規(guī)范化疼痛處理原則

關于規(guī)范化疼痛處理原則12內容提要疼痛及控制現(xiàn)狀疼痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則科學評估疼痛是規(guī)范化治療的關鍵藥物治療是疼痛治療的主要方法各種常用藥物介紹麻醉鎮(zhèn)痛藥品管理政策第2頁,共113頁，2024年2月25日，星期天3國際疼痛學會對疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》第3頁,共113頁，2024年2月25日，星期天4疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在，少于2個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者有保護作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟等）目前被認為是一種疾病Dateonfile第4頁,共113頁，2024年2月25日，星期天5疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛/pain/types.shtml第5頁,共113頁，2024年2月25日，星期天6

癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴重干擾生活質量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟等因素相關Dateonfile第6頁,共113頁，2024年2月25日，星期天7癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛Dateonfile第7頁,共113頁，2024年2月25日，星期天8癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導致患者自殺的重要原因之一第8頁,共113頁，2024年2月25日，星期天9慢性非癌痛概述癌癥三階梯止痛指導原則2002

通常是指持續(xù)時間超過3個月的非惡性腫瘤引起的疼痛發(fā)病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到應有的重視和充分治療危害性大：嚴重影響患者的生活質量治療存在顧慮：藥物療效與副作用即阿片類藥物應用的利與弊第9頁,共113頁，2024年2月25日，星期天10慢性非癌痛國內流行病學資料中國六城市的慢性疾病調查一個月內到醫(yī)院就診病人：136448人骨關節(jié)病42%慢性腰背痛22%神經(jīng)病理性痛19%帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛9%血管源性痛8%第10頁,共113頁，2024年2月25日，星期天11“消除疼痛是患者的基本人權”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學者提出第11頁,共113頁，2024年2月25日，星期天12疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛第12頁,共113頁，2024年2月25日，星期天13疼痛治療目標緩解疼痛改善功能應用藥物，但不增加嚴重副作用第13頁,共113頁，2024年2月25日，星期天14疼痛診治的重要環(huán)節(jié)診斷及鑒別診斷疼痛程度的評判治療方案的選擇第14頁,共113頁，2024年2月25日，星期天15

疼痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則第15頁,共113頁，2024年2月25日，星期天16WHO三階梯止痛原則回顧1980年WHO召開專家委員會，尋求簡單，有效，科學，確切可行的止痛方案1980年英國NAPP公司研發(fā)了以CPNTIN技術為基礎的美康施定，使嗎

啡廣泛用于止痛成為可能1982年意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標在歐洲多

個國家進行試點1984年在日內瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則“1986年WHO編寫出版“挨整疼痛的治療”，“為何不解除癌癥”等三階梯

治療原則第16頁,共113頁，2024年2月25日，星期天17WHO三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)第17頁,共113頁，2024年2月25日，星期天18按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因,曲馬多(奇曼丁100mg)第一、二階梯用藥有‘天花板效應’以嗎啡[美施康定(硫酸嗎啡控釋片)10mg,30mg]為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應”第18頁,共113頁，2024年2月25日，星期天19口服給藥是主要的、首選的無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第19頁,共113頁，2024年2月25日，星期天20按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解第20頁,共113頁，2024年2月25日，星期天21鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案第21頁,共113頁，2024年2月25日，星期天22個體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量第22頁,共113頁，2024年2月25日，星期天23注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質量第23頁,共113頁，2024年2月25日，星期天24科學評估疼痛是規(guī)范化治療的關鍵

第24頁,共113頁，2024年2月25日，星期天25疼痛評估的原則相信患者的主訴對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認為應該是怎樣詢集全面、詳細的疼痛病史要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關心理社會因素在了解患者的病史時應觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應的支持治療仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度第25頁,共113頁，2024年2月25日，星期天26疼痛評估內容疼痛部位及范圍疼痛性質疼痛程度疼痛發(fā)作的相關因素疼痛對生活質量的影響疼痛治療史

第26頁,共113頁，2024年2月25日，星期天27疼痛評估方法疼痛強度評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）

第27頁,共113頁，2024年2月25日，星期天28藥物治療是疼痛治療的主要方法第28頁,共113頁，2024年2月25日，星期天29控制疼痛的3-3-3標準

數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到024小時疼痛危象次數(shù)<324小時內需要解救藥物次數(shù)<3阿片類劑量滴定時間最好在2-3天完成第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類）第二步：加用輔助藥物第29頁,共113頁，2024年2月25日，星期天30止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機制：減少感覺傷害性刺激，達到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結合，抑制P物質釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導原則2002

