眼科藥物及其合理應(yīng)用

關(guān)于眼科藥物及其合理應(yīng)用臨床眼病藥物治療臨床上診治的病例有些單用一種藥物就可獲得較好的效果有些則需要3

4種眼藥才得到基本控制而有些卻是將所用藥物停止后反而痊愈如何給不同眼病患者處方合理的治療藥物？第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天合理用藥的藥理基礎(chǔ)深入理解各種眼科藥物藥理作用機制藥物的特點可能的不良反應(yīng)藥物的（市場）來源第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天合理用藥的臨床基礎(chǔ)血眼屏障（血房水屏障和血視網(wǎng)膜屏障）大多數(shù)眼病局部給藥是最為有效治療眼局部用藥的影響因素給藥劑量，藥物吸收率，組織中的結(jié)合、分布和轉(zhuǎn)運，循環(huán)藥量，生物轉(zhuǎn)化，排泄等第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天眼局部藥動學藥物由眼表進入眼內(nèi)組織：藥物最好均具備脂溶性和水溶性眼表給藥時，進入眼內(nèi)的途徑：大部分通過淚膜、角膜轉(zhuǎn)運部分通過血管、淋巴管吸收再分布小部分通過結(jié)膜、鞏膜直接彌散第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天眼局部藥動學淚膜

角膜

眼內(nèi)存在兩個屏障

角膜上皮細胞、內(nèi)皮細胞間緊密連接通過細胞膜轉(zhuǎn)運（膜性屏障）第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

眼表結(jié)構(gòu)示意第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天常用局部眼藥劑型滴眼液最常用的眼藥劑型，方便、舒適標準滴眼液30~50μL/滴結(jié)膜囊容量最多10μL淚液的更新16%/min如何科學地滴眼藥？第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天滴眼藥的方法學通常滴入下方結(jié)膜囊內(nèi)

（但患者通常是滴在角膜上，患眼對著眼藥滴）再滴眼藥的最短間隔為5分鐘

（促進藥液的眼部吸收而又不被沖溢出眼外）滴藥后按壓鼻淚道以及閉瞼數(shù)分鐘

（可以減少淚道的唧筒排泄作用，增加眼部吸收和減少全身吸收）第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天常用局部眼藥劑型眼膏（油膏）明顯增加脂溶性藥物在眼部的吸收

（以凡士林、羊毛脂和礦物油作為基質(zhì)；增加眼藥與眼表結(jié)構(gòu)的接觸時間）減緩眼刺激癥狀（眼表病損時，可起潤滑和襯墊作用）缺點是視物模糊第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天影響藥物透過角膜的因素藥物濃度、溶解度、脂溶性、粘滯性表面活性與眼表屏障（防腐劑）眼藥的PH值、滲透壓

反射淚的負面作用滴眼的舒適性與患者的依從性第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天眼藥新劑型

提高滴眼液的生物利用度，延長局部作用時間，減少全身吸收帶來的不良反應(yīng)粘性賦形劑

（如甲基纖維素、透明質(zhì)酸鈉、聚乙烯乙醇、聚羧乙稀等，在位凝膠）前體藥

（眼局部吸收過程中經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為具有生物藥理效應(yīng)的活性成分）第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天眼藥新劑型角膜接觸鏡、膠原膜

可以不同比例整合入藥物或復(fù)水時浸吸入，或配戴后表面滴入藥物來載釋眼藥，達到緩釋效果緩釋、控釋裝置（可眼內(nèi)給藥）

保持藥物濃度長時間內(nèi)在一較為穩(wěn)定的治療水平，大大減少用藥量、用藥次數(shù)和藥物的副作用脂質(zhì)體（可眼內(nèi)給藥）

采用脂性微球，可根據(jù)需要將水溶性或脂溶性藥物溶入作為眼藥的載體第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天眼科特殊給藥方式眼周注射

