腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的實踐和探討

關(guān)于腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的實踐和探討溫故而知新可以為師矣第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天LCR發(fā)展的大致步驟探索階段（91-94）：手術(shù)安全性、可行性，手術(shù)的技術(shù)要求，手術(shù)器械的設(shè)計比較階段（94-97）：腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的比較，腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助、手助腹腔鏡手術(shù)的比較，側(cè)重于近期效果積極開展階段（98-02）：對適應(yīng)證、并發(fā)癥、手術(shù)方式和原則、遠期療效等進行全面的評估總結(jié)提高階段（02-）：對出現(xiàn)的問題進行思考、研究，提出了一系列的改進措施，保證腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌治療中得到健康的發(fā)展第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天關(guān)鍵詞1:TME__近10年最熱的話題1982年英國學者BillHeald提出1998年TME成為歐洲臨床試驗的標準2000年確定TME這一名稱Totalmesorectalexsicion(TME)ActaChirIugosl2000;47(4Suppl1):17-8第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

關(guān)鍵詞2__直腸系膜

直腸系膜包繞直腸周圍脂肪結(jié)締組織

第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天直腸系膜第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡直腸癌手術(shù)禁忌癥心肺功能不全肥胖腫瘤巨大腹部及盆腔手術(shù)史急性梗阻患者疝第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證

腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似。包括結(jié)腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、多發(fā)性息肉等。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展,以及麻醉和全身支持水平的提高,腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證已有很大的擴展。第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天禁忌證

腫瘤直徑>6cm和(或)與周圍組織廣泛浸潤;腹部嚴重粘連、重度肥胖者、結(jié)腸直腸癌的急癥手術(shù)(如急性梗阻、穿孔等)和心肺功能不良者為相對手術(shù)禁忌。全身情況不良第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)的基本原則手術(shù)操作的無瘤技術(shù)：探查的離心原則，切斷向心的血管和淋巴管，避免牽拉、擠壓腫瘤足夠的切緣：腫瘤近、遠端腸管切除應(yīng)有足夠的長度：直腸癌要求近切緣距瘤體15cm以上，遠切緣距瘤體2.5cm以上第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)的基本原則整塊切除及徹底的淋巴結(jié)清掃：廣泛清除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結(jié)和脂肪組織保護、隔離技術(shù)：切口與腸管的隔離、預防切口種植第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天TME術(shù)前評估CT：自問世起就被認為是直腸癌術(shù)前明確侵及深度的非常有效的方法。遺憾的是，這尚未經(jīng)證實。然而有一點是肯定的，在認定轉(zhuǎn)移性病變，特別是肝內(nèi)以及腹膜轉(zhuǎn)移方面有巨大的價值。第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天TME術(shù)前評估高空間分辨率MRI在分辨腫瘤和直腸周圍筋膜被證明是有用的，它代表了直腸切除術(shù)中四周切除的邊緣。MRI中特別相控陣表面線圈在直腸癌治療中起著至關(guān)重要的作用。目前相控陣MRI在直腸癌術(shù)前分期最好的方法。但是術(shù)前評估受到其他因素的影響，淋巴結(jié)的情況值得懷疑，需要更多地研究來說明在這方面MRI的作用第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天TME術(shù)前評估直腸腔內(nèi)超聲檢查（TRUS)：TRUS已發(fā)展成為直腸癌患者術(shù)前評估的非常有用的工具。許多研究提示腔內(nèi)超聲檢查直腸壁受累情況的敏感性和特異性大于90%。第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天TME術(shù)前評估直腸內(nèi)鏡淋巴閃爍攝影術(shù)：Arnaud及其同事對已知患直腸癌的病人進行術(shù)前評估以尋找淋巴擴散的證據(jù)。發(fā)現(xiàn)這一技術(shù)的敏感性為85%,特異性為68%,總的準確率為76%，正預測值為71%，負預測值為71%。作者總結(jié)說直腸內(nèi)鏡淋巴閃爍攝影術(shù)是目前評估直腸癌淋巴結(jié)擴散的唯一可用的方法。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天TME術(shù)前評估術(shù)中超聲：對于惡性腫瘤患者，評價其肝臟顯然是很重要的。此外，使用多普勒信號有助于在多脂肪的網(wǎng)膜中定位血管并在腹膜腔內(nèi)搜尋淋巴結(jié)。Cleveland建議腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用術(shù)中超聲來評價病人。第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

TMEGrade

Grade1-----goodresection(complete)Grade2-----nearlycompleteGrade3-----incomplete

第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法介紹腹腔鏡輔助的結(jié)直腸切除術(shù)手輔助的腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟建立氣腹建立操作通道腹腔全面探查游離結(jié)（直）腸切斷供應(yīng)血管切斷腸管腸吻合第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天建立氣腹應(yīng)考慮的因素仔細檢查患者有無手術(shù)史，腹腔粘連以及腸梗阻的可能向腹腔內(nèi)充氣充氣參數(shù)設(shè)為最大腹內(nèi)壓15mmHg,在8-12mmHg的壓力下進行手術(shù)。套管置入建議使用一次性套管，控制插入深度，放置好第一個套管，放入腹腔鏡檢查有無損傷，根據(jù)套管尺寸，皮膚切口盡量小避免腹壁血管的損傷。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天建立氣腹應(yīng)考慮的因素漏氣突然看不到手術(shù)野常見原因是漏氣，檢查患者腹壁及充氣器上腹腔內(nèi)壓力顯示數(shù)值加以確定排氣手術(shù)完畢，應(yīng)完全排出氣體，在腹腔鏡可視下拔出套管，避免套管部位不易察覺的出血，及大網(wǎng)膜和腸袢等從切口部位滑出誘發(fā)疝的可能第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹部傷口圖片第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥皮下氣腫高碳酸血癥戳孔癌種植轉(zhuǎn)移疝靜脈血栓形成第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)并發(fā)癥結(jié)直腸手術(shù)的共有并發(fā)癥術(shù)中出血術(shù)中輸尿管、自主神經(jīng)損傷術(shù)后腸瘺第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌開腹手術(shù)的切口復發(fā)率：<1%腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移率早期：2%-4%5年前：1%-2%現(xiàn)在：<1%第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生機理直接種植轉(zhuǎn)移：被腫瘤污染了的器械攜帶腫瘤標本通過小的切口取出時污染第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生機理氣腹對腫瘤轉(zhuǎn)移的影響氣腹的煙囪效應(yīng)CO2氣腹對宿主免疫功能、腹腔和切口局部環(huán)境的影響CO2氣腹對腫瘤細胞活性的影響（？）第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天預防措施

