難治性高血壓管理新進展2024

難治性高血壓管理新進展2024難治性高血壓由于影響因素眾多，管理具有一治療的難點，需要更加重視。近期，JAMAInternMed發(fā)表一篇題為”性高血壓管理最新進展進行了介紹，本文就難治根據(jù)2018AHA難治性高血壓檢測評估管理科學(xué)聲明，難治性高血壓(RH)的定義為：(1)血壓≥130/80mmHg,盡管使用3種或3種以上降壓藥(至少1種利尿劑)的最大耐受劑量，或(2)使用4種或4種以上降壓中國高血壓防治指南(2018版)中，在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)至少治療4周后，診室和診室外(包括家庭血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測)血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時，稱為難治性高血壓。根據(jù)2018年美國心臟學(xué)會(AHA)的科學(xué)聲明，在基于人群的報告和基于臨床的報告中，RH的估計患病率約為12%-18%,而在臨床試驗中，RH患病率高達(dá)38%。RH患者發(fā)生心血管事件、卒中和全因死亡的風(fēng)險Assessmedicationadheren(pharmacyrefilldata,biochemicaInvestigateforsecondarycausesof·Ifclinicallyindicated:polysomnograultrasonography,CTangiogramofrenalartery,thyroidfunctiontes24-hurinaryfreecortisol,plasmAddMRA:spironolactone,25mgdaily(oreplere·fHR<60bpm:adda·IfHR>80bpm:addBB,nondihydropyridineCCsympatholyticdrug圖1難治性高血壓管理算法在20%-60%的明顯RH患者中發(fā)現(xiàn)降壓藥使用不規(guī)律。監(jiān)測患者用藥依從性的實用方法包括患者自我報告、問卷調(diào)查(1)原發(fā)性醛固酮增多癥高達(dá)20%的RH患者會出現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥，但僅有20%-50%的原發(fā)性醛固酮增多癥患者出現(xiàn)低鉀血癥。因此，所有RH患者均應(yīng)通過評估血漿腎素活性(PRA)和血漿醛固酮濃度是篩查原發(fā)性醛固酮增多癥，無可在鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)高PRA,因此用藥時出現(xiàn)PRA抑制應(yīng)增如果藥物治療未抑制PRA,并且原發(fā)性醛固酮增多癥的可能性很高，建議在藥物洗脫2周或以上時間后重復(fù)檢測PRA。篩查前應(yīng)將低鉀血癥糾正至在PRA抑制的情況下發(fā)現(xiàn)血漿醛固酮濃度升高(>10ng/dL)強烈表明存在原發(fā)性醛固酮增多癥，并需要轉(zhuǎn)診至高血壓專家進行額外的檢查(即鹽負(fù)荷試驗)和治療。(2)其他原因胞瘤、庫欣綜合征以及可能升高血壓的藥物(如非甾體抗炎藥、外源性類固醇和興奮劑),應(yīng)根據(jù)患者個體特征和臨床醫(yī)生意向進行評估(圖1)。>RH的一線治療應(yīng)側(cè)重于將鈉攝入量降低至1500mg/d以下，并每周進行至少150分鐘中等強度運動，這些方式均已被證明可將RH患者的收縮壓(SBP)降低約10mmHg。>如果已確定繼發(fā)原因，則應(yīng)實施針對該原因的治療。√對于原發(fā)性醛固酮增多癥，單側(cè)病變應(yīng)考慮患側(cè)腎上腺切除術(shù)，10%-20%治療的RH患者SBP降低2-5mmHg。>對于接受指南指導(dǎo)的降壓治療后血壓仍未控制的患者，考慮將利尿劑換成長效氯噻酮(若估算的腎小球濾過率[eGFR]>30mL/m托塞米等長效襻利尿劑(若eGFR<30mL/min/1.73m2)?！倘缪獕撼掷m(xù)升高，可考慮加用螺內(nèi)酯等MRA作為第四種用藥(若eGFR>第五種藥物的選擇通常取決于患者特征，如靜息心率(HR)。√血管擴張藥，如α受體阻滯劑(多沙唑嗪等),可降低血壓，同時促進反(如維拉帕米)或中樞交感神經(jīng)抑制藥物(如胍法辛或可樂定透皮貼)作選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是合理的。>如果在啟動第四種或第五種藥物治療后血壓仍然未得要控制，建議轉(zhuǎn)診(1)醛固酮合酶抑制劑到控制的高血壓患者中誘導(dǎo)血清醛固酮水平和血壓持續(xù)降低，而與PRA血管緊張素原小干擾RNA藥物——Zilebesiran是一種通過抑制肝臟血管緊張素原產(chǎn)生來抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的新藥。2023年11月在AHA次給藥可安全、有效地降低血壓長達(dá)6個月。然而，高鈉飲食會減弱藥物后血壓未受控制患者的影響的研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，IONIS-AGT-LRx可顯著且持續(xù)降低AGT水平；隨著時間延長，(5)全