蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理要點(diǎn)

關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理要點(diǎn)顱腦結(jié)構(gòu)第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天概念顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）概念第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1.先天性動(dòng)脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、血液病、妊娠并發(fā)癥、結(jié)蒂組織病、抗凝治療的并發(fā)癥等。病因1.先天性動(dòng)脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、血液病、妊娠并發(fā)癥、結(jié)蒂組織病、抗凝治療的并發(fā)癥等。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病驟急頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識(shí)障礙和精神癥狀各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動(dòng)脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。

(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征

臨床表現(xiàn)第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥1.再出血：是SAH致命的并發(fā)癥。出血后一個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動(dòng)脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色2.腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死3.腦積水：急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查顱腦CT：是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腦脊液（CSF）檢查：常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常腦動(dòng)脈造影（DSA）：可確定動(dòng)脈瘤的位置，對(duì)確定手術(shù)方案有重要價(jià)值MRI,MRA：在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天與其他腦血管疾病的鑒別第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療SAH的治療原則：是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1.絕對(duì)臥床休息

2.控制血壓3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對(duì)臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。治療第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24～72h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。治療第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題P1.舒適度改變—頭痛、頭暈（首優(yōu)）P2.有再出血的危險(xiǎn)（首優(yōu)）P3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（次優(yōu)）P4.生活自理能力受限（次優(yōu)）P5.SAH相關(guān)知識(shí)缺乏（次優(yōu)）P6.便秘（次優(yōu)）P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天潛在護(hù)理問題：P8.有治療缺失的危險(xiǎn)P9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P10.有情緒改變的危險(xiǎn)P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn)P13有窒息的危險(xiǎn)P14有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)P15有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)P16有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)護(hù)理問題第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天P1.舒適度改變—頭痛、頭暈相關(guān)因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。

護(hù)理措施：⑴評(píng)估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度，頭痛評(píng)分，根據(jù)分值給予對(duì)癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O度，采取舒適體位；⑶保持室內(nèi)環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；⑷向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑸觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。護(hù)理問題第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天P2.有再出血的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與顱內(nèi)血管破裂有關(guān)。

護(hù)理措施：⑴避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素，防感冒咳嗽；⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。護(hù)理問題第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天P3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與長(zhǎng)期胃病、短期嘔吐有關(guān)。

護(hù)理措施：⑴評(píng)估患者進(jìn)食情況，宣教合理飲食的方法；⑵給予質(zhì)軟、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進(jìn)食勿過飽，避免嘔吐；⑶必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營(yíng)養(yǎng)飲食。⑷協(xié)助進(jìn)食，觀察患者進(jìn)食及有無嘔吐情況。進(jìn)一步措施：請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營(yíng)養(yǎng)液。護(hù)理問題第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題P4.生活自理受限相關(guān)因素：與疾病需要嚴(yán)格臥床休息有關(guān)。護(hù)理措施：⑴告知患者嚴(yán)格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進(jìn)食；⑵每日行晨晚間護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生；⑶協(xié)助患者完成床上解便，及時(shí)清潔會(huì)陰及肛周皮膚.第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天P5.SAH相關(guān)知識(shí)缺乏相關(guān)因素：與患者未接觸過SAH疾病知識(shí)有關(guān)。

護(hù)理措施：⑴評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度和接收能力，制定教育計(jì)劃；⑵按計(jì)劃進(jìn)行疾病知識(shí)宣教；⑶了解患者掌握疾病知識(shí)情況及配合運(yùn)用程度，必要時(shí)反復(fù)宣教。護(hù)理問題第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天P6.便秘相關(guān)因素：與嚴(yán)格臥床，進(jìn)食少，食物少粗纖維有關(guān)護(hù)理措施⑴順時(shí)針腹部按摩每日4-5次。⑵鼓勵(lì)患者多飲溫開水，多進(jìn)食水果、蔬菜等粗纖維食物,如：香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜。⑶按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時(shí)使用開塞露塞肛。⑷鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。護(hù)理問題第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天P7.睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：與頭痛，以往睡眠質(zhì)量差有關(guān)。護(hù)理措施⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測(cè)。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時(shí)間。⑶去除引起失眠的因素，必要時(shí)針對(duì)患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。護(hù)理問題第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天P8.有治療缺失的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與治療藥物多，時(shí)間要求高有關(guān)。護(hù)理措施⑴根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行治療。⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。⑶需要多班配合的做好交接班，組長(zhǎng)加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，防止出現(xiàn)遺漏。⑷嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)反饋信息。護(hù)理問題第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題P9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與活動(dòng)障礙和長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：⑴加強(qiáng)翻身拍背1/1-2小時(shí)，按摩受壓部位皮膚；⑵保持床單位干燥整潔，必要時(shí)使用氣墊床；⑶做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔；⑷保障營(yíng)養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天P10.有情緒改變的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與患者知識(shí)缺乏及需要長(zhǎng)期臥床、進(jìn)一步檢查治療有關(guān)護(hù)理措施：⑴責(zé)任護(hù)士及時(shí)給患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒；⑵多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法，對(duì)患者的需求給予合理滿足；⑶鼓勵(lì)家人陪伴，給患者心理支持，告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費(fèi)問題。護(hù)理問題第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與肺腦綜合征、長(zhǎng)期臥床及避免咳嗽有關(guān)。護(hù)理措施：⑴教會(huì)患者正確深呼吸及咳嗽方法，指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；⑵給患者正確拍背1次/2-3小時(shí)；⑶注意保暖，避免受涼。護(hù)理問題第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與頭痛、頭昏有關(guān)。護(hù)理措施：⑴告知患者存在的危險(xiǎn)；⑵患者頭痛發(fā)作及時(shí)控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；⑶后期患者可下床活動(dòng)時(shí)預(yù)防跌倒。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天健康教育1.向病人解釋絕對(duì)臥床休息的重要性：

蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周。絕對(duì)臥床休息可以免再出血，一般需要臥床4-6周，包括上大小便。第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2.介紹腰穿的目的及注意事項(xiàng)：

目的：1）可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據(jù)之一。

2）放出血性腦脊液，可減輕對(duì)腦膜的刺激并降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。

3）預(yù)防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內(nèi)壓增高。注意事項(xiàng)。腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。

注意事項(xiàng)：腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。健康教育第29頁,共31頁，2024年2