腦誘發(fā)電位臨床應(yīng)用

關(guān)于腦誘發(fā)電位臨床應(yīng)用

誘發(fā)電位(EvokedPotentials，EP)是神經(jīng)系統(tǒng)在感受外在或內(nèi)在刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)。在沒有任何人為刺激的狀態(tài)下，神經(jīng)系統(tǒng)可自發(fā)出現(xiàn)電位活動(dòng)，在頭部記錄下來即為腦電圖。

第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天外界發(fā)生的事件，都是以不同形式刺激人體的感覺器官并產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，在神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的不同水平上，有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)都會(huì)產(chǎn)生與刺激相關(guān)的電位活動(dòng)，如果在頭皮或身體其他部位放置電極，上述生物電活動(dòng)就被記錄下來，即誘發(fā)電位。第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

一般說這種EP波幅很低（約0.1-20μV），全被淹沒在比它高很多的自發(fā)腦電之中，肉眼幾乎無法觀察分析，因而在腦電記錄中不能見到。為了把這些微小的電位分離出來，目前應(yīng)用的是信號(hào)平均與迭加技術(shù)。

第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天這是根據(jù)EP總是在刺激之后固定的時(shí)間內(nèi)（潛伏期）出現(xiàn)，其波形、波幅基本一致，而腦電等自發(fā)的電活動(dòng)與刺激無固定關(guān)系，因而將多次刺激的結(jié)果總和起來，EP就會(huì)因其在固定時(shí)間出現(xiàn)極性一致的波而變得高大易見，其他的電波因與刺激無固定時(shí)相關(guān)系，而被自身正負(fù)抵消，這就是迭加技術(shù)；把迭加之后的波除以迭加次數(shù)，使EP波幅大小恢復(fù)原貌，這就是平均技術(shù)。第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)電位的分類第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天依受檢神經(jīng)性質(zhì)劃分

感覺誘發(fā)電位：主要有軀體感覺、聽覺和視覺三種，以電脈沖刺激誘發(fā)體感覺誘發(fā)電位(SEP)，以特定聲音刺激誘發(fā)聽覺誘發(fā)電位(AEP)，以閃光或圖形翻轉(zhuǎn)刺激誘發(fā)視覺誘發(fā)電位(VEP)。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位：電流或磁場經(jīng)顱骨或椎骨刺激人大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)或脊髓所記錄到的肌肉動(dòng)作電位，稱為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)。事件相關(guān)電位：人腦對(duì)某一刺激信息進(jìn)行認(rèn)知加工時(shí)，在頭皮記錄到的電位變化，稱為事件相關(guān)電位(ERP)。

第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天依分析時(shí)間劃分短潛伏期誘發(fā)電位中潛伏期誘發(fā)電位長潛伏期誘發(fā)電位第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

臨床上，短潛伏期軀體感覺誘發(fā)電位(SLSEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)、閃光或模式翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位(F-VEP，PRVEP)已較成熟地用于輔助診斷，其他種類的EP尚處研究開發(fā)或臨床初步應(yīng)用階段。

第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)電位的檢查方法第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)電位檢查的主要設(shè)備至少應(yīng)包括刺激器、放大器、平均器和記錄系統(tǒng)

第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天檢查室應(yīng)安靜、光線半暗、遠(yuǎn)離高頻磁場。受檢者取臥位或坐位，盡量放松全身肌肉，并應(yīng)避免情緒波動(dòng)。根據(jù)具體情況選擇最佳刺激和記錄參數(shù)，包括電極安放部位，迭加平均次數(shù)、通頻帶、分析時(shí)間，刺激部位、頻率、強(qiáng)度等。第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天電極放置位置一般采用國際腦電圖學(xué)會(huì)建議使用的標(biāo)準(zhǔn)電極放置法，慣稱作10-20電極放置法。本法采用三條標(biāo)志線第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)電位臨床應(yīng)用

