電子護(hù)理文書書寫規(guī)范

關(guān)于電子護(hù)理文書書寫規(guī)范第2頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書的價值和作用是病歷的重要組成部分是治療診斷和實(shí)施護(hù)理措施的科學(xué)依據(jù)具有法律依據(jù)的作用科研、教學(xué)第3頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書的價值和作用護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反映病人的病情的演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)。第4頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書的價值和作用護(hù)理文書書寫是護(hù)士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護(hù)士的工作態(tài)度，對病情動態(tài)變化的記錄，還體現(xiàn)了護(hù)士業(yè)務(wù)能力、文學(xué)書寫能力等綜合素質(zhì)。第5頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛提交的資料主觀病歷客觀病歷與護(hù)理有關(guān)的資料患者有權(quán)復(fù)印體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)及麻醉護(hù)理記錄單第7頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共94頁，2024年2月25日，星期天隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，電子形式的護(hù)理文書不斷成熟和完善，我院已全面開展護(hù)理文書信息化、無紙化系統(tǒng)，從而將護(hù)理人員從繁瑣的工作中解脫出來，使書寫的電子護(hù)理病歷整潔清晰，但也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題。第9頁,共94頁，2024年2月25日，星期天基本要求第10頁,共94頁，2024年2月25日，星期天基本要求第11頁,共94頁，2024年2月25日，星期天基本要求第12頁,共94頁，2024年2月25日，星期天基本要求第13頁,共94頁，2024年2月25日，星期天使

用

安

全（一）護(hù)理人員必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼。（二）護(hù)士需經(jīng)過護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病歷錄入。未注冊護(hù)士不得進(jìn)行護(hù)理文書書寫。第14頁,共94頁，2024年2月25日，星期天使

用

安

全（三）錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登陸，護(hù)理記錄系統(tǒng)可自動簽名，書寫完畢及時提交，方便保存和避免誤刪。（四）體溫單、護(hù)理記錄單等文書滿頁打印入病歷保存。第15頁,共94頁，2024年2月25日，星期天使

用

安

全（五）如遇患者需要復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士審核簽名后才可復(fù)印，已經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫。（六）護(hù)理電子病歷新增設(shè)護(hù)士長的修改權(quán)限，護(hù)士長保管好本人工號密碼，謹(jǐn)防泄漏。第16頁,共94頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)控規(guī)范（一）病例首頁質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責(zé)任護(hù)士簽名為管床護(hù)士；護(hù)理記錄單審核簽名必須為護(hù)士長。出院患者質(zhì)控審核必須在出院日內(nèi)完成。第17頁,共94頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)控規(guī)范（二）患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時，歸檔后病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請，護(hù)理部確認(rèn)退回病歷，方可修改。第18頁,共94頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)控規(guī)范（三）護(hù)士長有權(quán)限按規(guī)定修改護(hù)理電子病歷。第19頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

1、體溫單2、醫(yī)囑單

3、護(hù)理記錄單

4、交班報(bào)告本

護(hù)理文書包括第20頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（一）在電子病歷系統(tǒng)的體征錄入主頁面表頂注釋的相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡、請假、外出等，除手術(shù)、分娩、出院、請假、外出不寫時間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，采用24小時制，要求具體到時和分。第21頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（二）若患者搬床，則應(yīng)在體征錄入主頁面轉(zhuǎn)入床號處填寫新的床號。第22頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（三）入院即行急診手術(shù)的患者，接診護(hù)士在體征錄入主頁面同時錄入“入院于×?xí)r×分”和“手術(shù)”。入院于×?xí)r×分

手術(shù)

第23頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（四）手術(shù)日期欄記錄要求：手術(shù)或分娩患者在手術(shù)當(dāng)日體征錄入主頁面錄入“手術(shù)”或“分娩”二字。此期間如做第二或第三次手術(shù)應(yīng)在相應(yīng)時間欄內(nèi)錄入手術(shù)2、手術(shù)3等。手術(shù)

分娩

手術(shù)2手術(shù)3第24頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（五）患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單對應(yīng)時間欄內(nèi)錄入“請假”，同時，將相關(guān)手續(xù)附于相應(yīng)體溫單的背面。請假第25頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（六）體溫、脈搏、呼吸錄入要求錄入準(zhǔn)確是第一第26頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求發(fā)熱患者采取降溫措施30分鐘后所測量的體溫直接錄入在體征錄入界面的物理降溫欄內(nèi)。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第27頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求體溫低于35℃（含35℃）時，為體溫不升，在體征錄入界面相應(yīng)時間表底注釋欄內(nèi)錄入“不升”。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第28頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求發(fā)熱患者，因受體溫單記錄時間及空間的限制，不能在體溫單上顯示時，需將所測的體溫記錄在護(hù)理記錄單上，并按發(fā)熱患者要求測T、P、R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第29頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單表頂注釋欄相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”等。體溫、脈搏、呼吸錄入要求

