急性呼吸窘迫綜合課件

急性呼吸窘迫綜合征病人

的護(hù)理查房合肥市二院汪璇急性呼吸窘迫綜合內(nèi)容提綱1.病史介紹2.疾病概述3.診斷與治療4.護(hù)理診斷5.護(hù)理計劃與措施6.轉(zhuǎn)科或出院指導(dǎo)急性呼吸窘迫綜合病史介紹患兒，男，6月。因咳喘反復(fù)發(fā)作半月，口唇青紫一周，加重2-3天入院，在呼吸科給予鼻導(dǎo)管吸氧抗感染、營養(yǎng)心肌治療，現(xiàn)呼吸困難加重，我科會診后收住PICU。立即給予CPAP供氧，清理呼吸道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)等處理，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染營養(yǎng)心肌加強(qiáng)營養(yǎng)支持。后因呼吸困難，又給予呼吸機(jī)支持。急性呼吸窘迫綜合病史介紹輔助檢查心臟彩超：三尖瓣關(guān)閉不全EKG示：T波變化胸片CT示：考慮ARDS的可能血?dú)夥治鍪荆篜O219mmHg；PCO239.5mmHg痰液培養(yǎng)：提示霉菌存在，且菌絲生長大便培養(yǎng)：大量霉菌孢子。急性呼吸窘迫綜合入院后10.5和10.7兩張胸片的比較，左邊的是10.5的，右邊是7號的，有明顯的支氣管充氣征，肺部有磨玻璃樣改變。急性呼吸窘迫綜合病史介紹入院診斷：1.重癥肺炎。2.急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合疾病概述急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。這種臨床癥候群命名為“急性呼吸窘迫綜合征”。同時認(rèn)為，急性肺損傷（acutelunginjury，ALI）和ARDS是這種綜合征的兩個發(fā)展階段，早期表現(xiàn)為ALI，而ARDS是為最嚴(yán)重階段。急性呼吸窘迫綜合診斷2000年中華醫(yī)學(xué)會通過了急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案):(1)有發(fā)病的高危因素;(2)急性起病,呼吸促和(或)呼吸窘迫;(3)低氧血癥,PaO2/FiO2≤200mmHg(1mmHg=01133kPa);(4)胸部X線檢查兩肺浸潤陰影;(5)肺毛細(xì)血管鍥壓(PCWP)≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上五項(xiàng)可診斷為ARDS。急性呼吸窘迫綜合臨床表現(xiàn)起病多急驟,典型臨床經(jīng)過可分4期:1．損傷期:在損傷后4～6ｈ以原發(fā)病表現(xiàn)為主,呼吸可增快,但無典型呼吸窘迫。Ｘ線胸片無陽性發(fā)現(xiàn)。2．相對穩(wěn)定期:在損傷后6～48ｈ,經(jīng)積極救治,循環(huán)穩(wěn)定。而逐漸出現(xiàn)呼吸困難、頻率加快、低氧血癥、過度通氣、PaCO2降低,肺體征不明顯、Ｘ線胸片可見肺紋理增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤影,提示肺血管周圍液體積驟增多和間質(zhì)性水腫。

