腎細胞癌的診斷與治療

關于腎細胞癌的診斷與治療第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)美國腫瘤學會1996年的統(tǒng)計，美國每年大約有30600例患者診斷為腎癌，近12000例患者死于本病，美國臨床腫瘤學會第39屆年會上報告,美國2003年新發(fā)病例31900，估計全世界腎癌的發(fā)病率每年增加2%。據(jù)1990年~1992年我國22?。ㄊ?、區(qū)）抽樣地區(qū)居民惡性腫瘤死亡率及死因構成統(tǒng)計，腎腫瘤的粗死亡率為0.32/10萬人，占全身惡性腫瘤死因的0.30%，排在第21位。

第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

腎細胞癌（82%）腎盂癌（12%）腎惡性腫瘤的發(fā)病率腎肉瘤（2%）腎母細胞瘤（2%）其他（2%）第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎細胞癌的病理分類：

以往分類：是以腫瘤的生長形式，癌細胞像類型以及細胞的惡性程度進行分類。

透明細胞癌

顆粒細胞癌

未分化癌

第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

1997年UICC和AJCC推薦根據(jù)基因改變以及腫瘤細胞起源結合腫瘤細胞形態(tài)特點提出的新分類。

腎透明細胞癌腎乳頭狀細胞癌

腎嫌色細胞癌腎集合管癌

第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎細胞癌的臨床分期

1997年抗癌聯(lián)盟（UICC）和AJCC推薦的分期標準.

TNM分期

TNM腫瘤情況T原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤不明T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1腫瘤局限在腎內、最大直徑≤7cmT2腫瘤局限在腎內、最大直徑＞7cmT3腫瘤侵犯主要靜脈或腎上腺或腎周組織，但未超過腎周筋膜T3a腫瘤侵犯腎上腺或腎周組織，但未超過腎周筋膜T3b肉眼可見腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈并在膈下T3c肉眼可見腫瘤侵犯下腔靜脈，超過膈上T4腫瘤侵犯超過腎周筋膜N局部淋巴結Nx淋巴結轉移情況不明N0無局部淋巴結轉移N1單個淋巴結轉移N2超過1個以上個淋巴結轉移M遠處轉移Mx遠處轉移有無不明M0無遠處轉移M1有遠處轉移第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷：隨著影像學技術的提高，無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)比例明顯增高。B超

CT常用的檢查方法MRI

腎血管造影

IVP第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

B超：是診斷腎癌最常用的檢查方法。

低回聲超聲圖像特征：等回聲（腎癌具有多種超聲圖像）高回聲不均勻回聲因腎癌大多數(shù)為血管性腫瘤,彩色B超可顯示腫瘤血供情況,大大提高腎癌的診斷率。

第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

右腎下極可見中強回聲結節(jié)，邊界清，血流豐富。（血流指數(shù)0.8)第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天右腎小腎癌右腎上極可見一圓形中等回聲結節(jié)第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天右腎上極可見一圓形高回聲結節(jié)病理:右腎透明-顆粒細胞癌第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CT：是最有效的檢查方法，對分期判定的準確率達90%~95%。螺旋CT對于<1.5cm的小腫瘤其敏感性較超聲優(yōu)越。平掃時腫瘤的密度隨腫瘤的細胞成分不同而略有差異，透明細胞癌的密度低于正常腎

CT圖像特征：實質，而顆粒細胞癌的密度則略高于正常腎實質。

增強掃描后，腫瘤的密度可不同程度地增強但仍低于正常腎實質。目前無論超聲或CT，對于<1cm的小腫瘤難以定性，學者們主張超聲與CT聯(lián)合，提高定性的準確率。

第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天右腎小腎癌

CT平掃：右腎中上極外上部稍膨大，與腎實質呈等密度。增強掃描可見1.9×1.8cm圓形結節(jié)，密度低于腎實質。第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天右腎小腎癌CT平掃：右腎上極可見密度稍低區(qū)。增強掃描：可見密度低于腎實質的占位病灶。第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天左腎中下極占位，內有低密度區(qū)，周邊類似乳頭狀突起。病理：左腎乳頭狀腺癌。第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天螺旋CT：（優(yōu)越性）掃描速度快，避免小病灶因呼吸移動而漏診。一次注射造影劑可完成腎臟皮質期、實質期和腎盂期的多期增強掃描。更有利于腎癌的檢出和定性。第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天ABCD圖A左側小腎癌,CT平掃瘤灶呈等密度。圖B螺旋CT增強掃描全瘤強化,皮質期腫瘤強化程度等于腎皮質。圖C、圖D實質期及腎盂期腫瘤強化減弱。平掃皮質期實質期腎盂期第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天平掃（等密度）皮質期（高密度）實質期（低密度）第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天左腎癌伴左腎靜脈癌栓CT平掃