拒測

外出

請假第30頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求脈搏短絀時在體征錄入相應(yīng)欄內(nèi)同時錄入脈率和心率。體溫、脈搏、呼吸錄入要求8496第31頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑R表示，在體溫單表底注釋欄內(nèi)錄入R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求R第32頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求新入院患者T、P、R每日測量2次，連測三天后無異常，改為每日下午15:00測一次，記錄在體溫單上。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第33頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求預(yù)術(shù)患者在手術(shù)前當(dāng)日19:00及次晨07:00測生命體征(如為當(dāng)日醫(yī)囑下午手術(shù)者，中午班測一次)，并描繪、記錄在體溫單上。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第34頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求手術(shù)后患者T、P、R每日4次測，連測三天（含手術(shù)當(dāng)日），體溫正常后，改為每日1次測。體溫、脈搏、呼吸錄入要求36.4822036.5781936.8852036.38019第35頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求凡5歲以下患兒只測體溫，5-7歲患兒應(yīng)測T、P、R，7歲以上（含7歲）新入院患兒測T、P、R、BP，病?；純壕獪yT、P、R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第36頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求新生兒在出生后4/日測量體溫，連續(xù)三天正常后，改為2/日測量。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第37頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求凡體溫超過37.5℃者（含37.5℃），應(yīng)4/日測量T、P、R，超過39℃時每四小時加測一次，降到39℃以下改為4/日測，連續(xù)正常三天后改為1/日測。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第38頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求錄入內(nèi)容與三測單原始記錄相符，原始記錄用藍(lán)黑筆填寫，不能使用圓珠筆、鉛筆等書寫。1/日、2/日血壓應(yīng)按時間段記錄在三測單上。三測單保存一個月備查。體溫、脈搏、呼吸錄入要求第39頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求（七）體溫單底欄填寫要求第40頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。第41頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。體溫單底欄填寫要求第42頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求大便以次數(shù)為單位?！啊北硎敬蟊闶Ы?，“☆”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。體溫單底欄填寫要求第43頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求如：灌腸后無大便以0∕E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。第44頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示。體溫單底欄填寫要求第45頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。第46頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。體溫單底欄填寫要求第47頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上，底欄無需再記錄。第48頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”、“平車”或“擔(dān)架”（無法測體重患者只允許有上述三種記錄方式）。住院期間患者每周三測量記錄1次體重，遇病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)再續(xù)寫“臥床”。第49頁,共94頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫要求藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。體溫單底欄填寫要求第50頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃的記錄，是護(hù)士完成治療計(jì)劃的依據(jù)，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)生撰寫，醫(yī)囑須由獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制，護(hù)士執(zhí)行并進(jìn)行檢查核對。第51頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單醫(yī)囑單的內(nèi)容包括：醫(yī)囑的日期、時間、護(hù)理級別、飲食、隔離種類、體位、用藥的劑量和方法、各種處置、檢查、治療及醫(yī)生和護(hù)士的簽名等。第52頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。第53頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。第54頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單做藥物過敏試驗(yàn)時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果錄入，臨時醫(yī)囑單中皮試執(zhí)行時間填寫應(yīng)為查看皮試結(jié)果后時間。第55頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上至醫(yī)囑停止。2.臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑（Prn必要時，有效期在24小時以上）和臨時備用醫(yī)囑（SOS必要時，限用一次）兩種，前者有效期在24小時以上，需要開在長期醫(yī)囑單上，醫(yī)生注明停止時間后方為失效，后者僅在規(guī)定的時間內(nèi)使用一次，過期尚未執(zhí)行則失效。第56頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理方法1.醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑以后，由當(dāng)班護(hù)士閱讀后分配給相應(yīng)班次處理。需立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑優(yōu)先處理，然后再處理其它醫(yī)囑。2.長期醫(yī)囑：由當(dāng)班護(hù)士審核簽名并打印相應(yīng)單據(jù)，責(zé)任護(hù)士再次審核無誤后方可執(zhí)行。3.臨時醫(yī)囑：由當(dāng)班護(hù)士審核簽名并打印相應(yīng)單據(jù)，執(zhí)行后簽寫執(zhí)行時間和執(zhí)行者姓名。第57頁,共94頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單醫(yī)囑注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑須每班小查對，每天大查對，并將查對結(jié)果填寫在查對醫(yī)囑本上，參加查對人員應(yīng)簽全名。第58頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是患者入院到出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對患者實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動態(tài)的記錄。第59頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單病情變化隨時記錄，及時、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。記錄原則第60頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單1.病情變化隨時記錄