第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)電位是繼腦電圖和肌電圖之后臨床神經(jīng)電生理學(xué)的第三大進(jìn)展。臨床上，在病史和體征不能確定診斷的情況下，能檢出神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常。可用來協(xié)助確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可疑病變，發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶，幫助病損定位，也用于監(jiān)護(hù)特定神經(jīng)通路的功能狀態(tài)。第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)電位的應(yīng)用不僅為神經(jīng)內(nèi)、外科提供了快速簡便、無創(chuàng)傷性的檢測(cè)手段，也能為眼、耳鼻喉、內(nèi)、兒等其他臨床學(xué)科提供有價(jià)值的資料第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天腦干聽覺誘發(fā)電位

(BAEP)

第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天聽覺的傳導(dǎo)通路

聽覺主要由蝸神經(jīng)傳導(dǎo)，蝸神經(jīng)起自內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)之雙極細(xì)胞，周圍支止于柯蒂Corti器，中樞支進(jìn)入內(nèi)聽道，組成蝸神經(jīng)。在橋腦尾端終止于繩狀體背側(cè)及腹側(cè)的蝸神經(jīng)前后核，由此核發(fā)出纖維在橋腦同側(cè)及對(duì)側(cè)上行，稱外側(cè)丘系，終止于四疊體的下丘及內(nèi)側(cè)膝狀體，再由內(nèi)側(cè)膝狀體發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊、豆?fàn)詈讼虏啃纬陕犦椛?，終止于顳橫回的皮質(zhì)聽覺中樞。第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天BAEP的誘發(fā)方法以卡塔聲(Click)作為刺激源左右耳分別刺激，強(qiáng)度為聽閾以上60-80dB刺激頻率10次/秒，持續(xù)時(shí)間0.1ms迭加次數(shù)1000-2000次通頻帶20-3000Hz分析時(shí)間10ms電極置于Cz-A1、Cz-A2

第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天BAEP的正常波形與結(jié)果分析

可記錄到5-7個(gè)波，即Ⅰ～Ⅶ波，一般認(rèn)為各波起源如下Ⅰ波起源于耳蝸神經(jīng)Ⅱ波耳蝸神經(jīng)核Ⅲ波上橄欖核Ⅳ波外側(cè)丘系Ⅴ波下丘Ⅵ波內(nèi)側(cè)膝狀體Ⅶ波可能源于聽輻射其中，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波出現(xiàn)率幾乎達(dá)100%，且較穩(wěn)定。Ⅵ、Ⅶ波不甚穩(wěn)定，故臨床應(yīng)用以前五波為主，特別是Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，是判斷的主要標(biāo)志。第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)各波起源研究，臨床上可以認(rèn)為Ⅰ波代表聽神經(jīng)，Ⅲ波代表橋腦下段，Ⅴ波代表橋腦上段及中腦下段，Ⅰ—Ⅲ波的峰間潛伏期代表由聽神經(jīng)至橋腦下段的傳導(dǎo)時(shí)間，Ⅲ—Ⅴ波的峰間潛伏期代表橋腦下段至中腦下段的傳導(dǎo)時(shí)間，這對(duì)病變的定位有意義。第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天BAEP也受年齡及性別的影響，18個(gè)月至25歲期間各波潛伏期比較穩(wěn)定，新生兒各波潛伏期較成人長，25歲以后Ⅴ波逐漸稍有延長，但30年間僅差0.2ms；女性Ⅴ波潛伏期較男性稍短。另外一些檢查參數(shù)的變化對(duì)波潛伏期也有些影響。第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天BAEP異常的標(biāo)準(zhǔn)各波（Ⅰ-Ⅴ）消失，排除技術(shù)因素，并用超強(qiáng)刺激及多次迭加仍不出現(xiàn)。Ⅰ或Ⅱ波以后的各波消失，排除技術(shù)因素。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期異常，以平均值±3標(biāo)準(zhǔn)差為界，注意生理因素。兩側(cè)峰潛伏期或峰間潛伏期差別＞0.4ms。波Ⅴ/波Ⅰ的波幅比＞1為正常，＜0.5可為異常。第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天BAEP結(jié)果與臨床的關(guān)系BAEP只反映外周的聽覺敏度（對(duì)短聲刺激的反應(yīng)僅代表純音測(cè)聽中1KHz～4KHz范圍的聽敏度）和腦干聽覺通路的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，而不能代表真實(shí)的聽力。簡單舉例說來在有嚴(yán)重的皮層功能障礙的嬰幼兒，盡管有正常的外周聽覺敏度、有正常的BAEP，但仍不能以正常狀態(tài)發(fā)展言語和交往能力；在中樞受累的病例，盡管有正常的外周聽覺敏度，卻常常不能產(chǎn)生可重復(fù)的BAEP。