CT增強第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎皮質期掃描意義：（1）大多數(shù)腎癌為多血供腫瘤，皮質期明顯強化，實質期、腎盂期強化減弱，這一強化形式的特點，有助于腎癌的診斷。（2）對于少見的腎癌如小腎癌、囊性腎癌同樣有重要作用，小腎癌皮質期顯著強化的特點在實質期無法顯示。（3）實質期增強掃描，小的占位性病變容易為濃密的腎實質掩蓋出現(xiàn)假陰性結果，而腎皮質期掃描能發(fā)現(xiàn)早期強化的小腎癌。第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天MRI：

對腎癌的診斷準確率為90%，但對直徑<3cm的腫瘤其敏感性不如CT。MRI顯示腫瘤侵犯的范圍優(yōu)于CT，被認為是目前診斷下腔靜脈癌栓范圍最好的方法。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天右腎癌伴下腔靜脈癌栓右腎癌伴腎靜脈癌栓第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天左腎癌的IVP第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎血管造影主要用于疑難病例的診斷，外科手術前或栓塞術前了解血管的解剖。動脈期：可見紊亂的腫瘤血管由于動靜脈瘺伴用腎靜脈顯影，腫瘤為密度不均，不規(guī)則的團塊狀影，所謂“腫瘤染色”腎透明細胞癌第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（1）

囊性腎癌與腎囊腫（囊性腎癌囊壁不規(guī)則，囊壁有增強表現(xiàn)，腎囊腫囊壁無增強表現(xiàn)。（2）

腎癌與錯構瘤（錯構瘤B超呈強回聲，CT值呈負值。）(3)腎癌與腎轉移瘤（腎轉移瘤特點是腫瘤多無外凸，邊界不清，增強掃描腫瘤無明顯強化。）第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天囊性腎癌

螺旋CT增強（皮質期）腎癌囊壁不規(guī)則，囊壁有增強表現(xiàn)第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎囊腫

CT平掃MRIT1像MRIT2像病例：體檢B超發(fā)現(xiàn)左腎有一占位病灶，CT平掃提示左腎有一密度與腎實質相近占位病灶，因過敏體質未增強掃描。以“左腎腫瘤”收住院。B超示左腎有一低回聲占位,左腎癌？MRIT1像呈低信號T2像呈高信號（典型囊腫征象）第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)腎囊腫腎實質深受壓，未見腫瘤血管腎動脈血管造影第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天AB

腎轉移鱗癌。肺鱗癌術后半年，無痛性肉眼血尿2周。圖ACT平掃左腎增大，腎盂機構消失，局部有等密度腫塊，無邊界。圖B增強掃描，左腎實質及腎盂彌漫浸潤低密度腫瘤，略強化，無邊界。腎轉移瘤第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎轉移腺癌咳嗽半年伴咳血4個月，腰痛伴肉眼血尿2周。診斷：支氣管低分化腺癌伴右腎轉移CT增強:右腎前部不規(guī)則片狀低密度腫瘤區(qū)，腎盂受浸潤，無邊界，病變區(qū)輕度強化。第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎轉移瘤腎轉移腺癌咳嗽半年伴咳血4個月，腰痛伴肉眼血尿2周。診斷：左肺腺癌伴右腎轉移、伴腹膜后淋巴結轉移CT增強:右腎前部不規(guī)則片狀低密度腫瘤區(qū)，腎盂受浸潤，無邊界，病變區(qū)輕度強化。第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天根治性腎切除

外科治療

保留腎組織手術

腹腔鏡手術介入治療

(腎動脈栓塞術)治療免疫治療

轉移性腎癌的治療第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天外科治療

腹部切口

（Robson強調早期結扎血管可避免術中擠壓腫瘤引起癌細胞的擴散,此觀點已被廣大泌尿外科醫(yī)師所接受,并把經(jīng)腹部切口作為腎癌外科手術的標準入切口的選擇

路。）

腰部切口

（Droller報道36例經(jīng)腹膜外入路行根治性腎切除，并對手術后的腎標本用生理鹽水灌注，分別對擠壓腫瘤和未擠壓腫瘤的情況下其流出液中細胞學檢測，發(fā)現(xiàn)擠壓腫瘤不增加流出液中細胞學檢測的陽性率。）

