卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療

卒中后抑郁

的臨床表現(xiàn)與治療劉陽四川大學(xué)華西醫(yī)院第一頁，共二十八頁。卒中后抑郁

（PostStrokeDepression,PSD）定義：在有明顯臨床癥狀的卒中發(fā)作后出現(xiàn)的抑郁。

診斷：ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性期：卒中1個月內(nèi)中期：卒中1-6個月長期：卒中6個月后第二頁，共二十八頁。卒中后抑郁的流行病學(xué)研究若不區(qū)分抑郁的嚴(yán)重程度，而統(tǒng)稱為卒中后抑郁狀態(tài)，則其發(fā)生率為20%~70%，多數(shù)報道為40%~50%。北京市科委科委資助的一項課題研究：以神經(jīng)內(nèi)科門診和住院卒中病人520例為研究對象卒中后抑郁狀態(tài)發(fā)生率為34.2%，其中輕度占20.2%中度占10.4%重度占3.6%第三頁，共二十八頁。卒中后抑郁的流行病學(xué)研究早期行為改變的發(fā)生率為：攻擊性11%、被動性24%、無病感24%、哭泣27%、環(huán)境退縮40%、缺乏適應(yīng)44%、抑制解除56%、明顯的悲傷72%。早期行為改變與腦損傷的部位有關(guān)：哭泣病人有50%存在左側(cè)大腦半球損傷，而有右側(cè)損傷者僅20%；明顯悲傷病人86%有左側(cè)腦損傷，61%有右側(cè)腦損傷。第四頁，共二十八頁。卒中后抑郁的病因病理學(xué)DSM-Ⅳ中：卒中被列為是“直接”導(dǎo)致抑郁的原因之一，有試驗證據(jù)認(rèn)為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)節(jié)有關(guān)的膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”導(dǎo)致抑郁。社會心理機(jī)制也是PSD的重要危險因素。第五頁，共二十八頁。卒中后急性期情緒反應(yīng)

與卒中損害部位的關(guān)系極度悲傷左半球病變（86%）＞右半球病變（61%）（P=0.05)哭泣左半球病變（50%）＞右半球病變（20%）（P=0.02）大腦右側(cè)病變病覺缺失：疏忽（95%）和無疏忽（34%）（P=0.01）大腦右半球病變否認(rèn)生病的患者：悲傷和冷漠更常見。J.Bogousslavsky,

Emotions,Mood,andBehaviorAfterStroke.WilliamFeinbergLecture2002.Stroke.2003;34:1046-1050.第六頁，共二十八頁。卒中后抑郁的相關(guān)因素臨床病史與精神檢查較年輕功能缺陷社交缺陷病前人格神經(jīng)質(zhì)有精神障礙家族史神經(jīng)系統(tǒng)檢查非流利性失語認(rèn)知損害腦室-腦比例增大Morris&Robinson，1995第七頁，共二十八頁。卒中后抑郁發(fā)生的多因素排序抑郁病史女性家庭關(guān)系緊張合并疾病種類多神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損腦卒中恢復(fù)期第八頁，共二十八頁。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)常見表現(xiàn)：輕度抑郁：悲傷﹑睡眠障礙﹑注意力不集中重度抑郁：除上述癥狀外，還有焦慮﹑病理性哭泣﹑自殺觀念和行為等“遲緩”更常見（Lipseyetal1986)抑郁情緒較輕，快感缺失和自殺觀念少見(Gainottietal1999)癥狀似與損傷的定位和額葉皮質(zhì)下回路受損有關(guān)(Vatajaetal2001)第九頁，共二十八頁。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能改變(Kauhanen1999):注意力下降記憶力受損精神運動速度減慢非言語性解決問題能力受損第十頁，共二十八頁。卒中后抑郁的危害增高自殺風(fēng)險：