NSAIDs（－）第30頁,共113頁，2024年2月25日，星期天31非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs疼痛治療基礎用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物

第31頁,共113頁，2024年2月25日，星期天32藥物名稱劑量(mg)給藥方式副反應阿司匹林250-1000口服

過敏、胃刺激、血小板功能障礙撲熱息痛500-1000口服

肝、腎毒性布洛芬200-400口服

胃腸道刺激、血小板減少消炎痛25-50口服

胃腸道刺激、頭痛、頭昏

直腸

粒細胞、血小板減少、過敏萘普生250-500(qd)

口服

輕度胃腸道刺激加合百服寧1-2片口服

肝、腎毒性意施丁25-75/12h口服

腸道刺激萘丁美酮1000/24h（睡前）口服

與阿司匹林交叉過敏，輕度胃腸道刺激氯諾昔康8mg(bid/tid)

口服

輕度胃腸道刺激雙氯酚酸鈉50mgtid口服

胃腸道刺激（鉀）美洛昔康7.5-15mg/d口服

輕度胃腸道刺激塞來昔布200mg/24h口服

輕度胃腸道刺激尼美舒利100-200（bid）口服無胃腸刺激

第32頁,共113頁，2024年2月25日，星期天33阿片類藥物分類臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡(美施康定)、羥考酮(奧施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因、丁丙諾非、美沙酮部分激動劑：曲馬多(奇曼丁)拮抗劑：納絡酮第33頁,共113頁，2024年2月25日，星期天34阿片類藥物

癌痛治療基礎用藥慢性非癌重度疼痛治療藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選口服途徑給藥第34頁,共113頁，2024年2月25日，星期天35嗎啡普通劑(1)鹽酸嗎啡片,針特點：(1)起效快，作用時間4小時左右(2)劑量好調整(3)不良反應表現(xiàn)同控釋片,但有可能較之為重

第35頁,共113頁，2024年2月25日，星期天36嗎啡普通劑(2)鹽酸嗎啡片,針特點：(4)用于急性疼痛:手術后疼痛等(5)用于癌性慢性疼痛(6)用于癌痛突破性疼痛(7)癌痛滴定期用藥(8)價格便宜

第36頁,共113頁，2024年2月25日，星期天37嗎啡控緩釋片(1)硫酸嗎啡控緩釋：美施康定特點：(1)每片持續(xù)藥效時間可達到8-12小時(2)有個體差異:滴定穩(wěn)態(tài)后藥效確切、可靠(3)有耐受性國內報導日最大劑量：美施康定1400-2000mg

第37頁,共113頁，2024年2月25日，星期天38嗎啡控緩釋片(2)特點：(4)不良反應:頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等(5)長期使用不要突然停藥,應劑量遞減(6)濫用潛力比即釋嗎啡低(7)為癌癥三階梯治療主打藥物之一第38頁,共113頁，2024年2月25日，星期天39

芬太尼透皮貼劑(1)

作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的75～125倍

給藥方式:經(jīng)皮膚適用:腫瘤晚期不能口服止痛藥物者慢性非癌性重度疼痛第39頁,共113頁，2024年2月25日，星期天40芬太尼透皮貼劑(2)

特點：(1)起效緩慢,對于需要快速鎮(zhèn)痛的突發(fā)痛不適用(2)每貼作用持續(xù)時間長（72小時藥效）,劑量調整不方便，對于疼痛尚未穩(wěn)定的患者不適用(3)不良反應與其他阿片類相似(4)25μg相當于35~135㎎口服嗎啡的效能，對亞洲人群，往往劑量過大。

第40頁,共113頁，2024年2月25日，星期天41羥考酮控釋片（3）奧施康定

臨床研究顯示奧施康定能長期有效的治療癌痛對于控制神經(jīng)病理性疼痛有效對術后疼痛和非癌性慢性疼痛（如腰背痛，骨關節(jié)痛，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等）也十分有效覆蓋WHO二，三階梯，可以“自始自終”使用，無須中途換藥規(guī)格有5mg，10mg，20mg方便醫(yī)生根據(jù)患者疼痛強度選擇劑量。10mg的奧施康定鎮(zhèn)痛強度等于20mg美施康定.第41頁,共113頁，2024年2月25日，星期天42奧施康定?:采用獨特的雙相釋放技術

開發(fā)的羥考酮Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT

奧施康定?羥考酮Oxycodone康定技術AcroContinTM快速起效持續(xù)起效+第42頁,共113頁，2024年2月25日，星期天43

ACROCONTI?控釋技術

----血藥濃度特點及優(yōu)勢血藥濃度即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定?

