甲狀腺包塊二

關(guān)于甲狀腺包塊二

一.Anatomyonthyroid第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Anatomyonthyroid第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Anatomyonthyroid被膜2層外層：甲狀腺鞘(perithyroidsheath)又稱假被膜：由氣管前筋膜包繞甲狀腺而成。內(nèi)層：甲狀腺纖維囊（fibrouscapsuleofthyroidgland)真被膜。兩層被膜之間稱外科間隙。意義：甲狀腺切除即在此間隙進行分離和操著。第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Anatomyonthyroid韌帶甲狀腺懸韌帶：甲狀腺側(cè)葉上端甲狀腺鞘增厚形成。甲狀腺外側(cè)韌帶或Berry懸韌帶：側(cè)葉中部內(nèi)側(cè)面的甲狀腺鞘與環(huán)氣管韌帶之間借一纖維帶連接。意義：

1、根據(jù)吞咽時甲狀腺可隨喉和氣管運動而上下移動，判斷頸部腫物是否為甲狀腺的腫塊。

2、手術(shù)時需先切斷韌帶，才能移動甲狀腺。

3、喉返神經(jīng)常緊貼在berry韌帶的后方或穿過此韌帶，手術(shù)時應(yīng)加注意。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Anatomyonthyroid

甲狀腺淺面解剖：(由深到淺）氣管前筋膜胸鎖乳突肌前緣舌骨下肌群(胸骨舌骨肌、胸骨甲狀?。╊i深筋膜淺筋膜（內(nèi)有頸闊?。┢つw第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Anatomyonthyroid血液供應(yīng)甲狀腺上動脈：頸外動脈甲狀腺下動脈：鎖骨下動脈甲狀腺最下動脈：頭臂干或主動脈弓。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Anatomyonthyroid甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)外支的位置關(guān)系及意義神經(jīng)在動脈上內(nèi)側(cè)者占40.3％神經(jīng)在后內(nèi)側(cè)者占39.5%神經(jīng)與動脈交叉者占20.2%意義：結(jié)扎甲狀腺上動脈時，越靠近腺體越安全，如結(jié)扎部位過高時，可能誤扎喉上神經(jīng)外支。第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Anatomyonthyroid甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)位置關(guān)系：意義：根據(jù)神經(jīng)與動脈復雜的毗臨關(guān)系通常發(fā)生在甲狀腺下極后方，結(jié)扎甲狀腺下動脈通常遠離甲狀腺下極。神經(jīng)從甲狀腺下動脈總干淺面神經(jīng)從甲狀腺下動脈總干深面神經(jīng)從甲狀腺下動脈分叉淺面神經(jīng)從甲狀腺下動脈分叉深面神經(jīng)從甲狀腺下動脈分叉之間第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Anatomyonthyroid甲狀旁腺棕黃色小腺體，呈米粒狀或扁圓形黃豆狀，一般為上下各一對，稱上甲狀旁腺和下甲狀旁腺，位于甲狀腺背面；功能：分泌甲狀旁腺素，控制人體鈣、磷代謝。位置：上甲狀旁腺較固定，在甲狀腺側(cè)葉后緣中點平面之上，及在環(huán)狀軟骨下緣高度附近；下甲狀旁腺：后緣中下1/3交界處以下直至下端的后下方。第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二、TNM分期

T分期（乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌）

T1：最大直徑不超過2cm，局限于甲狀腺內(nèi)。

T2：最大直徑大于2cm，但不超過4cm，局限于甲狀腺內(nèi)。

T3：最大直徑大于4cm，局限于甲狀腺內(nèi)；或不論腫瘤大小，但突破甲狀腺被膜達胸骨甲狀肌或甲狀腺前軟組織。

T4a：腫瘤突破甲狀腺被膜侵及下列組織結(jié)構(gòu)：皮下軟組織、喉、氣管、食管和喉返神經(jīng)。

T4b：腫瘤侵及椎前筋膜、縱隔血管或包饒頸動脈第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

T4a：不論腫瘤大小，局限于甲狀腺內(nèi)。

T4b：不論腫瘤大小，突破甲狀腺被膜。

N分期

N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1a：VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁包括喉前淋巴結(jié)）

N1b：除VI區(qū)以外的其它區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移包括單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)。