為了客觀、真實(shí)地記錄患者病情的動態(tài)變化，護(hù)理記錄單的書寫，必須嚴(yán)格遵循病情變化隨時記錄的原則。記錄原則第61頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單2.及時

醫(yī)療與護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以保證記錄的有效性，維持最新資料。如因搶救急重癥患者未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成日期和時間。記錄原則第62頁,共94頁，2024年2月25日，星期天記錄原則護(hù)理記錄單3.準(zhǔn)確

是指記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對患者的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述，不應(yīng)是護(hù)理人員的主觀解釋和有偏見的資料，而應(yīng)是臨床患者病情進(jìn)展的科學(xué)記錄，必要時可成為重要的法律依據(jù)。記錄者必須是執(zhí)行者。記錄的時間應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時間，而不是事先安排的時間。第63頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單4.完整

各項(xiàng)記錄，尤其是護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白，記錄完畢后預(yù)覽并保存。如患者出現(xiàn)病情惡化、拒絕接受治療護(hù)理或有自殺傾向、意外、請假外出、并發(fā)癥先兆等特殊情況，應(yīng)詳細(xì)記錄并及時匯報(bào)、交接班等。記錄原則第64頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單5.簡要

記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡潔、流暢。應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭，以方便醫(yī)護(hù)人員快速獲取所需信息，節(jié)約時間。記錄原則第65頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單6.審簽頻次規(guī)定

所有患者的護(hù)理記錄單首次記錄（含護(hù)理病歷），須由護(hù)士長在24小時內(nèi)審簽。病危（病重）患者護(hù)理記錄單，每天由護(hù)士長或上級護(hù)士審核簽名。記錄原則第66頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單7.其他形式的護(hù)理記錄單(如：記錄血壓、血糖、心電監(jiān)護(hù)、24小時尿量及出入量等)由護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士在出院時終末質(zhì)控審閱并簽名。記錄原則第67頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單病危（病重）患者護(hù)理記錄單病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對病危（病重）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。第68頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單1．在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。第69頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單2．每1小時測量并記錄生命體征一次（醫(yī)囑規(guī)定頻次者除外），及時準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、動態(tài)評估自理能力級別、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否在位、通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間及麻醉清醒情況、傷口敷料、各種管道（如輸血、輸液、腹腔、鎮(zhèn)痛泵通道，胸腔、盆腔、腦室、創(chuàng)腔引流管、留置尿管、胃管等）是否在位、通暢，引流管和引流液顏色、性質(zhì)以及病人皮膚情況、術(shù)后治療原則（護(hù)理級別、自理能力評估級別、飲食、臥位、吸氧情況、監(jiān)測內(nèi)容、頻次及?？谱o(hù)理內(nèi)容、治療原則、注意事項(xiàng)告知情況等）。分娩病人記錄胎次、產(chǎn)程、分娩方式、時間及會陰切口、惡露情況等。第70頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單3．心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。第71頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單4．患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量、輸血速度及輸血過程觀察結(jié)果等。第72頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單5．規(guī)范記錄出入液量并由大夜班總結(jié)24小時總量（7：00-7：00），并將入量及出量填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。第73頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單6．搶救記錄

按搶救時間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。第74頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單7．護(hù)士記錄完畢及時預(yù)覽保存。第75頁,共94頁，2024年2月25日，星期天一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理患者病情記錄在一般護(hù)理記錄單上。護(hù)理記錄單第76頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單1．根據(jù)醫(yī)囑要求記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、血氧飽和度、中心靜脈壓等測量數(shù)據(jù)。第77頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單2．隨時記錄患者病情動態(tài)變化、特殊用藥、特殊處理及效果評價等。一般護(hù)理記錄單第78頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單3．護(hù)士記錄完畢及時預(yù)覽保存。第79頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，無錯別字，各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；護(hù)士簽全名。第80頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單1．楣欄項(xiàng)目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術(shù)間號、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間、患者出手術(shù)間時間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。第81頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單2．手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。

第82頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單3．底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。第83頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單4．術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。第84頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單5．術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。第85頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單（1）手術(shù)敷料、器