面肌痙攣與有關血管關系的顯微外科解剖

1、面肌痙攣與有關血管關系的顯微外科解剖    面肌痙攣與有關血管關系的顯微外科解剖    中國臨床解剖學雜志 2000年第3期第18卷 基礎研究    作者：尤永平申長虹    單位：尤永平(300142天津市天津254醫(yī)院神經(jīng)外科)；申長虹(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)外科)    關鍵詞：面肌痙攣；小腦前下動脈；顯微外科；解剖學    【摘要】目的：了解面聽神經(jīng)

2、和有關血管的解剖關系；正確理解面肌痙攣的原因；為手術治療提供解剖學參數(shù)。方法：手術顯微鏡下對15例成人尸體頭部標本進行面聽神經(jīng)和有關血管的觀察，并測量有關數(shù)據(jù)。結果：面聽神經(jīng)和小腦前下動脈關系密切，89.7%的小腦前下動脈在面聽神經(jīng)的不同部位穿過；13.3%的面聽神經(jīng)起始部被血管壓迫。結論：血管壓迫可能是面肌痙攣的主要原因；顯微血管減壓術是面肌痙攣的首選治療方法。    A microanatomical study of the relationship between prosopospasm and relative vessels &#

3、160;  You Yongping,Shen Changhong.    Department of Nourosurgery,the 254th Hespital of PLA,Tianjin300142    Objective:To study the relationship between the ,cranial nerves and relative vessels,and the cause of prosopospasm,thus provide anatomical par

4、ameter for microneurosurgery.Methods:the ,cranial nerves and relative vessels were observed and measured under microscope in 15 adult brain specimens.Results:the ,cranial nerves have a close relationship with anterior inferior cerebellar artery (AICA). 89.7% of AICA pass through the ,cranial nerves

5、at several points,and 13.3% of the roots of the ,cranial nerves are compressed by AICA.Conclusion:The vascular compression is an important cause of hemifacial spasm,therefore microvascular decompression is the best therapy to it.    Key wordsProsopospasmAnterior inferior cerebell

6、ar arteryMicrosurgeryAnatomy    面肌痙攣又稱面肌抽搐或半側顏面痙攣，為陣發(fā)性半側面部肌肉的不自主抽搐，無神經(jīng)系統(tǒng)其它陽性體征，病因不明。Campbell和Keedy(1947)曾在2例面肌痙攣的病人中發(fā)現(xiàn)有異位血管壓迫面神經(jīng)。Gardner(1962)進一步提出壓迫血管為小腦前下動脈(AICA)或內聽動脈，并在患者中行血管減壓術。Janneta1(1967)首先采用顯微外科技術行血管減壓術，取得較好的效果。但由于壓迫血管特別是AICA的起始、走行、分布在人群中變異較大，給手術帶來一定的困難。本研究采用顯微解剖技術，觀察了面

7、神經(jīng)與有關血管的關系，旨在為臨床手術提供有關的解剖學資料。    1材料和方法    15例30側經(jīng)10%福爾馬林固定的成人尸體頭部標本。打開顱蓋骨，去除大腦，剪開小腦幕，切開小腦蚓部，切斷小腦的上、中、下腳。在此過程中不能損傷腦干及椎基底動脈系統(tǒng)。把兩側小腦半球輕輕推向兩側，觀察血管和神經(jīng)的走行。用游標卡尺，量規(guī)，在可放大425倍的國產(chǎn)SSX型手術顯微鏡下測量有關數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)以(±s)(minmax)表示。    2結果   

8、60;2.1AICA走行及與有關腦神經(jīng)的關系    15例30側標本共有29支AICA，出現(xiàn)率為96.7%。它們的起源見(表1)。29支AICA在起始部的直徑(1.4±0.5)mm(0.82.5 mm)。    表1AICA的起源            動脈名稱    %(n)    距枕大孔前緣 

9、   (mm)    距基底動脈    起始部(mm)            基底動脈        89.7(26)        30.5±8.0(20.055.0)  

10、60;     8.2±3.9(4.116.5)            基底動脈起始點    6.9(2)    16，30    0            椎動脈 &#