（避開了角膜上皮對藥物吸收的屏障作用，一次用藥量較大，可在眼局部達到較高藥物濃度）

球結(jié)膜下注射、球旁注射和球后注射眼內(nèi)注射

（立即將有效濃度的藥物釋送到作用部位，所需藥物的劑量和濃度均很小且療效較好）

前房注射、玻璃體注射第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天眼周注射球結(jié)膜下注射

藥物吸收主要是通過擴散到達角膜基質(zhì)層和角鞏膜緣組織入眼內(nèi)，適用于眼前段病變；球旁注射

主要經(jīng)鞏膜滲入，適用于虹膜睫狀體部位的病變；球后注射

在晶狀體虹膜隔以后部位達到治療濃度，適用于眼后段以及視神經(jīng)疾病。第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天眼內(nèi)注射

前房內(nèi)注射

眼內(nèi)感染、滲出、凝血等玻璃體腔內(nèi)注射

（經(jīng)睫狀體扁平部的，以及玻璃體手術(shù)的灌注液內(nèi)給藥）

眼內(nèi)感染、滲出、水腫、出血等

第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天注意事項眼周注射

存在眶內(nèi)球外組織結(jié)構(gòu)、眼球可能損傷的危險性（結(jié)膜、球壁、血管、眶內(nèi)神經(jīng)、中樞）眼內(nèi)注射

藥物對眼內(nèi)組織的毒性作用（劑量、濃度）眼內(nèi)組織機械性損傷第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天眼部常用藥物常用的“三素”抗生素、糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)類固醇）、維生素眼科特有藥物作用于瞳孔（縮瞳、擴瞳）的藥物，降眼壓藥，抗過敏藥，麻醉劑，生物制劑和檢查診斷用藥等。

第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天眼局部應(yīng)用的抗生素抗細菌藥抗病毒藥抗真菌藥抗衣原體藥

抗原蟲藥

……第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗細菌藥氨基糖甙類：

屬于強大殺菌藥，抗菌譜廣，主要是革蘭陰性菌和葡萄球菌，有腎毒性和耳毒性，眼局部過量應(yīng)用可有結(jié)膜、視網(wǎng)膜毒性。

眼部常用的有：滴眼液3%慶大霉素，0.5%新霉素,0.3%妥布霉素等；結(jié)膜下注射慶大霉素10～20mg／次，妥布霉素10～20mg／次；玻璃體腔內(nèi)注射慶大霉素100～200ug／次，妥布霉素100～200ug/次，阿米卡星（丁胺卡那霉素）400ug／次。第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗細菌藥大環(huán)內(nèi)酯類：

屬于快效抑菌劑，抗菌譜較窄，主要作用于革蘭陽性菌與陰性球菌、某些厭氧菌，以及支原體和衣原體、弓形體等。有輕度胃腸道反應(yīng)，局部使用毒性最低，過敏反應(yīng)最少。眼部常用的是

0.5％紅霉素眼膏

第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗細菌藥四環(huán)素類：

屬于快效抑菌劑，高濃度時也具有殺菌作用?？咕V極廣，除常見的革蘭陽性、陰性菌外，一些立克次體、支原體、衣原體、非典型分支桿菌和阿米巴、螺旋體等對其敏感。不良反應(yīng)較多，有胃腸道反應(yīng)、肝腎毒性、抑制骨骼發(fā)育和牙齒變色，過敏反應(yīng)等。

眼部常用的有

0.5%金霉素眼膏，0.5%四環(huán)素眼膏第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗細菌藥氯霉素類：

屬于廣譜抑菌劑，不僅對大多數(shù)革蘭陰性和陽性需氧菌與厭氧菌具有良好抗菌活性，對衣原體、支原體、立克次體也有作用。不良反應(yīng)主要是骨髓抑制（與劑量有關(guān)）和再生障礙性貧血（與劑量無關(guān)），還可見灰嬰綜合征。眼部常用0.25～0.5%氯霉素滴眼液第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗細菌藥林可霉素類：

屬于快效抑菌劑，抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌和各種厭氧菌具有良好抗菌活性，不宜與紅霉素合用。不良反應(yīng)輕微，主要是胃腸道反應(yīng)。眼部常用3％林可霉素滴眼液第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗細菌藥多肽類抗生素：屬于殺菌劑，抗菌譜不廣，毒性較明顯，腎損害尤為突出萬古霉素與去甲萬古霉素（活性稍強）：快效，主要作用于各種革蘭陽性菌，包括耐藥金葡菌、腸球菌屬等。具有明顯的耳毒性和一定的腎毒性。眼部常用：結(jié)膜下注射萬古霉素15～25mg/次，玻璃體腔內(nèi)注射萬古霉素1mg／次。