第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床神經(jīng)病學(xué)用途

第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天腦干及后顱窩病變后顱窩腫瘤BAEP的異常率為75-92%，特別是小腦橋腦角各型腫瘤中，早期同側(cè)Ⅴ波潛伏期延遲，晚期Ⅰ波以后各波消失，Ⅱ—Ⅴ及Ⅲ—Ⅴ波峰間潛伏期延長。BAEP雙側(cè)峰潛伏期差值大小和腫瘤大小有明顯相關(guān)性。腦干病變時(shí)，病變水平以下的BAEP各波正常，病變以上水平正常波形消失，潛伏期延長，波幅不對(duì)稱，雙側(cè)Ⅴ波潛伏期差時(shí)增大。腦干白質(zhì)病變異常率高。腦干腫瘤BAEP異常率90%，Ⅲ—Ⅴ波峰間潛伏期延長。腦干血管梗塞時(shí)Ⅲ—Ⅴ波異?；蛳В@與病變多位于橋腦有關(guān)。由于腦干CT掃描可靠性差，顯出BAEP的優(yōu)越。第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)性硬化癥

據(jù)統(tǒng)計(jì)確診組BAEP異常率78%，病情嚴(yán)重者達(dá)92%，可疑組異常率為51%，癥狀持續(xù)時(shí)間越長則異常率越高，2年內(nèi)者異常率為44%，20年以上者為88%，亞臨床灶發(fā)現(xiàn)率為42%，僅有脊髓病灶者異常率50%，故對(duì)早期診斷很有意義，為客觀依據(jù)之一。第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天昏迷的鑒別診斷

代謝性和中毒性昏迷如未引起腦干損傷，BAEP正常，而腦干器質(zhì)性病損導(dǎo)致的昏迷，其BAEP多屬異常。這對(duì)判斷昏迷的病因有一定的鑒別作用。但應(yīng)注意，BAEP正常時(shí)尚不能排除腦部某些器質(zhì)性病損，例如丘腦和大腦半球的損傷、局限于橋腦基底部的病變等。此外，BAEP異常者應(yīng)了解其以往有無BAEP影響的因素存在，以免解釋錯(cuò)誤。第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天腦死亡先有BAEP的Ⅴ波消失，Ⅲ波潛伏期延長，之后Ⅲ波消失，最后各波消失。BAEP的改變?cè)诤芏鄧乙呀?jīng)作為判斷腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)之一。第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床聽力學(xué)用途

第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天可用于嬰幼兒聽力損傷的鑒別，但應(yīng)注意，BAEP不代表真實(shí)聽力，僅反映外周聽覺敏度和腦干聽通路的神經(jīng)傳導(dǎo)能力?？捎糜阼b別耳蝸和蝸后病變，對(duì)輕中度聽敏度損傷有鑒別診斷價(jià)值。可用于復(fù)核行為聽覺測(cè)試結(jié)果，短聲誘發(fā)的BAEP可預(yù)報(bào)純音聽力圖中1000-4000Hz范圍的聽覺敏度。第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天軀體感覺誘發(fā)電位

