急性闌尾炎教案模板(共12篇)

急性闌尾炎教案模板(共12篇)急性闌尾炎PBL教案作者：馬慧敏學(xué)生背景知識(shí)要求：-基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)-健康評(píng)估-生理病理學(xué)-解剖學(xué)-急救醫(yī)學(xué)主要學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.熟悉闌尾的解剖特點(diǎn)。2.熟悉急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查。3.掌握急性闌尾炎的鑒別診斷、治療原則和護(hù)理措施。4.培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力。5.提高思考、表達(dá)和團(tuán)隊(duì)合作能力。時(shí)間安排：第1天（15分鐘）：導(dǎo)學(xué)、分組第2-4天（3學(xué)時(shí)）：討論課第1幕：現(xiàn)病史、闌尾解剖、臨床表現(xiàn)、分診第2幕：輔助檢查、診斷方法、治療原則第3幕：并發(fā)癥、急救護(hù)理第1幕病例：胡某，男性，33歲，農(nóng)民。1小時(shí)前進(jìn)食后突發(fā)上腹部陣發(fā)性隱痛，伴惡心、嘔吐，自服消炎藥無(wú)明顯緩解。2小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，伴發(fā)熱、腹脹、排便不暢，來(lái)院急診。關(guān)鍵詞：惡心嘔吐、右下腹疼痛、發(fā)熱學(xué)習(xí)重點(diǎn)：闌尾解剖位置、急性闌尾炎病因病理、腹痛問(wèn)診和觸診討論問(wèn)題：1.引起該患者腹痛的最可能原因是什么？2.護(hù)士如何進(jìn)行分診？第2幕入院查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。下腹部有壓痛，以右下腹為重。檢查結(jié)果：-血常規(guī)：WBC13.0×10^9/L，中性粒細(xì)胞80%-B超：闌尾變粗、壁增厚，闌尾腔內(nèi)無(wú)回聲，短軸呈靶環(huán)征初步診斷：急性闌尾炎。醫(yī)師建議手術(shù)治療。關(guān)鍵詞：查體、血常規(guī)、急性闌尾炎、手術(shù)治療主要學(xué)習(xí)重點(diǎn)：急性闌尾炎的輔助檢查、診斷方法、治療原則討論問(wèn)題：1.臨床診斷闌尾炎的依據(jù)有哪些？2.該患者是否應(yīng)該行急診手術(shù)？3.急性闌尾炎患者術(shù)前如何護(hù)理？第3幕患者拒絕手術(shù)治療。1小時(shí)后癥狀加重：-T39℃，P110次/分，R21次/分，BP90/60mmHg-下腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張，以右下腹為重-移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱-腹腔穿刺抽出少量膿性液體-血常規(guī)：WBC16.0×10^9/L，中性粒細(xì)胞90%-腹部X線：中腹部有2個(gè)小氣液平面關(guān)鍵詞：反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱、氣液平面主要學(xué)習(xí)重點(diǎn)：急性腹膜炎、闌尾炎并發(fā)癥討論問(wèn)題：1.該患者發(fā)生了什么情況，應(yīng)如何處理？2.闌尾炎的急救護(hù)理措施有哪些？《急性闌尾炎病人的護(hù)理》教學(xué)設(shè)計(jì)太原衛(wèi)校外科教研組付杰一、教材分析“急性闌尾炎病人的護(hù)理”是全國(guó)中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材由人民衛(wèi)生出版社出版的、由嚴(yán)鵬霄主編的、供中職護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)使用的外科護(hù)理學(xué)（第二版）中第十五章第三節(jié)的內(nèi)容?！锻饪谱o(hù)理學(xué)》由外科護(hù)理學(xué)總論和各論兩大部分組成，本節(jié)課屬于各論內(nèi)容。本書(shū)第十五章主要介紹胃腸疾病病人的護(hù)理，而急性闌尾炎是臨床上最常見(jiàn)的腹部疾病之一。通過(guò)本次課的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生掌握了一種臨床上多發(fā)病和常見(jiàn)病的護(hù)理，同時(shí)又鞏固了腹部外科疾病的護(hù)理常規(guī)。二、學(xué)情分析本次課的授課對(duì)象是2010級(jí)三年制中專護(hù)理班的學(xué)生，本課程是在第二學(xué)年上期開(kāi)設(shè)?！锻饪谱o(hù)理學(xué)》的開(kāi)設(shè)是在學(xué)生學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論、基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理學(xué)理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。在學(xué)習(xí)本次課之前，學(xué)生也已經(jīng)學(xué)習(xí)了外科護(hù)理學(xué)的總論部分，基本掌握了總論中外科護(hù)理學(xué)的基本知識(shí)和技能，為學(xué)好外科護(hù)理學(xué)各論和執(zhí)業(yè)后從事?？谱o(hù)理奠定了基礎(chǔ)。1.認(rèn)知、能力和情感目標(biāo)①認(rèn)知目標(biāo)為：熟練掌握急性闌尾炎病人身體狀況和輔助檢查的護(hù)理評(píng)估，掌握急性闌尾炎病人病因病理的護(hù)理評(píng)估；護(hù)理措施。②能力目標(biāo)為：培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，學(xué)生能運(yùn)用已學(xué)知識(shí)為病人做健康宣教，并能給予病人及時(shí)、正確的救治、護(hù)理。③情感目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)道德，樹(shù)立熱愛(ài)護(hù)理事業(yè)，立足本職工作的工作作風(fēng)和高尚的醫(yī)德。2.重點(diǎn)、難點(diǎn)（1）教學(xué)重點(diǎn)是：急性闌尾炎病人的身體狀況的護(hù)理評(píng)估和急性闌尾炎病人的護(hù)理措施。（2）難點(diǎn)：急性闌尾炎病人病因病理、輔助檢查的護(hù)理評(píng)估。四、教學(xué)方法、教學(xué)手段和學(xué)法（1）在授課過(guò)程中我將采用啟發(fā)講授法、案例教學(xué)法、討論教學(xué)法、提問(wèn)教學(xué)法、自學(xué)輔導(dǎo)教學(xué)法等多種教法結(jié)合。有效促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)地參與學(xué)習(xí)過(guò)程，充分地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性；學(xué)生在討論中各抒己見(jiàn)，相互交流，以形成信息的多面?zhèn)鬟f，相互促進(jìn)，獲得更加深刻的認(rèn)識(shí)。還能夠發(fā)揮教師主導(dǎo)作用，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)和培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力。（2）在教學(xué)手段方面，我采用多媒體教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)手段，改善課堂教學(xué)效果、提高教學(xué)質(zhì)量。五、教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)1.課前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，課前復(fù)習(xí)有關(guān)闌尾的解剖和生理知識(shí)。預(yù)習(xí)急性闌尾炎病人的護(hù)理這節(jié)新課內(nèi)容。教師課前精心準(zhǔn)備好與本次課相關(guān)的圖片、視頻、教案、多媒體課件等資料，并做好教學(xué)設(shè)計(jì)。2.授課環(huán)節(jié)（本次授課時(shí)間為90分鐘，共分為5部分）（1）病例導(dǎo)入，激發(fā)興趣。以一則急性闌尾炎病例報(bào)道導(dǎo)入新課，使學(xué)生初步認(rèn)識(shí)急性闌尾炎的同時(shí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)本次課的興趣，共5分鐘。（2）檢查預(yù)習(xí)，鞏固基礎(chǔ)。結(jié)合闌尾解剖圖譜，以提問(wèn)的方式檢查課前準(zhǔn)備情況，最后學(xué)生總結(jié)歸納，共５分鐘。解決以下幾個(gè)問(wèn)題，闌尾的體表投影在哪里？稱為什么？闌尾的位置有無(wú)變異？闌尾系的血管神經(jīng)解剖要點(diǎn)？闌尾的組織結(jié)構(gòu)和生理作用？為后續(xù)內(nèi)容的學(xué)習(xí)奠定了良好的理論基礎(chǔ)。（3）案例啟發(fā)，推進(jìn)新課。在新課的推進(jìn)時(shí)，先給出一個(gè)病例，為學(xué)生的學(xué)習(xí)假設(shè)一個(gè)情境，請(qǐng)學(xué)生閱讀并分析病例，結(jié)合病例，按照護(hù)理程序分別從護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和護(hù)理評(píng)價(jià)對(duì)急性闌尾炎病人的護(hù)理進(jìn)行講解。新課的推進(jìn)共6０分鐘，其中護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施是本節(jié)課需要精講和細(xì)講的內(nèi)容。（1）結(jié)合病例講解護(hù)理評(píng)估時(shí)，分別從術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前從疾病的誘因和病因病理、身體狀況、輔助檢查、心理社會(huì)狀況、醫(yī)生處理措施方面評(píng)估。術(shù)后從手術(shù)麻醉類型、術(shù)中情況、手術(shù)切口及引流管、術(shù)后不適、術(shù)后并發(fā)癥方面評(píng)估。護(hù)理評(píng)估的講解共25分鐘，其中急性闌尾炎病人病因病理的評(píng)估是本次課的難點(diǎn)。在突破這個(gè)難點(diǎn)時(shí)，我設(shè)置了以下三個(gè)問(wèn)題。引起急性闌尾炎的病因和誘因有哪些？四種急性闌尾炎病理類型的特點(diǎn)。分析急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸結(jié)果。通過(guò)解決這三個(gè)問(wèn)題，這個(gè)難點(diǎn)就迎刃而解了。急性闌尾炎病人的身體狀況的評(píng)估是本次課的重點(diǎn)。在突出重點(diǎn)的過(guò)程中，尤其要強(qiáng)調(diào)的是急性闌尾炎的典型癥狀和體征。不同病理類型急性闌尾炎腹痛的特點(diǎn)。在強(qiáng)調(diào)急性闌尾炎的典型癥狀和體征是什么時(shí)，教師采取結(jié)合病例、圖片、疾病病因和病理生理改變進(jìn)行對(duì)照講解。對(duì)于急性闌尾炎的典型癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，指導(dǎo)學(xué)生分別從疼痛誘因、開(kāi)始時(shí)間、部位、疼痛性質(zhì)、疼痛程度及伴隨癥狀進(jìn)行。結(jié)合闌尾的神經(jīng)解剖要點(diǎn)，解釋為什么急性闌尾炎病人會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。對(duì)于不同病理類型的急性闌尾炎的腹痛特點(diǎn)進(jìn)行列表歸納，方便記憶。急性闌尾炎病人的輔助檢查本節(jié)課的重難點(diǎn)。臨床上常用的輔助檢查及臨床意義學(xué)生已經(jīng)在健康評(píng)估中學(xué)過(guò)，急性闌尾炎病人要選用哪些輔助檢測(cè)，這些檢查對(duì)于急性闌尾炎的病人有什么臨床意義才是我要強(qiáng)調(diào)的。（2）護(hù)理診斷有別于醫(yī)療診斷，較多學(xué)生難以正確提出完整的護(hù)理診斷，或者護(hù)理診斷的排列順序不合理，不能體現(xiàn)病人護(hù)理問(wèn)題解決的輕重緩急。