1.自殺企圖和行為是PSD中最危險的癥狀，可出現(xiàn)在癥狀嚴(yán)重期，也可出現(xiàn)在早期或好轉(zhuǎn)時。2.卒中后抑郁的患者自殺風(fēng)險顯著增高，尤其是女性卒中患者。第十一頁，共二十八頁。卒中后抑郁的危害增加病死率顯著影響功能恢復(fù)，降低生活質(zhì)量：1.認(rèn)知功能損害加重2.伴發(fā)其他神經(jīng)精神科后遺癥第十二頁，共二十八頁。Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-1290.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0不伴抑郁伴有抑郁1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)生存率卒中后死亡率和抑郁的關(guān)系卒中后10年伴有抑郁患者的累積死亡率是不伴抑郁患者的3.4倍。第十三頁，共二十八頁。卒中后不同程度的抑郁患者

死亡率和抑郁癥狀評分觀察時間：15個月觀察病例數(shù)：84人AustNZJPsychiatry.1993Sep;27(3):443-9.死亡率抑郁癥狀評分2%10%23%17.7+6.09.9+7.1第十四頁，共二十八頁。哪些現(xiàn)象需要我們關(guān)注情緒和性格的變化：情緒低落、情緒不穩(wěn)、感到委屈，想哭，語言減少、不愛與人交往、多疑失眠無興趣身體不適能力下降悲觀無價值感第十五頁，共二十八頁。卒中后抑郁需要早期干預(yù)早期（卒中后1個月內(nèi)）和晚期（卒中后1個月后）抗抑郁治療的對比研究(N=92)結(jié)論：早期治療組患者的軀體功能改善程度明顯優(yōu)于晚期治療組，而且在2年的隨訪中一直持續(xù)這種療效，而晚期治療組在隨訪1年左右開始出現(xiàn)惡化。JNervandMentDis2003;191:645-652第十六頁，共二十八頁。

舍曲林治療PSD的短期療效目的：探討舍曲林治療老年卒中后抑郁的療效和對卒中康復(fù)的影響。方法：老年P(guān)SD病人隨機(jī)入選，治療組、對照組各65例。卒中均經(jīng)過臨床、影像診斷，規(guī)范治療5個月，抑郁診斷為Zung量表>40分或GDS量表5－10分。兩組均觀察12周，比較二者的抑郁量表和ADL（ActivityofDailyLivingScale日常生活能力量表）評分變化。ChinJClinNeurosci2005,13(3),294~297第十七頁，共二十八頁。PPT內(nèi)容概述卒中后抑郁

的臨床表現(xiàn)與治療。在有明顯臨床癥狀的卒中發(fā)作后出現(xiàn)的抑郁。ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)。攻擊性11%、被動性24%、無病感24%、哭泣27%、環(huán)境退縮40%、缺乏適應(yīng)44%、抑制解除56%、明顯的悲傷72%。哭泣病人有50%存在左側(cè)大腦半球損傷，而有右側(cè)損傷者僅20%。明顯悲傷病人86%有左側(cè)腦損傷，61%有右側(cè)腦損傷。卒中后急性期情緒反應(yīng)

與卒中損害部位的關(guān)系。輕度抑郁：悲傷﹑睡眠障礙﹑注意力不集中。重度抑郁：除上述癥狀外，還有焦慮﹑病理性哭泣﹑自殺觀念和行為等。1.自殺企圖和行為是PSD中最危險的癥狀，可出現(xiàn)在癥狀嚴(yán)重期，也可出現(xiàn)在早期或好轉(zhuǎn)時。卒中均經(jīng)過臨床、影像診斷，規(guī)范治療5個月，抑郁診斷為Zung量表>40分或GDS量表5－10分。結(jié)論：

1、zung評分：

舍曲林治療組治療4和8周后，與治療前或?qū)φ战M比較均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（p值均<0.05）。謝謝第十八頁，共二十八頁。對照組：僅常規(guī)卒中治療方案治療組：常規(guī)卒中治療方案+左洛復(fù)25303540455055治療前4周8周12周Zung評分ChinJClinNeurosci2005,13(3),294~297ADL評分舍曲林治療PSD的短期療效結(jié)論：