急性呼吸窘迫綜合臨床表現(xiàn)3．呼吸衰竭期:在損傷后24～48ｈ呼吸困難、窘迫和出現(xiàn)發(fā)紺,常規(guī)氧療無效,也不能用其它原發(fā)心肺疾病來解釋。呼吸頻率加快可達(dá)35～50次/分鐘,胸部聽診可聞及濕羅音。Ｘ線胸片兩肺有散在斑片狀陰影或呈磨玻璃樣改變,可見支氣管充氣征。血?dú)夥治鯬aO2和PaCO2均降低,常呈代酸呼堿。4．終末期:極度呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺,出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀如嗜睡、譫妄、昏迷等。Ｘ線胸片示融合成大片狀浸潤陰影,支氣管充氣征明顯。血?dú)夥治鰢?yán)重低氧血癥、CO2潴留,常有混合性酸堿失衡,最終可發(fā)生循環(huán)功能衰竭。急性呼吸窘迫綜合ARDS是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的常見危重癥,病情兇險,臨床死亡率高達(dá)50%-70%,護(hù)理人員應(yīng)及時觀察病情,積極配合治療,并予精心護(hù)理是降低死亡率的關(guān)鍵.急性呼吸窘迫綜合治療（一）呼吸支持治療1.氧療糾正缺氧?？刹捎媒?jīng)面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）吸氧，但大多需要借助機(jī)械通氣吸入氧氣。一般認(rèn)為FiO2＞0.6，PaO2仍＜8KPa（60mmHg），SaO2＜90%時，應(yīng)對患者采用呼氣末正壓通氣PEEP為主的綜合治療。2.機(jī)械通氣呼氣末正壓通氣PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通過其呼氣末正壓使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開，提高功能殘氣量。急性呼吸窘迫綜合（二）維持適宜血容量，消除肺水腫。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。（四）糾正酸堿和電解質(zhì)的紊亂。（五）補(bǔ)充營養(yǎng)。高熱量、高蛋白。高脂低鹽飲食.（六）積極治療原發(fā)病。他有保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止白細(xì)胞、血小板聚集和黏附管壁形成微血栓。ARDS伴有敗血癥或嚴(yán)重呼吸道感染忌用激素低鹽飲食，增加飲食中的蛋白含量，可提高血漿的膠體滲透壓，利于肺間質(zhì)水分回吸收，減輕肺水腫急性呼吸窘迫綜合護(hù)理診斷①低效型呼吸型態(tài)；②氣體交換受損；③心輸出量減少；④潛在并發(fā)癥--氣壓傷；⑤有皮膚完整性受損的危險；⑥有口腔粘膜改變的危險；⑦潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)平衡紊亂；⑧焦慮。急性呼吸窘迫綜合一、低效型呼吸型態(tài)

肺泡Ⅱ型細(xì)胞損傷，水腫、肺順應(yīng)性降低。疲乏或無力。相關(guān)因素急性呼吸窘迫綜合一、低效型呼吸型態(tài)呼吸困難、紫紺、鼻翼扇動、呼吸淺快。動脈血?dú)夥治鲋诞惓！Ｖ饕憩F(xiàn)急性呼吸窘迫綜合一、低效型呼吸型態(tài)患兒能維持最佳呼吸型態(tài)，表現(xiàn)為呼吸困難減輕，缺氧改善。護(hù)理目標(biāo)急性呼吸窘迫綜合嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征，尤其是呼吸的頻率，節(jié)律、深度及使用輔助呼吸肌的情況。遵醫(yī)囑給予高濃度氧氣吸入或使用呼氣末正壓呼吸（PEEP），并根據(jù)動脈血?dú)夥治鲋底兓{(diào)節(jié)氧濃度。給患兒提供有利于呼吸的體位，如端坐位或高枕臥位。監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲋档淖兓?。?jīng)常察看鼻腔導(dǎo)管有無堵塞或脫出，每8-12h更換導(dǎo)管1次，每次更換應(yīng)改插另一鼻孔以減輕對鼻腔粘膜的刺激。預(yù)測患兒是否需要?dú)夤懿骞芑蛴煤粑鼨C(jī)輔助呼吸并做好搶救準(zhǔn)備。[護(hù)理措施]急性呼吸窘迫綜合一、低效型呼吸型態(tài)