中華泌尿外科雜志2003年第24卷第8期pg570第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

根治性腎切除關于同側腎上腺切除問題:

腎癌侵犯腎上腺雖然罕見，但在行根治性腎切除術時切除腎上腺仍然是標準步驟。

一般，術前CT等影像學檢查提示無腎上腺侵犯,腫瘤位于腎臟中下極,可考慮行保留腎上腺的根治性腎切除術。

然而，若腎上腺增大、腎上腺有結節(jié)、轉移或腫瘤位于腎上極者，腎上腺切除應視為根治性腎切除術的一部分常規(guī)施行?，F(xiàn)代泌尿腫瘤學pg100第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腫瘤剜除術保留腎組織手術腎部分切除術理論根據(jù)（1）約80%的腎癌好發(fā)于腎上極或腎下極。（2）腎癌80%其腫瘤直徑在7cm以下者有假包膜。（3）局部復發(fā)率相對較低，約6%~17%平均11%?，F(xiàn)代泌尿腫瘤學pg101第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎癌保留腎組織手術的預后手術局部復發(fā)率5年生存率腫瘤剜除術3%~6%88.6±%腎部分切除術9%~13%91.6±%現(xiàn)代泌尿腫瘤學pg104第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天保留腎組織手術的適應癥絕對適應癥:雙腎癌及由于功能上或解剖上的原因行根治性腎切除術后需長期血液透析的腎癌。相對適應癥：由于先天性畸形、腎病等致腎功能受損或伴有糖尿病、腎炎、高血壓的腎癌?？蛇x擇性適應癥：對側腎功能正常的早期腎癌，腫瘤小于4cm或大于4cm在解剖上可保證足夠切緣的腎癌可選擇腎部分切除術或根治性腎切除。

中華泌尿外科雜志2003年第24卷第8期pg570第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天介入治療

(腎動脈栓塞術)

腎動脈栓塞術可達到以下作用1.術前準備，腎動脈栓塞術后，腫瘤縮小，腎周圍水腫，有利于腎臟的切除，減少術中出血。2.手術時便于先結扎腎動、靜脈，減少腫瘤細胞擴散。3.對于難以切除的巨大腫瘤，動脈栓塞后可致腎臟縮小，從而增加手術切除的機會。4.治療腎癌引起的大出血。5.姑息性栓塞治療。第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天免疫治療

干擾素(IFN)白細胞介素-2(IL-2)干擾素+白細胞介素-2干擾素+白細胞介素-2+化療第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天干擾素(IFN)干擾素-α由白細胞和轉化的淋巴母細胞產(chǎn)生。干擾素-β由病毒感染的纖維細胞產(chǎn)生。干擾素-γ由外來抗原刺激的T淋巴細胞產(chǎn)生。第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天干擾素-α常用治療方案（階梯式遞增方案）

3MIU/dim或sc3次/每周×1周6MIU/dim或sc3次/每周×1周9MIU/dim或sc3次/每周×8-10周第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天干擾素治療腎癌療效作者

干擾素治療效果（有效率）2000年Fossa總結文獻報道干擾素-α0-15%1990年Kinney等報道干擾素-β

29例20%1994年Pittman總結文獻報道干擾素-γ

8%Ⅱ期臨床試驗中華泌尿外科雜志2003年第24卷第6期pg429-430第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天轉移性腎癌的治療1.

腎癌轉移灶自發(fā)消退現(xiàn)象

腎癌轉移腫瘤病灶自發(fā)性消退多出現(xiàn)在腎癌原發(fā)癌切除后,自發(fā)性消退的原因可能與激素變化、感染、發(fā)熱以及免疫狀態(tài)的改變有關，目前無法采取相應有效的措施促使腫瘤自發(fā)消退。唯一有效的方法是手術徹底切除腫瘤，以增加腎癌腎癌轉移灶自發(fā)消退的機會。Ereed復習文獻報道51例腎癌轉移腫瘤自發(fā)性消退的病例中肺轉移45例

骨轉移及軟組織轉移3例現(xiàn)代泌尿腫瘤學pg91第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天轉移性腎癌的治療2.腎癌轉移的處理原則(1)單個轉移病灶，應切除腫瘤腎臟和轉移灶，術后輔助免疫治療或化療。(2)多發(fā)性轉移病灶，在條件許可的情況下，應爭取切除原發(fā)病灶后給予綜合性治療，可穩(wěn)定病情或緩解癥狀?，F(xiàn)代泌尿腫瘤學pg107-108第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天轉移性腎癌的治療3.免疫及化療干擾素-α緩解率16%干擾素-α+白細胞介素-2