在講解完護(hù)理評(píng)估后，讓學(xué)生們經(jīng)過(guò)討論后提出急性闌尾炎病人的護(hù)理診斷，并按照合理順序排列，教師最后點(diǎn)評(píng)，共5分鐘。（3）根據(jù)提出的護(hù)理診斷，結(jié)合病例講解護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施的制定。其中護(hù)理措施也是本節(jié)課的重點(diǎn)，需要精講，需要26分鐘。護(hù)理措施的內(nèi)容較多，在授課過(guò)程中教師注意指導(dǎo)學(xué)生對(duì)知識(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)。術(shù)前護(hù)理措施包括：一般護(hù)理（休息、活動(dòng)、體位、飲食）；病情觀察；對(duì)癥支持護(hù)理；術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理。術(shù)后護(hù)理措施包括：一般護(hù)理；病情觀察；切口及引流管護(hù)理；用藥護(hù)理；心理護(hù)理；并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。在講解護(hù)理措施的時(shí)候需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，急性闌尾炎手術(shù)前準(zhǔn)備包括哪些？術(shù)前準(zhǔn)備禁忌什么？（4）拓展延伸，更新知識(shí)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，書(shū)本上的知識(shí)已經(jīng)不能滿足現(xiàn)今臨床護(hù)理的需要，授課時(shí)要進(jìn)行知識(shí)拓展延伸，及時(shí)更新知識(shí)，擴(kuò)大知識(shí)面，共6分鐘。為了使學(xué)生適應(yīng)臨床護(hù)理，除了講述課本知識(shí)以外，還介紹腹腔鏡下闌尾切除術(shù)和手術(shù)期病人的護(hù)理的知識(shí)。（5）新課小結(jié)，鞏固新知。為了適應(yīng)護(hù)士資格證考試，在新課小結(jié)時(shí)，我使用護(hù)士資格考試模擬試題進(jìn)行課堂測(cè)試，檢測(cè)本節(jié)課學(xué)生知識(shí)的掌握情況。另外指導(dǎo)學(xué)生做好下次課的預(yù)習(xí)和布置作業(yè)，新課小結(jié)共3分鐘。小講課：急性闌尾炎一：病因：1.闌尾管腔梗阻：最常見(jiàn)的原因。闌尾管腔細(xì)長(zhǎng)，開(kāi)口較小，易被食物殘?jiān)S石，蛔蟲(chóng)阻塞。2.細(xì)菌入侵：闌尾腔內(nèi)有大量大腸桿菌，厭氧菌。闌尾管腔梗阻后，細(xì)菌繁殖并產(chǎn)生毒素，損失粘膜上皮，細(xì)菌入侵引起感染。3.胃腸道疾病影響。二：癥狀：1.腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。多始于臍周或上腹部，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并局限右下腹。2.胃腸道癥狀：早期有輕度惡心，嘔吐。部分人有腹瀉或便秘，盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸，膀胱，引起排便里急后重，排尿痛。3.全身癥狀：早期乏力，頭疼，炎癥較重時(shí)體溫升高，脈快。若發(fā)生門(mén)靜脈炎，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，輕度黃疸。三：護(hù)理問(wèn)題：患者由于急性闌尾炎引起嘔吐，腹膜炎等，護(hù)理過(guò)程中面臨的主要問(wèn)題有疼痛，體液不足，體溫過(guò)高，同時(shí)存在發(fā)生門(mén)靜脈炎，內(nèi)出血，粘連性腸梗阻，糞瘺，切口感染等潛在并發(fā)癥的可能。四：護(hù)理措施：1.術(shù)前護(hù)理a.臥床休息，半臥位b.禁食期間做好靜脈輸液護(hù)理。c.遵醫(yī)囑應(yīng)有抗生素。d。觀察病人的生命體征，精神狀態(tài)，腹部癥狀和體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例變化。e.禁用嗎啡，哌替啶，禁灌腸或服用瀉藥。f.手術(shù)前按胃腸道手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，老年病人應(yīng)檢查心臟，肺等重要器官。2.術(shù)后護(hù)理：a.按不同麻醉方式安置適當(dāng)體位，血壓平穩(wěn)后取半臥位。b.觀察生命體征，腹部癥狀和體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。c.術(shù)后1--2天腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后可進(jìn)流食，無(wú)不適改半流食，術(shù)后3--4天進(jìn)軟質(zhì)飲食。d.輕癥病人術(shù)后當(dāng)天麻醉反應(yīng)消失后，即可下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。e.并發(fā)癥觀察與護(hù)理。1.腹腔膿腫：常見(jiàn)于術(shù)后5--7日，表現(xiàn)為體溫升高或下降后又升高，伴腹痛，腹脹，腹部壓痛，腹肌緊張，腹部包塊。一經(jīng)確診，應(yīng)配合醫(yī)師進(jìn)行B超引導(dǎo)下穿刺膿腫，沖洗或置管引流。2.切口感染：術(shù)后2--3天切口紅腫，壓痛，波動(dòng)感伴體溫升高，先試行穿刺抽膿或拆除縫線排除膿液，遵醫(yī)囑予抗菌藥，定期傷口換藥。3.腹腔內(nèi)出血：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為腹痛，腹脹，面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓下降等表現(xiàn)。將病人平臥，快速靜脈輸液，輸血。并做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備。4。腸瘺：表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，并有少量糞性腸內(nèi)容物從腹壁流出，經(jīng)抗感染，支持療法。局部引流等處理后，大多數(shù)病人會(huì)愈合。寫(xiě)教案急性闌尾炎病人的護(hù)理一、1、授課題目：第十九章急性闌尾炎病人的護(hù)理2、授課對(duì)象：護(hù)理本科3、授課方式：講授4.、學(xué)時(shí)數(shù)：兩個(gè)學(xué)時(shí)5．、使用教材：外科護(hù)理學(xué)第四版6、具體目標(biāo)：說(shuō)出急性闌尾炎的病因、病理敘述急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)和診斷說(shuō)出急性闌尾炎的治療原則簡(jiǎn)述幾種特殊闌尾炎的特點(diǎn)能夠運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)不同類型病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估及采取相應(yīng)的護(hù)理措施7重點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及護(hù)理措施幾種特殊類型的急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)8難點(diǎn)急性闌尾炎的病理生理、鑒別診斷二．教學(xué)過(guò)程題目第十九章闌尾炎病人的護(hù)理內(nèi)容：第一節(jié)急性闌尾炎病人的護(hù)理首先1、引入新課：大家來(lái)回憶下解剖課上學(xué)的闌尾的解剖位置，闌尾為盲腸后內(nèi)側(cè)的蚓狀盲管，屬淋巴免疫器官。闌尾炎是由多種自身腸菌所致的闌尾化膿性感染。急性闌尾炎屬于最常見(jiàn)的急腹癥，好發(fā)于青壯年。急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的疾病，居各種急腹癥的首位。下面將簡(jiǎn)要介紹一下急性闌尾炎的病因及其臨床癥狀，以及在術(shù)后護(hù)理工作中的幾點(diǎn)體會(huì)。2/闌尾的解剖生理概要3.講述急性闌尾炎的病因：4、急性闌尾炎的病理生理：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸5、急性闌尾炎的常見(jiàn)癥狀和體征（1）常見(jiàn)癥狀1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛2)胃腸道反應(yīng)3）全身反應(yīng)（2）體征1）右下腹壓痛2）腹膜刺激征3）右下腹包快6、特殊類型的闌尾炎的臨床特點(diǎn)講授方法2、3主要通過(guò)復(fù)習(xí)闌尾的解剖知識(shí)講解4.5主要通過(guò)闌尾的解剖生理病理知識(shí)引導(dǎo)學(xué)生理解為什么會(huì)出現(xiàn)這些癥狀體征6通過(guò)舉例引導(dǎo)學(xué)生鑒別不同類型的急性闌尾炎的不同表現(xiàn)其次處理原則包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療手術(shù)治療為主輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查再次護(hù)理評(píng)估包括術(shù)前評(píng)估和術(shù)后評(píng)估常見(jiàn)護(hù)理診斷疼痛潛在并發(fā)癥制定護(hù)理目標(biāo)采取相應(yīng)的護(hù)理措施重點(diǎn)掌握潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育教授方法通過(guò)臨床個(gè)案舉例，自己在醫(yī)院期間所遇到的個(gè)案病人的臨床表現(xiàn)及護(hù)理體驗(yàn)，從而讓學(xué)生有個(gè)更直觀的了解和把握三．課堂總結(jié)急性闌尾炎是闌尾發(fā)生的急性炎癥反應(yīng)，是最常見(jiàn)的急腹癥之一，好發(fā)于青壯年，大家一定要重點(diǎn)掌握急性闌尾炎的病因臨床表現(xiàn)，從而采取正確的健康教育預(yù)防措施，進(jìn)而能夠正確的進(jìn)行護(hù)理評(píng)估對(duì)術(shù)后患者采取相應(yīng)的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。四．課后作業(yè)選擇題1.下列哪種因素是急性闌尾炎的最常見(jiàn)發(fā)病因素（）A.細(xì)菌入侵B.胃腸道疾病C闌尾腔受糞石壓迫缺血D闌尾管腔阻塞認(rèn)知分級(jí)：識(shí)記2、急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛多開(kāi)始于（）A臍下B右下腹C左下腹D上腹部認(rèn)知分級(jí)：識(shí)記填空題1、急性闌尾炎的的四種病理類型（）（）（）（）認(rèn)知分級(jí)：識(shí)記2、急性闌尾炎術(shù)后潛在并發(fā)癥（）（）認(rèn)知分級(jí)：識(shí)記改錯(cuò)題1、持續(xù)性劇烈腹痛多提示闌尾炎可能轉(zhuǎn)發(fā)至化膿性炎癥認(rèn)知分級(jí)：識(shí)記2、妊娠急性闌尾炎多表現(xiàn)為壓痛點(diǎn)上移，腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯認(rèn)知分級(jí)：識(shí)記簡(jiǎn)答題1、急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)有哪些認(rèn)知分級(jí)：識(shí)記2、說(shuō)出幾種特殊類型的闌尾炎的特點(diǎn)認(rèn)知分級(jí)：領(lǐng)會(huì)論述題1、闌尾切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是什么？應(yīng)采取什么護(hù)理措施？認(rèn)知分級(jí)：領(lǐng)會(huì)2、女性，26歲，已婚，腹痛，腹瀉，發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2007年3月12日入院，患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654—2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱并腹瀉數(shù)次，稀便，無(wú)膿血，體溫37—38.5攝氏度，，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素類等治療，晚間，腹痛加重，，伴發(fā)熱，體溫38.6攝氏度，腹痛由腹部移至右下腹，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象21×109／升，急收入院。