維生素AD同補的應用及必要性

關(guān)于維生素AD同補的應用及必要性Holick,MF.MolecularAspectsofMedicine.Dec2008.29(6).361-368.VitD作用調(diào)控細胞生長防止癌癥調(diào)控免疫功能抗感染防止自身免疫性疾病鈣磷代謝骨健康血壓胰島素合成糖尿病心血管疾病自分泌旁分泌作用內(nèi)分泌作用第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素D不是維生素？！維生素D與腎上腺皮質(zhì)激素、性激素等一樣為類固醇激素均為核內(nèi)受體激素維生素D/25羥維生素D/1,25(OH)2D組成維生素D內(nèi)分泌系統(tǒng)皮膚-肝臟-腎臟-骨骼1,25(OH)2D穿過靶細胞細胞膜進入核內(nèi),與核內(nèi)受體結(jié)合

激活了靶基因,發(fā)揮生物效應披著維生素外衣的激素！第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天阿道夫·溫道斯

1876-19591889-1945維生素D結(jié)構(gòu)1928年諾貝爾化學獎

第二次世界大戰(zhàn)

第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素D來源膳食維生素D天然食品維生素D含量母乳20-80IU/L蛋黃25IU/個三文魚500-1000IU/100g強化食品維生素D含量

陽光維生素D

紫外線使皮膚7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D3成年白人暴曬10-12分鐘產(chǎn)生10,000IU維生素D3第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天皮膚顏色和陽光暴露時間與維生素D產(chǎn)生維生素D產(chǎn)量20minutes20minutes120minutes120minutes產(chǎn)生同樣數(shù)量維生素D，需要時間不同黃皮膚華人需要多少時間？第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天美國加利福尼亞州安納伯格莊園第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天人群（兒童和成人）處于VitD營養(yǎng)不良狀態(tài)膳食VitD有限陽光VitD是人體主要維生素D來源，一旦缺乏陽光照射，皮膚生成的內(nèi)源性維生素D減少，機體必然維生素D缺乏

空氣污染高樓遮擋戶外活動少冬季寒冷第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天國際VitD營養(yǎng)狀況的七級分類法1、嚴重VitD缺乏：<12.5nmol/L2、中度VitD缺乏：12.5-25nmol/L3、輕度VitD缺乏：25-50nmol/L4、VitD不足：50-75nmol/L5、VitD適宜：75-250nmol/L6、VitD過量：250-375nmol/L7、VitD中毒：>375nmol/L

我國血清25維生素D參考值27.5-125nmol/L國際確定的機體維生素D適宜狀態(tài)50-250nmol/L第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天河北省0-5歲兒童血清25羥VitD水平－－－－－－－VitD缺乏<75nmol/LVitD缺乏<50nmol/LVitD缺乏<27.5nmol/L▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天我省0-5歲兒童血清25(OH)D年齡變化特點第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天血清25(OH)D四季變化CannellJJ,ViethR,UmhauJC,etal.EpidemiolInfect.2006冬春夏秋︱︱10.15.1血清25（OH）D<50nmol/L第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素D補充第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天美國預防策略2008年美國兒科學會生后即可開始0-1歲兒童維生素D的攝入量最低為400IU/d從前為200IU/d1歲及以上兒童至少為600IU/d中國預防策略生后2周開始服用VitD400IU，到2歲夏季戶外活動較多時，不必補充VitDVitD推薦量增加第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天我國《維生素D缺乏性佝僂病防治建議》嬰幼兒維生素D缺乏的預防措施為：生后2周至2歲，VitD補充量為400IU/d

我國強調(diào)“2歲前”補充VitD，不強調(diào)兒童和青少年補充孕婦處于VitD營養(yǎng)不足狀態(tài)母體轉(zhuǎn)運到胎兒的VitD量不足新生兒VitD儲備不足美國兒科學會強調(diào)：從出生即開始補充VitD而不是推遲到生后幾周從一出生就開始補充VitD，并持續(xù)到整個青春期

VitD應用時間提前第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天年齡范圍平均需要量/d推薦攝入量/d適宜攝入量/d可耐受最高攝入量/d0-12月4008001-400

