原發(fā)性高血壓完整病歷

入院記錄姓名:XXXXXX職業(yè):農(nóng)別:男住址:XXXXXX年齡:六零歲病史供述者:本婚姻:未婚可靠程度:可靠族:漢族入院時(shí)間:二零一二年一零月零九日一零時(shí)三零分籍貫:XXXXXXXX記錄時(shí)間:二零一二年一零月零九日一三時(shí)三零分主訴:頭暈,頭脹痛二零+年,加重伴心悸一天?，F(xiàn)病史:二零年前患者不明原因常在晨起時(shí)出現(xiàn)頭暈,頭脹痛,頭額顳部為甚,記憶力減退,注意力不集,睡眠欠佳。激動(dòng)或勞累后頭暈,頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"原發(fā)高血壓;"給予降壓等有關(guān)治療,病情明顯好轉(zhuǎn)。一天前晨起出現(xiàn)頭暈,頭脹痛,雙眼花伴心悸,無(wú)惡心,嘔吐;無(wú)畏寒,發(fā)熱;無(wú)腹瀉,胸痛等癥狀,自服羅布麻片病情無(wú)緩解,于今日來(lái)本院門診求診,門診以原發(fā)高血壓,高血壓心臟?。ù鷥斊冢┦兆≡??；疾∫詠?lái)精神尚可,胃納差,大小便正常。既往史:"原發(fā)高血壓"病史,長(zhǎng)期服用羅布麻片,"慢支氣管炎"病史,先天失明,無(wú)內(nèi)分泌,傳染,遺傳病史,否認(rèn)藥物,花粉及食物過(guò)敏史,無(wú)外傷及手術(shù)史,無(wú)輸血史。個(gè)史:生于重慶銅梁,未到過(guò)疫區(qū),無(wú)煙酒等不良嗜好,無(wú)吸毒史;未婚。家族史:父母雙亡,死因不詳;否認(rèn)家族,遺傳,血液疾病。體格檢查T三六.五℃P六零次/分R二二次/分BP一五零/九零mmHg。發(fā)育正常,肥胖,神清合作,對(duì)答切題,自動(dòng)體位,慢病容,全身皮膚,鞏膜無(wú)黃染,瘀點(diǎn),瘀斑;淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,頭顱五官無(wú)畸形,外耳道,口鼻腔無(wú)膿分泌物,乳突,眼眶無(wú)青紫腫脹,乳突無(wú)壓痛;雙側(cè)瞳孔等大等圓零.四,對(duì)光反射消失;口腔粘膜無(wú)潰瘍,咽喉部無(wú)充血水腫,扁桃腺不腫大。頸部對(duì)稱,頸軟,無(wú)阻力,頸靜脈無(wú)怒張,肝頸靜脈回流征陰,甲狀腺不腫大,氣管居。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,雙側(cè)肋間隙正常,兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,無(wú)增強(qiáng)減弱,節(jié)律規(guī)則,兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱,無(wú)增強(qiáng)減弱,未觸及胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音,雙肺未聞及干,濕啰音及哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)在左鎖骨線內(nèi)四-五肋間隙,心界無(wú)擴(kuò)大,心率六零次/分,心律,心音正常,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音。腹坦,未見腹壁靜脈顯露,腹式呼吸存在,未見腸型及蠕動(dòng)波;肝濁音界存在,肝脾肋下未捫及,肝區(qū)無(wú)叩痛,無(wú)肌衛(wèi),無(wú)壓痛及反跳痛,未觸及包塊,無(wú)移動(dòng)濁音,腸鳴音正常,未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱生理彎曲存在,無(wú)畸形,四肢無(wú)畸形,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,運(yùn)動(dòng)自如,無(wú)杵狀指,趾;肛門,外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。輔助檢查:竇心律,正常心電圖。入院診斷:一,原發(fā)高血壓二,高血壓心臟?。ù鷥斊冢┽t(yī)師簽字:醫(yī)患溝通記錄姓名:XXXXXX職業(yè):務(wù)農(nóng)別:男住址:XXXXXXXXXX年齡:六零歲籍貫:重慶銅梁婚姻:未婚族:漢談話在場(chǎng)員:XXXXXX醫(yī)師及患者家入院時(shí)間:二零一二年一零月零九日一零時(shí)三零分記錄時(shí)間:二零一二年一零月零九日一一時(shí)零零分告知患者家:一,患者入院后主管醫(yī)師就患者病情同患者及家屬行了溝通。其溝通內(nèi)容如下:根據(jù)患者病史,體征及輔助檢查,目前診斷為:一),原發(fā)高血壓,二）,高血壓心臟病。