（1）初步診斷及依據(jù)（2）根據(jù)病歷，給出相應(yīng)的護(hù)理診斷（3）針對(duì)病人，制定相應(yīng)的護(hù)理措施認(rèn)知分級(jí)：應(yīng)用課后作業(yè)也即是出題目的那道作業(yè)主訴:轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余?，F(xiàn)病史:患者緣于昨晚9時(shí)許在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部劍突下疼痛，約6小時(shí)后經(jīng)臍周轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性鈍痛，伴有惡心、嘔吐，遂急診入我院就診，門(mén)診行血常規(guī)檢查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故門(mén)診擬\\\"1.急性化膿性闌尾炎\\\"收住入科。病程中無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)尿頻、尿急、尿血，無(wú)肛門(mén)停止排便排氣，未進(jìn)食水、睡眠差，大小便基本正常。體重?zé)o明顯減輕。仍需治療的合并疾病情況：無(wú)。既往史:一般健康狀況:■良好□一般□差藥物過(guò)敏史:■無(wú)□有：輸血史:■無(wú)□有，血型：外傷手術(shù)史：有。2010年6月行膽囊切除術(shù)。傳染病史：無(wú)。預(yù)防接種史：不詳。其他：/個(gè)人史:到過(guò)傳染病流行區(qū):■否□是：飲酒:■無(wú)□有：平均/兩/天，時(shí)間/年；吸煙:■無(wú)□有：量/支/天,時(shí)間/年月經(jīng)史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），經(jīng)量中等，色正常，無(wú)痛經(jīng)史。婚育史:結(jié)婚年齡：23歲配偶健康狀況：良好。家族史:親屬患腫瘤史：無(wú)稱呼：/腫瘤名稱：/其他：/體格檢查一般情況:T37.2℃P108次/分R23次/分BP120/80mmHg。體重60kg；發(fā)育(■正常□不良)營(yíng)養(yǎng)(□良好■中等□不良)體位自主神志清楚皮膚:彈性好水腫無(wú)黃疸無(wú)肝掌無(wú)蜘蛛痣無(wú)皮疹無(wú)淤血無(wú)其他：/淺表淋巴結(jié)腫大:■無(wú)□有：頭頸:鞏膜黃染:■無(wú)□輕□中□重瞳孔:■等大等圓□不等(左2.5mm,右2.5mm)、對(duì)光反射：靈敏口唇發(fā)紺:■無(wú)□有頸靜脈怒張:■無(wú)□有氣管:■居中□偏移(□左□右)甲狀腺:■正?！醍惓＃浩渌?胸部:胸廓對(duì)稱呼吸運(yùn)動(dòng)正常兩肺呼吸音清心律:■齊□不齊心率108次/分病理性雜音未聞及乳腺:■正常□異常：其他：/腹部:視診：外形:■正?！跖蚵　跬軤睢踔蹱罡故胶粑?■存在□消失胃(腸)型:■無(wú)□有蠕動(dòng)波:■無(wú)□有腹壁靜脈(■無(wú)顯露□顯露□曲張，方向：)手術(shù)瘢痕:■無(wú)□有，部位其他：/觸診：腹肌緊張度(■軟□緊張□板樣)，壓痛(□無(wú)■有，部位：右下腹)反跳痛(□無(wú)■有，部位：右下腹)肝臟：肋下未觸及膽囊：肋下未觸及Murphy征陰性脾臟：肋下未觸及腹內(nèi)(壁)腫塊：位置/，大小/cm×/cm，質(zhì)地/，活動(dòng)度/，搏動(dòng)/，壓痛/其他：/叩診：肝濁音界:■存在□縮小□消失肝上界：右鎖骨中線第五肋間肝區(qū)叩痛(■無(wú)□有)脾區(qū)叩痛(■無(wú)□有)腎區(qū)叩痛(■無(wú)□有)移動(dòng)性濁音：■陰性□陽(yáng)性其他：/聽(tīng)診：腸鳴音：3-5次/分□亢進(jìn)□減弱□消失氣過(guò)水聲(■無(wú)□有)血管雜音(■無(wú)□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：壓痛(■無(wú)□有)，部位：四肢：杵狀指(趾)無(wú)肢體畸形：無(wú)關(guān)節(jié):■正常□異常()下肢靜脈曲張：無(wú)下肢水腫：無(wú)下肢潰瘍：無(wú)下肢壞疽：無(wú)直腸肛門(mén)：未檢。外生殖器：未檢神經(jīng)系統(tǒng)：生理性反射存在，病理性反射未引出。其他：/?？魄闆r腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無(wú)觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。輔助檢查1.血液常規(guī)檢查（2013-03-28我院）提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。初步診斷：1.急性化膿性闌尾炎2.膽囊切除術(shù)后入院診斷：1.急性化膿性闌尾炎2.膽囊切除術(shù)后2.因\\\"轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余\\\"收住入科；3.查體：T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無(wú)觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音；4.輔助檢查：血液常規(guī)檢查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。初步診斷:1.急性化膿性闌尾炎鑒別診斷:根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷較明確，但需與以下疾病相鑒別：1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。2.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸考，試大網(wǎng)站收集未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。3.局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20－30歲的青年人較多見(jiàn)。本病急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。4.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。5.急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過(guò)多史，發(fā)病多在月經(jīng)來(lái)潮之前。雖有右下腹痛，但無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見(jiàn)陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。6.潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見(jiàn)腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見(jiàn)游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。7.急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩背部放射痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽(yáng)性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。8.急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。9.右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽(yáng)性結(jié)石。診療計(jì)劃:1.外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食水；/**2013-03-2810:45患者、女、56歲，因\\\"轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余\\\"收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為\\\"1.急性化膿性闌尾炎\\\"。患者身體狀況可，術(shù)前相關(guān)檢查未見(jiàn)嚴(yán)重手術(shù)禁忌，擬定于今日上午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備已完成，對(duì)于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及并發(fā)癥（詳見(jiàn)《手術(shù)知情同意書(shū)》）已詳細(xì)告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并要求手術(shù)，以簽字為證。**2013-03-2816:30患者、女、56歲，因\\\"轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余\\\"收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為\\\"1.急性化膿性闌尾炎\\\"。于今日下午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中見(jiàn)腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長(zhǎng)約7cm,粗約1.5cm，呈急性化膿性炎癥表現(xiàn)，頭體部附有膿苔，與周圍組織輕度粘連，輕度明顯潰爛，并有穿孔，有少量糞便外滲?；啬c、升結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常。手術(shù)過(guò)程中麻醉效果好，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血量少，未損傷周圍、臟器、血管及神經(jīng)。術(shù)后安返病房，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予止血、抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，并密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。/**2013-03-3008:00今日查房：患者術(shù)后第二天，無(wú)畏寒、發(fā)熱等特殊不適主訴，流質(zhì)飲食、睡眠及小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)固定性壓痛及反跳痛。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口換藥，見(jiàn)愈合良好，無(wú)紅腫、滲出。繼續(xù)給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。2013-04-0408:00今日隨*主治醫(yī)師查房：患者術(shù)后第七天，無(wú)特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)固定性壓痛及反跳痛。腹部移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。腹部切口拆線，Ⅲ/甲愈合。*主治詳看病人后指示：患者術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)病情穩(wěn)定，無(wú)需特殊處理，今日安排出院，醫(yī)囑辦理。囑其注意休息，合理飲食，近期避免受涼感冒。已遵囑執(zhí)行。手術(shù)日期:2013-03-28開(kāi)始：11:30結(jié)束：12:10手術(shù)前診斷:1.急性化膿性闌尾炎手術(shù)后診斷:1.急性化膿性闌尾炎手術(shù)名稱:闌尾切除術(shù)手術(shù)者:*助手：*手術(shù)護(hù)士:*巡回護(hù)士：*麻醉方法:連續(xù)硬膜外阻滯麻醉麻醉者：*麻醉用藥：2%利多卡因手術(shù)中用藥：詳見(jiàn)麻醉記錄單。