(SEP)第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天SEP的神經(jīng)傳導(dǎo)通路臨床上常用的是短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)。主要沿深感覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)，即由脊髓背根神經(jīng)節(jié)的中樞支傳入脊髓后索，向上達(dá)延髓薄束核及楔束核，換元后交叉至對(duì)側(cè)組成內(nèi)側(cè)丘系向上傳導(dǎo)達(dá)丘腦腹后外側(cè)核，換神經(jīng)元，通過內(nèi)囊達(dá)大腦皮層中央后回。第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天SEP的檢查方法用表面刺激電極，以0.2ms波寬的方形脈沖波分別刺激兩側(cè)上肢正中神經(jīng)及下肢脛后神經(jīng)，刺激強(qiáng)度一般以拇指出現(xiàn)抽動(dòng)為宜刺激頻率2-5次/秒迭加次數(shù)1000左右通頻帶20-3000Hz分析時(shí)間50-100ms記錄電極上肢安放在C3、C4，頸椎7棘突，鎖骨上點(diǎn)(Erb's點(diǎn))；下肢安放在Cz、胸椎12棘突，參考電極置于Fz或耳垂第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天SEP的正常波形與結(jié)果分析

記錄到的各波以其極性加峰潛伏期命名，向上偏轉(zhuǎn)的波為陰性(N)，向下偏轉(zhuǎn)的波為陽性(P)。

刺激正中神經(jīng)可記錄到以下幾個(gè)波：Erb‘s點(diǎn)記錄到的N9起源于臂叢；頸椎7棘突點(diǎn)記錄到的N11起源于頸髓后索，N13起源于頸髓后角；C3、C4記錄到的N20是一級(jí)體感皮層原發(fā)反應(yīng)，以后的各波可能起源于頂葉感覺區(qū)皮層間的聯(lián)系。第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天SEP的正常波形與結(jié)果分析

刺激脛后神經(jīng)可記錄到以下幾個(gè)波：Cz點(diǎn)的P40，一般認(rèn)為起源于刺激肢體對(duì)側(cè)的大腦皮層中央后回上端；部分正常人在胸椎12棘突點(diǎn)可記錄到腰髓后角起源的電位(LP)。記錄到的其他波形成分起源尚不明確。第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天SEP的正常波形與結(jié)果分析

主要觀察和測(cè)量刺激點(diǎn)到對(duì)側(cè)皮層投射通路上各記錄點(diǎn)記錄到的波峰潛伏期，峰間潛伏期，兩側(cè)相應(yīng)波間潛伏期差值。依據(jù)波的起源可以認(rèn)為上肢的N13-N20、下肢的LP-P40是中樞傳導(dǎo)時(shí)間。以上各測(cè)量值如超過平均值加2.5～3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差才可視為異常。并非有感覺障礙者均有SEP異常，一般來說脫髓鞘病變較壓迫性病變陽性率高，SEP改變顯著。第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天SEP的影響因素

年齡、性別、身高和肢長均為影響因素；新生兒周圍感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度較成人為慢；女性SEP中樞傳導(dǎo)時(shí)間較男性短；皮膚溫度對(duì)SEP有明顯影響，溫度升高潛伏期縮短；某些藥物也對(duì)SEP產(chǎn)生影響。第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天SEP的臨床應(yīng)用

第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天周圍神經(jīng)損傷，特別以感覺障礙為主者，表現(xiàn)峰潛伏期延長，波幅降低，嚴(yán)重時(shí)波形消失。糖尿病或尿毒癥患者隨病程延長SEP異常率增高。脊髓病變，脊髓空洞癥常侵犯頸膨大，可見N11波幅降低及其以后的波峰潛伏期延長，脊髓壓迫癥及脊髓損傷可致潛伏期延長、波形消失。腦部病變，腦缺血性病變主要表現(xiàn)N20及其以后的成分異常、潛伏期延長、波幅降低或波形消失，有人報(bào)告腦腫瘤患者也可出現(xiàn)SEP異常，主要表現(xiàn)兩側(cè)不對(duì)稱，N20及以后成分潛伏期延長，波幅降低，波形消失。第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)性硬化，SEP在診斷多發(fā)性硬化中占有重要地位，其主要作用在于肯定臨床上不確切的病灶和發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶，SEP在多發(fā)性硬化中的陽性率統(tǒng)計(jì)為，確診型68-96%，擬診型58-79%，可能型30-60%。一般說下肢的SEP陽性率高于上肢，這可能由于病變易侵犯胸髓之故。異常表現(xiàn)也是潛伏期延長、波幅降低或波形消失?；杳耘c腦死亡，昏迷時(shí)上肢SEP對(duì)預(yù)后不良的判斷較BAEP準(zhǔn)確；對(duì)腦死亡的判斷上肢SEP加BAEP更可靠。部分學(xué)者也將SEP試用于手術(shù)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)手術(shù)中可能受損神經(jīng)的功能狀態(tài)。第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天視覺誘發(fā)電位

