癌癥疼痛的規(guī)范化治療

關(guān)于癌癥疼痛的規(guī)范化治療內(nèi)容一、癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查二、癌痛的評(píng)估三、癌痛的治療現(xiàn)狀四、癌痛的藥物治療五、癌癥疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)及處理注意事項(xiàng)第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天一、癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天癌癥確診時(shí)約30~40%的患者有疼痛;在接受治療過程中約50%的患者有不同程度的疼痛;晚期病人中60~90%的患者伴有疼痛。癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;30%的患者為難以忍受的重度疼痛;50%~80%的癌痛患者未能得到規(guī)范的止痛治療。第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天WHO的策略

1982年成立了WHO癌痛治療專家委員會(huì)，提出了“癌痛能夠控制，而且必須得到控制”、“到2000年讓癌癥病人無痛苦”的奮斗目標(biāo)。制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案。第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

2001年2月，澳大利亞悉尼召開的第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議（APSPC），學(xué)者們提出“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)（IASP）達(dá)成共識(shí)：1、疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征2、慢性疼痛是一種疾病第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天我國(guó)癌痛工作取得的成效1、開展各層次的癌癥疼痛培訓(xùn)工作；2、調(diào)整有關(guān)麻醉藥品供應(yīng)的政策；3、我國(guó)嗎啡的醫(yī)療年消耗量明顯增長(zhǎng)，從1989年的10kg增加到1994年的106kg和2001年的211kg。保證了癌痛病人的止疼需要。4、加強(qiáng)麻醉藥品的生產(chǎn)和研制，保證麻醉藥品的醫(yī)療供應(yīng)：麻醉性鎮(zhèn)痛新藥品種增多，如嗎啡控、緩釋片，制劑種類增多如口服、舌下含片、栓劑等。第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天二、有效科學(xué)的評(píng)估——

是充分鎮(zhèn)痛的開始第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（一）評(píng)估的步驟和方法1.相信患者的主訴2.收集全面、詳細(xì)的疼痛病史3.注意患者的精神狀態(tài)，分析有關(guān)的心理社會(huì)因素4.仔細(xì)體格檢查5.評(píng)估患者疼痛程度第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（二）疼痛評(píng)估三要素評(píng)估依據(jù)：相信病人的疼痛主訴評(píng)估方法：病人自我評(píng)估為主評(píng)估態(tài)度：動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（三）疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法

第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天目前常用的評(píng)估疼痛的四種疼痛分級(jí)法1、根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）

0級(jí)：無痛

1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。

2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾。

3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0

1

2

3

4

5

6

7

8

9102、數(shù)字評(píng)分晚上我會(huì)疼醒？疼痛使我徹夜難眠！！第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3、目測(cè)模擬法（VAS，劃線法）

“請(qǐng)標(biāo)出您認(rèn)為的疼痛程度”無痛最劇烈疼痛012345678910

無痛（0）輕度（1-3）中度（4-6）重度（7-10）第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天4、疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉譜法

解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情Wong-Baker臉適用于3歲及以上人群第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（四）疼痛評(píng)估的三個(gè)重點(diǎn)1、疼痛原因：癌癥，非癌癥2、描述部位，持續(xù)時(shí)間等3、發(fā)病機(jī)制及類型：

病理損傷（感受傷害性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛）功能性因素（軀體；內(nèi)臟）第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（五）動(dòng)態(tài)評(píng)估要點(diǎn)疼痛程度及療效滴定用藥劑量調(diào)整治療方案

第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天三、癌痛的治療現(xiàn)狀

——嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)在我國(guó)，癌癥患者的疼痛未能得到充分的止痛治療。經(jīng)濟(jì)、文化越落后的地區(qū)這種現(xiàn)象越突出！第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天癌痛控制不理想的原因患者的依從性差——?dú)v史因素醫(yī)生對(duì)癌痛的管理欠規(guī)范——專業(yè)教育方面的不足，包括對(duì)疼痛治療關(guān)注不足以及鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)的匱乏管理部門——政府政策與西方國(guó)家截然不同的價(jià)值觀——不愿就診，費(fèi)用對(duì)成癮性和副反應(yīng)的危懼第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天癌痛控制不理想的原因：鎮(zhèn)痛藥劑量不足許德鳳等，《中國(guó)腫瘤》（2001）10（7）第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天四、癌癥疼痛的治療第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天藥物治療是控制癌痛的主要手段。選擇理想藥物并正確使用，可以使90%以上的癌痛病人無痛。第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天有效控制疼痛無不可接受的副作用使用方便依從性高提高生活質(zhì)量藥物治療癌痛的目標(biāo)第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天1、癌癥疼痛治療的現(xiàn)代觀念