手術(shù)所見(jiàn)：麻醉效果滿意后，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長(zhǎng)約3cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織等，護(hù)創(chuàng)進(jìn)腹。術(shù)中見(jiàn)腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長(zhǎng)約7cm,粗約1.5cm，呈急性化膿性炎癥表現(xiàn)，頭體部附有膿苔，與周圍組織輕度粘連，輕度明顯潰爛，并有穿孔，有少量糞便外滲?；啬c、升結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常。首先用彎血管鉗鉗夾闌尾尖端系膜，將其提出切口外，在闌尾根部鉗夾系膜并切斷，殘端用絲線結(jié)扎兩道，并縫扎一道。隨后提起闌尾，用直血管鉗在闌尾根部壓榨一下，用7號(hào)絲線在壓榨部位結(jié)扎闌尾根部，在距闌尾根部約0.5cm處的盲腸壁上用1號(hào)絲線做一荷包縫合，暫不打結(jié)。在闌尾結(jié)扎處的遠(yuǎn)側(cè)0.5cm處切斷闌尾，殘端用碘伏棉球擦拭，然后收緊荷包，埋入殘端。仔細(xì)檢查未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械及紗布無(wú)誤后，逐層關(guān)閉腹腔。術(shù)畢。手術(shù)過(guò)程麻醉效果滿意，患者生命體征平穩(wěn)，出血量少，未損傷周圍器官，術(shù)后安返病房。切除之闌尾組織經(jīng)患者及其家人過(guò)目后送病理檢查。手術(shù)醫(yī)師：*記錄日期：2013-03-28急性闌尾炎的護(hù)理個(gè)案一、病例分析：患者，男，26歲，因2小時(shí)前出現(xiàn)中上腹及臍周疼痛，后轉(zhuǎn)移到右下腹疼痛，呈持續(xù)性隱痛，伴有嘔心嘔吐，入科時(shí)查：T37.9℃，P86次/分，R20次/分，Bp125/75mmHg，腹平，軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛、反跳痛，急查血常規(guī)：WBC14.8×10*9。醫(yī)生初步診斷：急性闌尾炎。遵醫(yī)囑給予抗炎、止痛等對(duì)癥治療后癥狀緩解，送七樓住院部擇其手術(shù)。二、臨床表現(xiàn)：急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛，惡心嘔吐，多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。而右下腹闌尾區(qū)(麥?zhǔn)宵c(diǎn))壓痛，則是該病重要的一個(gè)體征。急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。三、護(hù)理評(píng)估：1、健康史2、身心狀況：腹痛、胃腸道癥狀、還有全身癥狀，體征等等3、診斷檢查四、護(hù)理診斷：1、疼痛與急性闌尾炎的炎性刺激有關(guān)。2、體溫過(guò)高與急性闌尾炎有關(guān)3、體液不足與禁食、嘔吐、高熱有關(guān)4、潛在并發(fā)癥彌漫性腹膜炎、切口感染、出血、腹腔膿腫等五、護(hù)理目標(biāo)1、減輕疼痛2、防止炎癥擴(kuò)散3、恢復(fù)正常體溫4、補(bǔ)充足夠液體5、預(yù)防或是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥六、護(hù)理措施1.減輕或控制疼痛根據(jù)疼痛的程度，采取非藥物或藥物方法止痛。（1）采取適當(dāng)臥位：(a)協(xié)助病人采取半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁張力，有助于緩解疼痛。(b)指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的作用。（2）禁食或合理飲食(a)擬手術(shù)治療的病人予以禁食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。(b)非手術(shù)治療的病人，應(yīng)在嚴(yán)密的病情觀察下，指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食，防止腹脹而引起疼痛。（3）藥物止痛：對(duì)診斷明確疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥，以緩解疼痛。（4）控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，以有效控制感染，達(dá)到減輕疼痛的目的。2.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）內(nèi)出血：多因闌尾系膜結(jié)扎線松脫所致，常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，故手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、血壓。病人如有面色蒼白、脈速、血壓下降等內(nèi)出血的表現(xiàn)，或是腹腔引流管有血液流出。應(yīng)立即將病人平臥，靜脈快速輸液、輸血，報(bào)告醫(yī)生并做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備。（2）切口感染：是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。表現(xiàn)為術(shù)后j~5天體溫升高，切口疼痛且扃部有紅腫、壓痛或波動(dòng)感。應(yīng)給予抗生素、理療等治療，如已化膿應(yīng)拆線引流。（3）腹腔膿腫：炎癥滲液積聚于膈下、腸間、盆腔而形成。表現(xiàn)為術(shù)后5~7天體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系進(jìn)行處理。（4）腸瘺：多因闌尾殘端結(jié)扎線松脫，或術(shù)中誤傷盲腸所致。表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、少量糞性腸內(nèi)容物從腹壁傷口流出。經(jīng)全身支持療法、有效抗生素應(yīng)用，局部引流，大多數(shù)病人可愈合。七、護(hù)理評(píng)價(jià)1、疼痛是否減輕2、體溫是否降到正常3、是否補(bǔ)充足夠的液體4、炎癥是否得到控制5、并發(fā)癥是否得到預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎病人的護(hù)理查房2015年12月病情簡(jiǎn)介患者蒙玉林，男，42歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3天”于2012年12月03日09時(shí)40分步行入院。入院時(shí)T38.3℃，P68次/分，R20次/分，BP138/88mmHg，入院診斷：急性闌尾炎，入院后給予做好術(shù)前相關(guān)檢查（如：三大常規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、心電圖、胸片、腹部B超等）；并于2012年12月03日10時(shí)30分送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)。針對(duì)患者的病情提出以下幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題，并制定護(hù)理措施如下：護(hù)理問(wèn)題1.焦慮：與發(fā)病突然、腹痛、懼怕手術(shù)、不了解闌尾炎治療方法及個(gè)人心理有關(guān)；2.體溫過(guò)高：與局部炎癥和毒素吸收等有關(guān)；3.疼痛：于疾病、手術(shù)有關(guān)；4.潛在并發(fā)癥——出血、感染、粘連性腸梗阻、腹膜炎等，與疾病本身及手術(shù)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.2.3.4.5.病人疼痛緩解；體溫恢復(fù)正常；感染的危險(xiǎn)性降低；預(yù)防病人潛在并發(fā)癥的發(fā)生；病人的心理狀況得到改善。護(hù)理措施1.休息與環(huán)境，病人應(yīng)臥床休息，可以采取半臥位或斜坡臥位以減輕緩解腹部張力。緩解疼痛，環(huán)境安靜整潔，溫度濕度適宜，病人床單、被套干凈整潔；2.病情觀察，嚴(yán)密觀察病人生命體征的情況，及病人傷口的情況，及時(shí)更換傷口敷料。3.飲食護(hù)理4.用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予抗生素、補(bǔ)液等治療，給藥時(shí)向患者講解藥物的作用和用法、用量；5.對(duì)癥護(hù)理（1）疼痛①采取合適的體位以緩解疼痛，采取半臥位；②合理飲食，以減輕腹脹、腹痛；③藥物止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥；④控制感染，遵醫(yī)囑給予足量的抗菌藥，以有效控制感染，達(dá)到減輕疼痛的目的。（2）腹腔膿腫的預(yù)防和護(hù)理①采取適當(dāng)?shù)捏w位，術(shù)后病人血壓穩(wěn)定后給予半臥位，以利于腹腔內(nèi)滲液積聚于盆腔或引流，避免形成腹腔膿腫；②控制感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥；③加強(qiáng)觀察；④及時(shí)處理腹腔膿腫。（3）切口感染的預(yù)防和護(hù)理①切口的護(hù)理，及時(shí)更換切口敷料；②合理應(yīng)用抗菌藥；③加強(qiáng)觀察，注意手術(shù)切口的情況；④及時(shí)處理傷口感染。6.心理護(hù)理關(guān)注病人的心理狀況，經(jīng)常與病人溝通，以便較早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。健康教育術(shù)前健康指導(dǎo)①提醒病人注意，如果出現(xiàn)腹痛加重、高熱、神志不清等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員；②未確診前，禁止給病人使用止痛藥或熱敷，以免掩蓋病情；③病人必須要禁食、禁飲6小時(shí)以上方可手術(shù)，以免麻醉后引起嘔吐，導(dǎo)致窒息。術(shù)后健康指導(dǎo)①病人術(shù)后回病房要去枕平臥6小時(shí)；②術(shù)后病人不能馬上進(jìn)食、進(jìn)水，因病人剛做完手術(shù)，腸管未恢復(fù)正常功能；③闌尾炎（單純性）或闌尾化膿的病人術(shù)后第一天可進(jìn)流食，但禁止乳品，以免引起腹脹，避免暴飲暴食，禁生冷油膩；④闌尾穿孔腹膜炎的病人，要禁食，行胃腸減壓，以減輕腸道負(fù)擔(dān)，有利于腸道恢復(fù)，要抬高床頭采取半臥位，有利于膿液的引流；⑤鼓勵(lì)病人早期離床活動(dòng)，有利于腸道蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連的發(fā)生；⑥病人術(shù)后注意有無(wú)腹痛、腹脹，進(jìn)食有無(wú)嘔吐現(xiàn)象；⑦鍛煉自理能力，增強(qiáng)病人抗疾病的自信心；⑧病人術(shù)后應(yīng)注意排氣、排便情況，以檢查腸功能恢復(fù)情況；⑨病人手術(shù)后1—2個(gè)月內(nèi)，避免劇烈活動(dòng)。并自我檢測(cè)，如發(fā)生腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐等不適及時(shí)就診。護(hù)理評(píng)價(jià)①病人及家屬能積極配合手術(shù)并對(duì)手術(shù)充滿信心；②病人了解疾病的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)方式及術(shù)后的自我護(hù)理；③病人安全無(wú)意外；④病人體溫恢復(fù)正常；⑤術(shù)后病人自述疼痛緩解?！娟P(guān)鍵詞】腹部損傷，闌尾炎【中圖分類號(hào)】d919．4；r656．8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】1007—9297(2004)01—0060—01案例報(bào)告某男，40歲。某日在某車站工地上與他人發(fā)生糾紛，被他人用四輪拖拉機(jī)機(jī)頭頂撞腹部后擠壓在水泥電線桿上，傷后見(jiàn)腹部、背部皮膚多處軟組織挫傷，訴腹疼，腹腔穿刺未見(jiàn)血性液體，臨床診斷為閉合性腹部外傷，予以保守治療。