腎臟疾病影像診斷

關(guān)于腎臟疾病影像診斷正常腎臟MRI解剖

MRI可清楚地顯示腎臟，不用造影劑就能區(qū)別腎皮質(zhì)和髓質(zhì)。T1WI上（反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列或短TR/TE的SE序列），腎皮質(zhì)呈中等信號(hào)，比肌肉高，比脂肪低。腎臟周圍包繞高信號(hào)的脂肪，形成天然對(duì)比，易識(shí)別。腎髓質(zhì)信號(hào)比腎皮質(zhì)低，是腎髓質(zhì)含自由水較多緣故。皮髓質(zhì)分辨率（CMD）。

T2WI上，腎臟的信號(hào)強(qiáng)度變化較大，腎實(shí)質(zhì)呈高信號(hào)，比肝臟高與脂肪的信號(hào)幾乎相等。由于腎竇脂肪襯托，腎盂腎盞易被顯示，呈長T1、長T2信號(hào)，冠狀位顯示較好，無呼吸偽影情況下，腎柱可清晰顯示，但不易顯示腎小盞。腎血管可較好的顯示，腎血管清晰度與呼吸偽影有關(guān)，用表面線圈可提高分辨率。腎包膜不易顯示。有時(shí)在腎周脂肪與腎皮質(zhì)之間可見條形低信號(hào)或高信號(hào)，為化學(xué)位移偽影，不要誤認(rèn)為腎包膜。第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天正常腎臟MRI解剖

腎筋膜在腎脂肪囊與腎旁脂肪之間，表現(xiàn)為線狀低信號(hào)，當(dāng)有炎癥或腫瘤侵犯時(shí)可增厚，并有信號(hào)改變。第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天囊性病變一、單純性腎囊腫多見于老年人，單發(fā)或多發(fā)，常在腎前部或后部表面。

MRI表現(xiàn)：呈圓形或橢圓形，邊緣光整，與腎實(shí)質(zhì)界面光滑銳利。腎囊腫信號(hào)均勻，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。不強(qiáng)化。鑒別診斷：

1、肝腎隱窩的肝囊腫：腎囊腫突入肝腎隱窩（Morrison氏隱窩）時(shí)應(yīng)與肝腎隱窩的肝囊腫區(qū)別，腎囊腫使腎周脂肪向肝側(cè)移位；肝囊腫使腎周脂肪向腎側(cè)移位。冠狀位效果好。

2、囊性腎癌：囊性腎癌的囊壁常有局部或普遍性不規(guī)則增厚，或有壁結(jié)節(jié)，信號(hào)不均勻，囊內(nèi)可有多房分隔。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天囊性病變二、出血性腎囊腫指單純性腎囊腫出血，也可外傷、感染、腫瘤繼發(fā)改變，31％的出血性腎囊腫為惡性。不同時(shí)期MRI信號(hào)改變也不同。與出血規(guī)律同。出血性腎囊腫多呈分葉狀，內(nèi)部信號(hào)不均，有時(shí)出現(xiàn)液平面，易與單純性腎囊腫區(qū)別。三、腎盂旁囊腫系指發(fā)生于腎門和腎盂周圍的單純性多房性囊腫，多為單側(cè)。可能是腎管殘余或淋巴管擴(kuò)張所致。兒童少見。囊腫呈圓形或橢圓形，位于腎盂旁。單發(fā)或多發(fā)。T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。腎竇脂肪和腎盂腎盞受壓移位。第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天囊性病變四、多囊腎又名腎多囊性病變。是較常見的先天性遺傳性疾病，90％發(fā)生于雙側(cè)腎臟，可繼發(fā)感染（50％～75％）、結(jié)石（10％）、腫瘤及囊腫破裂出血。發(fā)病年齡多為40～60歲，兒童少見。

MRI表現(xiàn)：雙側(cè)腎臟明顯增大，輪廓不規(guī)則，呈分葉狀。腎皮質(zhì)、髓質(zhì)多發(fā)性囊腫，可呈“蜂窩狀”或“葡萄狀”。信號(hào)強(qiáng)度均勻或不均勻，T1WI低信號(hào)或混雜信號(hào)，T2WI高信號(hào)或混雜信號(hào)，有的為單純性囊腫，有的為出血性囊腫。五、透析后繼發(fā)性囊腫