（含ACROCONTIN?技術）即釋部分：使血藥濃度迅速提高；控釋部分：使血藥濃度持續(xù)平穩(wěn)352000139612小時2第43頁,共113頁，2024年2月25日，星期天44奧施康定?片多次給藥

----血藥濃度特點及優(yōu)勢即釋部分：初次使用：使血藥濃度迅速提高重復使用：使血藥濃度平穩(wěn)且持續(xù)12小時控釋部分：維持12小時的有效血藥濃度，使血藥濃度平穩(wěn)，避免“峰谷”現(xiàn)象血藥濃度模型曲線實際血藥濃度曲線Ref:1.Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-562.梁文權《生物藥劑學與藥物動力學》中毒濃度有效濃度血藥濃度第44頁,共113頁，2024年2月25日，星期天45羥考酮的藥理學特性口服生物利用度為60-87%阿片受體純激動劑，無劑量封頂消除半衰期短，4.5小時，長期應用無藥物蓄積達穩(wěn)態(tài)時間24-36小時，劑量滴定方便沒有臨床活性的代謝產(chǎn)物血藥濃度穩(wěn)定，波動幅度小羥考酮的化學結構

4，5環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽來源：內部資料；產(chǎn)品說明書第45頁,共113頁，2024年2月25日，星期天46羥考酮與阿片受體作用特點

—與嗎啡相比，對κ受體作用更強Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--第46頁,共113頁，2024年2月25日，星期天47神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質包括內臟痛、骨轉移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質的疼痛奧施康定?片有效緩解各種性質癌痛2007年中國1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究第47頁,共113頁，2024年2月25日，星期天48和普通片劑比較產(chǎn)品特點鹽酸羥考酮控釋片氨酚羥考酮成份鹽酸羥考酮單一成份鹽酸羥考酮：５mg對乙酰氨基酚：３２５mg無極量限制，自始至終,無需中途換藥;目前有弱化二階梯的趨勢,即在中度疼痛就可以應用強阿片藥物小規(guī)格劑量盡早徹底的控制患者疼痛;治療作用與劑量成正相關;有極量限制：單一制劑<4g/天,復方制劑<2g/天，療程＜5天；APAP本身作用較弱,再增加劑量只會增加肝毒性.中度止痛藥,只適用于:急性疼痛和慢性癌痛的突發(fā)痛短時治療劑型及使用方法獨特雙相釋放“ACROCONTIN”控釋技術用法：Q12h快速起效,持續(xù)強效,符合用藥原則普通即釋片,用法：Q6h不適合慢性癌痛的長期治療規(guī)格2個規(guī)格，5mg,20mg,便于劑量調整,符合WHO三階梯原則:劑量個體化,注意細節(jié)１個規(guī)格,只適用于小部分患者需要價格10mgQ12h,零售價：19元/日21.96元/日（4片）不良反應小，一過性,一周內基本能夠耐受.對重要臟器無器質性損害,長期應用安全性好肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質性損害，不宜長期使用,尤其對于肝臟損害患者會出現(xiàn)致死性肝壞死,并不可逆第48頁,共113頁，2024年2月25日，星期天49

奧施康定?片的藥物經(jīng)濟學優(yōu)勢更少需要轉換，更經(jīng)濟患者需要轉換

非癌痛癌痛

奧施康定?

芬太尼帖劑控釋嗎啡10.6%

19.0%26.0%19.0%

26.0%29.8%轉換非轉換健康護理費用

非癌痛癌痛$23,965$14,299

$58,259$39,618Ref:RileyJetal.PresentedattheIASPmeeting,Sydney,Australia,2005第49頁,共113頁，2024年2月25日，星期天50WHO按階梯不是循階梯!奧施康定美施康定奧施康定可待因意施丁對乙酰氨基酚第50頁,共113頁，2024年2月25日，星期天51鹽酸哌替啶(1)（度冷丁）特點：成份：鹽酸哌替啶劑型：針劑、片劑藥理作用：阿片受體激動劑作用機制與嗎啡相似鎮(zhèn)痛作用相當于嗎啡的1/10-1/8作用持續(xù)時間：2-4小時體內代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶半衰期長,易在體內蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性極量：150mg/次,600mg/日第51頁,共113頁，2024年2月25日，星期天52鹽酸哌替啶(2)

