物：二甲雙胍(格華止、二甲雙胍、美迪康片)0.25g～0.5gtid，最大劑量2g/d

注意事項(xiàng)：二甲雙胍腸溶片應(yīng)在餐前半小時(shí)服用缺氧、心衰、嚴(yán)重感染或大手術(shù)過程中禁用肝腎功能不全，血肌酐水平升高(>1.5mg/dl)，應(yīng)停藥

第68頁,共157頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍作用機(jī)制改善肝臟和肌肉的胰島素抵抗；減少肝糖元輸出，還可抑制肝糖元異生和分解，從而降低空腹血糖；不刺激胰島素的分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體的結(jié)合及作用，即一定的胰島素增敏作用。第69頁,共157頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍適用對象各型糖尿病，食欲較好者；體重較重者；無乳酸增高之患者。第70頁,共157頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍的禁忌癥1型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥肝腎功能異常心力衰竭和缺氧狀態(tài)妊娠期婦女酗酒者酒精強(qiáng)化雙胍類藥物降糖，增高乳酸第71頁,共157頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍的副作用消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等肝、腎損害：肝、腎功能不全者，發(fā)生率很低升高血乳酸水平第72頁,共157頁，2024年2月25日，星期天α-糖苷酶抑制劑

主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物?？膳c其他降糖藥物聯(lián)合使用。無嚴(yán)重的不良反應(yīng),單獨(dú)用藥不引起低血糖。腸道炎癥、腸梗阻者禁用。阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平)50mgtid[100mgtid]伏格列波糖(倍欣)0.2mgtid[0.4mgtid]均為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。第73頁,共157頁，2024年2月25日，星期天

α-糖苷酶抑制劑適用對象各型糖尿病餐后血糖較高者經(jīng)濟(jì)條件較好者服用時(shí)注意：避免使用制酸劑、消膽胺、腸吸附劑、含消化酶的藥物，與其他藥物合用注意低血糖。第74頁,共157頁，2024年2月25日，星期天α-糖苷酶抑制劑的禁忌征妊娠婦女18歲以下青少年慢性腸功能障礙、腸潰瘍、腸梗阻肝功能障礙嚴(yán)重貧血，造血機(jī)能障礙第75頁,共157頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類藥物

促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。

羅格列酮（文迪雅）4mgqd（8mgqd）吡格列酮(艾汀等)15mgqd（30mgqd）

第76頁,共157頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類藥物作用機(jī)制增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝臟的胰島素敏感性.降低機(jī)體胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素的敏感性，又稱胰島素增敏劑增強(qiáng)組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖的輸出，降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對B細(xì)胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。降低空腹及餐后血糖；單獨(dú)應(yīng)用可降低HbA1c約1.5-2.0％，與其他降血糖藥合用，HbA1c下降更多降低血甘油三酯和游離脂肪酸水平，具有降壓和抗氧化性質(zhì)和減少平滑肌細(xì)胞增殖的作用第77頁,共157頁，2024年2月25日，星期天

噻唑烷二酮適用對象各型糖尿病及血糖增高階段者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟(jì)條件較好者第78頁,共157頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類副作用副作用：體重增加和水腫：是常見副作用，與胰島素聯(lián)合使用時(shí)更加明顯低血糖：單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加近期研究提示此類藥物可能增加女性患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)第79頁,共157頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類注意事項(xiàng)體液潴留，心衰患者或潛在心衰禁用活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者禁用本類藥物缺血性心臟病者慎用或禁用第80頁,共157頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療的適應(yīng)癥

1型糖尿病

2型糖尿病

口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭

妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿?。ㄒ认偾谐?腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等）第81頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病病人接受胰島素治療者約占25-30%，以2型糖尿病為多。2型糖尿病

2型糖尿病1型糖尿病其他類型糖尿病需要胰島素治療胰島素在糖尿病患者中的應(yīng)用第82頁,共157頁，2024年2月25日，星期天IDF2005:大部分2型糖尿病患者要達(dá)到建議的血糖控制目標(biāo)需要外源的胰島素治療當(dāng)口服藥物和生活方式干預(yù)不能使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開始胰島素治療；當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c>7.5%，開始胰島素治療ADA2006：治療未達(dá)標(biāo)的患者盡早加用胰島素治療生活方式干預(yù)加最大劑量二甲雙胍治療后HbA1c≥8.5%者，可以開始胰島素治療

