肝癌影像診斷

關(guān)于肝癌影像診斷一、肝癌的流行病學(xué)肝癌的發(fā)病率:南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達(dá)40/100,000其它流行病學(xué)特點(diǎn)：男女發(fā)?。?～8：1中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲第2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天慢性肝病、肝硬化發(fā)病機(jī)理第3頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、肝癌的發(fā)病機(jī)理第4頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肝臟外科實(shí)用解剖肝臟的分葉和分段:

肝臟有三個(gè)主裂：正中裂，左葉間裂，右葉間裂正中裂將肝臟分成左半肝和右半肝

左葉間裂將左半肝分為左外葉和左內(nèi)葉右葉間裂將右半肝分成右前葉和右后葉加上尾狀葉，一共將肝臟分成五葉以肝靜脈和門靜脈在肝內(nèi)的解剖分布為基礎(chǔ)，將肝臟分為8段。第5頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天最常見，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會(huì)多。巨塊型：結(jié)節(jié)型：三、肝癌的分型及分期根據(jù)大體標(biāo)本觀察：彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。第10頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1.塊狀型：第11頁,共90頁，2024年2月25日，星期天塊狀型第12頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2.結(jié)節(jié)型：第13頁,共90頁，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)型第14頁,共90頁，2024年2月25日，星期天3.彌漫型：第15頁,共90頁，2024年2月25日，星期天彌漫型第16頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、肝癌的分型及分期根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型第17頁,共90頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查方法血管造影CT檢查常規(guī)CT檢查螺旋CT檢查動(dòng)脈早期，動(dòng)脈晚期，門脈期，CT血管造影：CTA,CTAPCT灌注檢查：BV、BF、MMT、PS第18頁,共90頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查方法MR檢查常規(guī)MR檢查動(dòng)態(tài)MR增強(qiáng)檢查造影劑應(yīng)用細(xì)胞外液非特異性造影劑：Gd-DTPA肝細(xì)胞特異性造影劑：Mn-DPDP網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞特異性造影劑：SPIO血池對(duì)比劑：AMI-227第19頁,共90頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查方法門脈系統(tǒng)CTA和MRA檢查CTA容積掃描三維重建：MIP、MPR、VRMRA2DTOF2DPC3DDCEMRA第20頁,共90頁，2024年2月25日，星期天平掃：實(shí)質(zhì)均勻等密度，血管分布走行均勻，密度略低，肝內(nèi)膽管不顯示平掃：肝＞脾＞腎

增強(qiáng)：肝＜脾、腎動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)：動(dòng)脈期：20s腹主動(dòng)脈及主要分支增強(qiáng)顯著，肝實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化，CT強(qiáng)化值在10-20Hu門靜脈期：60s主動(dòng)脈與腔靜脈密度趨向一致，肝實(shí)質(zhì)開始強(qiáng)化，CT值達(dá)140-150Hu平衡期：2min左右，肝實(shí)質(zhì)密度與靜脈相當(dāng)

正常CT表現(xiàn)

第21頁,共90頁，2024年2月25日，星期天正常MRI表現(xiàn)

肝實(shí)質(zhì)

T1WI均勻等信號(hào)，略高于脾臟、腎

T2WI均勻低信號(hào)，明顯低于脾臟、腎肝內(nèi)血管條狀或點(diǎn)狀無信號(hào)，分布均勻，走行規(guī)則

膽管正常不顯示膽囊

T2WI呈均勻高信號(hào)；T1WI信號(hào)強(qiáng)度與內(nèi)部成分有關(guān)，可為低、等、高信號(hào)第22頁,共90頁，2024年2月25日，星期天幾個(gè)注意點(diǎn)肝左葉可跨越中線，達(dá)左側(cè)腹壁，甚至可卷曲脾臟；尾狀葉可缺如尾狀突在橫斷面上可顯示為孤立的與肝臟不相連的假象，易誤為腫塊或腫大的淋巴結(jié)Reidel葉：肝右葉向下擴(kuò)大成球形Ivemark綜合征：對(duì)稱肝呈倒V型，合并右位心和脾臟缺如肝副葉肝動(dòng)脈的變異較多第23頁,共90頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌（HCC）CT表現(xiàn)1、直接征象：平掃：邊緣模糊的略低密度灶增強(qiáng)：“快進(jìn)快出”式強(qiáng)化，包膜征2、間接征象：肝硬化、門脈高壓、門脈主干癌栓、肺轉(zhuǎn)移3、代表性特點(diǎn)增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)，即動(dòng)脈期強(qiáng)化，延時(shí)后為低密度。第24頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共90頁，2024年2月25日，星期天如何理解肝癌的“快進(jìn)”？1、何謂“快進(jìn)”？