(VEP)第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天視覺通路視網(wǎng)膜也是大腦的一部分，包括視細(xì)胞（視桿和視錐細(xì)胞），雙極細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。此三種細(xì)胞沿垂直于視網(wǎng)膜的方向傳導(dǎo)視覺沖動(dòng)。視神經(jīng)的兩個(gè)主要投射系統(tǒng)：原始視覺系統(tǒng)，即膝狀—紋狀系統(tǒng)，自視神經(jīng)束纖維的50%在視交叉部交叉到對(duì)側(cè)，50%不交叉，交叉的纖維終止在對(duì)側(cè)的外側(cè)膝狀體，不交叉的纖維終止在同側(cè)的外側(cè)膝狀體。自外側(cè)膝狀體發(fā)出的纖維稱為視放射，投射到枕葉皮層17區(qū)（原始視覺區(qū)或紋狀區(qū)），自17區(qū)進(jìn)行更高一級(jí)的視覺分析。二級(jí)視覺系統(tǒng)，即頂蓋—丘腦枕—紋狀體外系統(tǒng)，視神經(jīng)的纖維經(jīng)視交叉后投射到中腦的上丘，而后到丘腦枕核，最后終止在紋狀體以外的皮層區(qū)。一級(jí)視覺系統(tǒng)司圖象和顏色的區(qū)別，與物體的定性有關(guān)；二級(jí)視覺系統(tǒng)和物體的空間定位有關(guān)。第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天檢測(cè)方法及正常波形

記錄電極置于Oz，參考電極可置于Cz或FPz目前臨床上應(yīng)用最普遍的誘發(fā)方法是棋盤格翻轉(zhuǎn)。全視野模式刺激時(shí)，整個(gè)模式圖案的大小必須大于8°視角，屏幕和受試者眼的距離一般不能小于70cm。圖案對(duì)比度多用80-90%，臨床常用的棋盤格刺激模式每個(gè)方格大小是視角30'。依此推算，眼與屏幕距離為70cm時(shí)每個(gè)方格的邊長應(yīng)為6mm。刺激頻率為2次/秒通頻帶各實(shí)驗(yàn)室略有不同，高通1-3Hz，低通100-300Hz分析時(shí)間多選用300ms（可選擇范圍200-500ms）。迭加次數(shù)200-500次。第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天檢測(cè)方法及正常波形