何時(shí)開始胰島素治療

——國際性指南第83頁,共157頁，2024年2月25日，星期天胰島素劑型常規(guī)優(yōu)泌林中效優(yōu)泌林70/30優(yōu)泌林第84頁,共157頁，2024年2月25日，星期天胰島素補(bǔ)充治療（糖尿病早期）

胰島素替代治療（糖尿病晚期）第85頁,共157頁，2024年2月25日，星期天胰島素補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥：空腹高血糖者補(bǔ)充治療的方法：睡前——中效胰島素或長效胰島素類似物第86頁,共157頁，2024年2月25日，星期天在2型糖尿病治療中使用

睡前中效胰島素能減少夜間肝糖異生，降低空腹血糖

中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）

最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時(shí)（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖

依從性好，操作簡單、快捷第87頁,共157頁，2024年2月25日，星期天胰島素補(bǔ)充治療注意點(diǎn)口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前注射NPH（重組人胰島素注射液）使FPG控制在4-6mmol/L(個(gè)體化)如睡前NPH用量已接近20u，血糖控制仍不滿意，建議改為預(yù)混胰島素兩次注射每日>2次胰島素注射,可考慮停用促胰島素分泌劑第88頁,共157頁，2024年2月25日，星期天胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療先停用口服藥－改為INS替代治療INS替代后，日劑量需求大再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑第89頁,共157頁，2024年2月25日，星期天胰島素替代治療的注意點(diǎn)（1）

基礎(chǔ)胰島素（NPH）：睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎(chǔ)量設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖餐前追加劑量：基礎(chǔ)鋪墊好，餐前劑量不應(yīng)過大第90頁,共157頁，2024年2月25日，星期天胰島素替代治療的注意點(diǎn)（2）替代治療的胰島素日劑量：應(yīng)在生理劑量范圍。－過低，不利于血糖控制－過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加第91頁,共157頁，2024年2月25日，星期天胰島素替代治療的注意點(diǎn)（3）

在胰島素治療初期，隨著血糖迅速下降，偶會出現(xiàn):①顏面和四肢水腫，稱為“胰島素性水腫”，認(rèn)為與胰島素促使腎小管重吸收鈉有關(guān);②視力模糊，可能為血糖迅速下降過程中晶狀體滲透壓變化導(dǎo)致屈光改變所致;③糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀出現(xiàn)或加重，發(fā)生機(jī)制未明。

上述現(xiàn)象多在胰島素治療數(shù)天或數(shù)周內(nèi)自行緩解,一般不必特殊處理。第92頁,共157頁，2024年2月25日，星期天胰島素替代治療的注意點(diǎn)（4）胰島素治療主要的不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)過敏反應(yīng)免疫學(xué)胰島素抵抗注射部位脂肪營養(yǎng)不良等第93頁,共157頁，2024年2月25日，星期天每天二次胰島素方案RegularNPH▽最常見的胰島素治療方案之一

▽1型糖尿病可引起持久的清晨低血糖和空腹高血糖

▽2型糖尿病很少發(fā)生這種現(xiàn)象第94頁,共157頁，2024年2月25日，星期天

上午下午夜間早餐午餐晚餐睡前RRRNPH每天四次胰島素方案第95頁,共157頁，2024年2月25日，星期天RRRNPHNPH早餐午餐晚餐睡前

上午下午夜間每天五次胰島素方案第96頁,共157頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥

當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用；

各類口服藥都可與胰島素合用；

小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效；同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。第97頁,共157頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑磺脲類,格列奈類α—糖苷酶抑制劑

雙胍類藥物

噻唑烷二酮類藥物

胰島素

第98頁,共157頁，2024年2月25日，星期天藥物的聯(lián)合應(yīng)用磺脲類+雙胍類磺脲類+拜糖平磺脲類+雙胍類+拜糖平磺脲類＋胰島素增敏劑磺脲類＋二甲雙胍＋胰島素增敏劑二甲雙胍＋胰島素增敏劑胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用胰島素+雙胍類胰島素+拜糖平

