機(jī)械通氣期間的呼吸道管理課件

機(jī)械通氣期間的呼吸道管理

姜阿芳機(jī)械通氣期間的呼吸道管理機(jī)械通氣的作用與目的作用：1）維持適當(dāng)通氣

2）改善換氣和呼吸肌疲勞目的：1）維持生命需要，為原發(fā)病的治療提供時(shí)機(jī)

2)作為積極的治療手段，改善生命質(zhì)量，在部分患者促進(jìn)疾病的恢復(fù)機(jī)械通氣期間的呼吸道管理機(jī)械通氣的禁忌癥1．氣胸及縱膈氣腫未行引流者。2．張力性肺大泡者。3．多發(fā)性肋骨骨折。4．大咯血急性期。5．氣管食管瘺。6.低血容量休克未糾正者。機(jī)械通氣期間的呼吸道管理呼吸道的濕化、霧化、

溫化的意義在自然條件下，上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫、加濕起著重要作用，每日蒸發(fā)水量達(dá)500ml（8-10ml/kg）。建立人工氣道后，氣流繞過(guò)上呼吸道，直接進(jìn)入氣管，再加上機(jī)械通氣往往增加通氣量，促使呼吸道失水、纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱、分泌物排除不暢。因而，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張、繼發(fā)感染等。所以進(jìn)行人工濕化、溫化是非常必要的。霧化療法是用霧化裝置將藥物的溶液分裂成微小的霧滴和微粒，并使其懸浮于氣體中，經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，以達(dá)到治療目的。機(jī)械通氣期間的呼吸道管理濕化、溫化、霧化療法的

臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：1氣管內(nèi)插管或氣管切開后，必須加強(qiáng)吸入氣的濕化、溫化和霧化，為預(yù)防肺內(nèi)感染可加適量的抗生素。2上呼吸道急性炎癥。3支氣管哮喘急性發(fā)作、COPD合并感染痰液粘稠者。4支氣管與肺內(nèi)的化膿性感染。禁忌癥：急性肺水腫機(jī)械通氣期間的呼吸道管理常用霧化吸入和滴入氣管內(nèi)的藥物濕化劑：蒸餾水、0.45%鹽水（臨床常用）、生理鹽水、5%高滲鹽水粘痰溶解劑：a-糜蛋白酶、痰易凈、必嗽平、2~4%碳酸氫鈉、胰脫氧糖核酸酶支氣管擴(kuò)張劑：氨茶堿、喘定、異丙基腎上腺素、舒喘靈、喘樂(lè)寧、博利康尼抗生素：敏感的抗生素機(jī)械通氣期間的呼吸道管理人工氣道的濕化一.呼吸道正常的生理功能呼吸道的黏液-纖毛系統(tǒng)，具有正常的分泌、運(yùn)動(dòng)生理功能，保證氣道的廓清、防御功能。人體呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫、濾過(guò)和濕化的功能，絕大部分在上氣道得以完成二.人工氣道的建立及干燥氣體的吸入對(duì)人體的影響機(jī)械通氣期間的呼吸道管理人工氣道的濕化三.常用濕化裝置和濕化方式1.主動(dòng)加熱濕化器原理：將無(wú)菌蒸餾水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合，達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的注意：濕化器進(jìn)出口有明顯標(biāo)記吸入氣體的溫度保持在32℃～36℃的范圍內(nèi)人工氣道的濕化人工氣道的濕化機(jī)械通氣期間的呼吸道管理人工氣道的濕化2.人工鼻由數(shù)層吸水和親水材料制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)原理：將呼出氣體中的水分和熱量吸收，并用做吸入氣體的加熱濕化，減少呼吸道水分的丟失機(jī)械通氣期間的呼吸道管理濕化效果觀察濕化適量：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，無(wú)接痂及粘液塊。濕化過(guò)量：過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁。濕化不足：痰液粘稠，不易咳出。機(jī)械通氣期間的呼吸道管理氣道內(nèi)吸痰：吸痰時(shí)機(jī)判斷吸痰時(shí)機(jī)：聽診有痰鳴音血氧飽和度下降：排除病情的變化氣道壓力增高：排除氣道痙攣人工氣道內(nèi)有可視的分泌物體位改變前后鼻飼前氣道霧化后氣囊放氣減壓前機(jī)械通氣期間的呼吸道管理氣道內(nèi)吸痰：吸痰管插入深度淺吸痰：吸痰管插入深度小于人工氣道導(dǎo)管的長(zhǎng)度