癌癥疼痛治療更強(qiáng)調(diào)綜合療法和規(guī)范化治療。包括：藥物、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損等。第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

未來的給藥趨勢(shì)——靶向給藥：如基因治療、受體水平的止痛、細(xì)胞移植止痛、新的給藥系統(tǒng)、新的分子等，包括口服、經(jīng)直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、植入、吸入給藥等方法等。第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2、WHO癌癥鎮(zhèn)痛三階梯原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服／無創(chuàng)給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第四階梯止痛問題

遵循WHO三階梯止痛原則仍然是癌痛治療的基本原則，對(duì)于難治性癌痛的處理，有學(xué)者提出第四階梯用藥，即干預(yù)性止痛治療措施，包括脊神經(jīng)鞘內(nèi)或鞘外注射、神經(jīng)根阻滯麻醉、神經(jīng)松解手術(shù)等有創(chuàng)性止痛治療。但有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為三階梯概念的焦點(diǎn)在于藥物止痛治療，是依據(jù)疼痛程度分階梯，而不是根據(jù)治療方法分階梯，干預(yù)性止痛治療可根據(jù)病情需要用于三階梯中的每一階梯。第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天一線藥物二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時(shí)難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類±可樂定±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長(zhǎng)效）突發(fā)性疼痛即釋（短效）

±NSAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物改良后的癌痛階梯治療方案

第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天遵循三階梯治療原則-1口服給藥能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法口服—癌痛治療的首選給藥途徑第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-2直腸給藥的特點(diǎn)：首過效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無法接受專家通常建議：無法口服的患者或兒童的選擇第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-3舌下給藥的特點(diǎn)：沒有首過效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議：由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療的需要。第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-4經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)：無首過效應(yīng)有藥物吸收影響因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。對(duì)患者生活習(xí)慣有影響專家通常建議：不能口服時(shí)的一種選擇如芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天口服給藥的優(yōu)勢(shì)簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調(diào)整長(zhǎng)期應(yīng)用，患者依從性好，獨(dú)立性強(qiáng)第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天遵循三階梯止痛原則-2按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予。目的——使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天遵循三階梯止痛原則-2第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限：

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物。第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天遵循三階梯止痛原則-4用藥個(gè)體化個(gè)體差異明顯，個(gè)體化選擇藥物，個(gè)體化滴定藥物劑量藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理。根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量。第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天遵循三階梯止痛原則-5注意具體細(xì)節(jié)：目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量。密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)。第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天處方內(nèi)容及形式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+暴發(fā)痛用藥+預(yù)防不良反應(yīng)藥醫(yī)囑形式：長(zhǎng)期醫(yī)囑處理慢性痛短期醫(yī)囑處理突發(fā)痛第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天五、鎮(zhèn)痛藥物的選擇第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天非甾體類抗炎藥弱阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物輔助用藥三環(huán)類抗抑郁藥抗驚厥藥WHO三階梯為癌痛病人提供的藥物第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天理想的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)能對(duì)抗臨床常見的各型急、慢性疼痛；鎮(zhèn)痛域內(nèi)發(fā)生耐藥性低；良好的長(zhǎng)期應(yīng)用耐受性；依賴性和濫用傾向無或低；與其他藥物無相互作用；多種劑型，抗痛譜廣泛。阿片類藥物——理想的鎮(zhèn)痛藥物第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

嗎啡是全球日益受到重視的強(qiáng)阿片類藥物——WHO推薦的常用止痛藥第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天硫酸嗎啡控釋片的劑量滴定初始劑量的確定根據(jù)疼痛程度、年齡及鎮(zhèn)痛藥物的服藥史，一般從10~30mg12h開始劑量滴定原則劑量滴定方案（TIME）原則第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天硫酸嗎啡控釋片劑量滴定方法TIME原則

Elevate

當(dāng)患者使用MST后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要增加即釋嗎啡時(shí)，應(yīng)考慮增加下一次MST用量；

Manage

當(dāng)暴發(fā)痛發(fā)生時(shí)，如果用即釋嗎啡處理，劑量是12小時(shí)嗎啡的1/4—1/3；

Increase

應(yīng)按30％—50％的幅度增加劑量；

Titrate

每24小時(shí)調(diào)整劑量一次。

第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物常見不良反應(yīng)