—用于慢性癌痛會產(chǎn)生嚴重不良反應鹽酸哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱但毒性增強了1倍去甲哌替啶在體內半衰期長，約13-18小時其毒性反應為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等長期應用導致神經(jīng)毒性門診患者基本停止使用于世英：哌替啶不是最好的癌癥止痛藥，中國醫(yī)學論壇報，1997,2月20日第52頁,共113頁，2024年2月25日，星期天53可待因

可待因具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7作用持續(xù)時間與嗎啡相似藥物成癮性弱于嗎啡可待因或其鹽類，通常作為口服止咳藥片劑用于緩解輕至中度疼痛，多與非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林或對乙酰氨基酚等制成復方制劑使用兒童不宜采用靜脈給藥含可待因的止咳藥一般不推薦用于兒童，禁用于1歲以下的嬰兒和急性腹瀉的幼兒第53頁,共113頁，2024年2月25日，星期天54布桂嗪（強痛定）

合成的中等強度非麻醉性鎮(zhèn)痛藥

二階梯鎮(zhèn)痛藥，屬一類精神藥品速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3

對皮膚、黏膜和運動器官的疼痛有明顯抑制作用，對內臟器官的疼痛效果較差

無抑制腸蠕動作用因重復給藥，可自我誘發(fā)酶性誘導使此藥產(chǎn)生藥。本品按國家一類精神藥品管理第54頁,共113頁，2024年2月25日，星期天55鹽酸丁丙諾非部分μ型阿片受體激動劑舌下含服可較快起效，維持5-8h適用于各種中重度突發(fā)疼痛及緩釋鎮(zhèn)痛藥滴定過程中門診即釋鎮(zhèn)痛方便可行本品遵國家精神藥品管理第55頁,共113頁，2024年2月25日，星期天56氯胺酮起效快，蘇醒快，鎮(zhèn)痛效果良好適用淺表小手術麻醉、是具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥小兒麻醉、基礎麻醉高血壓、心臟病、癜癇、精神病史者禁用或慎用本品屬特殊麻醉藥品管理第56頁,共113頁，2024年2月25日，星期天57阿片類藥物使用的注意事項按時給藥的基礎用藥與處理爆發(fā)痛用藥結合使用劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應盡可能在短時間內完成，最好3天內完成控緩釋片必須整片吞服不可截開或嚼碎第57頁,共113頁，2024年2月25日，星期天58控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量＝當日總固定量的10%依法逐日調整劑量至疼痛≤2癌癥三階梯止痛指導原則2002阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）第58頁,共113頁，2024年2月25日，星期天59阿片類藥物劑量換算表藥物口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡30mg10mg非胃腸道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡：可待因＝1:6.5（口服）羥考酮嗎啡：羥考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮貼劑25

g/h芬太尼透皮貼劑2.5mgQ72h劑量=15mg奧施康定Q12h癌癥三階梯止痛指導原則200210mg第59頁,共113頁，2024年2月25日，星期天60特殊類型疼痛的治療骨轉移疼痛：綜合治療包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點：痛覺過敏及異常。可為灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質激素等突發(fā)性疼痛按時用藥的同時，備用速效或短效止痛藥癌癥三階梯止痛指導原則2002第60頁,共113頁，2024年2月25日，星期天61