1d后出現(xiàn)下腹疼伴發(fā)熱，體格檢查為腹膜炎體征，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，血常規(guī)檢查見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高至16×109／l，中性粒細(xì)胞比例增多，立位拍攝腹部平片見(jiàn)膈下游離氣體，疑腸破裂，開(kāi)腹探查見(jiàn)急性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后康復(fù)，無(wú)其他并發(fā)癥。討論腹部閉合性損傷致急性闌尾炎是指健康的個(gè)體因腹部遭受閉合性外力作用而引發(fā)的闌尾急性炎癥l1j。臨床少見(jiàn)，容易發(fā)生誤診。文獻(xiàn)報(bào)道[1，2]，外傷后急性闌尾炎與應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)臟血管收縮或闌尾管壁肌層痙攣引起闌尾缺血、繼發(fā)性細(xì)菌感染或暴力性損傷引起的瞬間內(nèi)臟移位、闌尾扭轉(zhuǎn)，致闌尾血供發(fā)生障礙有關(guān)。其發(fā)生機(jī)制可能有：(1)瞬間的腹腔高壓和劇烈的腸痙攣使小腸內(nèi)的糞便進(jìn)入闌尾，形成梗阻；(2)腹部外傷后內(nèi)臟血管反應(yīng)，闌尾系膜的損傷引起闌尾血管血栓的形成均可導(dǎo)致闌尾缺血；(3)闌尾創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)造成粘膜下淋巴系統(tǒng)增生，排空受阻，形成腔內(nèi)高壓；(4)創(chuàng)傷后機(jī)體抵抗力下降及闌尾粘膜的輕微損傷，導(dǎo)致細(xì)菌感染。本例腹部受到鈍性外力1d后出現(xiàn)腹膜炎體征，并見(jiàn)膈下游離氣體，分析認(rèn)為，可能與首次腹腔穿刺時(shí)注入空氣有關(guān)。fluler于1996年提出推斷腹部外傷后闌尾炎的3個(gè)必要條件：(1)以前無(wú)腹疼史；(2)創(chuàng)傷必須是直接作用于腹部，呈閉合性；(3)有闌尾炎的癥狀并需要治療。臨床法醫(yī)學(xué)鑒定除需要考慮上述3個(gè)條件外，還必須有確證的腹部外傷史、術(shù)中證實(shí)有急性闌尾炎的表現(xiàn)，同時(shí)還需判定外傷與闌尾炎的因果關(guān)系，參考有關(guān)文獻(xiàn)[1]：對(duì)于傷前無(wú)闌尾炎病史，腹部外傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)表現(xiàn)為急性闌尾炎者，擬判定外傷與闌尾炎之間存在直接因果關(guān)系，外傷參與程度為75％～100％，若經(jīng)手術(shù)治療后痊愈無(wú)并發(fā)癥的，根據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第35條評(píng)定為輕傷；若損傷后闌尾炎穿孔引起化膿性腹膜炎，或者其他嚴(yán)重并發(fā)癥如感染性休克的，根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第67條、第71條或第87條評(píng)定為重傷。對(duì)既往有急性闌尾炎或反復(fù)發(fā)作者，在此基礎(chǔ)上腹部遭受外力作用而引發(fā)的闌尾炎急性發(fā)作，擬判定外傷與闌尾炎之間系間接因果關(guān)系，外傷參與程度為25％。不評(píng)定損傷程度。本例傷前無(wú)闌尾炎發(fā)作史，腹部閉合性創(chuàng)傷1天后出現(xiàn)急性闌尾炎的癥狀和體征并經(jīng)手術(shù)證實(shí)，其損傷程度評(píng)定為輕傷。參考文獻(xiàn)[1]范利華，吳軍，牛偉新主編．損傷與疾病的法醫(yī)鑒定．北京：法律出版社．200062～63[2]鄧兆平腹部外傷后急性闌尾炎二例報(bào)道腹部外科雜志，1998，11：78[3]serourf，efratiy，klinb，eta1．a(chǎn)cuteappendicitisfollowingabdominaltrauma．a(chǎn)rchsurg，1996，131：785～786(收稿：2003—05—12，修回：2003—07—28)急性闌尾炎并發(fā)感染性休克及急性肺損傷的圍術(shù)期處理作者:朱斌斌單位:寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科資料：患者男，36歲，65kg，因“高熱伴轉(zhuǎn)移性腹痛2天”入院。病區(qū)檢測(cè)---體溫：39.4℃，血壓：74/50mmhg，心率：120次/分，呼吸有28次/分。神志清，皮膚微濕冷，訴既往體健。血常規(guī)：wbc：15.7×109/l，血紅蛋白hb：182g/l，hct:0.52l/l。急診入手術(shù)室后，給予抗休克治療，補(bǔ)充林格液體2000ml，羥乙基淀粉1000ml，見(jiàn)尿有600ml，測(cè)血壓：82/55mmhg，心率：100次/分；測(cè)量血?dú)夥治觯貉洠?.1mmol/l，hb：129g/l，ph7.417，spo2：98%，BEecf：-5mmol/l，考慮休克有改善，輕度代謝性酸中毒，給予5%的NaHCO3共100ml，開(kāi)始全麻誘導(dǎo)：咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，萬(wàn)可松8mg，氣管插管。手術(shù)1小時(shí)余，出血甚少，約50ml，期間未用血管活性藥品，僅補(bǔ)液達(dá)2500ml，尿量共1000ml，血壓在85/50mmhg波動(dòng)，心率最低100次/分。神志清醒，肌肉力量及潮氣量恢復(fù)正常后拔管送ICU。送至ICU，血壓82/50mmhg，心率110次/分，鼻導(dǎo)管吸氧下SPO2：96%，患者神志清。4小時(shí)后，患者氧飽和度下降到86%，改用面罩吸氧，上升至98%，繼而又下降，患者自身訴略感胸悶，測(cè)血?dú)?，PO2僅64mmhg，故改無(wú)創(chuàng)通氣，采用840呼吸機(jī)BILEVEL通氣模式，潮氣量6-8ml/kg，呼吸次數(shù)15次/分。上線PEEP為11cmH2O，下線PEEP為5cmH2O。持續(xù)通氣1個(gè)小時(shí)未見(jiàn)SPO2上升，查床旁胸片，雙肺紋理增粗。心肌酶譜均正常，心電圖未提示ST-T改變，約4小時(shí)后，SPO2漸漸升到正常。如此通氣持續(xù)8小時(shí)，使SPO2維持在94%期間用多巴胺40mg/50ml維持，血壓在85-91/50-53mmhg波動(dòng)，給予治療劑量的西地蘭和速尿,血壓無(wú)明顯影響。討論：本病例看到闌尾炎的炎癥反應(yīng)對(duì)全身的影響，由于沒(méi)有在2天前發(fā)作當(dāng)時(shí)及時(shí)控制，患者機(jī)體的抗炎反應(yīng)不足以抗衡，發(fā)生了SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）?；颊叩捏w溫，心率，呼吸次數(shù)及血象改變均支持這個(gè)診斷。結(jié)合病人手術(shù)前收縮壓治療方面，原發(fā)疾病已經(jīng)解除，我們采用機(jī)械通氣，減少呼吸做功，可使更多的萎陷肺泡重新復(fù)張;另一方面還可以防止吸收性肺不張,改善氧合和呼吸力學(xué)狀況[3]臨床觀察上，ARDS的病人殘存的有通氣功能的肺泡數(shù)量明顯減少，故本病例中呼氣末正壓通氣PEEP的使用，小潮氣量的使用體現(xiàn)了肺保護(hù)通氣策略。氧飽和度逐漸回升到正常。期間病人無(wú)明顯的抵抗和人機(jī)不適。而藥物治療上，關(guān)于ALI的藥物研究大多處于實(shí)驗(yàn)階段,僅有一小部分進(jìn)入臨床研究。有人使用山莨菪堿(6542可降低病死率[4]，其它如一氧化氮，肺表面活性物質(zhì)文獻(xiàn)報(bào)告提示效果未盡人意，均未使用（1）。總結(jié)起來(lái)，由于無(wú)創(chuàng)通氣的及時(shí)使用，使病情沒(méi)有進(jìn)一步往ARDS方向發(fā)展。體現(xiàn)了無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)越性。參考文獻(xiàn)：1．莊心良，曾因明，陳伯鑾現(xiàn)代麻醉學(xué)北京，人民衛(wèi)生出版社，2006，2．曾因明，危重病醫(yī)學(xué)，北京，人民衛(wèi)生出版社，2000；3，詹慶元,王辰1肺泡復(fù)張手法治療急性呼吸窘迫綜合征[J]1國(guó)外醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2005,25(7):520-52714，姜素椿1重癥急性呼吸綜合征給內(nèi)科醫(yī)生的啟迪[J]1中華內(nèi)科雜志,2003,42(6):3611【復(fù)習(xí)】▲提問(wèn)：1.肝性腦病的分期，飲食護(hù)理？第四章消化系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第十一節(jié)急性胰腺炎評(píng)估病人【病例】病人，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續(xù)性鈍痛6小時(shí)，伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕。無(wú)腹瀉。檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹壓痛。血清淀粉酶900U/L（Somogyi單位）。初步診斷：急性胰腺炎。【啟發(fā)思考】急性胰腺炎是不是主要是細(xì)菌感染所致？為什么查血清淀粉酶？概念：急性胰腺炎―――是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。由胰腺的解剖圖啟發(fā)思考：胰腺為什么會(huì)發(fā)生自身消化？在什么情況下自身消化？――導(dǎo)出病因。一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1．膽道疾病為我國(guó)AP最常見(jiàn)的病因，其中膽石癥更為常見(jiàn)?！Y(jié)合解剖圖分析機(jī)制：據(jù)統(tǒng)計(jì)約2/3人群中膽總管和胰管共同匯合于乏特氏壺腹，匯合后進(jìn)入十二指腸，膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲(chóng)、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻，加之膽囊收縮，膽管內(nèi)壓力升高，膽汁通過(guò)共同通道反流入胰管，激活胰酶原，導(dǎo)致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外膽石、膽道感染等疾病尚可造成Oddi括約肌功能障礙，引起十二指腸液反流入胰管，激活胰腺消化酶誘發(fā)AP。2．胰管梗塞因蛔蟲(chóng)、結(jié)石、水腫、腫瘤或痙攣等原因可使胰管阻塞，胰液排泄受阻，當(dāng)暴飲暴食胰液分泌過(guò)多時(shí)，胰腺內(nèi)壓力增高，致使胰泡破裂，胰酶原進(jìn)入間質(zhì)，被組織液激活引起本病。3．十二指腸乳頭鄰近部病變導(dǎo)致十二指腸內(nèi)壓力增高及Oddi括約肌功能障礙，致十二指腸液反流入胰管引起胰腺炎。4．酗酒和暴飲暴食是西方國(guó)家的主要病因?！治鰴C(jī)制：乙醇可引起Oddi括約肌痙攣，同時(shí)乙醇興奮迷走神經(jīng)，使胃泌素，胰泌素和膽囊收縮分泌，這三種激素均促使胰腺外分泌旺盛，由于胰管引流不暢，造成胰液在胰膽管系統(tǒng)壓力增高并郁積，致使高濃度的蛋白酶排泄障礙，最后導(dǎo)致胰腺泡破裂而發(fā)病。5．手術(shù)與損傷胃、膽道等腹腔手術(shù)，腹部鈍傷擠壓胰實(shí)質(zhì)，或逆行胰膽管造影注射造影劑過(guò)多或壓力過(guò)高時(shí)，也可引起胰腺炎。6．其他高鈣血癥與甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)可誘發(fā)AP。藥物中如可使胰液的分泌及粘稠度增加。某些傳染性疾病如可伴有胰腺炎。（二）機(jī)制（三）分型1.輕癥急性胰腺炎（水腫型）：多見(jiàn)，預(yù)后好。2.重癥急性胰腺炎（出血壞死型）：少見(jiàn)，但很危險(xiǎn)。二、臨床表現(xiàn)★1．癥狀（1）腹痛：出現(xiàn)最早、最常見(jiàn)，為本病的主要癥狀。突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1～2h發(fā)病，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加劇，呈純痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，可向腰背部呈帶狀放射，仰臥位時(shí)加劇，坐位或前屈位時(shí)減輕。