深吸痰：吸痰管插入深度知道遇到阻力后再上提0.5~1cm

建議深度：吸痰管插入深度為人工氣道導(dǎo)管長(zhǎng)度再長(zhǎng)1~2cm，有附件（呼吸機(jī)接頭等），另加附件的長(zhǎng)度。有人研究發(fā)現(xiàn)：這種吸痰深度對(duì)氣管黏膜損傷較小，且效果好。三者比較在病人刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染發(fā)生率方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義機(jī)械通氣期間的呼吸道管理二呼吸道分泌物的清理用物人工氣道護(hù)理盤內(nèi)備有：無(wú)菌鑷子1、血管鉗1、5ml空針1、20ml空針1、紗布?jí)|或紗布2、濕化液500ml、吸痰管數(shù)根、無(wú)菌手套、簡(jiǎn)易呼吸器。吸痰管直徑:5~6mm長(zhǎng)度:氣管插管40~50cm氣管切開25~35cm開孔:遠(yuǎn)端直開口距遠(yuǎn)端0.5~1cm處兩個(gè)側(cè)孔機(jī)械通氣期間的呼吸道管理肺清掃的方法ICU病人常規(guī)每日兩次“肺清掃”（9am、4pm）

每次給病人肺清掃前吸純氧3~5分鐘，然后開放氣道常規(guī)吸痰一次。再吸氧1~2分鐘，在吸氣時(shí)向氣道內(nèi)快速注入含有痰液濕化劑和抗菌素的生理鹽水5~10ml，誘發(fā)病人嗆咳，將支氣管深部的痰液咳出并立即吸凈。對(duì)于深昏迷或喪失咳嗽反射能力的病人，可在注入生理鹽水后，立即用手反復(fù)沖擊式按壓病人兩肋部，使其胸腔內(nèi)形成咳嗽樣瞬時(shí)高壓，沖出的氣流將痰液帶出，然后吸凈。此操作可反復(fù)多次，直到雙肺聽診呼吸音清晰，無(wú)痰鳴音為止。機(jī)械通氣期間的呼吸道管理吸痰注意事項(xiàng)按需吸痰，注意觀察病人痰鳴音、咳嗽、氣道壓力的變化。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，一根吸痰管只用一次。吸痰管不易過(guò)粗，應(yīng)相當(dāng)于導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)的1/2，〈2/3。吸痰時(shí)間不易太長(zhǎng)，，〈15秒。吸痰時(shí)負(fù)壓不易太大，8~13.3kpa。在吸痰前適當(dāng)增加氧濃度和通氣量，避免引起缺氧。操作手法應(yīng)輕柔迅速，防止損傷呼吸道粘膜。吸痰過(guò)程密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)紫紺加重，立即停止吸引。經(jīng)常翻身叩背，使痰液松動(dòng)易于咳出。機(jī)械通氣期間的呼吸道管理吸痰操作要領(lǐng)增加吸氧，濕化管腔；先淺后深，分層吸引；輕輕送入，邊吸邊轉(zhuǎn)；控制負(fù)壓，嚴(yán)禁提插。機(jī)械通氣期間的呼吸道管理氣道內(nèi)吸痰：并發(fā)癥1.低氧血癥：原因：1）負(fù)壓吸引停止氧供