在正常人從Oz記錄到的典型PRVEP是由一個(gè)三相復(fù)合波組成的波形，按各波成分的極性和峰潛伏期命名為N75、P100、N145。中間的陽性波峰(P100)最明顯和穩(wěn)定，變異極小，能在所有健康人記錄到。N75在部分正常人的波形中難以辨認(rèn)，N145的峰潛伏期和波幅變異大，故這兩個(gè)波在臨床上難以利用。FVEP的波形與PRVEP相近，但不如后者穩(wěn)定。FVEP在不能注視圖形配合檢查的患者如嬰幼兒、昏迷者及視敏度嚴(yán)重?fù)p害者仍有重要診斷參考意義。第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天PRVEP的結(jié)果分析臨床上將P100作為分析PRVEP的唯一可靠波成分。P100潛伏期成為臨床評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。這些指標(biāo)主要是絕對(duì)潛伏期；兩眼絕對(duì)潛伏期的差值；絕對(duì)波幅；兩眼波幅比；P100時(shí)程。因?yàn)楸姸辔锢砗蜕硪蛩乜捎绊慞100，所以各實(shí)驗(yàn)室沒有通用的正常值。對(duì)PRVEP來說，假陽性結(jié)果比假陰性結(jié)果更有害，故采用均值±3SD作為正常范圍。年齡、性別、嚴(yán)重視力下降對(duì)檢查結(jié)果有影響，注意力集中程度、聚焦程度、對(duì)注視點(diǎn)注視的程度都會(huì)造成PRVEP潛伏期有意義的改變。第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天異常PRVEP的判別與病理生理VEP消失，如能排除注視不良或技術(shù)問題，提示視覺通路的生理性切斷。P100峰潛伏期延長，為視覺通路傳導(dǎo)障礙，最常見是脫髓鞘病變。由于髓鞘的脫失以及重新修復(fù)的髓鞘薄而不勻，絕緣性差，使沖動(dòng)的傳導(dǎo)由跳躍式變?yōu)榕佬惺?，因而傳?dǎo)減慢。峰潛伏期延長的另一個(gè)原因是直徑較粗的快纖維消失。第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天異常PRVEP的判別與病理生理兩眼間P100潛伏期差值增大，即使兩眼P100峰潛期均在正常范圍，如果兩眼間P100潛伏期差值過大，也提示潛伏期長的一側(cè)視覺通路有傳導(dǎo)異常。多數(shù)實(shí)驗(yàn)室使用的此值上限是8～10ms，這一指標(biāo)不但可靠而且更為敏感。眼間波幅比異常，波幅異常減低最常見的病理變化是軸索的病損造成軸索數(shù)目減少。由于殘存軸索仍然能以正常速度傳導(dǎo)，故常常不引起潛伏期的改變。P100波形異常，自波偏離基線的起始端至回到基線的終末端，其間期稱作波的時(shí)程。P100時(shí)程的增加總是與潛伏期、波幅的異常合并出現(xiàn)。第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天異常PRVEP的判別與病理生理PRVEP的波潛伏期延長和波幅異常減低的改變可以揭示脫髓鞘和軸索變性這兩組疾病的電生理變化特征，對(duì)臨床診斷具有重要參考價(jià)值。但臨床上也并非如此簡單，在某些疾病髓鞘及軸索均有損害，如壓迫性病變。第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天PRVEP的臨床應(yīng)用

第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天視神經(jīng)炎和球后視神經(jīng)炎，在急性期視敏度急劇下降，PRVEP的波幅也相應(yīng)減低。當(dāng)視敏度下降到眼前指數(shù)或僅有光感時(shí)，PRVEP不能引出。以后隨視敏度恢復(fù)，PRVEP波幅漸正常，其恢復(fù)與視敏度好轉(zhuǎn)相平行。本病最突出的變化是P100潛伏期延長，且與視敏度無關(guān)，P100延長可持續(xù)多年。多發(fā)性硬化(MS)，PRVEP在本病的異常率較高，特別是有球后視神經(jīng)炎的MS患者最常見和最有價(jià)值的結(jié)果是P100潛伏期延長。它可能超過正常均值的10～30ms，甚至個(gè)別病例可超過正常均值100ms。也可合并有波幅減低及P100時(shí)程延長。視神經(jīng)乳頭水腫，不侵犯視神經(jīng)的病變引起的視乳頭水腫，一般不產(chǎn)生P100的改變。視神經(jīng)或前視路的壓迫性病變，PRVEP對(duì)此敏感，以波幅減低為主。第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天后視路病變及皮質(zhì)盲，PRVEP不夠敏感，但病人會(huì)有視力損害的臨床證據(jù)和放射學(xué)證據(jù)證實(shí)有視損害的皮層病變。急性脊髓炎一般不會(huì)有PRVEP的異常。如果合并PRVEP異常，應(yīng)考慮有視神經(jīng)脊髓炎的可能。這有助于兩病的鑒別及預(yù)后判斷。視覺功能的客觀測(cè)定，對(duì)嬰幼兒及不能合作的成年患者，VEP是一種準(zhǔn)確客觀的視覺敏度檢測(cè)方法。有學(xué)者將FVEP用于前視路區(qū)域內(nèi)手術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)可能損害視神經(jīng)的操作，提高手術(shù)成功率。第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