透析3年以上發(fā)病率高，占46％～49％。與單純性囊腫信號(hào)同。

第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天良性腫瘤一、血管平滑肌脂肪瘤

是常見的腎臟良性腫瘤。單發(fā)或多發(fā)，中年發(fā)病，女性多見。少數(shù)雙側(cè)血管平滑肌脂肪瘤合并結(jié)節(jié)性硬化。病理：起源于中胚層，由平滑肌、脂肪、異常血管混合組成。它們的含量差別較大，多以脂肪為主，少數(shù)以平滑肌為主。大體上腫瘤光滑，境界清楚，呈圓形、卵圓形或分葉狀，無包膜。大小不一，膨脹性生長，生長緩慢。腎盂腎盞及腎竇脂肪受壓移位。少數(shù)可突出于腎輪廓之外。有時(shí)因腫瘤血管明顯擴(kuò)張，管壁缺乏彈力纖維，引起出血，出現(xiàn)血尿。一般無癥狀，無意中發(fā)現(xiàn)。MRI表現(xiàn)：多為單側(cè)單發(fā)。呈圓形、卵圓形或分葉狀，無包膜，境界清楚。成分多樣性，信號(hào)也多樣性。第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天良性腫瘤鑒別診斷:1、脂肪瘤：信號(hào)均勻，大部分能鑒別。

2、分化好的脂肪肉瘤：直徑往往大于5cm。分化差的脂肪肉瘤：表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，無脂肪信號(hào)。3、腎癌：實(shí)性腫塊，無脂肪信號(hào)，鑒別不難。不含脂肪成分的錯(cuò)構(gòu)瘤難與腎癌鑒別。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天良性腫瘤二、腎腺瘤單發(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙測，可與腎細(xì)胞癌并存。一些腺瘤有所謂的大嗜酸粒細(xì)胞瘤的特征，有中心瘢痕，組織學(xué)上為白色纖維組織。有人提出腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：有完整的包膜；＜3cm；無壞死、出血及細(xì)胞退變；腫瘤局限于腎皮質(zhì)，無轉(zhuǎn)移。MRI表現(xiàn)：T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤一、腎細(xì)胞癌占腎腫瘤的85％以上，是較常見的惡性腫瘤。初診是有1/3的病人有轉(zhuǎn)移。40～70歲為多，男∶女＝2∶1。病理：易發(fā)生于腎上級(jí)，絕大多數(shù)介于5~15cm，形態(tài)不規(guī)則，常呈分葉狀。由于腫瘤與周圍組織之間常有一層薄膜相隔，故腫瘤邊界清楚。腫瘤局部可變性、液化、壞死。常有出血。壞死、出血可導(dǎo)致鈣化或骨化。有的腎癌可呈囊性。腫瘤大時(shí)可穿破包膜，侵及鄰近器官和組織。侵及血管可致瘤栓。可有腎門、下腔V、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大。可轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨骼、腦等。MRI表現(xiàn)：1、占位效應(yīng)：腎輪廓改變；鄰近腎盂、腎盞受壓、受侵；

2、腫瘤假包膜征：對(duì)腎癌有一定的特異性。假包膜成分為受壓的腎實(shí)質(zhì)、血管、纖維成分。厚度達(dá)2mm以上則形成MRI上的低信號(hào)環(huán)。假包膜在T2WI上出現(xiàn)率比在T1WI上高，且更為清楚。3、信號(hào)改變：T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)。少數(shù)恰好相反。二者呈等信號(hào)也有發(fā)生。腫瘤較大時(shí)可有壞死、液化、囊變、出血。第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤4、增強(qiáng)：（1）有不同程度的強(qiáng)化，不如腎實(shí)質(zhì)明顯；強(qiáng)化峰值在2min左右；①不規(guī)則邊緣強(qiáng)化，伴有輕度不均勻的中心強(qiáng)化，這是因?yàn)槟[瘤中心發(fā)生凝固性、液化性壞死所致；②不均勻斑片狀強(qiáng)化；③輕微均勻性強(qiáng)化；（2）強(qiáng)化無明顯強(qiáng)化，仍為低信號(hào)。5、轉(zhuǎn)移情況：同側(cè)腎臟可有轉(zhuǎn)移，腫瘤大時(shí)可穿破包膜，侵入腎周間隙，常位于腎筋膜內(nèi)，腫瘤可侵及腎筋膜并可直接侵犯鄰近組織器官。腫瘤侵及腎靜脈和下腔經(jīng)脈時(shí)常形成瘤栓，瘤周圍可有腎動(dòng)脈、腎靜脈擴(kuò)張，及側(cè)支循環(huán)。腎門、下腔V、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，并可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

