胸痛患者的鑒別診斷及危險分層

關(guān)于胸痛患者的鑒別診斷及危險分層

胸痛是一種由多種疾病引起的、以胸部及相鄰部位疼痛或等同癥狀為主要表現(xiàn)的綜合征。為臨床常見病、多發(fā)病，容易誤診、漏診從而導(dǎo)致嚴重不良后果。因此，正確掌握胸痛的診斷和鑒別診斷對迅速合理救治患者至關(guān)重要。也能更好的減少不必要的醫(yī)患糾紛。

概述第2頁,共77頁,2024年2月25日，星期天概述胸痛為急診就診的第二大常見原因，且逐漸成為多種危及生命的急、重疾病的首發(fā)癥狀。據(jù)統(tǒng)計人群中約20-40%一生中有胸痛，年發(fā)生率15.5%。第3頁,共77頁,2024年2月25日，星期天胸痛中心“胸痛中心”最初是為了降低AMI發(fā)病率和死亡率提出的概念，但因為胸痛的常見、多發(fā)及危急性我國2010年提出建立胸痛中心，并施行認證制度。通過多學(xué)科（包括EMS，急診科、心內(nèi)科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)，快速的診斷、危險評估與處理，對胸痛患者進行有效的分類治療，降低心肌梗死發(fā)生危險或避免心肌梗死發(fā)生，并準確篩查出主動脈夾層、肺栓塞以及ACS低?；颊?，減少漏診、誤診及過度醫(yī)療，改善患者的臨床預(yù)后。第4頁,共77頁,2024年2月25日，星期天胸痛發(fā)病機制胸痛發(fā)病機制

組織損傷→K＋、H＋、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)及前列腺素等→刺激肋間神經(jīng)感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈感覺纖維、支配

支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維和膈

神經(jīng)的感覺纖維→胸痛第5頁,共77頁,2024年2月25日，星期天胸痛的特點胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時胸痛的癥狀已經(jīng)緩解胸痛的程度與疾病的嚴重程度不一定平行，一些嚴重疾病疼痛可能很輕引起胸痛的疾病多，導(dǎo)致胸痛病人誤診率高因此，越能早期識別和鑒別胸痛，受益越大如何快速、準確診斷是難點和重點第6頁,共77頁,2024年2月25日，星期天胸痛的常見原因第7頁,共77頁,2024年2月25日，星期天胸痛分類

發(fā)病情況：急性胸痛、慢性胸痛危險程度：致命性胸痛、非致命性胸痛第8頁,共77頁,2024年2月25日，星期天致命性胸痛的鑒別診斷第9頁,共77頁,2024年2月25日，星期天胸痛患者的診療程序第10頁,共77頁,2024年2月25日，星期天胸痛就診0監(jiān)護個性化治療15分鐘內(nèi)評估1小時內(nèi)危險分層溶栓PCICCU處理靜脈通路病史體征全導(dǎo)ECG動脈血氧心肌酶譜胸片檢查其他化驗心電監(jiān)護急性心肌梗死進行性心肌缺血高?？赡苄孕募∪毖赡苄孕募∪毖赡苡衅渌膊o危險性高危低中危繼續(xù)評價選擇合適診斷治療出院第11頁,共77頁,2024年2月25日，星期天診斷及鑒別診斷下面介紹臨床中幾種常見、多發(fā)且危及生命的有胸痛癥狀的疾病的診斷及鑒別診斷。第12頁,共77頁,2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征（ACS）第13頁,共77頁,2024年2月25日，星期天ACS概述急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA),其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。第14頁,共77頁,2024年2月25日，星期天ACS危險因素男性，年齡>40歲絕經(jīng)期后的婦女高血壓高脂血癥糖尿病吸煙生活方式軀干部肥胖家族史第15頁,共77頁,2024年2月25日，星期天缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險因素胸痛或?qū)Φ劝Y狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS部分患者心梗的部位是在心臟下壁，與上腹部很接近，一旦這個部位梗死，就會因缺血缺氧,刺激迷走神經(jīng)造成胃腸道不適，嘔吐等。因此患者常將其與胃痛癥狀混淆。第16頁,共77頁,2024年2月25日，星期天ACS心電圖表現(xiàn)第17頁,共77頁,2024年2月25日，星期天至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST段上移大于0.2mv胸前導(dǎo)聯(lián)或大于0.1mv肢體導(dǎo)聯(lián)的心動周期。特異性高兩個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高R波主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥1mm，特異性稍差前胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄非特異性ST-T改變（<1mm），特異性差癥狀發(fā)作時有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖（包括發(fā)作時ECG）正常（5%病人）第18頁,共77頁,2024年2月25日，星期天全導(dǎo)聯(lián)心電圖正后壁：V7-V9