及處理辦法第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天各系統(tǒng)副反應(yīng)惡心、嘔吐－短期耐受便秘－終身不耐受呼吸抑制－短期耐受鎮(zhèn)靜作用－短期耐受心血管系統(tǒng)－中度耐受瘙癢－短期耐受尿潴留－短期耐受第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天疼痛輔助藥物抗憂郁藥常用藥物：阿密替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等劑量：10~25mg/日，睡前頓服每隔數(shù)日可增加10~25mg，在達(dá)到150mg/日后維持使用1~2周，極量300mg/日注意：需緩慢滴定劑量,穩(wěn)定顯效約需2周出現(xiàn)口干時(shí)表明藥量已足，用藥期間應(yīng)密切注意其并發(fā)癥（抗膽堿、奎尼丁樣作用）的出現(xiàn)第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天疼痛輔助藥物

抗痙厥藥常用藥物：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,國(guó)外多用加巴噴?。╣abapentin）注意：需緩慢滴定劑量,穩(wěn)定顯效約需2周長(zhǎng)期應(yīng)用本類藥物會(huì)引起肝、腎、胃腸道及造血系統(tǒng)功能異常,故應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下應(yīng)用或交替使用第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天疼痛輔助藥物皮質(zhì)類固醇常用藥物：地塞米松注意：應(yīng)用不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果被稱為“危險(xiǎn)的靈藥”NMDA(N–甲基–天門冬氨酸)受體拮抗劑藥物：美沙酮，氯胺酮第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天骨轉(zhuǎn)移性疼痛的診斷癥狀體征SPECTX線CTMRIPET—CT必要時(shí)骨活檢骨密度測(cè)定第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療化療－－化療敏感腫瘤放療－－局部手術(shù)－－指征介入－－核素治療－－慎用藥物：止痛藥物雙膦酸鹽類藥物第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天雙膦酸鹽類藥物骨轉(zhuǎn)移抑制劑抑制破骨細(xì)胞活性減少骨質(zhì)吸收分類不含氮類雙膦酸鹽類：氯膦酸含氮類雙膦酸鹽類：阿侖膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑來膦酸安全性：腎功能損害、頜骨壞死、消化道反應(yīng)等第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天六、癌癥疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-1——3-3（4-3）原則疼痛強(qiáng)度評(píng)估NRS評(píng)分法<3分或達(dá)到024小時(shí)暴發(fā)痛次數(shù)<

324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)完成，最好2-3天第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無疼痛站立活動(dòng)時(shí)無疼痛第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天需要進(jìn)一步進(jìn)行劑量調(diào)整的依據(jù)治療后疼痛強(qiáng)度評(píng)估NRS評(píng)分≥3分24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛出現(xiàn)的次數(shù)≥3次24小時(shí)內(nèi)給予解救藥物的次數(shù)≥3次第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天七、規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-1科學(xué)地評(píng)估疼痛是控制疼痛的前提初始劑量滴定保證不用過量藥物，并可增加患者耐受性要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級(jí)、劑量的調(diào)整第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-2重視對(duì)心理及精神問題的處理醫(yī)生應(yīng)視姑息治療為己任要認(rèn)識(shí)到癌痛是總疼痛，它的特點(diǎn)是：引起和加重疼痛的因素除了軀體因素外，還受心理、精神、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素的影響第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-2避免“走馬燈”的治療方法●避免一種非甾體藥物換另一種非甾體藥物或二階梯復(fù)方制劑的相互轉(zhuǎn)化●避免長(zhǎng)期一種強(qiáng)阿片類藥加另一種強(qiáng)阿片類藥第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-3杜冷丁不能代替嗎啡用于治療癌痛。止痛作用為嗎啡的1/8。止痛時(shí)間可維持2.5~3.5h。嗎啡的止痛時(shí)間可維持4~6h。杜冷丁在體內(nèi)代謝為去甲杜冷丁，去甲杜冷丁的止痛效果為杜冷丁1/2，而半衰期為3~18h,是杜冷丁的10倍，神經(jīng)毒作用是杜冷丁的2倍。大劑量重復(fù)使用使去甲杜冷丁積聚，出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)。第63頁,共71頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-4

（急性嗎啡過量的臨床表現(xiàn)及處理）臨床表現(xiàn)：呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松馳、發(fā)冷、皮膚濕冷、縮瞳、有時(shí)心動(dòng)過緩或血壓低。處理納絡(luò)酮0.4~2mg溶于10ml鹽水中，靜脈緩入，每分鐘用藥0.5ml(0.02mg)，隨呼吸調(diào)節(jié)，直至呼吸恢復(fù)正常。如5分鐘不恢復(fù)呼吸，再加50~70%的起始量。如伴有循環(huán)衰竭，心律紊亂時(shí)應(yīng)按常規(guī)處理。第64頁,共71頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范化疼痛治療任重道遠(yuǎn)！疼痛控制是全社會(huì)的問題，應(yīng)得