改進手術(shù)方式：免氣腹技術(shù)，改換氣體適當選擇病人：進展期腫瘤，當腫瘤已侵出漿膜層時，不適宜做腹腔鏡手術(shù)術(shù)者的操作技術(shù)、術(shù)者間的配合：術(shù)中抗癌藥物、化學藥物、消毒劑的合理應(yīng)用第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)果表12組一般資料的比較

-0.783.14-1.540.17F或X2011(36.67)19(63.33)068.0±8.311/1930對照組010(32.26)21(67.74)062.3±10.313/1831腹腔鏡D(%)C(%)B(%)A(%)病理分期年齡

(歲)性別(男/女)N組別第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果2組性別（x2=0.32），年齡（F=1.54）和病理分期（x12=3.14，x22=0.78）差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05）具有可比性。第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2組術(shù)式及術(shù)中出血情況腹腔鏡組31例患者中有27例完成了低位或超低位吻合術(shù)，2例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能進行吻合，行Hartmann術(shù)。其中1例為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。2例行Miles術(shù)。對照組30例患者中有18例完成了低位或超低位吻合術(shù)，12例患者未能進行吻合，其中9例行Miles術(shù)，3例行Hartmann術(shù)，統(tǒng)計學（x2=9.70，P<0.01）差別有統(tǒng)計學意義。腹腔鏡組保肛率明顯高于對照組。腹腔鏡組術(shù)中出血情況（t=3.28,p<0.005）差別有統(tǒng)計學意義，術(shù)中出血明顯少于對照組。第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天表22組術(shù)式及術(shù)中出血情況的比較

3.28*9.70*t或x2186.7±58.718/12對照組50.3±11.329/2腹腔鏡組吻合/未吻合術(shù)中出血量（ml)術(shù)式*P<0.05第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥情況腹腔鏡組29例吻合病人無吻合口漏發(fā)生，對照組有3例因吻合口漏而行轉(zhuǎn)流手術(shù)。腹腔鏡組泌尿系感染及肺感染各有1例，對照組無肺感染而有2例泌尿系感染，腹腔鏡組無出血，腸梗阻及傷口感染病例。而對照組有4例骶前靜脈叢及吻合口出血、3例腸梗阻，其中1例因保守治療無效而再開腹手術(shù)，2例因傷口感染而需換藥治療。腹腔鏡組有1例皮下氣腫并發(fā)癥，這是其特有的并發(fā)癥。第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天表32組并發(fā)癥情況01皮下氣腫20傷口感染30腸梗阻40出血01肺感染21泌尿系感染30吻合口瘺對照組腹腔鏡并發(fā)癥第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2組患者術(shù)后恢復情況

腹腔鏡組患者術(shù)后進食時間及需止痛劑時間與對照組相比差別有統(tǒng)計學意義，進食時間明顯早于對照組（P<0.05），而術(shù)后疼痛明顯輕于對照組（P<0.05）。2組在住院時間上差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天表２2組患者術(shù)后恢復情況的比較

0.07312.8±1.979.9±1.73住院時間0.0084.5±1.852.5±1.03止痛劑時間0.0053.65±1.152.42±1.05進食時間p對照組腹腔鏡第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天表5腫瘤下切緣與切除淋巴結(jié)數(shù)目的比較0.09***9.54**t1.03*1.54*F12.11±1.861.17±1.03對照組11.08±1.833.25±1.28腹腔鏡組淋巴結(jié)（枚）切緣（cm)*p>0.10**p<0.01p>0.05***第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天切緣與切除淋巴結(jié)數(shù)目腹腔鏡組腫瘤下切緣長度與對照組相比差別有統(tǒng)計學意義，切緣長度大于對照組(p<0.01);切除淋巴結(jié)數(shù)目差別無統(tǒng)計學意義，在切除淋巴結(jié)數(shù)量上兩組無差別(p>0.05)。第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生經(jīng)濟學評價衛(wèi)生成本：直接成本，間接成本，成本/效果，增殖分析從單個治療費用整體分析：LCR的費用比常規(guī)手術(shù)高，尤其在開始階段第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生經(jīng)濟學評價從單個治療費用細分：藥品費用比例低，住院費用比例低，手術(shù)、操作、檢查等費用比例高綜合分析的結(jié)果：LCR的衛(wèi)生經(jīng)濟學效果好，符合當前我國醫(yī)療體制改革的大方向，醫(yī)院、患者都能從中受益第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天人員配備在LCR手術(shù)中的意義腹腔鏡TME的手術(shù)涉及二方面的知識和技能熟練的腹腔鏡手術(shù)操作的特殊技能結(jié)直腸外科手術(shù)的專業(yè)知識第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天普遍存在的問題肝膽專業(yè)、掌握了腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生做LCR手術(shù)胃腸專業(yè)、腹腔鏡技術(shù)不全面的醫(yī)生做LCR手術(shù)第42頁,共47頁，2024年2