阿片類藥物不良反應的預防、處理第61頁,共113頁，2024年2月25日，星期天62不良反應的處理原則首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對癥藥物：如止吐、緩瀉劑等恰當處理不良反應密切觀察病情變化對少見的嚴重不良反應，要及時發(fā)現(xiàn)處理第62頁,共113頁，2024年2月25日，星期天63便秘最常見，一般不能形成耐受預防多飲水、多食含纖維素的食物，適當活動預防性給予緩瀉劑治療評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時灌腸第63頁,共113頁，2024年2月25日，星期天64惡心、嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預防及治療可以同時予胃復安等口服3-5天以預防其發(fā)生輕度治療：胃復安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等第64頁,共113頁，2024年2月25日，星期天65過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h第65頁,共113頁，2024年2月25日，星期天66尿潴留發(fā)生率低于5%預防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿處理方法：誘導自行排尿：流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩可用新斯的明解痙處理一次性導尿：后囑定時排尿第66頁,共113頁，2024年2月25日，星期天67呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生，但長期大劑量應用時要認真觀察睡眠時呼吸次數(shù)（>8次/分）口服給藥，必要時可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復蘇使用阿片拮抗劑納絡酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）第67頁,共113頁，2024年2月25日，星期天68關于阿片類藥的“成癮性”第68頁,共113頁，2024年2月25日，星期天69耐藥性定義：反復使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain第69頁,共113頁，2024年2月25日，星期天70軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物第70頁,共113頁，2024年2月25日，星期天71成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國內外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見WHO1996,luturrist1989第71頁,共113頁，2024年2月25日，星期天72止痛藥物的不同給藥途徑第72頁,共113頁，2024年2月25日，星期天73口服給藥途徑口服給藥的特點口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對較少，如：胃腸蠕動，消化道PH值等吸收完全調整劑量方便經(jīng)濟、方便、患者依從性強但有首過效應通常建議首選，能口服的盡量口服，僅在嚴重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑第73頁,共113頁，2024年2月25日，星期天74直腸給藥途徑直腸給藥的特點首過效應很少吸收影響因素有：直腸內有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調整較容易但一些患者無法接受通常建議無法口服的患者或兒童的選擇第74頁,共113頁，2024年2月25日，星期天75舌下給藥途徑舌下給藥的特點沒有首過效應藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全建議由于舌下給藥的藥物吸收特點，通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛按時給藥長期治療的需要第75頁,共113頁，2024年2月25日，星期天76經(jīng)皮膚給藥途徑經(jīng)皮膚給藥的特點無首過效應藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個體差異造成的，醫(yī)生無法控制吸收不完全，殘留量大，40-45%不容易劑量調整對患者生活習慣有影響通常建議*不能口服時的一種選擇*摘自《TextbookofPain》譯本《疼痛學》遼寧教育出版社第76頁,共113頁，2024年2月25日，星期天77肌肉注射給藥優(yōu)勢吸收迅速劣勢長期注射局部無菌性炎癥，硬結血藥濃度波動大，加快阿片類藥物耐受性的產(chǎn)生，易出現(xiàn)“成癮”肌注給藥不符合WHO癌癥三階梯止痛治療原則定位多用于急性疼痛或臨時止痛治療第77頁,共113頁，2024年2月25日，星期天78靜脈持續(xù)給藥優(yōu)勢最迅速,有效和準確的給藥方式.血藥濃度穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛效果可靠劣勢長期應用不方便,費用高,有創(chuàng)給藥方式定位可用于其他給藥方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者第78頁,共113頁，2024年2月25日，星期天79其他給藥途徑皮下途徑鼻腔給藥吸入給藥腦室內注射硬膜外腔給藥和蛛網(wǎng)膜下腔給藥第79頁,共113頁，2024年2月25日，星期天80WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服第80頁,共113頁，2024年2月25日，星期天81疼痛治療的常見誤區(qū)