2）吸痰管太粗

3）負(fù)壓過(guò)大

4）吸痰操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

5）吸痰頻繁2.氣道黏膜損傷：原因1）吸痰管太粗

2）負(fù)壓過(guò)大

3）吸痰管在某個(gè)部位停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

4）吸痰時(shí)未旋轉(zhuǎn)吸痰管3.繼發(fā)感染：注意無(wú)菌操作4.支氣管痙攣:吸痰頻繁5.心律失常和低血壓：主要迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致6.氣道堵塞機(jī)械通氣期間的呼吸道管理防止呼吸道感染病室清潔，空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)溫度18~20oC，相對(duì)濕度60~70%?？諝庀綽id?？谇蛔o(hù)理bid。呼吸機(jī)管路、接頭、呼吸活瓣消毒qd,先用含氯消毒劑浸泡，再用環(huán)氧乙烷滅菌。氣管插管者更換牙墊、寸帶qd。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，操作前后應(yīng)洗手。每次吸痰必須更換吸痰管，一次一根，用后先消毒后滅菌，或用一次性吸痰管。氣管切開者內(nèi)套管急性期每日更換3~4次，慢性期每日更換2次。外套管每周更換1次。紗布?jí)|，每日更換2~4次，保持清潔干燥。定期吸出分泌物做培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，合理選用抗生素。機(jī)械通氣期間的呼吸道管理氣道內(nèi)吸痰：吸痰方法探討常規(guī)吸痰法：強(qiáng)調(diào)吸痰管不帶負(fù)壓，進(jìn)入人工氣道，防止氣道黏膜建議吸痰法：自插入人工氣道口開始，自上而下吸痰，當(dāng)吸痰管達(dá)到人工氣道末端下1~2cm時(shí)，適當(dāng)控制負(fù)壓，以免損傷黏膜這種方法自上而下吸痰，可在一定程度上減輕呼吸道痰液阻塞，減輕吸痰導(dǎo)致的缺氧，且不易將上部的痰液帶至深部近期有人對(duì)此作過(guò)相關(guān)的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩者在24小時(shí)吸痰次數(shù)，吸痰總量及吸痰后氧飽和度方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在肺部感染，氣道堵塞、氣道損傷方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義機(jī)械通氣期間的呼吸道管理氣囊管理理想的氣囊壓力為有效的封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，應(yīng)〈2.45kpa，即低于正常的毛細(xì)血管灌注壓。以往認(rèn)為間歇放氣囊可減低對(duì)氣管壁的壓迫所致的損害，但尚無(wú)證據(jù)表明受壓區(qū)毛細(xì)血管血流在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。臨床上仍每間隔2~4小時(shí)放氣囊一次，每次5分鐘。放氣囊前先吸出氣管內(nèi)的分泌物，再吸出氣囊上及口咽鼻腔的分泌物。機(jī)械通氣期間的呼吸道管理氣囊管理：氣囊壓力選擇最適宜的氣囊最適宜的氣囊壓力為18.4～21.8mmHg。

有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力超過(guò)21.8mmHg時(shí)，氣管黏膜血流開始下降，而達(dá)到30.1mmHg時(shí),黏膜血流明顯減少。機(jī)械通氣期間的呼吸道管理氣囊管理：氣囊放氣傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)認(rèn)為氣囊每4～6h放氣1次，每次3～5min目前觀點(diǎn)認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的依據(jù)：

1）氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)，放氣5min不可能恢復(fù)局部血流。

2）對(duì)于機(jī)械通氣條件較高的危重病人，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足。因此危重病人往往不能耐受氣囊放氣。

3）常規(guī)的定期氣囊放氣-充氣，往往使醫(yī)護(hù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過(guò)多或壓力過(guò)高的情況。

