老年腫瘤患者營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結

關文獻，檢索時限為2018年1月—2023年2月。3名研究者對納入文獻進行質(zhì)量評價，2名研究者進行證據(jù)提取與匯總。結果共納入10篇文獻，其中臨床決策2篇、指南4篇、專家共識1篇、證據(jù)總結1篇和系統(tǒng)評價2篇。從營養(yǎng)風險篩查與評估、營養(yǎng)教育或營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)干預3個方面總結了32條證據(jù)。結論趨勢[1-3]。老年人易患腫瘤，其發(fā)病率和病死率呈持續(xù)增長趨勢[4-5]。營養(yǎng)問題會影響老年腫瘤患者的治療效果和生存質(zhì)量[6-8]。相關研究表明，對老年患者進行營養(yǎng)干預可以提升營養(yǎng)狀態(tài)、保障治療效果、改善疾病預后[9-10]。因此，老年腫瘤患者營養(yǎng)管理值得醫(yī)護人員關注。然而，目前國內(nèi)外針對P):老年腫瘤患者；(2)干預措施(intervention,I):營養(yǎng)風險篩查與評估、腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持、運動干預等措施；綜合癌癥網(wǎng)絡(National協(xié)會(AmericanCancerSociety,ACS)、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(Europea腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ChineseSocietyforParenter0andover/fraile2018年1月—2023年2月。3.文獻納入與排除標準：納入標準。(1)研究對象：年齡≥60歲，病理診斷為腫瘤；(2)研究內(nèi)容：飲食營養(yǎng)管理(營養(yǎng)風險篩查與評估、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)監(jiān)測及隨訪);(3)文獻類型：臨床決策、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識；(4)文獻語種：中文或英文。排除標準。(1)研究對象為臨終期或終末期患者；(2)數(shù)據(jù)不完整或無法獲取全文的文獻；(3)證據(jù)質(zhì)量評價低的GREEⅡ包含6個維度，23個條目，各條目采用7級評分法，從“非常不同意”至“非常同意”依次賦值1～7分。2名研究人員進行逐條評分后，將得分進行標準化處理，即(實際得分一可能的最低得分)/(可能的最高得分一可能的最低得分)×100%,得出推薦級別。6個領域的標準化得分均≥60%,為A級，可直接推薦；得分≥30%的領域數(shù)≥3個，但有得分<60%的領域，為B級；得分<30%的領域數(shù)≥3個，為C級。對C級指南予以排除。專家共識采用澳大利亞布里格斯研究所(JoannaBriggsInstitute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心的專家共識評價標準(2016版)進行評價，包括6個條目，評價標準為“是”“否”“不清楚”“不適用”[13];系統(tǒng)評價采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的質(zhì)量評價工具 (2016版)進行評價，包括11個條目，評價標準適用”[13]。臨床決策和證據(jù)總結則追溯原始文獻，根據(jù)研究類型采用JBI循證衛(wèi)生保健中心相應的質(zhì)量評價工具進行評價。由3培訓的研究者獨立對納入文獻進行評價，若出現(xiàn)分歧確定。3名研究者對指南質(zhì)量評價結果的一致性采用組內(nèi)相關系數(shù)(intraclasscorrelationcoefficient,ICC)表示，其中ICC>0.75表示一致性較好，0.40～0.75表示一致性一般，<0.40表示一致性較差。5.證據(jù)提取與匯總：由2名研究者按照文獻納表述清晰的說法。(2)當推薦意見的內(nèi)容互補時，關系，整合至同一條推薦意見。(3)當推薦內(nèi)容存相差無幾時，優(yōu)先選用國內(nèi)證據(jù)[14]。(4)所有提取條目均需要保留其原始JBI循證衛(wèi)生保健中心的JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)將證據(jù)等級劃分為1～5級[15]。1.納入文獻的基本特征：初步檢索共獲得1971篇文獻，剔除重復文獻167篇，經(jīng)閱讀標題、摘要和全文，最終納入10篇文獻，其中臨床決策2篇[16-17]、指南4篇[18-21]、專家共識1篇[22]、證據(jù)總結1篇[23]、系統(tǒng)評價2篇[24-25]。文獻篩選流程見圖1。10篇納入文獻的基本特征見表1。