患兒的呼吸困難、紫紺是否改善?；純旱膭用}血?dú)夥治鲋涤袩o改善。重點(diǎn)評價急性呼吸窘迫綜合二、氣體交換受損肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，使肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致氣體彌散障礙。相關(guān)因素急性呼吸窘迫綜合二、氣體交換受損患兒意識狀態(tài)改變，嗜睡、煩躁不安?；純簞用}血?dú)夥治鲋伯惓＃旱脱跹Y、高碳酸血癥。主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合二、氣體交換受損患兒能維持最佳氣體交換，表現(xiàn)為動脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)或不加重。護(hù)理目標(biāo)急性呼吸窘迫綜合協(xié)助翻身、拍背，每2h1次，以促進(jìn)分泌物的排泄。必要時吸痰。根據(jù)醫(yī)囑使用利尿劑，以減輕肺間質(zhì)及肺泡水腫。加強(qiáng)巡視，滿足患兒的需要。護(hù)理措施急性呼吸窘迫綜合二、氣體交換受損患兒的精神狀態(tài)。動脈血?dú)夥治鲋怠?/p>

重點(diǎn)評價急性呼吸窘迫綜合三、心輸出量減少正壓通氣使上下腔靜脈血的回心血量減少。相關(guān)因素急性呼吸窘迫綜合三、心輸出量減少血壓下降、脈搏細(xì)速。尿量減少。肢端皮膚冷、蒼白或紫紺。主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合三、心輸出量減少患兒能達(dá)到足夠的心輸出量，表現(xiàn)為脈搏有力，生命體征正常，尿量>30mL/h，皮膚濕暖干燥。護(hù)理目標(biāo)急性呼吸窘迫綜合使用PEEP時應(yīng)有足夠的有效循環(huán)血量。PEEP壓力應(yīng)從低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)開始，逐漸增加，不宜超過0.98kPa(10cmH2O)。密切觀察尿量的變化。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化。遵醫(yī)囑給藥，注意觀察用藥效果與副作用。準(zhǔn)備好搶救用物和藥品。護(hù)理措施急性呼吸窘迫綜合三、心輸出量減少患兒的生命體征，尿量?；純浩つw顏色、溫度。

重點(diǎn)評價急性呼吸窘迫綜合

四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷正壓通氣。肺的順應(yīng)性降低相關(guān)因素急性呼吸窘迫綜合四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷皮下氣腫、捻發(fā)音。胸廓對稱、氣管移位。胸片顯示有氣胸。主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷患兒不出現(xiàn)氣壓傷。一旦患兒出現(xiàn)氣壓傷能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理目標(biāo)急性呼吸窘迫綜合在使用PEEP時應(yīng)嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)氣壓傷體征立即報告醫(yī)生并協(xié)助處治。PEEP壓力應(yīng)從低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)開始，逐漸增加，不宜超過0.98kPa(10cmH2O)。預(yù)測是否需要胸腔閉式引流，必要時備好用物。病情平穩(wěn)，逐漸降低PEEP值。護(hù)理措施急性呼吸窘迫綜合四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷患兒的胸部、上肢有無皮下氣腫及捻發(fā)音?；純旱男乩欠駥ΨQ、氣管是否居中。重點(diǎn)評價急性呼吸窘迫綜合五、有皮膚完整性受損危險長期臥床，不能活動。營養(yǎng)狀況差。相關(guān)因素急性呼吸窘迫綜合五、有皮膚完整性受損危險患兒軀體受壓部位、骨隆突處皮膚易出現(xiàn)紅腫、破潰。主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合五、有皮膚完整性受損危險患兒皮膚保持完整?；純浩つw完整性受損的危險因素減少。主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合制定翻身記錄單，協(xié)助患兒翻身，每2h1次，并記錄。同時用酒精按摩受壓部位，骨隆突處。保持床單干燥、平整、清潔。必要時給氣墊床或在骨隆突處放氣圈。使用便盆時防止擦傷。加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食。做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥。護(hù)理措施急性呼吸窘迫綜合五、有皮膚完整性受損危險全身皮膚有無破損，尤其是骨隆突處有無褥瘡發(fā)生。