11、160;  3.4(1)    20        -            AICA發(fā)出后向外下后走行，經(jīng)展神經(jīng)的下面占82.9%(24支)、上面占13.8%(4支)、穿過占3.4%(1支)后繼續(xù)向外下后走行，直到面聽神經(jīng)的腦干連接部，然后折向前外上在面聽神經(jīng)下面隨面聽神經(jīng)一起走向內耳門，有89.7%(26支)成襻，成襻處位置見(表2)

12、。    表2AICA成襻處有關數(shù)據(jù)            部位    %(n)    距內耳門(mm)            內耳門外        34.5

13、(10)        4.2±2.35(1.09.0)            內耳門處    17.2(5)    0            內耳門內   &

14、#160;37.9(11)    4.3±2.26(1.08.2)            AICA成襻后向上穿過面聽神經(jīng)中間，其中79.3%(23支)立即穿過，另10.3%(3支)成襻后仍在面聽神經(jīng)下面隨它們一起向內走行到面聽神經(jīng)起始部后再向上穿過面聽神經(jīng)。此外有10.3%(3支)沒有成襻，這些AICA較細，直接進入內聽道或分支(1支)或不分支(2支)延續(xù)為內聽動脈。所有成襻的AICA在襻頂、襻前、襻后發(fā)出(1.7±

15、0.8)支(13支)內聽動脈入內耳門走行在面聽神經(jīng)的前下。AICA在穿過面聽神經(jīng)時直徑為(1.1±0.3)mm(0.71.8 mm)。主干穿過面聽神經(jīng)后折向后內上走行到絨球上面，然后沿小腦半球水平裂向外走行，分支供應絨球及水平裂附近腦組織(圖1)。        圖1面聽神經(jīng)與有關血管    本文有3.3%(1側)AICA缺如，該側的小腦后下動脈(PICA)較粗(直徑為2.1 mm)，從椎動脈發(fā)出向外走行1.6 cm后分成2支，其中1支(直徑為1.1 mm)發(fā)出后隨

16、面聽神經(jīng)一起走向內耳門，在內耳門內5.5 mm處成襻后稍向上斜著穿過面聽神經(jīng)中間，到面聽神經(jīng)上面后隨面聽神經(jīng)一起走行到腦干處，然后折向后走行到絨球的上面，再到小腦半球的水平裂。    另有3.3%(1側)AICA較粗(直徑為2.1 mm)，從基底動脈側面發(fā)出后，走行到外展神經(jīng)下面發(fā)出1支較大的分支向后下外走行，延續(xù)為PICA，該側沒有另外的PICA。    本文有3.3%(1側)的椎動脈成弓形向上抬起，與面聽神經(jīng)起始部的下面相接觸(圖2)。      &#

17、160; 圖2椎動脈形態(tài)異常壓迫面聽神經(jīng)    2.2內聽動脈及AICA其它分支    AICA在走行到絨球以前發(fā)出橋延支、內聽動脈、弓形下動脈等重要的分支，供應腦橋腹側及外側部、面聽神經(jīng)顱內段及內耳。    每支AICA發(fā)出(3.5±1.7)支(17支)橋延支，AICA缺如的1側起AICA作用的PICA的分支沒有發(fā)出橋延支，但此例的基底動脈發(fā)出的腦橋支較多。    內聽動脈在15例30側中都存在，每側(1.7

18、77;0.8)支(13支)，起于AICA的有93.3%(28例)，其中10.0%(3側)的AICA在內耳門處不成襻，直接進入內聽道延續(xù)為內聽動脈。另3.3%(1側)AICA沒有發(fā)出內聽動脈，而在該側的基底動脈側面發(fā)出一較粗(直徑為0.7 mm)的小分支直接走向內耳門，在內耳門前發(fā)出弓形下動脈后，分成2支入內聽道延續(xù)為內聽動脈；還有3.3%(1側)內聽動脈起于PICA的分支。    30側中共發(fā)現(xiàn)20.0%(6側)有弓形下動脈，其中5側起于AICA，1側起于基底動脈側面。    3討論  

19、0; 3.1面肌攣痙的病因和發(fā)病機理    面肌痙攣的病因到目前仍存在爭論。自1947年Campbell和Keedy發(fā)現(xiàn)異位血管壓迫面神經(jīng)以來，經(jīng)過Jannetta、Portnoy、Barker、松島及謝蘇民等14的研究現(xiàn)認為面肌痙攣主要和血管壓迫有關，特別是面神經(jīng)起始部受壓，發(fā)病機理為短路學說，即血管搏動對受壓神經(jīng)是一種傷害性刺激，能使神經(jīng)產(chǎn)生異常生物電沖動。壓迫血管60%是AICA及其分支，PICA及椎動脈分支壓迫各占20%，不到1%是由于其它原因(腫瘤、靜脈、血管畸形等)引起。血管壓迫的類型可分為：單一血管襻壓迫(75%85%)、2條或2