初步檢索獲得文獻(n=1971):英國國家衛(wèi)生和臨床技術優(yōu)化研究所(n=4)、國際指南協(xié)作網(wǎng) (n=18)、美國國立指南庫(n=3)、加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南文庫(n=10)、醫(yī)脈通(n=3)、梅斯醫(yī)學(n=7);歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(n=2)、中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會(n=1)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(n=2)、美國癌癥協(xié)會(n=1)、UpToDate(n=5)、BMJBestPractice(n=1)、CochraneLibrary(n=9)、PubMed(n=371)、Embase(n=201)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(n=31)、WebofScience(n=1119)、CINAHL(n=14)、中國知網(wǎng)(n=18)、萬方數(shù)據(jù)庫(n=150)、維普網(wǎng)(n=1)剔除重復文獻(n=167)獲得文獻(n=1804)閱讀標題和摘要排除與主題不相關的文獻(n=1707)獲得文獻(n=97)閱讀全文排除文獻(n=87):無法獲得全文(n=21)、會議摘要(n=5)、文獻類型不符 (n=51)、研究對象包括非老年腫瘤患者(n=10)最終納入文獻(n=10)圖1文獻篩選流程圖Ritchie和Yukawa16]Cohen和Wong7NationalComprehensiveCancerNetwoMohile等19]中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組[2]老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的應用Forbes等(4)各領域標準化百分比(%)≥60%的≥30%的領域數(shù)(個)領域數(shù)(個)范圍和目的涉及人員66A66A66AVolkert等[21]66A2.納入文獻的質(zhì)量評價結果：(1)納入臨床決策的質(zhì)量評價結果。共納入2篇臨床決策[16-17],追溯原始文獻分別為1篇系統(tǒng)評價和1篇隊列研究，其中，系統(tǒng)評價除第5條“采用的文獻質(zhì)量標準是否恰當”、第9條“是否對可進行評價，除第5條“是否明確了混雜因素”評價為“不清“是”,文獻質(zhì)量較高，予以納入。(2)納入指南的質(zhì)量評價結果。共納入4篇指南[18-21],整體質(zhì)量較高，均予以納入。見表2。3名研究者對4篇指南評價的ICC值為0.997～0.998(P<0.01)。(3)專家共識的質(zhì)量評價結果。共納入1篇專家共識[22],除第6條“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方?”評價為“否”外，其余評價為“是”,文獻質(zhì)量較高，予以納入。(4)證據(jù)總結的質(zhì)量評價結果。共納入1篇證據(jù)總結[23],追溯原始文獻為1篇隨評價，除第2條“是否做到了分配隱藏?”、第6條“是否對結果測評者實施了盲法?”評價為“不清楚”外，其余評價為“是”,文獻質(zhì)量較高，予以納入。(5)系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結果。共納入2篇系統(tǒng)評價[24-25],Forbes等[24]的系統(tǒng)評價在所有條目評價為“是”,文獻質(zhì)量較高，予以納入；Lv等[25]的系統(tǒng)評價除第5條“采用的文獻質(zhì)量標準是否恰當”、第6條“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價”為“不清楚”,第11條“對今后進咨詢、營養(yǎng)干預3個方面總結得出32條證據(jù)。見表3。表3老年腫瘤患者營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)匯總主題營養(yǎng)篩查與1.一經(jīng)確診腫瘤，應即刻、定期對老年腫瘤患者進行營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良篩查l7-m]評估2.推薦采用MNA、MNA-SF、MST或NRS2002等工具進行營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良篩查617,0-2]3.營養(yǎng)評估方法包括體重指數(shù)、非意向性體重下降比例、營養(yǎng)攝入量、營養(yǎng)風險指數(shù)16-18.3]定狀、體重及體成分測量、活動表現(xiàn)、系統(tǒng)性炎營養(yǎng)教育或5.營養(yǎng)支持團隊應由老年醫(yī)學?？漆t(yī)師牽頭，成員包括臨床?？谱o士、營養(yǎng)師、藥劑師等0]營養(yǎng)咨詢6.應識別并消除老年腫瘤患者營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的因素[19]7.應將存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的老年腫瘤患者轉(zhuǎn)介至營養(yǎng)師處進行個性化營養(yǎng)咨詢-1.21-2]8.為老年腫瘤患者及其照顧者提供健康教育，提高其對于營養(yǎng)相關問題的認知水平16-17,W)9.應為老年腫瘤患者提供餐食輔助，增加飲食攝入量17,]10.建議對營養(yǎng)不良的老年腫瘤患者進行營養(yǎng)相關癥狀評估、管理，可考慮使用營養(yǎng)素和藥物制劑16.,%]3.老年腫瘤患者每日能量攝入量為20~30kcal/(14.老年腫瘤患者每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.5g/(kg·d),推薦使用更易消化利用的乳清蛋白制劑1%-m]15.補充生理需要量的維生素及微量元素，在未缺乏情況下，16.應根據(jù)合并癥類型和疾病嚴重程度選擇適合老年腫瘤患者的營養(yǎng)支持方式和營養(yǎng)制劑17.住院患者可考慮補充w-3脂肪酸08.