V1導(dǎo)R波高大：V7-V9

右室心梗的診斷：V3R-V5R多次、反復(fù)描記ECG第19頁,共77頁,2024年2月25日，星期天心肌酶譜心電圖血管腔診斷預(yù)后

非ST段持續(xù)抬高血管未完全閉塞（白色）不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進展為ST段抬高心梗血管完全閉塞（紅色）CK-MBST段持續(xù)抬高ST段抬高心梗死亡/猝死ACS心電圖第20頁,共77頁,2024年2月25日，星期天ACS心電圖第21頁,共77頁,2024年2月25日，星期天ACS心電圖第22頁,共77頁,2024年2月25日，星期天心肌壞死標記物第23頁,共77頁,2024年2月25日，星期天意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI早期進行危險分層快速排除AMICK-MB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義第24頁,共77頁,2024年2月25日，星期天心肌標記物升高及持續(xù)時間第25頁,共77頁,2024年2月25日，星期天冠脈造影評價冠心病的存在及嚴重程度多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危復(fù)雜、長、嚴重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危進行血運重建的根據(jù)局限性：二維第26頁,共77頁,2024年2月25日，星期天微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%微小心肌梗死實際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞第27頁,共77頁,2024年2月25日，星期天急診胸痛患者危險分層I急性心肌梗死：高危適于血運重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項

臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進行性胸痛靜息時疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標記物陽性心肌影像學(xué)陽性第28頁,共77頁,2024年2月25日，星期天靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)新發(fā)生疼痛漸進性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無關(guān)III可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有下列任一項IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備下列所有項

穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化心肌標志物陰性第29頁,共77頁,2024年2月25日，星期天病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項V絕對非缺血：極低危具備下列所有項客觀證據(jù)證實非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性第30頁,共77頁,2024年2月25日，星期天高齡（>75歲）糖尿病C-RP等炎性標志物冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)三支病變或左主干病變其它影響危險分層的因素還有：第31頁,共77頁,2024年2月25日，星期天以ACS為主的危險分層由于胸痛為多疾病引起的癥狀，各類疾病均有各自的特點，所以很難對引起胸痛疾病進行統(tǒng)一的危險分層因胸痛病人多數(shù)為ACS，死亡率與醫(yī)療風(fēng)險均以ACS占主要地位所以現(xiàn)胸痛危險分層/評分多用ACS，AMI分層/評分系統(tǒng)第32頁,共77頁,2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合癥ST段抬高型心肌梗死危險分層具有以下任何1項者可衩確定為高危組患者

①年齡>70歲②前壁MI③多部位MI（指2個部位以上）④伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓、竇性心動過速、嚴重室性心律失常、快速心房顫動、肺消腫或心源性休克等⑤左、右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI⑥既往有MI病史⑦合并糖尿病和未控制的高血壓第33頁,共77頁,2024年2月25日，星期天2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危險分層