(MEP)第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天MEP的傳導(dǎo)通路主要沿錐體系統(tǒng)傳導(dǎo)。錐體系統(tǒng)的纖維主要自大腦皮層的中央前回及其上端的旁中央小葉發(fā)出，運(yùn)動(dòng)細(xì)胞的排列與功能相關(guān)，旁中央小葉和中央前回上部司足部的運(yùn)動(dòng)，其下部皮質(zhì)的功能依次為支配膝部、髖部、軀干、上肢、手部和面部。支配咽喉部運(yùn)動(dòng)的部分在最下端。這些纖維聚集成束，經(jīng)由放射冠、內(nèi)囊、大腦腳下行。部分纖維在腦干不同水平終止于對(duì)側(cè)或同側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核稱為皮質(zhì)腦干束。在顱神經(jīng)核換元后支配頭面部肌肉運(yùn)動(dòng)。其他纖維在延髓錐體部交叉至對(duì)側(cè)，在脊髓側(cè)索中下行，止于不同節(jié)段的脊髓前角，換元后前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞的軸突組成周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配肌肉運(yùn)動(dòng)。第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天MEP的刺激與記錄方法有電刺激與磁刺激兩種方法，目前多數(shù)學(xué)者傾向采用磁刺激方法，因?yàn)樗姶碳け容^主要優(yōu)點(diǎn)是無痛及穿透性強(qiáng)，其次是不需直接接觸皮膚而無需皮膚準(zhǔn)備和脫衣。但有定位欠精確的缺點(diǎn)。磁刺激器為扁平盤狀線圈，當(dāng)有特定電流通過線圈時(shí)，產(chǎn)生高強(qiáng)度脈沖磁場，透過局部的表層組織和骨骼，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)誘發(fā)一刺激電流。刺激磁場的強(qiáng)度為2～4Tesle(特斯拉)。第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天MEP的刺激與記錄方法電刺激采用間距為4～6cm的鞍型雙極電極，正極為作用電極。皮層刺激時(shí)置于記錄肢體對(duì)側(cè)的相應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)，負(fù)極置于其前方；脊髓刺激時(shí)正極置于C6-7棘突間（上肢）和T12～L1棘突間（下肢皮膚上，負(fù)極在其下方。刺激電流為單次電壓脈沖，脈寬0.05-0.1ms，強(qiáng)度750v。MEP記錄部位上肢多采用大魚際肌群，下肢多采用脛前肌群，以一對(duì)表面電極記錄所誘發(fā)的肌電位。第63頁,共73頁，2024年2月25日，星期天MEP的結(jié)果分析需測(cè)量電位的起始潛伏期，計(jì)算刺激頭與脊髓所產(chǎn)生的兩個(gè)電位的潛伏期差值，這一差值代表中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)。MEP的主要價(jià)值是檢查中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能，CMCT是一個(gè)重要的定量指標(biāo)。大量實(shí)驗(yàn)和臨床報(bào)告已經(jīng)證實(shí)CMCT主要代表錐體束傳導(dǎo)功能。刺激過程中被檢肌輕度自主收縮可使刺激量減小或使振幅增大，潛伏期縮短，此現(xiàn)象稱為易化現(xiàn)象。MEP異常主要表現(xiàn)為潛伏期延遲和(或)CMCT延長，也可見MEP波幅降低及波形離散，甚至波形消失。第64頁,共73頁，2024年2月25日，星期天MEP的臨床應(yīng)用目前已做為一項(xiàng)無創(chuàng)性診斷技術(shù)用于各種錐體束受損疾病的診斷，也在揭示中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞臨床病變、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷上發(fā)揮了獨(dú)有的作用。在多發(fā)性硬化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、脊髓損傷、腦血管病等錐體束或脊髓受損時(shí)，MEP可表現(xiàn)CMCT延長。腦血管病患者在起病幾天內(nèi)，磁刺激皮層可無反應(yīng)。第65頁,共73頁，2024年2月25日，星期天事件相關(guān)電位

(ERP)第66頁,共73頁，2024年2月25日