比肝臟強(qiáng)化幅度大。2、哪些疾病有“快進(jìn)”特點(diǎn)？

HCC、MHC、HHE、FNH3、哪些肝癌沒有“快進(jìn)”？癌栓、動(dòng)靜脈瘺、少血供HHC第26頁,共90頁，2024年2月25日，星期天快進(jìn)快出第27頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共90頁，2024年2月25日，星期天典型病例分析第30頁,共90頁，2024年2月25日，星期天典型病例分析第31頁,共90頁，2024年2月25日，星期天HCC不典型表現(xiàn)形態(tài)彌漫型、癌栓型、外生型密度等密度、高密度、囊性強(qiáng)化特征充填式、輕度強(qiáng)化第32頁,共90頁，2024年2月25日，星期天癌栓型HCC第33頁,共90頁，2024年2月25日，星期天外生型HCC第34頁,共90頁，2024年2月25日，星期天相對(duì)高密度HCC第35頁,共90頁，2024年2月25日，星期天脂肪密度HCC第36頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肝癌CT漏診原因病灶

<2cm、等密度病灶、脂肪肝、肝硬化技術(shù)掃描范圍？增強(qiáng)？層厚？窗位？體位？造影劑使用？主觀對(duì)不典型肝癌、所用機(jī)器性能認(rèn)識(shí)不足第37頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

T1WI信號(hào)改變等低信號(hào)占2/3，高信號(hào)占1/3高信號(hào)與病灶內(nèi)出血、脂肪變性、腫瘤細(xì)胞的分化程度以及病灶內(nèi)金屬含量如銅等有關(guān)小肝癌出現(xiàn)高信號(hào)的幾率達(dá)50%原發(fā)性肝癌--MRI診斷第38頁,共90頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌--MRI診斷

包膜約70%-80%，分化越好，假包膜出現(xiàn)的幾率越高包膜內(nèi)層為纖維組織，外層為受壓的血管和新生膽管對(duì)包膜的顯示：T1WI>PDI>T2WI第39頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

T2WI信號(hào)改變等低信號(hào)占10%，高信號(hào)占90%鑲嵌征（mosaicpattern)：癌結(jié)節(jié)被薄的隔膜或壞死分隔，隔膜為纖維組織，在T2WI上為低信號(hào)，整個(gè)病灶信號(hào)不均原發(fā)性肝癌--MRI診斷第40頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

肝癌MRI診斷要點(diǎn)小結(jié)結(jié)合T1WI、T2WI信號(hào)特點(diǎn)巨塊合并衛(wèi)星灶假包膜征鑲嵌征病灶內(nèi)脂肪變性血管受侵合并肝硬化AFP持續(xù)增高原發(fā)性肝癌--MRI診斷第41頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肝右葉結(jié)節(jié)型肝癌（平掃）第42頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肝右葉結(jié)節(jié)型肝癌（增強(qiáng)）第43頁,共90頁，2024年2月25日，星期天巨塊型肝癌第44頁,共90頁，2024年2月25日，星期天巨塊型肝癌第45頁,共90頁，2024年2月25日，星期天巨塊型肝癌

（增強(qiáng)）第46頁,共90頁，2024年2月25日，星期天小肝癌第47頁,共90頁，2024年2月25日，星期天特殊類型肝癌--纖維板層樣肝癌年輕，15-35歲無肝硬化，AFP多正常左葉多見膨脹性生長，纖維包膜完整中心低密度纖維灶無強(qiáng)化周圍有小衛(wèi)星灶動(dòng)靜脈瘺和癌栓少見第48頁,共90頁，2024年2月25日，星期天纖維板層樣肝癌第49頁,共90頁，2024年2月25日，星期天膽管細(xì)胞癌多無肝炎肝硬化，AFP陰性好發(fā)于左葉延遲強(qiáng)化侵犯血管、癌栓形成相對(duì)少見。第50頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共90頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷第54頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肝血管瘤1、直接征象：平掃：邊緣銳利的略低密度灶。增強(qiáng)：“快進(jìn)慢出/慢進(jìn)慢出”的“充填”式強(qiáng)化。2、間接征象：占位征相對(duì)較輕。第55頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肝血管瘤CT診斷---典型表現(xiàn)Freeny標(biāo)準(zhǔn)：

早期邊緣高密度強(qiáng)化(3+2)強(qiáng)化范圍進(jìn)行性擴(kuò)大54%延遲等密度充填平掃低密度病變79%3分鐘以后才出現(xiàn)等密度充填補(bǔ)