1、zung評分：

舍曲林治療組治療4和8周后，與治療前或?qū)φ战M比較均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（p值均<0.05）；治療12周后與治療前和對照組比較有極顯著統(tǒng)計學(xué)差異（p<0.01）

2、ADL評分：

舍曲林治療組治療4、8和12周后，與治療前比較p值分別為p<0.05，p<0.05，

p<0.01；

與對照組比較p值分別為p<0.05，p<0.01，

p>0.05；第十九頁，共二十八頁。左洛復(fù)預(yù)防卒中后抑郁的RCT研究Rasmussenetal.Psychosomatics,2003安慰劑(N=57）從6周開始，左洛復(fù)組“未出現(xiàn)抑郁”的患者比例顯著高于安慰劑組（*p<0.05），有顯著預(yù)防作用不出現(xiàn)抑郁的百分比*50%60%70%80%90%100%BaseWk6Wk11Wk16Wk21Wk26Wk31Wk36Wk52左洛復(fù)（N=61）（Kaplan-Meier分析到達(dá)HAMD-6評分>9的時間）第二十頁，共二十八頁。舍曲林治療對認(rèn)知功能的改善p=0.04

*CAMCOG評分<79為認(rèn)知功能損害Rasmussenetal.Psychosomatics,2003第二十一頁，共二十八頁。

515923103025=N*Rasmussenetal.Psychosomatics,2003P=0.02P=0.02P=0.01舍曲林治療明顯改善患者軀體癥狀*每組AEs(副反應(yīng))人數(shù).心血管AEs包括跛行,心絞痛,心悸,

副反應(yīng)發(fā)生率（%）第二十二頁，共二十八頁。左洛復(fù)更少引起心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)在12個月隨機(jī)雙盲的臨床研究中，舍曲林與安慰劑對照，兩組患者出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)情況。Rasmussenetal.Psychosomatics,2003a心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)包括心絞痛、心悸、血壓增高和心動過速。兩組間有顯著性差異(P=0.02)。b組間顯著性差異(P=0.02)c組間顯著性差異(P=0.01)第二十三頁，共二十八頁。不同SSRI對CYP450酶的影響在常規(guī)有效治療劑量下，左洛復(fù)對P450酶的抑制率最低。*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner第二十四頁，共二十八頁。AAN對卒中后患者情緒管理的建議應(yīng)為患者提供信息，意見并在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)告知疾病對生活的影響。（Ｂ級建議）

Patientsshouldbegiveninformation,adviceandtheopportunitytotalkaboutthe

impactofillnessupontheirlives(B)就診時應(yīng)確診卒中后的心理變化。（Ｂ級建議）

Emotionalismafterstrokeshouldbeconfirmedatclinicalinterview(B)任何被確診為有一種情緒障礙的患者都應(yīng)該進(jìn)行其他心理疾病的評價。（Ｂ級建議）

Anypatientdiagnosedwithoneformofmooddisordershouldbeassessedforthe

others(B)ROYALCOLLEGEOFPHYSICIANS.Nationalclinicalguidelinesforstroke.Secondedition.June2004.53-54.第二十五頁，共二十八頁。AAN對卒中后患者情緒管理的建議有嚴(yán)重、持續(xù)或惱人的哭泣的患者應(yīng)進(jìn)行抗抑郁的藥物治療，通過監(jiān)測哭泣的頻率以驗證有效性。（Ａ級建議）

Patientswithsevere,persistentortroublesometearfulness(emotionalism)shouldbe

givenantidepressantdrugtreatment,monitoringthefrequencyofcryingtocheck

effectiveness(A)顯著焦慮的患者應(yīng)考慮使用抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物（B級建議）

Patientswithmarkedanxietyshouldbeconsideredforatrialofantidepressant

medicationorbenzodiazepines(B).ROYALCOLLEGEOFPHYSICIANS.Nationalclinicalguidelinesforstroke.Secondedition.June2004.