輕癥AP腹痛輕，3～5天內(nèi)緩解，重癥AP時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)有腹膜炎時(shí)，疼痛彌漫全腹。（2）發(fā)熱：多數(shù)病人有中度發(fā)熱。輕癥AP的發(fā)熱在3～5天內(nèi)可自退；重癥AP呈高熱或持續(xù)不退，多表示胰腺或腹腔有繼發(fā)感染。（3）惡心、嘔吐與腹脹：起病時(shí)有頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為當(dāng)日所進(jìn)食物。重癥AP嘔吐劇烈，可吐出膽汁或咖啡渣樣液，嘔吐后腹痛并不減輕，同時(shí)伴有腹脹，伴麻痹性腸梗阻時(shí)腹脹尤為顯著?！釂?wèn)：頻繁的惡心嘔吐可導(dǎo)致？――脫水，電介質(zhì)酸堿平衡紊亂。（4）黃疸：較少見(jiàn)，于發(fā)病后第2～3天可出現(xiàn)輕度黃疸，數(shù)天后即消退，此系胰頭部水腫壓迫膽總管引起，亦可因并發(fā)膽管結(jié)石或感染所致。（5）休克：見(jiàn)于重癥AP，是最嚴(yán)重的表現(xiàn)?！治鲂菘说脑颍簢I吐使大量的消化液?jiǎn)适В楸孕阅c梗阻時(shí)大量消化液積于腸腔、腹腔及胰腺后間隙造成低血容量，血管通透性增加，周圍血管擴(kuò)張等，大量的滲血、出血可使循環(huán)血容量更為不足。此外胰腺還可能分泌一種抑制心肌的多肽亦與休克有關(guān)。2．體征（1）輕癥AP病人：體征較輕，可有腹脹及上腹部壓痛。（2）重癥AP病人：上腹壓痛顯著，肌緊張及反跳痛；腹脹，腸鳴音減弱甚至消失。血性或紫褐色腹水、胸水，淀粉酶濃度顯著增高。肋腹皮膚呈灰紫斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）。低血鈣，可引起手足抽搐。3．并發(fā)癥見(jiàn)于重癥AP病人。（1）局部并發(fā)癥：膿腫、假性囊腫。（2）全身并發(fā)癥：ARDS、心衰、腎衰、敗血癥、DIC、消化道出血及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。三、檢查及診斷（一）檢查1．血象多有白細(xì)胞增多。2．血、尿淀粉酶：血淀粉酶一般在發(fā)病后6～12開(kāi)始升高，48h達(dá)高峰，一般超過(guò)500U/L（Somogyi單位），48～72h后下降，3～5天內(nèi)恢復(fù)正常。尿淀粉酶在發(fā)病12h后開(kāi)始升高，一般超過(guò)1000U/L（Somogyi單位），維持時(shí)間較長(zhǎng)，連續(xù)增高時(shí)間可達(dá)1～2周。3．血脂肪酶由于脂肪酶檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，已發(fā)現(xiàn)AP早期就有脂肪酶水平的升高，而且與淀粉酶水平的升高呈平行狀態(tài)，在診斷AP時(shí)，其敏感性和特異性均可達(dá)到100%。4．血鈣AP時(shí)血鈣明顯下降，提示胰腺有廣泛的脂肪壞死，預(yù)后不良。5．影像學(xué)檢查B超、CT腹部掃描、X線腹部平片檢查可觀察有無(wú)腸麻痹，并有助于排除其他急腹癥。（二）診斷要點(diǎn)相關(guān)病史＋臨床表現(xiàn)＋血尿淀粉酶顯著升高制定計(jì)劃四、治療要點(diǎn)（一）輕癥AP治療1．抑制胰腺分泌、降低胰管內(nèi)壓、減少胰液外滲。（1）禁食及胃腸減壓：是最基本的治療方法。食物及胃液進(jìn)入十二指腸可刺激胰腺分泌，故本病需禁食、胃腸減壓至少1～3天，至腹痛消失，發(fā)熱消退，白細(xì)胞及淀粉酶基本正常后拔去胃管，再觀察1～2天后恢復(fù)進(jìn)食。（2）應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物：1）H2受體拮抗劑：抑制胃酸，間接抑制胰腺分泌。常用雷尼替丁等。2）生長(zhǎng)抑素及其類似物八肽：抑制促胰液素，減少胰腺分泌。2．抑制胰酶活性，減少胰酶合成僅適應(yīng)于AP早期，加貝酯為目前臨床應(yīng)用最廣泛的合成胰酶抑制劑，抑肽酶能抑制腸肽酶。3．鎮(zhèn)痛常用杜冷丁等藥，但不用嗎啡，因使Oddi括約肌痙攣。4．抗生素對(duì)于膽源性AP常規(guī)使用抗生素。（二）重癥AP治療1．禁食時(shí)間長(zhǎng)重癥AP絕對(duì)禁食7～10天，病情緩解則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2．應(yīng)用抗生素。3．生長(zhǎng)抑素和胰酶抑制劑減少胰液的分泌并抑制胰酶的活性。奧曲肽，加貝酯4．抗休克和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足血容量，積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)（鉀、鎂、鈉、鈣離子）以維持有效循環(huán)血量。常用膠體液（鮮血、血漿、白蛋白）和晶體液（平衡液等），用量需根據(jù)病人的血壓、心率、神志、尿量等指標(biāo)綜合考慮。5．鎮(zhèn)痛同輕癥AP。6．糖皮質(zhì)激素一般不用，除非出現(xiàn)重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥。7．營(yíng)養(yǎng)支持先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，病情趨向緩解后考慮盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防腸道衰竭、維持腸道粘膜屏障功能，防止腸內(nèi)細(xì)菌易位。（三）外科治療內(nèi)科治療無(wú)效有嚴(yán)重并發(fā)癥的。實(shí)施護(hù)理五.護(hù)理診斷及措施（一）護(hù)理診斷1．疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。2．有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關(guān)。3．體溫過(guò)高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：腎衰、心衰、ARDS、DIC等。（二）護(hù)理措施★1.休息與活動(dòng)：絕對(duì)臥床，體位：彎腰，屈膝側(cè)臥位。2.飲食：（1）禁飲禁食1～3天對(duì)于AP病人，首先常規(guī)給以絕對(duì)禁食水、胃腸減壓，以減少胃腸道的壓力。同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。禁食數(shù)天后根據(jù)癥狀好轉(zhuǎn)情況，可逐漸從水、米湯、果汁等開(kāi)始進(jìn)食，給予忌油、低糖、蛋白（1）休息：避免衣服過(guò)緊，讓病人采取舒適的體位（彎腰或上身前傾體位），保證充足的睡眠，減輕疼痛。（2）觀察：密切觀察腹部情況，了解有無(wú)腹肌緊張及疼痛程度和范圍。評(píng)估腹痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。生命體征，嘔吐物，胃腸減壓引流物，失水程度觀察，出入量血電介質(zhì)，腹部體征等。6.維持水電介質(zhì)平衡，防治低血容量性休克。積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)：維持有效循環(huán)血量。禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上。一旦出現(xiàn)休克征象積極配合醫(yī)生進(jìn)行抗休克搶救。7.健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)＋飲食指導(dǎo)。效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)?！拘〗Y(jié)】AP是胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥。主要癥狀是腹痛，重癥AP表現(xiàn)嚴(yán)重，并有休克、腹膜炎、Grey—Turner征、Cullen征、低血鈣，死亡率高。禁食及胃腸減壓是最基本的治療方法，還可用H2受體拮抗劑、生長(zhǎng)抑素、抑制胰酶活性藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素等。護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理、腹痛護(hù)理?！咀鳂I(yè)布置】1、不符合急性胰腺炎腹痛特點(diǎn)的是：A、常在酗酒或暴食后起?。籅、疼痛位于中上腹；C、呈間歇發(fā)作性鉆痛或刀割樣痛；D、疼痛可向腰背部放射；E、伴頻繁嘔吐。2、以下急性胰腺炎的癥狀描述哪項(xiàng)正確？A、腹痛常位于劍突下B、疼痛常呈陣發(fā)性C、仰臥位時(shí)疼痛可減輕D、當(dāng)有腹膜炎時(shí)疼痛被局限E、少數(shù)年老體弱者有時(shí)疼痛輕微3、急性胰腺炎病人禁食期間，不正確的護(hù)理是：A、鼓勵(lì)病人大量飲水、以防脫水；B、做好口腔護(hù)理C、安慰病人D、協(xié)助病人取舒適體位E、靜脈滴注適量生理鹽水4、評(píng)估急性胰腺炎病人的病情，哪項(xiàng)最能說(shuō)明預(yù)后不佳？A、體溫存39℃B、腹肌緊張C、手足抽搐D、黃疸E、合并代謝性酸中毒急性胰腺炎教案【目的要求】1.了解急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)；2.了解急性胰腺炎的診斷；3.了解急性胰腺炎的局部并發(fā)癥；4.了解急性胰腺炎外科治療的適應(yīng)癥?！局饕虒W(xué)內(nèi)容】一、病因和發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)病因有膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食。一、膽道疾病急性胰腺炎常伴有膽道系統(tǒng)疾病包括膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲(chóng)等。膽道疾病是急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因。共同通道假說(shuō)（解剖上大約有80％的胰管與膽總管匯合成共同通道開(kāi)口于十二指腸壺腹部）：①膽石、蛔蟲(chóng)、膽道感染致壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓力（正常胰管內(nèi)壓高于膽管內(nèi)壓），造成膽汁逆流入胰管，膽鹽改變胰管粘膜的完整性，使消化酶易于進(jìn)人胰實(shí)質(zhì)，引起急性胰腺炎。②膽石移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，激活胰酶，引起急性胰腺炎。③膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血磷脂酰膽堿等，也可能通過(guò)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。二、胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲(chóng)、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞，當(dāng)胰液分泌旺盛時(shí)胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲人間質(zhì)，引起急性胰腺炎。三、大量飲酒和暴飲暴食乙醇可致胰外分泌增加，且大量飲酒刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增加，引起急性胰腺炎。暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌。四、手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)，特別是胰膽或胃手術(shù)，腹部鈍挫傷，可直接或間接損傷胰組織與血液循環(huán)供應(yīng)引起胰腺炎。ERCP檢查后，可因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過(guò)高，產(chǎn)生胰腺炎。五、內(nèi)分泌與代謝障礙任何引起高鈣血癥的原因，如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過(guò)多等，均可產(chǎn)生胰管鈣化，增加胰液分泌和促進(jìn)胰蛋白酶原激活。家族性高脂血癥可使胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著。