MRI判斷腎包膜是否受侵與手術(shù)、病理有時(shí)不相符，可能與腫瘤壓迫鄰近腎包膜和周圍脂肪一并外移有關(guān)?！褂锰荻刃蛄杏兄谂袛嗄I包膜是否受侵。局部淋巴結(jié)直徑大于15mm以上，或腹主動(dòng)脈旁、腎門區(qū)多個(gè)直徑小于10mm的淋巴結(jié)考慮為轉(zhuǎn)移。第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤

6、文獻(xiàn)報(bào)道：5～7％為囊性腎癌，有四種病理機(jī)制：①腫瘤內(nèi)部呈多房囊狀生長，約占40％；②腫瘤內(nèi)部呈單房囊狀生長，約占30％；③腫瘤發(fā)生囊性壞死約占20％；④腫瘤起源于單純性囊腫的囊壁者少見。囊性腎癌MRI表現(xiàn)為不規(guī)則增厚的囊壁及出現(xiàn)壁內(nèi)結(jié)節(jié)或囊內(nèi)分隔粗大，也可見囊內(nèi)出血。腎透明細(xì)胞癌內(nèi)有較多的脂類、糖原、中性脂肪，故T1值較短，T2值較長，MRI信號(hào)較高；腎顆粒細(xì)胞癌內(nèi)脂類物質(zhì)較少，，故信號(hào)較低，T2WI上明顯，腎腺癌信號(hào)變化較大，可呈低、等、高信號(hào)。造成腫瘤信號(hào)混雜的原因時(shí)腎癌的成分復(fù)雜，壞死囊變、出血等。

第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤腎癌分期：仍沿用Robson氏分期法和TNM分期法。Robson氏法

病變范圍TNM分期法

Ⅰ

ⅡⅢaⅢbⅢcⅣaⅣb腫瘤限于腎臟內(nèi)（?。┠[瘤限于腎臟內(nèi)（大）腫瘤侵及腎周脂肪，但在Gerota氏筋膜內(nèi)腫瘤侵及腎靜脈或下腔靜脈腫瘤侵及局部淋巴結(jié)腫瘤侵及局部血管和淋巴結(jié)腫瘤侵及鄰近器官（同側(cè)腎上腺除外）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

T1T2T3aT3bN1—N3T3b,N1—N3T4M1a—d,N4第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤鑒別診斷：

1、腎囊腫出血、腎血腫：形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)不均，各種序列上常為外高、中間低的信號(hào)，腎癌常有假包膜。

2、多囊腎：腎臟普遍增大，CMD消失，信號(hào)強(qiáng)度可不均，似腎癌，但多發(fā)生于兩側(cè)。腎癌常有假包膜。

3、錯(cuò)構(gòu)瘤：T2WI有利于區(qū)別腫瘤出血與錯(cuò)構(gòu)瘤的脂肪，出血的信號(hào)高于脂肪。錯(cuò)構(gòu)瘤無假包膜。

4、腎盂癌：很少引起腎輪廓的改變。腎盂癌的腎竇脂肪信號(hào)、腎盂、腎盞呈離心性受壓移位。如果腎盂癌明顯侵及腎實(shí)質(zhì)，很難與腎細(xì)胞癌鑒別。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤二、腎移行細(xì)胞癌發(fā)病率僅次于腎透明細(xì)胞癌（腎癌），占腎腫瘤的5～10％，年齡與腎癌相似，男＞女，腫瘤發(fā)生于腎盂，故血尿出現(xiàn)較腎癌早。病理:(1)絕大多數(shù)為為乳頭狀癌，低度惡性，生長緩慢，較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移；