20、條以上多點壓迫(7%16%)、血管穿通面神經(jīng)壓迫(1%2%)1。國內段云平5經(jīng)過大宗病例研究后發(fā)現(xiàn)除異位血管對神經(jīng)的壓迫外，局部蛛網(wǎng)膜增厚和粘連也是促成神經(jīng)根受壓的重要因素。而張開支6等認為在面神經(jīng)起始部前上4 mm內的腦橋表面有血管壓迫也是引起面肌痙攣的一個原因。    本文研究發(fā)現(xiàn)有13.3%(4側)面聽神經(jīng)的起始部有血管壓迫。其中3側壓迫血管為AICA，它們在內耳門附近成襻后沒有象大多數(shù)情況那樣立即穿過面聽神經(jīng)，而是又隨面聽神經(jīng)返回到面聽神經(jīng)的起始部再穿過面聽神經(jīng)；另有1側則是椎動脈明顯抬起和面聽神經(jīng)的起始部接觸。由于面神經(jīng)的起始部和內耳門附近的面

21、神經(jīng)不同，還沒有移行為周圍神經(jīng)，仍是中樞神經(jīng)，其髓鞘不是由Schwann細胞而是由膠質細胞組成，它的Ranvier結處沒有犬牙交錯的膠質細胞的突起和基膜，有較寬的細胞外間隙，故作者認為面聽神經(jīng)起始部受血管壓迫和面肌痙攣有關，但由于本組研究沒有相應的臨床資料，故不能進一步確認。    3.2面肌痙攣的治療及注意事項    Jannetta1于1967年第1次應用手術顯微鏡將壓迫血管分開，術后效果較好。在以后的幾十年中由于“血管壓迫神經(jīng)學說”被越來越多的神經(jīng)外科工作者認同，手術治療特別是顯微血管減壓術逐漸成為面肌痙攣的

22、首選療法，手術效果也越來越好，死亡率越來越低。縱觀國內外文獻報道有效率87.5%94.1%，復發(fā)率5.9%12.5%，復發(fā)后仍有機會行手術治療，手術死亡率小于1%，約6%12%的病人術后有不同程度的聽力障礙1，6，7。為了提高療效，減少并發(fā)癥手術中應特別注意以下幾點：    (1)必須在手術顯微鏡下操作，充分暴露面聽神經(jīng)起始部及其周圍結構，以確認面肌痙攣的真正病因。    (2)AICA絕大多數(shù)發(fā)自基底動脈(96.6%)，少數(shù)起自椎動脈(3.4%)，在走行中和展神經(jīng)及面聽神經(jīng)關系密切，有82.8%、13.8%的AI

23、CA分別經(jīng)過展神經(jīng)的下、上面，而穿過展神經(jīng)則占3.4%；89.7%的面聽神經(jīng)在不同部位被PICA穿過。這和張為龍等的報道相似8。在橋腦小腦角區(qū)操作時，需特別注意保護AICA，以免損傷或誤扎，引起并發(fā)癥。    (3)內聽動脈和弓形下動脈是供應內耳及中耳的主要血管，術中應注意保護，否則損傷后可引起不同程度的聽力障礙。本文結果內聽動脈全部存在，每側(1.7±0.7)支(13支)，93.3%的內聽動脈起于AICA，這和張為龍及Sunderland的結果相似8，其中除10.0%為AICA的直接延續(xù)外，都起于AICA的襻附近，作者認為AICA的襻可作為尋找內聽動脈的標志。另外應注意內聽動脈也可起于基底動脈和PICA。而弓形下動脈出現(xiàn)率為20.0%，大多數(shù)起于AICA，也可起于基底動脈。    (4)每支AICA發(fā)出(3.5±1.7)支橋延支，供應橋腦的腹側面及外側面和延髓的上部，這些微細血管活動度小，分離血管和放置墊物時操作應特別仔細，以免損傷，否則可引起致命的腦干梗塞。    通過研究作者認為面神經(jīng)和血管特別是AIC