M分期:M0無遠處轉(zhuǎn)移；M1有遠處轉(zhuǎn)移（T分期）（未分化癌）第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天●45歲以下的乳頭狀癌和濾泡狀癌

I期：任何T、任何N和M0；II期：任何T、任何N和M1●45歲和45歲以上的乳頭狀癌和濾泡狀腺癌及髓樣癌

I期：T1N0MO；II期：T2NOMO；

III期：T3NOMO；T1-3N1aMO

IV期A：T4aNON1aMOT1T2T3N1bMO；IV期B：T4b任何NMO；

IV期C：任何T任何NM1●未分化癌（所有病例均為IV期）

IV期A：T4a任何NMO；IV期B：T4b任何NMOIV期C：任何T任何NM1

（臨床分期）第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天三、手術(shù)切口鎖骨上一橫指領(lǐng)式橫切口。I/甲類切口第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（翻制皮瓣）第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（術(shù)后拆線前后對比）第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天四、部分術(shù)式的適應(yīng)癥

及處理體會第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（一）甲狀腺腺葉并峽部切除術(shù)適應(yīng)癥：占據(jù)一側(cè)的甲狀腺良性腫瘤甲狀腺T1-T2腫瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉，未侵犯包膜者。同側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床為N0者。同側(cè)聲帶活動正常。病理未確診，腫物為實性，質(zhì)偏硬有鈣化者。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術(shù)式要點：先切斷峽部，鈍性分離患側(cè)外側(cè)緣，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，使甲狀腺患側(cè)葉充分游離，有利于尋找喉返神經(jīng)。在直視下尋找喉返神經(jīng)，并保護之，切除整個側(cè)葉，尋找到喉返神經(jīng)，且在分離切除過程中避免損傷是關(guān)鍵。在患側(cè)葉下極氣管食管溝間尋找，從淺到深逐層縱向分離……白色條束狀組織。在外科間隙分離。第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺游離中左側(cè)腺葉、峽部切除后第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（二）甲狀腺次全切除術(shù)適應(yīng)癥甲亢藥物治療未控制或藥物治療后復發(fā)者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫雙側(cè)葉結(jié)節(jié)明顯且影響頸部外形，或壓迫鄰近器官產(chǎn)生癥狀，或出現(xiàn)局部惡變者。甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀癌侵犯雙側(cè)葉但無包膜侵犯者，原發(fā)灶靠近峽部的側(cè)葉或原發(fā)于峽部向左右側(cè)葉侵犯未達腺葉背后部者。甲狀腺惡性腫瘤頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床為N0者。雙側(cè)葉多發(fā)性乳頭狀癌或濾泡狀腺癌，且雙側(cè)葉癌均未達側(cè)葉背后部者。全身情況能耐受全麻者。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術(shù)式要點三要點：鈍性分離、充分暴露；斷中靜脈、游離外側(cè)緣；斷下動靜脈、游離下極。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（三）甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)甲狀腺T1-T4a腫瘤，無喉、氣管、食管侵犯，能根治性切除。頸部淋巴結(jié)相互融合，與胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈分界不清，但與頸動脈、頸椎分界清楚。無遠處轉(zhuǎn)移。全身情況能耐受全麻者。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術(shù)式要點本術(shù)式由頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和甲狀腺一側(cè)葉＋峽部切除術(shù)所決定。原發(fā)灶根治性切除組織與同側(cè)頸淋巴清掃組織應(yīng)通過頸深筋膜連接保持連續(xù)整塊切除；注意避免受損淋巴管里含有癌細胞的淋巴液外溢而造成術(shù)野污染；氣管前及同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)也應(yīng)清掃（具體范圍）甲狀腺癌容易發(fā)生該區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；乳頭狀癌或濾泡狀腺癌其細胞分化程度較高，惡性程度較低，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌一般較長時間停留在包膜內(nèi)，突破包膜向包膜外擴散在臨床中較為少見，應(yīng)嚴格選擇這一術(shù)式。