8004-4008007-40080011-18成人200400800800VitD推薦量2000年中國營養(yǎng)學會第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天年齡范圍平均需要量/d推薦攝入量/d適宜攝入量/d可耐受最高攝入量/d0-12月

40010001-320600

12004-32060016007-320600160011-1818-6565y以上320320320600600800200020002000VitD推薦量（IU/d）2013年5月中國營養(yǎng)學會第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天年齡范圍平均需要量/d推薦攝入量/d適宜攝入量/d可耐受最高攝入量/d0-6月6-12月4004001000/10001500/10001-34-8400400600600

2500/12003000/16009-1314-184004006006004000/16004000/160019-704006004000/200070歲以上4004006008004000/20004000/2000VitD推薦量2010年11月美國科學院第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VitD缺乏時的治療和預防年齡

VitD補充量/d維持25(OH)D>75nmol/L后的維持量/d0-12月2000IU，6周400-1000IU1-18歲2000IU，6周600-1000IU2011年6月美國內(nèi)分泌學會“指南”0｜2歲口服2000-4000IU4周600-1000IU大劑量突擊療法15-30萬IU，1次肌注1-3個月后，400IU（從前）大劑量突擊療法：30萬IU，2-3次，間隔1個月新版教科書：骨化三醇（羅蓋全）0.5ug-2.0ug2008年我國VitD缺乏性佝僂病防治建議第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素D劑型第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VitD制劑VitD制劑：口服和肌注兩類口服制劑：4類vitD制劑1、維生素A、D復合制劑2、單純維生素D制劑（普通劑量和大劑量，兩種）3、維生素D+鈣復合制劑

4、活性維生素D制劑骨化三醇（1,25-二羥維生素D）阿法骨化醇（1α-羥基維生素D）第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素AD滴劑（膠囊型）維生素A與維生素D的適宜比例為3:1每粒膠囊維生素A/D:1500/500IU、2000IU/700IU預防用藥治療用藥用法：每天1粒；隔日一粒；每天2粒；每周7粒？VitAD制劑第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素D針劑規(guī)格：30萬IU、60萬IU用法：20萬～30萬IU已不推薦使用VitD注射劑第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天阿法迪三（阿法骨化醇）1a(OH)D是一種人工合成的活性維生素D3的前體肝內(nèi)25羥化酶的作用下生成1,25(OHD發(fā)揮作用活性維生素D不推薦用于維生素預防用藥治療用藥，服用一個月后必須復查血、尿鈣、磷用于某些特殊佝僂病或甲狀旁腺功能低下活性VitD制劑第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天如何選擇維生素D制劑

VitD與1,25-(OH)2D作用機制和方式不同內(nèi)分泌，自分泌/旁分泌1,25-(OH)2D只能解決鈣磷代謝問題不能體現(xiàn)維生素D更廣泛的生物學作用VitD與1,25-(OH)2D關(guān)系相當于面粉和葡萄糖的關(guān)系治療維生素D缺乏佝僂病不建議使用1,25-(OH)2D制劑

推薦選擇普通vitD，不選活性vitD低鈣抽搐時，可選活性VItD第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天不同維生素D劑型的作用機制羅蓋全1,25(OH)2D3

普通維生素D活性維生素D31,25(OH)2D31α(OH)D3活性維生素D31,25(OH)2D3活性維生素D325羥化酶1α羥化酶25羥化酶普通維生素D機體健康作用活性維生素D骨健康作用第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天普通維生素D骨化三醇阿法骨化醇×神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩免疫低下易合并感染鈣磷代謝普通維生素D制劑活性維生素D制劑第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天如何選擇維生素D制劑我國人群也普遍缺乏VitA維生素A的推薦量為1500-4500IU0-1歲維生素AD劑型每粒含A

1500IU、D500IU1歲以上維生素AD劑型每粒含A

2000IU、D700IU維生素AD劑型所含的VitA恰好在VitA推薦量范圍在常規(guī)補充維生素D同時，可以兼顧補充人體維生素A推薦選擇維生素AD復合制劑第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素D中毒第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天London1889Idaho1989第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天25(OH)D1,25(OH)2D鈣磷堿性磷酸酶PTHFGF23骨骼疾病維生素D缺乏<20ng/mL上升降低或正常降低上升上升正常佝僂病/骨軟化維生素D不足21-29ng/mL上升或正常正常正常上升或正常上升或正常正常骨密度下降維生素D充足>30ng/mL正常正常正常正常正常正常無X-連鎖低磷佝僂病正常下降正常明顯降低上升正常上升或正常佝僂病常染色體顯性低磷佝僂病正常下降正常明顯降低上升正常明顯上升佝僂病腫瘤引起骨軟化正常下降正常明顯降低上升正常明顯上升佝僂病嚴重維生素D缺乏佝僂病已經(jīng)罕見