按ACC/AHA相關(guān)指南具有以下臨床或心電圖情況中的1條的ACS患者：⑴高危組

①缺血癥狀在48小時內(nèi)惡化；②長時間進行靜息性胸痛（>20分鐘）；③低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化，心力衰竭，心動過緩或心動過速，年齡>75歲；④心電圖改變：靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性室性心動過速；⑤心肌標志物（TnI,TnT）明顯增高（>0.1ng/ml）第34頁,共77頁,2024年2月25日，星期天2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危險分層⑵中危組（無高危特征者）

①既往MI，周圍或腦血管疾病，或冠脈搭橋，既往使用阿司匹林,②長時間（>20分鐘）靜息性心絞痛已緩解，或過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（>20分鐘）靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動脈疾病可能；夜間心絞痛③年齡>70歲④心電圖改變：T波倒置>0.2mV,病理性Q波或多個導(dǎo)聯(lián)靜息ST段壓低<0.1mV⑤TnI或TnT輕度升高（即<0.1ng/ml,但>0.01ng/ml第35頁,共77頁,2024年2月25日，星期天2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危險分層⑶低危組（無高、中危特征者）

①心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時間延長，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個月內(nèi)新發(fā)心絞痛；②胸痛期間心電圖正?；驘o變化；③心臟標志物正常。第36頁,共77頁,2024年2月25日，星期天ACS處理程序第37頁,共77頁,2024年2月25日，星期天肺栓塞第38頁,共77頁,2024年2月25日，星期天肺栓塞概述肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動脈或其分支的病理過程，常是一種合并癥，血管阻塞后發(fā)生肺組織壞死者稱為肺梗塞。臨床出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀?？捎行夭扛?、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。第39頁,共77頁,2024年2月25日，星期天流行病學(xué)特點發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診和誤診：國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高。不經(jīng)治死亡率高：可高達20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。第40頁,共77頁,2024年2月25日，星期天臨床特點疼痛機理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。疼痛特點：刺痛，與呼吸有關(guān)。伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。危險因素：老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動過速及低氧。第41頁,共77頁,2024年2月25日，星期天診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血氣分析和D-Dimer第42頁,共77頁,2024年2月25日，星期天輔助檢查一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)；

PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病第43頁,共77頁,2024年2月25日，星期天心電圖表現(xiàn)

心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是

QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I

導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。第44頁,共77頁,2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）第45頁,共77頁,2024年2月25日，星期天確診方法肺通氣-灌注掃描胸部CT掃描肺動脈造影第46頁,共77頁,2024年2月25日，星期天檢查手段四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。第47頁,共77頁,2024年2月25日，星期天確診手段放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常第48頁,共77頁,2024年2月25日，星期天確診手段

肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。

1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；

2、準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。第49頁,共77頁,2024年2月25日，星期天高危人群1重大手術(shù)后。（搭橋）2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、）3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）4下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。5長期臥床不起。6妊娠和產(chǎn)后。7其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。第50頁,共77頁,2024年2月25日，星期天可疑非高危肺動脈栓塞診斷流程第51頁,共77頁,2024年2月25日，星期天可疑高危肺動脈栓塞診斷流程第52頁,共77頁,2024年2月25日，星期天主動脈夾層第53頁,共77頁,2024年2月25日，星期天主動脈夾層概述主動脈夾層動脈瘤系指由各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中、外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力沿此層面縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫。第54頁,共77頁,2024年2月25日，星期天DeBakey分型

DeBakey等(1955年)根據(jù)解剖、病理及主動脈造影主要是內(nèi)膜撕裂的部位將其分為3型。

Ⅰ型：內(nèi)膜撕裂位于升主動脈而剝離血腫擴展至主動脈弓和胸降主動脈，甚至可達骼總動脈，也包括少數(shù)內(nèi)膜破裂在左弓下方而逆行剝離至升主動脈者。