六、感染如急性流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒、Echo病毒和肺炎依原體感染等。六、藥物應(yīng)用某些藥物如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糠皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等可能損傷胰腺組織，使胰液分泌或粘稠度增加，引起急性胰腺炎。八、其他十二指腸球后穿透性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、輸入袢綜合征、腎或心臟移植術(shù)后、血管性疾病及遺傳因素等。九、有8％～25％的急性胰腺炎病因不明。各種病因可分別或同時(shí)引起胰腺分泌過(guò)度旺盛、胰液排泄障礙、胰腺血液循環(huán)紊亂與生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)減少等，導(dǎo)致胰腺消化酶激活引起胰腺自身消化。正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酸和核糖核酸酶等；另一種是以前體或酶原形式存在的無(wú)活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原和前羥肽酸等。正常情況下，胰液進(jìn)入十二指腸后、在腸激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，胰蛋白酶啟動(dòng)各種酶原活化，使各種胰消化酶原被激活，對(duì)食物進(jìn)行消化。發(fā)病機(jī)理：在急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制中起主要作用的活化酶有磷脂酶A，激肽釋放酶或胰舒血管素、彈性蛋白酶和脂肪酶。①磷脂酶A2：在小量膽酸參與下分解細(xì)胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷脂，其細(xì)胞毒作用引起胰實(shí)質(zhì)凝固性壞死和脂肪組織壞死及溶血。②激肽釋放酶：使激肽酶原變?yōu)榫徏る暮鸵燃る模寡苁鎻埡屯ㄍ感栽黾?，引起水腫和休克。③彈性蛋白酶：溶解血管彈性纖維引起出血和血栓形成。④脂肪酶：參與胰腺及周圍脂肪壞死和液化作用。⑤炎性介質(zhì)與血管活性物質(zhì)：急性胰腺炎時(shí)，胰腺組織損傷過(guò)程中一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白細(xì)胞三烯等起著重要介導(dǎo)作用，這些炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)如一氧化氮（NO）、血栓素（TXA2）等還導(dǎo)致胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)生和發(fā)展。上述消化酶共同作用，造成胰腺實(shí)質(zhì)及鄰近組織的病變。消化酶和壞死組織液又可通過(guò)血液循環(huán)和淋巴管途徑，輸送到全身，引起多臟器損害，成為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死原因。二、病理一、水腫型（間質(zhì)型）大體上見(jiàn)胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆，病變累及部分或整個(gè)胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。組織學(xué)檢查見(jiàn)間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)散在點(diǎn)狀脂肪壞死，無(wú)明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血。二、出血壞死型①胰實(shí)質(zhì)壞死；②血管損害引起水腫、出血和血栓形成；③脂肪壞死和鈣化斑（包括胰腺內(nèi)及胰腺周圍、大網(wǎng)膜、腸系膜等處）；④伴隨的炎癥反應(yīng)；⑤病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成由于胰液外溢和血管損害，部分病例可有腹水、胸水和心包積液，并易繼發(fā)細(xì)菌感染。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，肺水腫、肺出血和肺透明膜形成。并可見(jiàn)腎小球病變、腎小管壞死、脂肪栓塞和彌散性血管內(nèi)凝血等病理變化。三、臨床表現(xiàn)急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生。部分患者無(wú)誘因可查。一、癥狀（－）腹痛①是本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，常在飲酒和飽餐后發(fā)生；②部位：疼痛部位多在中上腹；③性質(zhì)：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加?。虎芊派涮郏嚎上蜓巢砍蕩罘派?；⑤與體位、藥物及進(jìn)食的關(guān)系：取彎腰抱膝位可減輕疼痛，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。⑥水腫型腹痛3～5天即緩解；出血壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛延續(xù)較長(zhǎng)，由于滲液擴(kuò)散，可引起全腹痛。腹痛的機(jī)制主要：①胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經(jīng)末梢；②胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；③胰腺炎癥累及腸道，腸充氣，腸麻痹；④胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。（二）惡心、嘔吐及腹脹多在起病后出現(xiàn)惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。同時(shí)有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。酒精性胰腺炎患者的嘔吐常在腹痛時(shí)出現(xiàn)，膽源性胰腺炎患者的嘔吐常在腹痛后發(fā)生。（三）發(fā)熱多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。持續(xù)發(fā)熱一周以上不退或逐日升高、白細(xì)胞升高應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽道感染等。（四）低血壓或休克僅見(jiàn)于出血壞死型胰腺炎，有極少數(shù)休克可突然發(fā)生，甚至發(fā)生猝死。亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時(shí)發(fā)生。主要原因?yàn)椋孩儆行а萘坎蛔?；②緩激肽類致周圍血管擴(kuò)張；③胰腺壞死釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良；④并發(fā)感染或消化道出血。（五）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。（六）其他①急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征：患者突然發(fā)生進(jìn)行性呼吸窘迫，過(guò)度換氣、發(fā)紺、焦慮、出汗等，常規(guī)氧療法不能緩解；②急性腎衰竭；③心力衰竭與心律失常；④胰性腦病：精神異常、定向力缺乏、精神混亂，伴有幻想、幻覺(jué)、躁狂狀態(tài)等。二、體征1、急性水腫型胰腺炎：腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減少。2、急性出血壞死型胰腺炎：①急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛；②有麻痹性腸梗阻者，腸鳴音弱或消失；③可出現(xiàn)腹水，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯增高；④Grey-Turner征和Gullen征：因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，致臍周圍皮膚青紫，稱Gullen征；⑤少數(shù)患者起病后2～4周發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫時(shí)，上腹可能觸及腫塊；⑥黃疸：在膽總管或壺腹部結(jié)石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸；后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管或由于肝細(xì)胞損害所致。⑦手足搐搦：患者因低血鈣引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳的表現(xiàn)；系大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合形成脂肪酸鈣（鈣皂），大量消耗鈣所致，與胰腺炎時(shí)胰升糖素釋放而刺激甲狀腺分泌降鈣素也有關(guān)。四、并發(fā)癥一、局部并發(fā)癥①膿腫：出血壞死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫，此時(shí)高熱、腹痛、出現(xiàn)上腹腫塊和中毒癥狀。②假性囊腫：常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，大小幾毫米至幾十厘米，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。囊壁無(wú)上皮，僅見(jiàn)壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水。二、全身并發(fā)癥（一）消化道出血上消化道出血多由于應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血，可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。（二）敗血癥及真菌感染因機(jī)體防御功能失調(diào)，局部感染擴(kuò)散，引起敗血癥，早期以革蘭陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常與胰腺膿腫同時(shí)存在。嚴(yán)重病例機(jī)體的抵抗力極低，加上大量使用抗生素，極易產(chǎn)生真菌感染。三、多器官功能衰竭出血壞死型胰腺炎可并發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、血栓性靜脈炎、皮下及骨髓脂肪壞死等。四、慢性胰腺炎和糖尿病五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移。二、淀粉酶測(cè)定血清淀粉酶在起病后6～12小時(shí)開(kāi)始升高，48小時(shí)開(kāi)始下降，持續(xù)3～5天。血清淀粉酶超過(guò)正常值5倍（500蘇氏單位，Somogyi）即可確診為本病。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正?；虻陀谡?。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過(guò)正常值2倍。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12～24小時(shí)開(kāi)始升高，下降較慢，持續(xù)1～2周。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。三、淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除比值（Cam／Ccr％）急性胰腺炎時(shí)，可能由于血管活性物質(zhì)增加使腎小球的通透性增加，腎對(duì)淀粉酶清除增加而對(duì)肌酐清除未變。Cam／Ccr的正常值為1％～4％，胰腺炎時(shí)可增加3倍，而其他原因所致的高血清淀粉酶癥則正常或低于正常。但糖尿病酮癥、燒傷、腎功能不全時(shí)可升高。四、血清脂肪酶測(cè)定血清脂肪酶常在病后24～72小時(shí)開(kāi)始上升，升高超過(guò)1.5U（Cherry-Crandall），持續(xù)7～10天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價(jià)值，且特異性也較高。