推薦老年腫瘤患者在圍手術期補充免疫慢增加攝入量以預防發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征[-19]20.通過營養(yǎng)教育和咨詢不能消除營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)風險且胃腸道功能正常或基本正常的老年患充400～600kcal和(或)30g蛋白質(zhì)，于餐間分次口服并堅持≥1個月[16.-mi21.對老年腫瘤患者ONS依從性進行定期評估，并根據(jù)患者的喜好和進食能力對ONS的類型、口味進行調(diào)整，可聯(lián)合應用多種策略以提高老年患者ONS依從性22.老年腫瘤患者出現(xiàn)以下情況應立即開始腸內(nèi)營養(yǎng)：①改進食物性狀和代養(yǎng)需求；②ONS無法實施或預計實施時間<3d;③應用ONS時，營養(yǎng)攝入量仍<50%能量需求且時間>1周23.根據(jù)預計管飼時間和吸入性肺炎的風險選擇合適的腸24.管飼時患者上半身應抬高30～45°,并鼓勵患者保持經(jīng)口進食，定期評估腸內(nèi)營養(yǎng)的益處及潛在風險[2m]25.保證管飼腸內(nèi)營養(yǎng)患者每日膳食纖維攝入≥25g,以減少發(fā)生便秘和不良26.若腸內(nèi)營養(yǎng)提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標需要量的60%時，建議給予SPN,以滿足老年患者對能量和蛋白質(zhì)的需求20]27.管飼腸內(nèi)營養(yǎng)預計<4周者，推薦使用經(jīng)鼻胃管；>4周或無法耐受經(jīng)鼻胃管者，可通過經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術放置胃28.對于接受腹部大手術且預計術后需要較長時間管飼的患者，建議手術放置胃/空腸造口裝置，29.老年腫瘤患者出現(xiàn)以下情況應立即開始腸外營養(yǎng)0:①低營養(yǎng)風險(NRS2002≤3分)或術養(yǎng)未能達到60%目標喂養(yǎng)量；②高營養(yǎng)風險者(NRS2002≥5分)或進入ICU后72h通過腸內(nèi)營養(yǎng)未達到目標量；③合并中等以上營養(yǎng)不良或入院后72h不能正常進食或不能通過腸內(nèi)營養(yǎng)獲得足夠營養(yǎng)素；④預計實施ONS或腸內(nèi)營養(yǎng)時間≤3d;⑤應用ONS或腸內(nèi)營養(yǎng)時，營養(yǎng)攝入量仍<50%的能量需求且時間>1周；⑥胃腸道功能障礙30.不推薦為實施腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)而對老年腫瘤患者使用藥物鎮(zhèn)靜或約束〔〕31.老年腫瘤患者應用腸外營養(yǎng)時的靜脈選擇：①營養(yǎng)液滲透壓≤900mOsm/L或短期應用SP選靜脈，但需預防淺靜脈炎的發(fā)生；②營養(yǎng)液滲透壓>900mOsm/L或需要長期(>14d)接受腸外營過中心靜脈輸注；③經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管適用于危重癥患者，鎖骨下靜脈是首選靜脈，不建議時間>外周置入中心靜脈導管因低穿刺風險、較少感染并發(fā)癥等優(yōu)點，可成為老年患者腸外32.常規(guī)監(jiān)測應用腸外營養(yǎng)老年腫瘤患者的肝腎功能、血脂、血糖、血磷、血鎂等情況以及血流 注：MNA,微型營養(yǎng)評定；MNA-SF,微型營養(yǎng)評定簡表；MST,營養(yǎng)不良篩查工具；NRS2002,營養(yǎng)風險篩查量表；ONS,經(jīng)口營養(yǎng)補充；究中，第1、4條證據(jù)強調(diào)了對老年腫瘤患者進行定期營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良篩查現(xiàn)、系統(tǒng)性炎癥程度等方面給予進一步評估。第2、3條證據(jù)總結了營養(yǎng)篩查工篩查量表(NutritionRiskScreening,NRS2002)對患者進查[22,26]。此外，微型營養(yǎng)評定(Mini-NutritionalAssessment,MNA)是識別營養(yǎng)不良信效度較高的工具[17,19,27];微型營養(yǎng)評定簡表(Mini-nutritionalAssessmentShortForm,MNA-SF)和營養(yǎng)不良篩查工具(MaltionScreeningTool,MST)均可作為老年腫瘤患者營工具[16]。除使用上述量表外，推薦體重指數(shù)[17,19-20,28]、非意向性體重下降[10,19,27]、營養(yǎng)攝入[20]以及營養(yǎng)風險指數(shù)[25]作為營養(yǎng)評短住院時間[22]。對老年腫瘤患者及其照護者進行營養(yǎng)相關知識健康教育，可供進餐時輔助也可以增加老年腫瘤患者的飲食攝入量[29-31]。當存在營養(yǎng)相關癥狀而無法保證飲食攝入時，可通過評估和困難等)以增加患者食欲，維持營養(yǎng)攝入[32]。此外，作業(yè)治療和物理治療能定的作用[33-36]。因此，推薦老年腫瘤患者進行適量的運動鍛煉[24,37]。通過營養(yǎng)教育和咨詢不能消除營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)風險時應及時選用恰當?shù)臓I養(yǎng)支持方式[38]。第12～32條證據(jù)主要從營養(yǎng)支持的攝入目標及原則、營養(yǎng)支持方式選擇以及營養(yǎng)支持實施等方面進行描述。第12～20條證據(jù)描述了老情況[19-20,36-37]。