(2)未分化癌惡性度高，生長快，較早發(fā)生轉(zhuǎn)移。腎盂癌常造成輸尿管或膀胱播散；可發(fā)生腎盂任何部位，單發(fā)或多發(fā)。易造成第一狹窄阻塞。腎竇受壓、消失，腎盂癌很少引起腎輪廓改變，乳頭狀癌組成細(xì)胞主要為移行細(xì)胞，偶爾為鱗狀上皮細(xì)胞。MRI表現(xiàn)：（1）局限型：局限于腎盂內(nèi)，無蒂的腔內(nèi)腫塊，邊緣光滑，形態(tài)規(guī)整，信號(hào)均勻，T1WI、T2WI為等信號(hào)，或短T2信號(hào)。周圍脂肪受壓，腎盂腎盞離心性移位，由此可判斷腫瘤來源于腎盂。，腎實(shí)質(zhì)、腎輪廓無明顯異常。

(2)浸潤型：腫瘤向腎實(shí)質(zhì)內(nèi)呈偏心性浸潤，程度不一。T1WI示CMD的局限性消失，可呈等或低信號(hào)，T2WI可不均勻，可見低信號(hào)。侵及第一狹窄后引起積水，但其信號(hào)強(qiáng)度較高，為等或短T1，長T2信號(hào)，可能與局部蛋白含量增高有關(guān)。該異常信號(hào)往往影響腫瘤的顯示。腎門、腔靜脈周圍淋巴結(jié)可有腫大，血管受侵可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤※MRI對(duì)腎腫瘤的診斷作用在于：①判斷腎盂造影及CT增強(qiáng)出現(xiàn)的充盈缺損的性質(zhì)。由于MRI軟組織分辨率高于CT，可發(fā)現(xiàn)CT上不能顯示的等密度及低密度血腫。用不同序列區(qū)別不均勻的軟組織腫塊及有無少量瘤內(nèi)出血，但對(duì)結(jié)石及鈣化的顯示不如CT。②確定腫瘤的侵及范圍，有助于腫瘤的分期。Bennington等把腫瘤分四期：Ⅰ期：腫瘤局限于腎盂內(nèi)；Ⅱ期：腫瘤浸潤黏膜；Ⅲ期：侵及腎實(shí)質(zhì)或腎筋膜；Ⅳ期：侵及外膜或鄰近器官、并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。MRI與CT一樣不能區(qū)分Ⅰ期、Ⅱ期，但比CT更全面的確定腫瘤大小、范圍。當(dāng)腫瘤向腎實(shí)質(zhì)侵犯明顯時(shí)不易與腎透明細(xì)胞癌區(qū)別。第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤三、輸尿管腫瘤大多數(shù)為移行細(xì)胞癌，其中60％為乳頭狀癌，余為實(shí)體性癌。

MRI表現(xiàn)：顯示常規(guī)腎盂造影出現(xiàn)的充盈缺損的部位，。T1WI呈等信號(hào)，T2WI略高或等信號(hào)。四、腎乳頭狀腺癌分兩類：乳頭狀型、非乳頭狀型乳頭狀型：占全部腎腺癌的5%～15%,由乳頭結(jié)構(gòu)組成的腎腺癌，生長緩慢，預(yù)后比非乳頭狀型為好。乏血供（非乳頭狀型為富血供）。有明顯的假包膜。

MRI表現(xiàn)：T1WI呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)或混雜信號(hào)，有出血T1WI為高信號(hào)，TWI為混雜信號(hào)。腫瘤可突破腎實(shí)質(zhì)至腎周間隙，T1WI清楚顯示CMD局限性消失，腫瘤包膜常完整。第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性腎腫瘤一、淋巴瘤最初腫瘤生長在腎小管和血管結(jié)構(gòu)之間，腫瘤沿著這些結(jié)構(gòu)浸潤破壞，形成瘤結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)增大融合，直接侵及整個(gè)腎臟，使腎彌漫性增大。分以下類型：（1）腎增大，但維持腎輪廓（常見）。（2）單側(cè)或雙測多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)（50％）以上。（3）來自淋巴結(jié)或腹膜后腔延伸的病變直接侵犯（25％）以上。（4）單發(fā)腫塊（5%~10%)。（5）彌漫性浸潤（多病灶融合）。（6）腎周浸潤，壓迫腎臟，腎周筋膜增厚及腎周間隙消失。

MRI表現(xiàn)：T1WI上浸潤性病變呈低信號(hào)或混雜信號(hào)，CMD消失，T2WI為等信號(hào)或混雜信號(hào)，可有腹膜后淋巴結(jié)腫大或脾腫大。最常見的表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)狀。腎臟增大酷似原發(fā)腎腫瘤、腎轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤、感染、白血病等。