第81頁,共113頁，2024年2月25日，星期天82誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也隨之增加對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應當選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛第82頁,共113頁，2024年2月25日，星期天83誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低長期得不到有效止痛治療的疼痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導致的與神經(jīng)病理性疼痛相關的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛第83頁,共113頁，2024年2月25日，星期天84誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達到無痛休息和無痛活動，以真正實現(xiàn)改善病人生活質量的目的第84頁,共113頁，2024年2月25日，星期天85誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應，應立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應，進行積極預防性治療，多可減輕或避免發(fā)生第85頁,共113頁，2024年2月25日，星期天86誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療第86頁,共113頁，2024年2月25日，星期天87誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止痛藥的用藥劑量個體差異較大阿片類藥無封頂效應，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對任何重度疼痛病人（包括非癌痛患者），只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達理想疼痛緩解第87頁,共113頁，2024年2月25日，星期天88誤區(qū)七：長期用阿片類止痛藥不可避免會“成癮”癌癥疼痛病人長期用阿片類止痛藥治療，尤其是口服及其它長效制劑按時給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險性極小國外Porter報告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險低于4/10,000（4/11,882例）第88頁,共113頁，2024年2月25日，星期天89誤區(qū)八：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用積極推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則，合理使用阿片類止痛藥，不僅使廣大癌痛病人得到理想止痛治療，也可避免或減少阿片類藥物濫用的危險事實上：WHO自1982年發(fā)布癌癥三階梯指導原則以來，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由2.2噸左右增至近30噸，并未增加阿片類藥物濫用的危險第89頁,共113頁，2024年2月25日，星期天90誤區(qū)九：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外長期大劑量用藥，應逐漸減量停藥在最初兩天內減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時停藥減量時，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動癥狀，如果疼痛評分>3-4，或有戒斷癥狀時，應緩慢減量第90頁,共113頁，2024年2月25日，星期天91誤區(qū)十：用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇痛導致死亡的危險，提高生活質量，有效延長病人的生存期研究人員認為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥死亡的危險至少增加20%積極進行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險性，起到間接延長生命的作用第91頁,共113頁，2024年2月25日，星期天92誤區(qū)十一：肺癌病人不能用阿片類藥物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片類止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥對呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人合理用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應的天然拮抗劑癌痛病人長期用阿片藥，很快會對藥物的呼吸抑制副反應產(chǎn)生耐受第92頁,共113頁，2024年2月25日，星期天93誤區(qū)十二：麻醉藥品管理麻煩，品種越少越好阿片類藥是癌癥疼痛治療必不可少的藥物，其種類、劑型及規(guī)格的多樣化有利于臨床個體化用藥第93頁,共113頁，2024年2月25日，星期天94慢性非癌痛使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療原則(1)（2002年:國藥監(jiān)安194號文件）在其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時，就可考慮采用強阿片類藥物治療；病人年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋病人、截癱病人疼痛治療不受此項年齡及疼痛病史的限制）；中度到重度的慢性疼痛（VAS評分≥5分）；慢性非癌痛診斷明確的病人（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛）；病人沒有阿片類藥物濫用史；第94頁,共113頁，2024年2月25日，星期天95采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應慎重選擇對疼痛病人有效的用藥處方，并進行藥物劑量滴定和治療方案的調整；必須僅由一位被授權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長期的治療關系；在使用強阿片類藥物之前，病人和醫(yī)師必須對治療方案和預期效果達成共識。病人必須簽署知情同意書；按照三階梯止痛療法中按時給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應連續(xù)給予，強調功能改善并達到充分緩解疼痛的目的；慢性非癌痛使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療原則(2)

第95頁,共113頁，2024年2月25日，星期天96慢性非癌痛使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療原則(3)每次就醫(yī)時應注意評估的指標包括：①鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；②功能狀態(tài)（身體和精神）；③與阿片類藥物相關的副作用；當疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應，并進行劑量調整。如果較小劑量強阿片類藥物未能達到充分緩解疼痛，同時病人不能耐受，則應考慮停止使用強阿片類藥物；第96頁,共113頁，2024年2月25日，星期天97慢性非癌痛使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療原則(4)強阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應盡早轉入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。疼痛治療旨在緩解病人軀體和精神上的痛苦，必要時，應采取綜合治療措施。應建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用及異常行為。若發(fā)現(xiàn)病人同時找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應停藥。第97頁,共113頁，2024年2月25日，星期天98麻醉鎮(zhèn)痛藥品管理政策第98頁,共113頁，2024年2月25日，星期天99

宗旨

管的住用的上第99頁,共113頁，2024年2月25日，星期天100管制品種麻醉藥品121種《麻醉藥品品種目錄》作了調整，將布桂嗪、復方樟腦酊、瑞芬太尼列入麻醉藥品目錄第100頁,共113頁，2024年2月25日，星期天101

《精神藥品品種目錄》也作了相應調整:安非拉酮、馬吲哚、三唑侖、氯胺酮、丁丙挪啡等列入一類精神藥品目錄咖啡因、芬氟拉明、右旋芬氟拉明、布托諾啡及其注射劑、地佐辛及其注射劑等列入二類精神目錄原二類精神藥品氨酚待因、氨酚待因Ⅱ號（安度芬）、氯芬待因、丙氧氨酚未納入《精神藥品品種目錄》共130（52+78）個品種第101頁,共113頁，2024年2月25日，星期天102醫(yī)療使用的麻醉藥品主要品種嗎啡度冷丁地酚諾酯福爾可定可卡因替利定氫可酮可待因右丙氧芬乙基嗎啡雙氫可待因美沙酮羥考酮芬太尼

第102頁,共113頁，2024年2月25日，星期天103麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應當留存下列材料復印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；

（三）為患者代辦人員身份證明文件。

第103頁,共113頁，2024年2月25日，星期天104醫(yī)師處方原則采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應慎重選擇對疼痛患者有效的用