當發(fā)現(xiàn)明顯佝僂病時，要考慮到其他情況第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天過去短期內(nèi)多次給以大劑量維生素D治療佝僂病預防量過大，每日攝入維生素D過多或大劑量維生素D數(shù)月內(nèi)反復肌注現(xiàn)在骨骼代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病診誤診為佝僂病長期大劑量攝入維生素DVitD中毒原因第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VitD中毒營養(yǎng)素攝入量過大，尤其是脂溶性物質(zhì)可能對機體造成潛在損害必須關(guān)注VitD攝入過量的潛在危險或毒性過去我國曾報道較多VitD中毒病例VitD中毒病理基礎是高鈣血癥高血鈣導致一系列癥狀和體征第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天早期表現(xiàn)：厭食、惡心、厭食、倦怠、煩躁不安、低熱、嘔吐、便秘，體重下降重癥：驚厥、血壓升高、心律不齊、煩渴、尿頻、夜尿，甚至脫水、酸中毒尿常規(guī)檢查：蛋白質(zhì)、紅細胞、管型等，嚴重者：慢性腎功能衰竭，死亡VitD中毒第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VitD毒性VitD中毒的原因：一次或多次、較大劑量口服或注射VitD曾有VitD中毒患兒，每月一次VitD注射，數(shù)月VitD數(shù)月的累積量在120萬單位以上無論是1986年《嬰幼兒佝僂病防治方案》還是2008年《VitD缺乏性佝僂病防治建議》都不會造成VitD過量或中毒第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VitD毒性嬰幼兒口服維生素D，5000IU/d，持續(xù)6個月以上VitD累積劑量0.5萬×180天（6月）為90萬IU以上嬰兒4萬IU/d，1個月，可能中毒

VitD累積劑量4萬×30天（1月）為120萬IU以上敏感體質(zhì)者，4000IU/天，3月，可能中毒

VitD累積劑量0.4萬×90天（3月）為36萬IU以上以目前我國常用VitD制劑計算500-700IU×365天:18萬IU-25萬IU

夏秋季停服第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VitD毒性VitD是很安全的除非大劑量、長時間應用陽光暴露不會導致VitD中毒我國目前存在的問題:在VitD尚未補充夠量的前提下家長開始擔心VitD中毒

第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天嚴格控制大劑量維生素D應用，慎用或不用兩次大劑量用藥間隔至少1個月以上監(jiān)測血清鈣、磷，堿性磷酸酶，尿鈣、PTH等使用大劑量維生素D治療后長期口服維生素D2,000IU/d或以上者大劑量維生素D治療無效者，應排除其他疾病監(jiān)測血清25-OHD水平維生素D中毒預防第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素D中毒治療立即停服維生素D限制鈣的攝入，包括減少富含鈣的食物攝入口服氫氧化鋁或依地酸二鈉減少腸鈣的吸收口服潑尼松抑制腸內(nèi)鈣結(jié)合蛋白合成，降低腸鈣吸收維持水電解質(zhì)平衡第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素A補充第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VitA

第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維持視覺維持上皮細胞結(jié)構(gòu)的完整性缺乏時，可引起上皮組織改變?nèi)缦袤w分泌減少，皮膚干燥，角化過度及增生，脫屑等促進生長發(fā)育，維持正常免疫功能缺乏A兒童較正常兒童發(fā)育遲緩、易患貧血、傳染病調(diào)節(jié)鐵蛋白合成和細胞分化VitA功能第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VitaminAisinvolvedin

immunefunctionvisionReproductioncellularcommunication

第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VitaminAsupportscellgrowthanddifferentiationplayingacriticalroleinthenormalformationandmaintenanceoftheheart,lungs,kidneysandotherorgans