第99頁,共157頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥與胰島素聯(lián)合應(yīng)用多種方案睡前加1次胰島素一日2-3次胰島素早餐前1次胰島素磺脲類加胰島素雙胍類加胰島素拜糖平加胰島素增敏劑加胰島素第100頁,共157頁，2024年2月25日，星期天超重、肥胖患者治療方案飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍三個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素三個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)第101頁,共157頁，2024年2月25日，星期天正常體重患者治療方案飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+口服藥中的一種或多種加用胰島素三個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)第102頁,共157頁，2024年2月25日，星期天患者血糖的自我監(jiān)測必要性：

1.

提高治療安全性和有效性的必要措施

2.

血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的目標(biāo)和方式

3.

應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測定項(xiàng)目的結(jié)果自我監(jiān)測包括：

血糖的自我監(jiān)測，尿糖的自我監(jiān)測(只有在無法檢測血糖的情況下進(jìn)行)，并記錄。

第103頁,共157頁，2024年2月25日，星期天新診斷的2型糖尿病患者超重／肥胖正常體重

飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療2－3個(gè)月二甲雙胍或格列酮類或

－糖苷酶抑制劑磺脲類或格列耐類或雙胍類或

－糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合或磺脲類／格列耐類＋格列酮類新診斷的2型糖尿病治療流程第104頁,共157頁，2024年2月25日，星期天以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類／格列耐類＋格列酮類＊磺脲類或格列耐類＋

－糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類／格列耐類＋格列酮類＊磺脲類或格列耐類＋雙胍類或格列酮類或磺脲類／格列耐類＋

－糖苷酶抑制劑一種口服藥和胰島素（中效或長效制劑每日1－2次）間的聯(lián)合多次胰島素第105頁,共157頁，2024年2月25日，星期天特殊情況的處理(1)

—妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠

妊娠期間血糖控制目標(biāo)為：空腹3.9~5.6mmol/L餐后5.0~7.8mmol/L糖化血紅蛋白在正常值的上限以內(nèi)避免低血糖的發(fā)生尤其在妊娠的前3個(gè)月第106頁,共157頁，2024年2月25日，星期天空腹血糖>5.8mmol/L，餐后血糖>7.8mmol/L，予胰島素治療，禁用口服降糖藥物。分娩后患者對胰島素的需要量明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測和藥物劑量調(diào)整。第107頁,共157頁，2024年2月25日，星期天特殊情況的處理(2)