二,目前治療:給予降壓,改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療,完善有關(guān)檢查;向患者待病情,根據(jù)病情變化,隨時(shí)調(diào)整治療方案。預(yù)后:老年男,原發(fā)高血壓易并發(fā)腦溢血,腦栓塞等心腦血管疾病及其它難以預(yù)料地意外情況發(fā)生,出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。如患者及家屬有意可隨時(shí)到上級(jí)醫(yī)院治療。三,入院后應(yīng)遵守醫(yī)院地規(guī)章制度,不能擅自離院,若擅自離院,因此而造成地醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷,意外及所有不良后果,由患方自行負(fù)責(zé),與主管醫(yī)師與醫(yī)院無(wú)關(guān)。另外,醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)病情輕重而不同,最后以實(shí)際結(jié)算為準(zhǔn)?；颊邔?duì)此前病史記錄無(wú)異議。溝通記錄患方簽字:醫(yī)師簽字:病程記錄二零一二年一零月零九日一二時(shí)二零分XXX,男,六零歲,農(nóng),因反復(fù)頭暈,頭脹痛二零+年,加重伴心悸一天,于二零一二年一零月零九日一零時(shí)三零分一病例特點(diǎn)如下:（一）患者老年男,起病緩慢,病程長(zhǎng)。（二）現(xiàn)病史:二零年前患者不明原因常在晨起時(shí)出現(xiàn)頭暈,頭脹痛,頭額顳部為甚,記憶力減退,注意力不集,睡眠欠佳。激動(dòng)或勞累后頭暈,頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"原發(fā)高血壓;"給予降壓等有關(guān)治療,病情明顯好轉(zhuǎn)。一天前晨起出現(xiàn)頭暈,頭脹痛,雙眼花伴心悸,無(wú)惡心,嘔吐;無(wú)畏寒,發(fā)熱;無(wú)腹瀉,胸痛等癥狀,自服羅布麻片病情無(wú)緩解,于今日來(lái)本院門診求診,門診以原發(fā)高血壓,高血壓心臟?。ù鷥斊冢┦兆≡?。（三）既往史"原發(fā)高血壓"病史,長(zhǎng)期服用羅布麻片,"慢支氣管炎"病史,先天失明,無(wú)內(nèi)分泌,傳染,遺傳病史,否認(rèn)藥物,花粉及食物過(guò)敏史,無(wú)外傷及手術(shù)史,無(wú)輸血史。（四）入院查體:T三六.五℃,P六零次/分,R二二次/分,BP一五零/九零mmHg;發(fā)育正常,肥胖,神清合作,對(duì)答切題,自動(dòng)體位,慢病容,全身皮膚,鞏膜無(wú)黃染,瘀點(diǎn),瘀斑;淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,頭顱五官無(wú)畸形,外耳道,口鼻腔無(wú)膿分泌物,乳突,眼眶無(wú)青紫腫脹,乳突無(wú)壓痛;雙側(cè)瞳孔等大等圓零.四,對(duì)光反射消失;口腔粘膜無(wú)潰瘍,咽喉部無(wú)充血水腫,扁桃腺不腫大。頸部對(duì)稱,頸軟,無(wú)阻力,頸靜脈無(wú)怒張,肝頸靜脈回流征陰,甲狀腺不腫大,氣管居。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,雙側(cè)肋間隙正常,兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,無(wú)增強(qiáng)減弱,節(jié)律規(guī)則,兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱,無(wú)增強(qiáng)減弱,未觸及胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音,雙肺未聞及干,濕啰音及哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)在左鎖骨線內(nèi)四-五肋間隙,心界無(wú)擴(kuò)大,心率六零次/分,心律,心音正常,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音。腹坦,未見腹壁靜脈顯露,腹式呼吸存在,未見腸型及蠕動(dòng)波;肝濁音界存在,肝脾肋下未捫及,肝區(qū)無(wú)叩痛,無(wú)肌衛(wèi),無(wú)壓痛及反跳痛,未觸及包塊,無(wú)移動(dòng)濁音,腸鳴音正常,未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱生理彎曲存在,無(wú)畸形,四肢無(wú)畸形,雙下肢無(wú)水腫,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,運(yùn)動(dòng)自如,無(wú)杵狀指,趾;肛門,外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。