4）采用高容量低壓氣囊，應(yīng)用MOP維護(hù)與操作處理對(duì)氣管壁壓力不高，不易造成黏膜損傷機(jī)械通氣期間的呼吸道管理氣囊管理：氣囊放氣非常規(guī)性的氣囊放氣或壓力的調(diào)整，仍然十分必要當(dāng)氣道峰值壓力明顯升高或降低時(shí)，為避免氣囊壓力過(guò)高或過(guò)低時(shí)應(yīng)將氣囊放氣，重新調(diào)整氣囊壓力氣囊對(duì)氣管黏膜的損傷除了受壓力影響外，還與壓力持續(xù)時(shí)間，病人全身狀況有關(guān)。機(jī)械通氣期間的呼吸道管理氣囊管理：氣囊放氣手估氣囊測(cè)壓法因其操作簡(jiǎn)便在臨床中最常用方法：用手捏與氣囊相通的外露小儲(chǔ)氣囊以估測(cè)導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力，如觸口唇為度,一般充氣8～10ml。此估測(cè)法憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和指感判斷氣囊充氣是否恰當(dāng)，準(zhǔn)確率較低，但培訓(xùn)后的護(hù)士對(duì)高壓水平識(shí)別率相對(duì)較高，可能與高壓水平時(shí)氣囊飽滿、彈性大，手估者感覺(jué)明顯，較易辨別有關(guān)。機(jī)械通氣期間的呼吸道管理氣囊管理：氣囊放氣根據(jù)氣道吸氣峰壓估計(jì)氣囊的壓力水平

有研究表明，MOP與氣道吸氣峰壓有關(guān)，并隨著峰壓的增高而增高，在氣道吸氣峰壓較低的情況下氣囊的壓力是安全的，但是，當(dāng)氣道吸氣峰壓超過(guò)30cmH2O時(shí)，氣囊的壓力有可能過(guò)高，而對(duì)氣管粘膜造成缺血性損害。氣囊測(cè)壓表機(jī)械通氣期間的呼吸道管理機(jī)械通氣期間的呼吸道管理氣囊管理：氣囊漏氣的判斷如果機(jī)械通氣的過(guò)程中氣道壓力過(guò)低，通氣量過(guò)低，在排除體外段氣道漏氣后即應(yīng)考慮氣囊破裂，此時(shí)病人往往有明顯的喉鳴音機(jī)械通氣期間的呼吸道管理病人的觀察和護(hù)理.一般生命體征的監(jiān)護(hù)注意病人的體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等2.胸部體征：機(jī)械通氣，兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音應(yīng)對(duì)稱，強(qiáng)弱相等。3.呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測(cè)注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步4.血?dú)獗O(jiān)測(cè)是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)機(jī)械通氣期間的呼吸道管理呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)一.檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律1.按報(bào)警系統(tǒng)提示的問(wèn)題進(jìn)行檢查2.如無(wú)報(bào)警，先查電源3.檢查氣源，注意中心供氧壓力，空氣壓縮機(jī)的電源4.觀察各種參數(shù)有無(wú)變化，分析原因5.查看各連接部分是否銜接緊密，管道是否打折、扭曲6.及時(shí)排除積水，注意呼吸機(jī)管道的水平面應(yīng)低于病人呼吸道

機(jī)械通氣期間的呼吸道管理呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)二.氣道壓力的觀察1.吸氣峰壓增高的因素1）呼吸道分泌物多且粘稠2)病人氣道痙攣，或有病情變化3）氣道異物堵塞4）呼吸機(jī)管道打折、扭曲5）患者嗆咳6）設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限太低機(jī)械通氣期間的呼吸道管理呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)2.氣道壓力降低的因素1）各部位管道銜接不緊密2）氣囊漏氣或充氣不足機(jī)械通氣期間的呼吸道管理呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)三.通氣量的監(jiān)測(cè)MV下限報(bào)警1.氣囊漏氣2.呼吸機(jī)的管道銜接不緊密3.氣源不足而致通氣量下降4.病人煩躁、嗆咳、或自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗，使潮氣量發(fā)生變化5.應(yīng)用輔助呼吸的通氣方式時(shí)，病人自主呼吸緩慢、微弱，而致通氣量下降機(jī)械通氣期間的呼吸道管理呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)三.通氣量的監(jiān)測(cè)MV上限報(bào)警1.呼氣監(jiān)測(cè)傳感器進(jìn)