—老年糖尿病(60歲以上)治療目標(biāo)----控制髙血糖避免低血糖建議空腹血糖＜7.8mol/L餐后2小時(shí)血糖＜11.1mol/L第108頁,共157頁，2024年2月25日，星期天由于老年人的藥代動(dòng)力學(xué)的改變、腎臟功能的改變，選擇藥物時(shí)避免作用強(qiáng)、作用持續(xù)長的降糖藥物，如優(yōu)降糖、格列美脲等，以減少低血糖的發(fā)生；對有腎功能不全的老年人，二甲雙胍禁忌使用，磺酰脲類藥物慎用。第109頁,共157頁，2024年2月25日，星期天低血糖非糖尿病的患者，血糖≤2.8mmol/L糖尿病患者，血糖≤3.9mmol/L反應(yīng)性低血糖：有的2DM患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3－5小時(shí)血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣?，引起低血糖，這種反應(yīng)性低血糖可成為這些患者的糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)。第110頁,共157頁，2024年2月25日，星期天低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā)生低血糖時(shí)可表現(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀。夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。第111頁,共157頁，2024年2月25日，星期天低血糖的其它誘因胰島素或胰島素促分泌劑增加劑量過快過多；未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少；運(yùn)動(dòng)量增加；酒精攝入，尤其是空腹飲酒。第112頁,共157頁，2024年2月25日，星期天低血糖的表現(xiàn)第113頁,共157頁，2024年2月25日，星期天低血糖的處理意識清楚者：口服15-20克糖類食品(葡萄糖為佳)意識障礙者：給予50%葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5mg—1mg肌注每15分鐘監(jiān)測血糖1次第114頁,共157頁，2024年2月25日，星期天低血糖的預(yù)防規(guī)律每日的進(jìn)食量和進(jìn)食時(shí)間；保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量，注意能量的補(bǔ)充；學(xué)會血糖的自我監(jiān)測，掌握低血糖的自救方法。選擇低血糖反應(yīng)發(fā)生率低的藥物。第115頁,共157頁，2024年2月25日，星期天低血糖的預(yù)防開始治療時(shí)，降糖藥應(yīng)小劑量開始，并逐漸加量；患者應(yīng)定時(shí)、定量進(jìn)食，如無法進(jìn)食常規(guī)食量，應(yīng)減少藥物劑量體力活動(dòng)增加，活動(dòng)前應(yīng)進(jìn)食淀粉類食物患者不要過量飲酒，尤其是空腹飲酒第116頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病慢性并發(fā)癥篩查與防治第117頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)癥近期直接（急性）酮癥酸中毒高滲性昏迷低血糖遠(yuǎn)期潛在（慢性）感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變第118頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)癥篩查的意義新發(fā)病的1型糖尿病應(yīng)在發(fā)病5年后每年篩查一次；2型糖尿病患者則應(yīng)在確診糖尿病后即行篩查，然后根據(jù)檢查結(jié)果，對于無糖尿病并發(fā)癥者，每年篩查一次；對于已有并發(fā)癥者，則視情況進(jìn)一步檢查或決定復(fù)查時(shí)間，同時(shí)更有針對性地加強(qiáng)治療。第119頁,共157頁，2024年2月25日，星期天參加篩查的人員組成糖尿病并發(fā)癥通常影響到多個(gè)系統(tǒng)，如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟、腦、眼底等多個(gè)系統(tǒng)或臟器，因此參加篩查的人員應(yīng)來自多個(gè)學(xué)科人員組成如糖尿病?？?、眼科、心臟科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等。（請三甲醫(yī)院醫(yī)生）第120頁,共157頁，2024年2月25日，星期天篩查內(nèi)容查足的外形、血管搏動(dòng)以了解有無糖尿病足病變查視力、晶狀體、眼底以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理查心電圖和立臥位血壓以了解有無糖尿病植物神經(jīng)病變和高血壓、心臟病變第121頁,共157頁，2024年2月25日，星期天