第21～32條證據(jù)分別從適應證、營養(yǎng)支持實施等方面總結了患者進行ONS、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的注意事項。第22、24、30和31條綜上所述，本研究從營養(yǎng)篩查與評估、營養(yǎng)教育或營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)干預3個方面總結得出32條證據(jù)，為老年腫瘤患者營養(yǎng)管理提供參考。但本研究納入balpopulation9,19(1):127.DOI:10.1186/s12889-019-6465-2.kgwa/20160105160709/.uk/ons/dcp171776_422383.pdf.[3]項鑫，王乙.中國人口老齡化現(xiàn)狀、特點、原因及對志，2021,41(18):4149-4152.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2021.18.0[4]鄭榮壽，張思維，孫可欣，等.2016年中國惡性腫瘤流行情況分析[J].中華腫瘤雜志，2023,45(3):212-220.DOI:10.3760/112152-2021[J].CACancerJClinderly:anarrativereview[J].M[7]MiaskowskiC,WounctionprofilesinolderadultsreceivingcancerJPainSymptomManage,9,48(3):413-418.DOI:10.1093/ageing/afy212.[9]鄭峰娟，秦楠，劉偉，等.老年惡性腫瘤病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀及進展[J].[10]許焱，李琳.老年腫瘤患者化療與營養(yǎng)狀態(tài)的關系探討[J].中華老chemotherapyandnutritionalChinJGeriatr,2019,38(10):1185-1188.gguidelinedevelopment,reportingandevaluationI:10.3760/115682-20210506-01936.ZhangYZ,Wangetal.Summaryofbestevidencesforthepreventionofperioperativedeepvenousthrombosisofthelowerextremitiesinadultswithanklepumpexercise[J].ChinJModNurs,2022,28(1):15-21.[13]張艷紅，宦迎春，朱麗群，等.缺血性腦卒中患者靜脈血栓栓塞癥非藥物-2674.DOI:10.3760/115682-20221101-05278.ZhangYH,HuaC,ZhuLQ,etal.Summaryofbestventionandmanagementofvenousthromboembolisminpatientswithisc等.推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化(六)證據(jù)總結16821/ki.hsjx.2020.12.016.XingWJ,Hundwritingevidencesummary[J].J[15]王春青，胡雁.JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[J].023-03-23]./contents/zh-E8%90%A5%E5%85%BB%EF%BC%9A%E8%80%81%E5%B9%B4%E4%BA%BA%E7%9A%84%E8%90%A5%E5%85%BB%E9%97%AE%E9%A2%98&source=search-28]./contents/zh-Hans/c6%82%A3%E8%80%85%E7%9A%84%E8%80%81%E5%B9%B4%E7%BB%BC%E5%9efault&display_rank=1.OL].[2023-02-14]./guidelines/guitail?category=4&id=1452.ntandmanagementofvulnerabilitiesinol2018,36(22):2326-2347.DOI:10.1200/JC0.2018.78.8687.guideline:clinicalnutritionincancer[J].ClinNr,2022,41(4):958-989.DOI:10.1016/j.clnu.2022.01.024.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2020.02.002.GeriatricNutritionSupportGroup,SocietMedicalAssociation.Guidelinesfortheapplicationo2020,39(2):119-132./OL].[2022-11-25]./ocgi?&S=BGEAFPIJANEBDAOLIPLJCGPFCNGAAA00&Complete+Reference=S.sh.21%7i&Counter5Data=JBI21087%7cjdnutritioninterventionsforolderatsadverseoutcomesrkers,2019,2019:4796598.DOI:10.1155/2019/4796598.ngtools:ananalysisoftheevidenceutr,2012,36(3):292-298.DOI:10.1177/0148607111414023./s0899-9007(98)00171-3.BrJNutr,2012,108(2):343-348.DOI:10.1017/S000711451100571X.rcommunitydwelling[30]AbbottRA,