（五）輔助檢查:竇心律,正常心電圖。二,擬診討論:根據(jù)上述癥狀,體征及實(shí)驗(yàn)室檢查,對(duì)診斷考慮如下:（一）診斷:一．原發(fā)高血壓①有長(zhǎng)期,反復(fù)頭暈,頭脹痛,耳鳴,眼花等癥狀;明確地高血壓病史;入院血壓:一五零/九零mmHg。二,高血壓心臟?。ù鷥斊冢?明確地長(zhǎng)期高血壓病史。（二）鑒別診斷:一.TIA:腦血管病變引起地短暫,局限腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙,臨床癥狀一般持續(xù)一零~二零分鐘,多在一小時(shí)內(nèi)緩解,最長(zhǎng)不超過(guò)二四小時(shí),不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀,頭部CT常見因反復(fù)出血形成地鈣化,MRI常見流空效應(yīng),行頭部DSA可明確診斷;凡臨床癥狀持續(xù)超過(guò)一小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。本病員不支持。二.頸椎病:常以頭痛或偏頭痛,轉(zhuǎn)頭頭暈,惡心,嘔吐,視物不清,視力下降,瞳孔擴(kuò)大縮小。X線可以相鑒別。本病不支持。三,美尼爾氏綜合征:患者常有上呼吸道感染史,頭眩暈,惡心,嘔吐。本病員不支持。三,診療計(jì)劃:給予降壓,改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療,完善有關(guān)檢查;向患者待病情,根據(jù)病情變化,隨時(shí)調(diào)整治療方案醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一零日零九時(shí)二零分XXX主任查房記錄今日XXX主任詳細(xì)詢問(wèn)患者病史及查體:患者老年男,起病緩慢,病程長(zhǎng)。反復(fù)頭暈,頭脹痛二零+年,加重伴心悸一天入院;患病以來(lái)無(wú)惡心,嘔吐;無(wú)畏寒,發(fā)熱;無(wú)腹瀉,胸痛等癥狀,查體:T三六.二℃,P七二次/分,R二零次/分,BP一五零/一一零mmHg,發(fā)育正常,肥胖,神清合作,對(duì)答切題,自動(dòng)體位,慢病容,全身皮膚,鞏膜無(wú)黃染,瘀點(diǎn),瘀斑;淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,頭顱五官無(wú)畸形,外耳道,口鼻腔無(wú)膿分泌物,乳突,眼眶無(wú)青紫腫脹,乳突無(wú)壓痛;雙側(cè)瞳孔等大等圓零.四,對(duì)光反射消失;口腔粘膜無(wú)潰瘍,咽喉部無(wú)充血水腫,扁桃腺不腫大。頸部對(duì)稱,頸軟,無(wú)阻力,頸靜脈無(wú)怒張,肝頸靜脈回流征陰,甲狀腺不腫大,氣管居。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,雙側(cè)肋間隙正常,兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,無(wú)增強(qiáng)減弱,節(jié)律規(guī)則,兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱,無(wú)增強(qiáng)減弱,未觸及胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音,雙肺未聞及干,濕啰音及哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)在左鎖骨線內(nèi)四-五肋間隙,心界無(wú)擴(kuò)大,心率六零次/分,心律,心音正常,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音。腹坦,未見腹壁靜脈顯露,腹式呼吸存在,未見腸型及蠕動(dòng)波;肝濁音界存在,肝脾肋下未捫及,肝區(qū)無(wú)叩痛,無(wú)肌衛(wèi),無(wú)壓痛及反跳痛,未觸及包塊,無(wú)移動(dòng)濁音,腸鳴音正常,未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱生理彎曲存在,無(wú)畸形,四肢無(wú)畸形,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,運(yùn)動(dòng)自如,無(wú)杵狀指,趾;肛門,外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。血常規(guī):WBC五.四一×一零九/L;LY#一.五三×一零九/L;GR%六四.九%;LM%二八.三%;RBC五.七三×一零一二/L;HGB一八二g/L;PLT二七零×一零九/L;乙肝表面抗原（+）,乙肝核心抗體（+）,血糖:六.