充經(jīng)驗(yàn)：

a.平掃邊緣清楚b.增強(qiáng)“外不清內(nèi)清”c.“慢進(jìn)慢出”、“快進(jìn)慢出”第56頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肝血管瘤不典型CT表現(xiàn)形態(tài)不典型粟粒狀、片狀、收縮型、不規(guī)則形強(qiáng)化不典型（多為小病灶）：a.早期高密度強(qiáng)化b.中央性或一致性強(qiáng)化c.早期強(qiáng)化不顯著，延遲等密度d.始終不強(qiáng)化第59頁,共90頁，2024年2月25日，星期天慢進(jìn)慢出第60頁,共90頁，2024年2月25日，星期天局灶性結(jié)節(jié)增生

單發(fā)多見，多位于肝邊緣，無包膜，境界清AFP陰性，無肝炎肝硬化史T2WI中心瘢痕呈高信號(hào)第61頁,共90頁，2024年2月25日，星期天局灶性結(jié)節(jié)增生

增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化，呈“中心開花”即從中心向四周強(qiáng)化；中心瘢痕無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化少數(shù)病灶中心或周圍見增粗扭曲血管，富于特征性含Kupffer細(xì)胞，99mTc濃聚有中心疤痕的病變：FNH，纖維板層樣肝癌和血管瘤。后兩者疤痕在T2WI上是低信號(hào)，無延時(shí)強(qiáng)化，與纖維化和血栓機(jī)化有關(guān)第62頁,共90頁，2024年2月25日，星期天C-動(dòng)脈期門脈期第63頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腺瘤年輕女性，與口服避孕藥有關(guān)右葉，單發(fā)，邊界清，無肝硬化中心出血常見增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化，中晚期呈等信號(hào)或略低信號(hào)有包膜，出現(xiàn)率95%以上，CT的顯示率較MR低第65頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腺瘤大腺瘤與HCC鑒別：前者除出血外，強(qiáng)化均勻與小血管瘤鑒別：兩者強(qiáng)化方式可一致，但延遲時(shí)，血管瘤仍為高信號(hào)而腺瘤多為等信號(hào)，且重T2WI上血管瘤顯示燈泡征，腺瘤無與FNH鑒別：核素掃描有助之。腺瘤內(nèi)無匯管和成熟的膽管，而FNH富于膽管第66頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肝囊腫邊界清楚、壁薄、光滑、均勻低密度影，T2WI極高信號(hào)增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化囊腫內(nèi)蛋白高或伴有出血時(shí)，在T1WI上呈高信號(hào)合并感染時(shí)，與膿腫相似第68頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肝囊腫與血管瘤鑒別：PDWI上，囊腫為等信號(hào)，血管瘤為高信號(hào)；T1WI上，囊腫信號(hào)更低；在T2WI上，囊腫比血管瘤信號(hào)均勻。TE為160-300ms的重T2WI兩者都是明顯高信號(hào)；TE大于300ms的重T2WI上，囊腫仍呈高信號(hào)，而血管瘤信號(hào)下降多發(fā)性常合并多囊腎，但需與囊性轉(zhuǎn)移瘤、包蟲病和Caroli’s病鑒別第69頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

單純性肝囊腫第71頁,共90頁，2024年2月25日，星期天多囊肝、多囊腎第72頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肝膿腫細(xì)菌性、阿米巴性和霉菌性感染途徑：膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈、外傷和鄰近器官感染的蔓延平掃：邊界模糊，密度不均動(dòng)脈期：壁見強(qiáng)化，強(qiáng)化程度不如肝癌門脈期和延時(shí)期：仍見強(qiáng)化，分隔亦見強(qiáng)化第73頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肝膿腫環(huán)征。單環(huán)：膿腫壁；雙環(huán)：膿腫壁和周圍水腫帶；三環(huán)：除了水腫外，膿腫壁分兩層，內(nèi)層為肉芽組織，外層為膠原增生多房膿腫：分隔強(qiáng)化，呈蜂窩狀周圍實(shí)質(zhì)因充血呈高灌注異常第74頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肝包蟲病棘球絳蟲的幼蟲感染。內(nèi)外囊，內(nèi)囊分內(nèi)層即生發(fā)層和外層即角化層。生發(fā)層形成子囊和頭節(jié)水樣低密度，分界清無強(qiáng)化囊中囊外囊鈣化，弧狀或蛋殼狀母囊破裂：浮蓮征和飄帶征合并感染：囊內(nèi)密度增高，囊壁增厚，出現(xiàn)氣液平第77頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第78頁,共90頁，2024年2月25日，星期天炎性假瘤少見，無癥狀，AFP陰性平掃：低密度，形態(tài)不規(guī)則動(dòng)脈期：無強(qiáng)化門脈期：輕到中度強(qiáng)化，為環(huán)形和偏心結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，纖維間隔形成。病灶邊緣的纖維組織有強(qiáng)化成等信號(hào)而有病灶縮小的感覺第79頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第80頁,共90頁，2024年2月25日，星期天