第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（四）功能性甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)甲狀腺乳頭狀或濾泡狀腺癌T1-T4a腫瘤，無喉、氣管或食管侵犯，能根治性切除。頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床為N1a或N1b，頸部CT檢查顯示腫大淋巴結(jié)第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術(shù)式要點在根治性切除腫瘤的基礎(chǔ)之上，盡可能保留組織器官及其功能的腫瘤外科原則為依據(jù)，同側(cè)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)采用功能性頸清掃術(shù)，原發(fā)灶采用腺葉＋峽部切除術(shù)。同側(cè)氣管旁及氣管前淋巴結(jié)清掃也是本術(shù)式的一個重要內(nèi)容。前上縱隔淋巴結(jié)CT檢查應(yīng)列位術(shù)前常規(guī)。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（五）胸骨后甲狀腺腫物切除術(shù)Ⅰ、Ⅱ型胸骨后甲狀腺腫物患者。乳頭狀癌或濾泡狀癌伴前上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。出現(xiàn)呼吸困難或吞咽受阻的胸骨后甲狀腺腫物患者?？v隔影像提示胸骨后甲狀腺腫物或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有完整包膜，與縱隔周圍組織分界清楚。全身情況能耐受全麻者。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（六）前上縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)乳頭狀癌或濾泡狀癌原發(fā)灶可做根治性切除或已做根治性切除。甲狀腺癌伴氣管前或氣管旁淋巴結(jié)腫大，病理證實為乳頭狀或濾泡狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。影像學顯示前上縱隔淋巴結(jié)腫大，其直徑大于1cm，其邊界清楚，與周圍重要器官無黏連。胸骨后迷走甲狀腺腫物伴前上縱隔淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)氣管受壓征像，與周圍重要器官分界清楚無黏連。全身情況能耐受全麻者。第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天五、甲狀腺癌非手術(shù)治療外放射治療：主要用于未分化癌的治療，分化型甲狀腺癌對放射線不敏感；內(nèi)放射治療：131I的射線可以破壞甲狀腺組織，分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能，可以用于治療分化型甲狀腺癌，特別是存在血行轉(zhuǎn)移灶（肺、骨）情況。內(nèi)分泌治療：抑制促甲狀腺素TSH的分泌，從而避免某些分化性甲狀腺癌在TSH刺激下生長，用于預防和治療術(shù)后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移；化療：用于無法手術(shù)或手術(shù)失敗的情況。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天六、頸前帶狀肌處理體會如果腫瘤體積小或腺外侵犯不明顯時：可沿頸白線分離雙側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，向外牽開，沿甲狀腺包膜表面游離，充分顯露甲狀腺。如果腫瘤侵及胸骨甲狀肌，則緊貼胸骨舌骨肌深面游離，將胸骨甲狀肌與腫瘤保留在一起，等待一并切除。腫瘤十分巨大，胸骨舌骨肌不易游離，可于胸骨上緣約1cm處水平切斷該肌肉，向上翻起，以充分顯露甲狀腺及胸骨上間隙。第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天七、術(shù)后護理患者去枕平臥，全麻病人待病人清醒后改為半臥位。術(shù)后當天，應(yīng)嚴密觀察病人的呼吸、脈搏、血壓情況，尤其應(yīng)觀察病人的呼吸情況，當病人出現(xiàn)進行性呼吸困難并伴頸部腫脹時多數(shù)是由傷口內(nèi)活動性出血所致，應(yīng)立即拆開縫線，吸出積血，呼吸困難一般隨即緩解，否則應(yīng)考慮喉頭水腫或氣管塌陷或聲帶麻痹，經(jīng)對應(yīng)處理如無緩解，行氣管切開術(shù)。第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理術(shù)后待麻醉清醒后，可進半流質(zhì)飲食，48小時候后可進正常飲食；當術(shù)后負壓吸引24小時≤10ml即可拔除負壓吸引管。術(shù)后5天應(yīng)用抗生素預防感染；術(shù)后5天抽出縫線。第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天謝謝！第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天頸部淋巴結(jié)清掃范圍

范圍應(yīng)包括：氣管前、氣管旁淋巴結(jié)；（Ⅵ）頸后三角；（Ⅴ）全部頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈（ⅡⅢⅣ）第36頁,共38頁，2024年2月25日，星期天如何尋找喉返神經(jīng)？在患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上方，將胸鎖乳突肌及頸動脈鞘內(nèi)容物拉向外側(cè)，于椎前筋膜表面尋找甲狀腺下動脈，沿其向甲狀腺走行方向