第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性腎腫瘤二、轉(zhuǎn)移瘤

來自肺、乳腺、胃腸道等的腫瘤常轉(zhuǎn)移至腎臟。MRI表現(xiàn)：等或長T1、長T2信號(hào)。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腎感染性病變一、腎結(jié)核：主要依據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查。P546MRI對(duì)腎結(jié)核診斷作用在于：

1、有助于定性診斷?？纱_定病變是炎癥性病變還是腫瘤性病變，當(dāng)腎盂造影不顯影時(shí)或CT不作增強(qiáng)時(shí)，MRI可較容易地明確診斷。

2、有助于臨床分期。依據(jù)MRI的表現(xiàn)可清楚確定病變的范圍是廣泛性還是局限性，并確定病變時(shí)期。MRI表現(xiàn)：早期：腎結(jié)核腎臟稍增大晚期：腎臟縮小、形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)強(qiáng)度不均，T1WI示CMD消失，腎內(nèi)單個(gè)或多個(gè)空洞，大小不等，呈低信號(hào)，空洞壁不規(guī)則，腎竇移位或消失，T2WI為高信號(hào)，病變可穿破包膜向腎周間隙蔓延，腎周間隙可消失。腎周筋膜增厚。由鈣化形成的腎自截可呈“花瓣?duì)睢保琓1WI可呈低信號(hào)和等信號(hào)，質(zhì)子密度像可為等信號(hào)，T2WI可為混雜信號(hào)，這可能與“自截腎”內(nèi)的干酪樣成分有關(guān)。第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腎感染性病變二、腎周膿腫有典型癥狀，易明確診斷。有糖尿病、腎結(jié)石、尿路梗阻、腎先天異常和多囊腎的患者，易發(fā)生感染。腎周膿腫是腎膿腫的并發(fā)癥，其他局部感染性疾病如結(jié)腸憩室炎或闌尾炎可累及腎周間隙，血源性的腎周膿腫也可見到。胰腺膿腫和胸部的感染也可延伸進(jìn)入腎周間隙。MRI表現(xiàn)：依膿腫的不同階段有不同的變化：早期在腎周間隙內(nèi)可見液體積聚，長T1、長T2信號(hào)，可伴有氣體。腎周膿腫可單發(fā)（局限型）或多發(fā)（廣泛型）。膿腫形成期T1WI上較均勻的低信號(hào)，膿腫壁可厚薄不均勻，其信號(hào)較皮質(zhì)信號(hào)高。T2WI上膿腫為高信號(hào)，其中心可有小片狀低信號(hào)。腎臟包膜下的膿腫使腎臟的皮質(zhì)呈弧形受壓。腎周膿腫通常局限在Gerota′s筋膜內(nèi)，嚴(yán)重的感染可突破腎筋膜并侵及鄰近間隙和器官，可累及同側(cè)的隔肌角和腰肌。同側(cè)腎筋膜增厚。鑒別診斷：腎周膿腫應(yīng)與含尿囊腫、淋巴囊腫等鑒別,含尿囊腫、淋巴囊腫為單純性液體構(gòu)成，T1WI上信號(hào)非常低，類似尿液。第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腎外傷

臨床上腎外傷常為鈍挫傷或腎臟經(jīng)皮穿刺活檢。MRI可顯示損傷的部位及血腫的范圍。MRI對(duì)腎外傷有一定的特異性。MRI表現(xiàn)：據(jù)損傷的程度分三類：

1、腎皮質(zhì)小撕裂傷較常見。腎皮質(zhì)中斷，如裂隙狀可伴有包膜下或腎周血腫。

2、腎較大的撕裂傷，其范圍通過CMD，可伴腹膜后血腫，但無尿外滲。

3、腎較大的撕裂傷，合并尿外滲。

MRI可顯示CMD的斷裂部位、程度及血腫范圍，穿刺點(diǎn)處的血腫。第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腎先天性畸形

腎臟的發(fā)育經(jīng)過三個(gè)階段，即原腎、中腎、后腎。原腎、中腎生后退化，后腎成為永久的成熟器官。在腎胚胎發(fā)育的任何階段如發(fā)生異常，均可引起腎的先天性異常。一、馬蹄腎是融合腎中最常見的一種，有一定的臨床意義。