Ⅱ型：內(nèi)膜撕裂同Ⅰ型而剝離血腫只限于升主動脈和弓部者。

Ⅲ型：內(nèi)膜撕裂位于主動脈峽部，左鎖骨下動脈遠側(cè)者，以后又將Ⅲ型分為Ⅲa和Ⅲb型。Ⅲa型即內(nèi)膜剝離只限降主動脈而止于膈上者；Ⅲb型則為內(nèi)膜剝離越過膈肌裂孔而侵及腹主動脈者。第55頁,共77頁,2024年2月25日，星期天主動脈夾層第56頁,共77頁,2024年2月25日，星期天易患因素動脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動脈縮窄主動脈狹窄馬凡氏綜合征第57頁,共77頁,2024年2月25日，星期天臨床特點疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動脈游走。疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。由于可以發(fā)生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動脈夾層的可能性?；颊咝菘吮憩F(xiàn)但血壓升高，尤應(yīng)注意。第58頁,共77頁,2024年2月25日，星期天胸片：縱膈增寬對比增強CT掃描檢查方法第59頁,共77頁,2024年2月25日，星期天檢查方法核磁共振動脈造影第60頁,共77頁,2024年2月25日，星期天診斷方法的趨向

心電圖：多表現(xiàn)為左心室肥大及非特異性ST-T改變。病變累及冠狀動脈時可出現(xiàn)急性心肌缺血甚至心肌梗死改變，也可為正常心電圖。

病史、體檢等當(dāng)然重要，但確診及分型，當(dāng)前仍為多普勒－超聲波檢查法、主動脈造影或數(shù)字減影法(DSA)、計算機斷層(CT)、核磁共振(MRI、MRA)。胸部X線平片可能提供一些跡象及啟示，但既無特異性，更不能區(qū)別真腔、假腔和撕裂內(nèi)膜的存在，而且陰性率亦甚高。當(dāng)前彩色多普勒、CT與MRI可提供滿意的形態(tài)學(xué)改變資料，其中彩色多普勒與MRA的結(jié)合診斷率已可達100%。第61頁,共77頁,2024年2月25日，星期天急性心包炎第62頁,共77頁,2024年2月25日，星期天臨床特點疼痛性質(zhì)：刺痛，銳痛，嚴重，持續(xù)。疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸肩部。疼痛特點：平臥及吸氣時加重，前傾時減輕。存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。心電圖、心臟彩超有助于診斷。第63頁,共77頁,2024年2月25日，星期天

心電圖表現(xiàn)：約60%～80%病例有心電圖改變。多數(shù)于胸痛后數(shù)小時或幾日內(nèi)出現(xiàn)?？沙尸F(xiàn)PR段壓低，反映心房受損傷主要為ST段抬高、T波改變。ST段呈斜上形或凹面向上抬高，可出現(xiàn)于多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，但也常局限于肢體導(dǎo)聯(lián)，尤為STI、STII或STII、STIII抬高。可出現(xiàn)于多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，但也常局限于肢體導(dǎo)聯(lián)，尤為STI、STII或STII、STIII抬高。ST段抬高可持續(xù)數(shù)周，隨后恢復(fù)到正常。ST-T改變可分為四個階段：第1階段ST段升高伴T波直立；第2階段ST段回到基線；T波變低平；第3階段多導(dǎo)聯(lián)發(fā)生T波倒置，可持續(xù)2～3個月；第4階段ST-T恢復(fù)正常。但一些病例呈現(xiàn)慢性持續(xù)性ST-T改變，因心包無明顯電活動，ST-T改變是心外膜下心肌受累的表現(xiàn)。QRS波群一般無變化，不出現(xiàn)Q波。但由于心包積液可出現(xiàn)QRS波群低電壓。第64頁,共77頁,2024年2月25日，星期天心電圖表現(xiàn)第65頁,共77頁,2024年2月25日，星期天二尖瓣脫垂第66頁,共77頁,2024年2月25日，星期天是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。胸痛在休息時發(fā)作，可伴有頭暈、過度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力（與乳頭肌張力過高有關(guān)）。嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音?？赏ㄟ^心臟超聲確診。第67頁,共77頁,2024年2月25日，星期天氣胸第68頁,共77頁,2024年2月25日，星期天臨床特點可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，