(輸血科)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

輸血科質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價(jià)指標(biāo)5.落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度。完善輸血反響及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理2項(xiàng)目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)臨床輸血管理委員會每年至少召開兩次輸血管理工作會議；至少一次臨床輸血知識培訓(xùn)；輸血科獨(dú)立設(shè)置。定期對臨床用血情況進(jìn)行考核并及時反響或通報(bào)；建立并落實(shí)相關(guān)制度；制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)行24小時供血效1.查看文件資料，每缺一項(xiàng)制度或1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)職責(zé)扣5分；2.檢查相關(guān)工作記錄本和現(xiàn)場觀摩操作，發(fā)現(xiàn)有操作不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象扣5分；3.查值班、交接班記錄本，輸血科24小時內(nèi)存在脫崗現(xiàn)象扣20分；建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血知情同意〔輸血治療同意率達(dá)用血量50%〕，滿足臨床需要；開展自身貯血、自體輸血，有質(zhì)量和平安保障條件和措施；輸血科發(fā)血和輸注時執(zhí)行雙核對、雙簽字；審核〕，未標(biāo)準(zhǔn)填寫輸血申請或未履行審核手續(xù)每次扣10分；2.無輸血指征每次扣20分；每次輸血未簽訂輸血治療同意書扣20分，填寫不標(biāo)準(zhǔn)每次扣5分；輸血記錄不標(biāo)準(zhǔn)每次扣5分；輸血完畢未將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每次扣5分；輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血科每次扣5分。4.現(xiàn)場查看庫存量，庫存量達(dá)不到要求扣10分；5.現(xiàn)場查看臨床輸血：輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分，科室輸血前未進(jìn)行兩人核對扣20分；建立質(zhì)量管理小組并開展監(jiān)控活動；開展常規(guī)工程的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評；血液出入庫、儲存保管、報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)；出入庫的核對記錄、有儲血冰箱溫度監(jiān)控；血液交接過程中，嚴(yán)格履行交接手續(xù)。1.現(xiàn)場查閱，無質(zhì)控小組扣5分；未正常開展質(zhì)評活動扣10分；無室內(nèi)質(zhì)控和未參加室間質(zhì)評各扣20分；2.查看出入庫記錄、儲血冰箱溫度監(jiān)控等相關(guān)資料和記錄，并現(xiàn)場查看出入庫、儲存保管、報(bào)廢是否標(biāo)準(zhǔn)，缺一項(xiàng)記錄扣10分；1項(xiàng)記錄不標(biāo)準(zhǔn)扣5分；交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物，必要時檢查不規(guī)那么抗體；開展輸血不良反響檢測、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。1.查看資料未制訂方案扣5分；2.現(xiàn)場查看有無開展輸血前檢驗(yàn)工程的能力；3.抽查輸血病歷，發(fā)現(xiàn)1例患者無故未進(jìn)行輸血前檢驗(yàn)扣20分；4.輸血不良反響未及時報(bào)告到輸血科扣10分，輸血科未開展輸血不良反響檢測扣5分；發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療效勞平安教育，提高醫(yī)療效勞平安意識。3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；31.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作?？匦〗M成員承擔(dān)50%。科科主任院長基金的35%1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反響，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理感小組成員承擔(dān)50%。除該科科主任院長基金的15%指標(biāo)患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對輸血科效勞滿意度≥90％。每月對醫(yī)護(hù)人員及病人分別發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意度每下降1%扣5分考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)2.簽訂輸血治療同意書100%；3.輸血前完善相關(guān)檢查工程；標(biāo)準(zhǔn)填寫輸血申請單，履行審批(主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核)手續(xù)。10分。4.嚴(yán)格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進(jìn)行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分。6.嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度。7.成份輸血率≥90%。院感染管理4考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)、?醫(yī)院感染管理方法?要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分；2.是否根據(jù)?醫(yī)院感染管理方法?要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；除該科科主任院長基金的15%分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報(bào)告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分8.是否有相關(guān)制度加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分；10.是否有加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)工程的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)暴露防護(hù)制度。14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；；18.是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測；19.是否建立員工職業(yè)平安制度；分；時報(bào)告①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。5考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室〔各部門〕患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等〔禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)〕2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者〔或家屬〕溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作3.完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程〕的患者識別措施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶〞作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段〔ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室〕ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；理部、門診部〕落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/標(biāo)準(zhǔn)藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要注意藥物配伍禁忌4.輸液操作標(biāo)準(zhǔn)與平安管理制度、有預(yù)防輸液反響措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反響的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護(hù)人員對常用的藥品的不良反響不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反響的咨詢效勞指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反響臨床藥師未提供咨詢效勞扣5分。1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣62.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實(shí)施雙重檢查緊急搶救時未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的過失扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值〞或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時，接獲者必須標(biāo)準(zhǔn)、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤前方可提供醫(yī)師使用接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未標(biāo)準(zhǔn)、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供應(yīng)醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；說明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度3.多部門共同合作制定的手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，確保臨床操作的平安性未遵循無菌操作標(biāo)準(zhǔn)每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；的無菌醫(yī)療器械4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的根本要求5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的根本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；1.制定出適合本單位的“危急值〞報(bào)告制度2.“危急值〞報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢效勞?！拔＜敝胆晥?bào)告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者氣、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、原時間、活化局部凝血活酶時間等包含工程不符合實(shí)際情況扣5分；74.對屬“危急值〞報(bào)告的工程實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等方法防止患者跌倒事件的發(fā)生2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序未建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分；3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施；4.護(hù)理效勞有適宜的人力資源保障，與效勞對象的配置合理〔開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4〕1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度和程序未建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度和程序扣5分；2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施；理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施措施1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的制度〔非處分性〕與措施2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦?醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告系統(tǒng)?網(wǎng)上報(bào)告活動文化〞建設(shè)活動4.