二mmol/L,,血沉:一零mm/L,肝腎功能未見異常,余（-）;胸部正位片:胸廓對(duì)稱,氣管居;兩肺紋理清晰,肺野未見活動(dòng)病變;肺門結(jié)構(gòu)正常,縱膈影不寬;心臟大小在正常范圍內(nèi);兩隔面光滑,肋膈角銳利。綜上所述作出以下指示:原發(fā)高血壓診斷明確;高血壓心臟病在早期表現(xiàn)不典型,僅有血壓升高這一臨床癥狀,當(dāng)心功能代償不全時(shí),可出現(xiàn)左心衰竭地癥狀,輕者僅于勞累后出現(xiàn)呼吸困難,重者則出現(xiàn)端坐呼吸,心原哮喘,甚至發(fā)生急肺水腫;久病患者可發(fā)生右心衰竭最終導(dǎo)致全心衰竭;該患者結(jié)合病史高血壓心臟病診斷成立。治療上同意該治療方案,并監(jiān)測(cè)血壓,注意心,腦,腎等靶器官有無(wú)損害?；颊呃夏?應(yīng)嚴(yán)密觀察。醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一一日一零時(shí)三三分患者述頭暈,頭脹痛較前緩解,無(wú)心悸,精神,夜眠佳,胃納好,小便正常,未解大便,查體:T三六.六℃,P六八次/分,R一九次/分,BP一六八/八八mmHg,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音及哮鳴音,心率六八次/分,律齊,心音正常,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音,治療上給予麻仁丸潤(rùn)腸通便,余治療同前,患者年老,嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一二日零九時(shí)二零分患者述仍頭暈,無(wú)頭脹痛,雙下肢放射疼痛;精神,夜眠佳,胃納好,大小便正常,查體:T三六.九℃,P七零次/分,R二零次/分,BP一三八/八六mmHg,雙肺呼吸音清,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音,腰椎重叩擊痛,故考慮老年腰椎退行改變,治療上給予腰息痛,維生素B一片口服治療,余治療不變,患者年老,嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一二日一七時(shí)二零分患者一五時(shí)突發(fā)高熱,T三八.三℃,即給予復(fù)方氨林巴比妥注射液二ml肌注,抗病毒顆粒,復(fù)方氨酚烷胺片口服,未緩解,于一七時(shí)一零分給予柴胡針?biāo)膍l肌注,利巴韋林注射液零.六靜脈滴注;患者年老,嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一三日零九時(shí)二零分患者述頭痛,吞咽痛,精神,食欲差,大小便正常,查體:T三七.九℃,P六八次/分,R二一次/分,BP一三零/九零mmHg,扁桃腺充血,輕度腫脹,雙肺呼吸音略粗,未聞及干濕啰音及哮鳴音,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音;考慮急上呼吸道感染;治療上加用頭孢哌酮舒巴坦鈉,利巴韋林注射液抗感染,抗病毒治療,余治療同前,患者年老,嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一四日零八時(shí)四零分今晨三時(shí)許,患者述發(fā)熱,T三八.八℃,即給予柴胡四ml肌肉注射后緩解,今日查房仍述頭痛,吞咽痛較前減輕,精神,食欲差,查體:三七.二℃,P七六次/分,R二一次/分,BP一五零/八八mmHg,因患者反復(fù)發(fā)熱,出汗較多,給予維生素C,氯化鉀以維持水電解質(zhì)衡,余治療同前,患者年老,嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一六日零九時(shí)一零分患者述無(wú)頭痛,吞咽痛,精神,胃納佳,大小便正常,T三七.三六.五℃,P八零次/分,R二零次/分,晨測(cè)BP一五四/九六mmHg,扁桃腺無(wú)充血腫脹,雙肺呼吸音清,未聞及干,濕啰音及哮鳴音,律齊,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音,今患者病情穩(wěn)定,已達(dá)臨床治療效果,即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看患者病情后準(zhǔn)予今日出院。醫(yī)師簽字:出院記錄入院日期二零一二年一零月零九日一零時(shí)三零分出院日期二零一二年一零月一六日零九時(shí)二零特殊檢查號(hào):X片:XY一二一零一零零零三六B超:一一零一零二八胃鏡其它入院診斷:一,原發(fā)高血壓,二,高血壓心臟病。出院診斷:一,原發(fā)高血壓,二,高血壓心臟病,三,急上呼吸道感染。住院經(jīng)過(guò):患者因反復(fù)頭暈,頭脹痛二零+年,加重伴心悸一天,于二零一二年一零月零九日一零時(shí)三零分入院,查體:T三六.五℃,P六零次/分,R二二次/分,BP一五零/九零