五、血清正鐵血白蛋白當(dāng)腹腔內(nèi)出血時(shí)，紅細(xì)胞破壞釋放血紅素，經(jīng)脂肪酸和彈力蛋白酶作用，能變?yōu)檎F血紅素，后者與白蛋白結(jié)合成正鐵血白蛋白。在重癥胰腺炎起病72小時(shí)內(nèi)常為陽(yáng)性，有助于判斷急性胰腺炎的病情和預(yù)后。六、生化檢查①血糖升高：暫時(shí)性血糖升高常見(jiàn)，可能與胰島素釋放減少和胰升糖素釋放增加有關(guān)；持久的空腹血糖高于10mmol／L反映胰腺壞死，表示預(yù)后嚴(yán)重。②高膽紅素血癥、血清AST、LDH增高、血清白蛋白降低。③低血鈣：低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，血鈣低于l.75rnmol／L以下見(jiàn)于出血壞死型胰腺炎。④高甘油三酯血癥：可能是病因或是后果。⑤低氧血癥：PaO2低于60mmHg，則需注意急性呼吸窘迫綜合征。七、X線腹部平片可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等?！吧诒省保ㄊ改c或小腸節(jié)段性麻痹性擴(kuò)張）和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征。可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。八、腹部B超與CT顯像B超對(duì)胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道情況。CT對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，附近器官是否累及，可提供詳細(xì)資料。對(duì)鑒別水腫型和出血壞死型，CT亦有較大價(jià)值，水腫型時(shí)可見(jiàn)胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則；出血壞死型可見(jiàn)腎周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液，在靜脈注入造影劑后，密度減低區(qū)域改變不明顯。六、診斷和鑒別論斷水腫型：患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心，嘔吐，輕度發(fā)熱，上腹部壓痛，但無(wú)腹肌緊張，同時(shí)有血清和（或）尿淀粉酶顯著升高及Cam／Ccr％比值增高。有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)擬診出血壞死型：1、全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征；2、煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；3、血鈣顯著下降到2mmol／L以下；4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；5、與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降；6、腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻；7、Grey-Turner征或Cullen征；8、正鐵血白蛋白陽(yáng)性；9、肢體出現(xiàn)脂肪壞死；10、消化道大量出血；11、低氧血癥；12、白細(xì)胞＞18×l09／L及血尿素氮＞14.3mmol，血糖＞11.2mmol／L（無(wú)糖尿病史）。鑒別診斷：一、消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見(jiàn)隔下有游離氣體。二、膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。三、急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲，無(wú)排氣，可見(jiàn)腸形。腹部X線可見(jiàn)液氣平面。四、心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛位于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶學(xué)升高。血、尿淀粉酶正常。七、治療一、內(nèi)科治療（－）監(jiān)護(hù)密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量；動(dòng)態(tài)進(jìn)行腹部檢查；檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血和尿淀粉酶值、電解質(zhì)與血?dú)馇闆r變化，需要時(shí)急診作胸腹部X線、CT或超聲檢查。（二）維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、鎂離子等），維持有效血容量。重型患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品。并應(yīng)早期給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。（三）解痙鎮(zhèn)痛阿托品或山莨菪堿（654-2）肌注，2～3次／日。疼痛劇烈者可同時(shí)加用哌替啶（50～10mg）。吲哚美辛可鎮(zhèn)痛退熱，亦可同時(shí)或早期應(yīng)用前列腺素改善胰腺微血管通透性。（四）減少胰腺外分泌①禁食及胃腸減壓以減少胃酸與食物刺激胰液分泌，并減輕嘔吐和腹脹；②抗膽堿藥，如阿托品、山莨菪堿等，療效有爭(zhēng)議，對(duì)腸麻痹者尤不宜用；③H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥，抑制胃酸分泌，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；④胰升糖素、降鈣素和生長(zhǎng)抑素能抑制胰液分泌。。（五）抗菌藥物水腫型胰腺炎以化學(xué)性炎癥為主，抗菌藥物并非必要，但因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗菌藥物。出血壞死型患者常有胰腺壞死組織繼發(fā)感染或合并膽道系統(tǒng)感染，應(yīng)及時(shí)、合理給予抗菌藥物。（六）抑制胰酶活性適用于出血壞死型胰腺炎的早期，如抑肽酶（aprotinin）可抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る模锌梢种频鞍酌?、糜蛋白酶和血清素?0萬(wàn)～50萬(wàn)U／d，分2次溶于葡萄糖液靜脈滴注；Iniprol有抗彈性纖維酶的作用。葉綠素a（chlorophylla）在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生的葉綠酸對(duì)蛋白酶有強(qiáng)烈抑制作用。（七）腹膜透析適用于出血壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者，透析可將腹腔內(nèi)大量有毒性作用的酶、肽類連同滲液一起排出體外。早期進(jìn)行效果較好。（八）處理多器官功能衰竭如急性呼吸窘迫綜合征的呼吸監(jiān)護(hù)和治療，高血糖或糖尿病時(shí)的胰島素治療等相關(guān)措施。二、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）對(duì)膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻，作為一種非手術(shù)療法，起到治療和預(yù)防胰腺炎發(fā)展的作用，適用于老年人不宜手術(shù)者。三、外科治療手術(shù)適應(yīng)證：①診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)；②出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；③胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)；④膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)。八、預(yù)后出血壞死型病情重而兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率在50％左右?！窘虒W(xué)重點(diǎn)】１、急胰腺炎的概念；２、急胰腺炎的臨床表現(xiàn)；３、急胰腺炎的診斷與鑒別診斷；4、急胰腺炎的局部并發(fā)癥?！局v授難點(diǎn)】１、急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制；２、急性胰腺炎實(shí)驗(yàn)室和影像檢查的特征。【教學(xué)方法】１、利用多媒體、繪圖等多種教學(xué)手段，緊密結(jié)合臨床，應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。２、媒體教學(xué)課件?！窘虒W(xué)時(shí)間】50分鐘【基本教材及主要參考書(shū)】陸再英、鐘南山主編。內(nèi)科學(xué)（第七版）.人民衛(wèi)生出版社,2008葉任高主編.腎病綜合癥.人民衛(wèi)生出版社,2005【復(fù)習(xí)思考題】一.名詞解釋急性胰腺炎二．簡(jiǎn)答題1.急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)有那些？4.2.急性胰腺炎外科治療的適應(yīng)癥是什么？【授課教師】左文革1、王某，男，68歲。因記憶力減退3年，生活自理能力下降半年入院。3年前家人發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常丟三落四，東西放下就找不著了，熟悉的物品說(shuō)不上名字，只會(huì)說(shuō)“那樣?xùn)|西”，情緒低落發(fā)呆，話少。病情逐漸加重，1年前不會(huì)烹飪自己熟悉的菜肴，見(jiàn)著老鄰居不知叫什么名字，經(jīng)常走錯(cuò)房間，外出不知回家的路，認(rèn)為家人嫌他笨，說(shuō)活著還不如死了好，孤僻懶散。半年前生活自理能力下降，不能勝任簡(jiǎn)單的家務(wù)，不會(huì)正確穿衣服，吃飯不知饑飽，自語(yǔ)癡笑，舉止幼稚。查體神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征。頭顱CT示廣泛性腦萎縮。此患者最可能的診斷是0.5分A.老年良性記憶減退B.老年抑郁癥C.阿爾茨海默病D.老年精神分裂癥E.腦血管性癡呆正確答案：C答案解析：該患者為緩慢進(jìn)行性加重病程，以智能損害為主要表現(xiàn)，意識(shí)清晰，存在記憶障礙、認(rèn)知障礙和情緒障礙，有失語(yǔ)、失認(rèn)、失命名等大腦皮層受損的表現(xiàn)，生活自理能力下降。頭顱CT證明有腦萎縮，無(wú)卒中史，無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，可排除老年精神分裂癥、血管性癡呆。老年抑郁癥也可出現(xiàn)假性癡呆的表現(xiàn)，但這類患者多有情感障礙家族史，出現(xiàn)抑郁心境，早醒，記憶力減退等，且患者常是情緒低落在先而記憶力減退在后，通過(guò)治療可治愈，而該患者則否認(rèn)自己有病，埋怨別人說(shuō)他笨，無(wú)自知力，治療效果差，癡呆進(jìn)展性加重，可排除抑郁癥。老年良性記憶障礙2、王某，男，32歲。個(gè)月前因車禍致頭部外傷后漸表現(xiàn)記憶力下降，注意力不集中，與之談話經(jīng)常走神。行為幼稚，與鄰居小孩爭(zhēng)東西吃，與以前判若兩人。對(duì)周圍事物漠不關(guān)心，對(duì)工作和家人不負(fù)責(zé)任。焦慮急躁，性情變得粗暴，稍不順心即拳打腳踢，其妻子常被打得遍體鱗傷，朋友相勸卻舉刀追殺。此次因打傷行人而被強(qiáng)制入院。該患者出現(xiàn)的精神障礙不包括0.5分A.人格改變B.注意障礙C.情感障礙D.幻覺(jué)妄想E.行為異常正確答案：D答案解析：根據(jù)題干信息，該患者存在注意障礙、情感障礙、人格改變及行為幼稚沖動(dòng)，無(wú)幻覺(jué)妄想癥狀。3、關(guān)于柯薩科夫綜合征，不正確的是0.5分A.近記憶障礙B.明顯的意識(shí)障礙C.錯(cuò)構(gòu)D.順行性遺忘E.與B族維生素缺乏有關(guān)正確答案：B答案解析：柯薩科夫綜合征以嚴(yán)重的近記憶障礙、遺忘、錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)，定向力障礙為基本癥狀。但一般來(lái)講，患者意識(shí)是清楚的，其余選項(xiàng)均正確。4、某抑郁癥患者，60歲。近1個(gè)月來(lái)，情