第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天vitA缺乏癥體內(nèi)vitA缺乏所致以眼和皮膚粘膜病變?yōu)橹鞯娜硇约膊《嘁娪?～4歲小兒

亞臨床狀態(tài)vitA缺乏僅表現(xiàn)為免疫功能下降而無典型的臨床表現(xiàn)

vitA缺乏第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)濟發(fā)達國家，膳食VitA供給量也處于邊緣不足狀況

VitA缺乏仍然是危害兒童健康的普遍問題典型VitA缺乏癥，少見主要是亞臨床VitA缺乏癥2002年，6歲以下兒童，維生素A缺乏率11.7%亞臨床維生素A缺乏率40.6%中國為輕度、中度亞臨床維生素A缺乏國家VitA缺乏狀況第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天動物性食物：維生素A

肝臟、蛋黃、乳制品和魚肝油植物性食物：胡蘿卜素紅、黃、綠色蔬菜；橙色水果蔬菜：胡蘿卜、南瓜、薺菜、菠菜、西紅柿、辣椒水果：芒果、桔子等胡蘿卜素到維生素A的轉(zhuǎn)化率12-20：1vitA來源第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天動物性食物含vitA豐富食物不多，不是日常膳食，所占比例不大植物性食物胡蘿卜素，人體vitA主要來源胡蘿卜素轉(zhuǎn)化率比較低，影響總vitA供給狀況我國第三次全國營養(yǎng)調(diào)查的資料表明人均vitA攝入只占供給標準值60%

人體所需要的vitA有兩個來源第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VitＡ參考攝入量（DRIs）

中國居民膳食vitＡ推薦攝入量（1ug=3.3IU）0-1歲1200IU/d1-3歲1500IU/d4-6歲1800IU/d

7-9歲2100IU/d

10-14歲男童2400IU/d10-14歲女童2100IU/d

不包括各類胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A的當量第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VitＡ可耐受最高量中國營養(yǎng)學會兒童6000U/d成年人9000U/d孕婦7200U/d美國兒科學會0-3歲2000U/d4-8歲3000U/d9-13歲6000U/d14-18歲9000U/d第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VitＡ缺乏的防治經(jīng)常食用肝臟等動物性食物。少兒不宜!經(jīng)常使用綠葉蔬菜、橙色水果。少兒不愿意！維生素A缺乏地區(qū)1、每天補充1500U/d維生素A2、每6個月一次性口服10萬-20萬U維生素A3、患麻疹、結(jié)核等感染性疾病時，及早補充維生素A維生素A缺乏的治療首劑2.5萬-5萬，連服2日維持量4500U/d第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天-19-成人多為服用大量動物肝臟和魚類肝臟而中毒

兒童多為維生素AD制劑服用不當引起

中毒劑量有一定的個體差異，有體質(zhì)敏感個體

急性中毒

嬰幼兒，一次服用VitA超過10-30萬IU，60粒-200粒/次

成人，一次服用VitA超過30-100萬IU，

慢性中毒

嬰兒1.2-5萬IU/d，連服數(shù)月，8粒-33粒/d，3個月

嬰幼兒5-10萬IU/d，超過6個月，30粒-60粒/d

敏感嬰幼兒，2.5萬IU/d，30天

成人5-10萬IU/d，連服數(shù)月VitA中毒第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天-19-羊肝、牛肝每100克（2兩）含VitA5萬IU以上

一次大量攝入動物肝臟有發(fā)生VitA過量危險

攝入植物性食物，不會造成VitA中毒

胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)閂itA，（曬太陽不會VitD中毒）

胡蘿卜素血癥，皮膚黃染

VitA中毒第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素A過量會降低細胞膜和溶酶體膜的穩(wěn)定性導致細胞膜受損引起皮膚、骨骼、腦、肝等多臟器組織病變腦受損可致顱壓增高骨組織變性引起骨質(zhì)吸收、變形、骨膜下新骨形成血鈣、尿鈣上升肝組織受損引起肝臟腫大，肝功能改變

VitA中毒第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天急性維生素A過多癥兒童一次劑量超過30萬IU即可能發(fā)生臨床表現(xiàn)在攝入后6~8小時，至多在1~2天內(nèi)出現(xiàn)