重點(diǎn)評價急性呼吸窘迫綜合六、有口腔粘膜改變的危險禁食氣管插管。機(jī)體抵抗力降低。相關(guān)因素急性呼吸窘迫綜合六、有口腔粘膜改變的危險患兒口腔粘膜發(fā)生潰瘍、感染。

主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合六、有口腔粘膜改變的危險患兒口腔粘膜完整潰瘍、無感染?；純耗芊e極配合口腔清潔護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)急性呼吸窘迫綜合檢查患兒口腔粘膜是否有病灶、潰瘍、出血，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生。在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔護(hù)理，以保證最佳的口腔衛(wèi)生狀況和良好的食欲。提供溫度適宜的食物和飲料，避免過熱或過冷的食物。根據(jù)病情選擇合適的漱口液每日給予口腔護(hù)理禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)，以維持足夠的能量供應(yīng)，增加機(jī)體抵抗力。對應(yīng)用抗生素時產(chǎn)較長者，應(yīng)注意口腔有無霉菌感染。護(hù)理措施急性呼吸窘迫綜合六、有口腔粘膜改變的危險患兒口腔粘膜是否完整。

重點(diǎn)評價急性呼吸窘迫綜合七、潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)禁食。利尿劑的應(yīng)用。晚期多器官功能衰竭。相關(guān)因素急性呼吸窘迫綜合七、潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)咳嗽無力，痰液粘稠，不易咳出。神志淡漠，肌肉軟弱無力，腱反射減弱或消失。腹脹、惡心、嘔吐。尿少、水腫。血液檢查示電解質(zhì)酸堿失衡。

主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合七、潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)通過醫(yī)護(hù)合作，患兒不出現(xiàn)水、電解質(zhì)酸堿失衡?；純撼霈F(xiàn)水、電解質(zhì)酸堿失衡能被及時發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)理目標(biāo)急性呼吸窘迫綜合詳細(xì)記錄24h出入水量。根據(jù)動脈血?dú)夥治鲋?、血清電解質(zhì)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑輸液。保持呼吸道通暢，協(xié)助排痰。嚴(yán)密觀察有無腹脹、神志淡漠、肌肉軟弱無力、腱反射減退等表現(xiàn)。嚴(yán)密監(jiān)測血清電解質(zhì)、動脈血?dú)夥治觯l(fā)現(xiàn)異常立即與醫(yī)生聯(lián)系并協(xié)助處理。護(hù)理措施急性呼吸窘迫綜合七、潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)患兒是否出現(xiàn)水、電解質(zhì)酸堿失衡?；純撼霈F(xiàn)水、電解制酸堿失衡能否被及時發(fā)現(xiàn)并處理。重點(diǎn)評價急性呼吸窘迫綜合八、（家長）焦慮患兒健康狀況的改變。

相關(guān)因素急性呼吸窘迫綜合八、（家長）焦慮家長焦慮減輕，配合搶救與治療。護(hù)理目標(biāo)急性呼吸窘迫綜合八、（家長）焦慮家長緊張不安，憂郁，悲痛。易激動，治療不合作。主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合同情、理解家長的感受，和家長一起分析病情，并對其焦慮程度做出評價。護(hù)理患兒時保持泠靜和耐心，表現(xiàn)出自信和鎮(zhèn)靜。耐心向家長解釋病情，對家長提出的問題給予明確、有效和積極的信息，消除心理緊張和顧慮。加強(qiáng)巡視，了解患兒的需要，幫助患兒解決問題。保持環(huán)境安靜，保證患兒的休息。護(hù)理措施急性呼吸窘迫綜合八、（家長）焦慮家長情緒是否穩(wěn)定。對治療和護(hù)理的配合程度。重點(diǎn)評價急性呼吸窘迫綜合并發(fā)癥預(yù)防（一）常見并發(fā)癥酸堿紊亂，發(fā)生率達(dá)83.3%。感染上消化道出血肝腎