查尿白蛋白以了解有無糖尿病腎臟病變查有關(guān)血液的生化指標(biāo)以了解高血糖、高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力檢查口腔以了解糖尿病牙周病變其他：營養(yǎng)學(xué)調(diào)查，治療調(diào)查；糖尿病知識程度調(diào)查等。第122頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)癥篩查的基本目標(biāo)通過篩查，每一位糖尿病患者應(yīng)該能夠回答以下問題：我是否有糖尿??？我是什么類型的糖尿??？我的糖尿病處于什么狀態(tài)，是否合并其它的代謝異?；虿∽?，如高血脂、高血壓、冠心病等？我是否已經(jīng)有糖尿病的并發(fā)癥，如眼底病變、神經(jīng)病變、腎臟病變等？我應(yīng)該選用什么樣的治療方案，目前的治療是否有效，是否應(yīng)該有所改變？我應(yīng)多長時(shí)間復(fù)查一次，復(fù)查什么？第123頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的社區(qū)管理第124頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防：開展群眾性糖尿病防治知識教育，提倡科學(xué)的健康生活方式，以減少糖尿病危險(xiǎn)人群及糖調(diào)節(jié)異常者，防止糖尿病。二級預(yù)防：是從糖尿病的高危人群中篩選并發(fā)現(xiàn)無癥狀的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干預(yù)治療的有效方法；強(qiáng)調(diào)糖尿病的綜合治療達(dá)標(biāo)，防止糖尿病并發(fā)癥第125頁,共157頁，2024年2月25日，星期天三級預(yù)防：積極控制糖尿病患者的血糖、血壓和糾正脂代謝異常，努力使治療達(dá)標(biāo)，預(yù)防延緩糖尿病的慢性并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和死亡率。第126頁,共157頁，2024年2月25日，星期天高危人群管理策略：健康教育對可控制的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，如降壓、調(diào)脂、減重、改變生活方式等；凡屬高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若為IGT或IFG者，需進(jìn)一步檢查（OGTT）若正常，每年復(fù)查一次若仍是IGT或IFG，每3－6個(gè)月復(fù)查血糖若為糖尿病，按糖尿病人管理。第127頁,共157頁，2024年2月25日，星期天新診斷的糖尿?。ú〕獭?年）的管理：糖尿病治療的全面達(dá)標(biāo)血糖、血脂、血壓、體重達(dá)到正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)；加強(qiáng)糖尿病教育，使患者掌握有關(guān)知識，如自我血糖監(jiān)測技術(shù)；對使用胰島素的患者，應(yīng)學(xué)會血糖監(jiān)測和調(diào)整胰島素用量的方法；每年進(jìn)行一次糖尿病并發(fā)癥的篩查。第128頁,共157頁，2024年2月25日，星期天對已有并發(fā)癥的糖尿病管理：控制血糖，盡可能使血糖降至正?；蚪咏＃豢刂坪醚獕?、血脂；提倡健康的生活方式，選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪等；減少殘廢率和死亡率。第129頁,共157頁，2024年2月25日，星期天三級預(yù)防需要多學(xué)科的共同完成：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為糖尿病人建立檔案，并做好系統(tǒng)的管理，對糖尿病患者進(jìn)行隨訪并督促治療；對高危人群進(jìn)行防治糖尿病知識的教育，使之養(yǎng)成良好的生活方式和習(xí)慣，減少糖尿病的發(fā)生。年度的糖尿病并發(fā)癥篩查需要綜合性醫(yī)院糖尿病專科的支持和幫助，防治與專科醫(yī)療相結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院?？圃\治相結(jié)合，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、合理的有效治療。第130頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的轉(zhuǎn)診立即轉(zhuǎn)診：新診斷糖尿病的小孩和年輕人，分型不明確大部分新診斷的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反復(fù)嘔吐的患者糖尿病伴發(fā)嚴(yán)重感染足潰瘍感染，壞死或壞疽視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜發(fā)紅出現(xiàn)急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷等血糖波動(dòng)明顯或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)第131頁,共157頁，2024年2月25日，星期天普通轉(zhuǎn)診：哺乳期妊娠或準(zhǔn)備妊娠發(fā)生持續(xù)微量白蛋白尿發(fā)生腎臟損害病情穩(wěn)定，按照隨訪要求到綜合醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的檢查和治療需要接受胰島素強(qiáng)化治療或者調(diào)整胰島素治療方案者糖尿病患者的轉(zhuǎn)診第132頁,共157頁，2024年2月25日，星期天上級醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診分型、確診后，血糖控制良好嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后經(jīng)綜合會診，確定治療方案并達(dá)到療效已經(jīng)開始正規(guī)胰島素治療者且血糖穩(wěn)定者第133頁,共157頁，2024年2月25日，星期天掌握轉(zhuǎn)診或會診條件

（一）、社區(qū)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)

初診糖尿病患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進(jìn)入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查

分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社區(qū)。經(jīng)綜合會診，確診治療方案后達(dá)到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū)

向社區(qū)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院內(nèi)分泌?？妻D(zhuǎn)

上級醫(yī)院社區(qū)

第134頁,共157頁，2024年2月25日，星期天糖尿病病人信息收集建立健康檔案需要較多資源支持健康體檢主動(dòng)檢測、收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會，收集糖尿病患者信息第135頁,共157頁，2024年2月25日，星期天建立糖尿病病人信息檔案對象

新確診各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者

要進(jìn)行患者信息的登記第136頁,共157頁，2024年2月25日，星期天填寫記錄表基本情況表（個(gè)人一般情況表）--初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正?；蚣韧淮_診為糖尿病2型糖尿病患者年檢表--確診為2型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表--2型糖尿病患者在每次管理過程中使用第137頁,共157頁，2024年2月25日，星期天隨訪

目的

1.監(jiān)測血糖、危險(xiǎn)因素及并存相關(guān)疾病的變化；

2.評估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定；

3.有效控制血糖水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量;４.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢，使糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。第