多粘菌素類：慢效，主要作用于需氧革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌，腎毒性較明顯。眼部常用：0.1%～0.5%多粘菌素B滴眼液，結(jié)膜下注射多粘菌素B為10mg／次。第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗細菌藥

利福平：

屬于全效殺菌劑，抗菌譜廣，對繁殖期和靜止期敏感菌均有抗菌活性，穿透力強，能進入細胞內(nèi)，有利于治療細胞內(nèi)寄生菌，如結(jié)核桿菌、麻風桿菌、布氏桿菌、傷寒桿菌等所致的感染。此外，對鏈球菌、肺炎球菌、耐藥金葡菌、腦膜炎球菌、淋球菌、支原體、衣原體均有抗菌活性。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝損害。

眼部常用

0.1％利福平滴眼液第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗細菌藥喹諾酮類：

屬快效殺菌劑，不僅對各種革蘭陰性桿菌有強大抗菌活性，而且對革蘭陽性菌也有良好抗菌活性，對結(jié)核桿菌和其他分枝桿菌、沙眼衣原體、肺炎支原體、衣原體等也有一定作用。不良反應(yīng)輕微，主要是消化道反應(yīng)。

眼部常用的有：0.3%環(huán)丙沙星滴眼液，0.3%（左）氧氟沙星滴眼液/眼膏（加替沙星、莫西沙星滴眼液）第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗真菌藥多烯類抗生素：

低濃度時抑制真菌，高濃度時殺滅真菌。對大多數(shù)真菌均具有高度抗菌活性，對新隱球菌、念珠菌、球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌等敏感。不良反應(yīng)較多，包括肝腎毒性、骨髓抑制、低血鉀等，靜脈給藥寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐，眼局部給予刺激癥狀明顯。

眼部常用的有：滴眼液0.1%～0.25%兩性霉素B，結(jié)膜下注射兩性霉素B為100～300ug／次，前房內(nèi)注射為2.5～5ug／次，玻璃體腔內(nèi)注射為5～10ug／次。

第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗真菌藥吡咯（咪唑）類化合物：

低濃度時抑制真菌，高濃度時殺滅真菌。抗菌譜廣，對新隱球菌、念珠菌、皮炎芽生菌、組織胞漿菌等具有較好抗菌作用。該類抗真菌藥對細菌和棘阿米巴也有效。不良反應(yīng)多見胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐，嚴重的致肝損害。

眼部常用的有：

滴眼液為1％～2％咪康唑，1％～5％酮康唑，0.2％～2％氟康唑；眼膏為2％咪康唑；結(jié)膜下注射為咪康唑10mg／次；玻璃體腔內(nèi)注射為咪康唑20～50ug／次，氟康唑100ug／次，伊曲康唑10ug／次。

第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗病毒藥非選擇性抗病毒藥：

同時作用于病毒和宿主細胞，競爭性地抑制DNA和DNA合成酶，抑制病毒的復(fù)制，毒性大，僅供局部應(yīng)用。主要用于治療皰疹病毒眼表感染，亦可用于治療眼的水痘病毒感染。其毒性反應(yīng)主要是淺表點狀角膜炎、濾泡性結(jié)膜炎、結(jié)膜瘢痕、淚小點閉塞等。

眼部常用的有：

碘苷（皰疹凈）0.1％滴眼液，0.5％眼膏。第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗病毒藥選擇性抗病毒藥：（只作用于被病毒感染的宿主細胞病毒特異性胸腺苷激酶，毒性低，可全身應(yīng)用）

阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）/更昔洛韋（丙氧鳥苷）：主要用于單純皰疹病毒感染，對帶狀皰疹病毒的作用較差，對巨細胞病毒僅高濃度能抑制，對EB病毒亦有抑制作用。不良反應(yīng)較少，偶有淺表點狀角膜炎和結(jié)膜炎。

眼部常用0.1％滴眼液，3％眼膏。利巴韋林（三氮核苷、病毒唑）：抗病毒譜廣，對皰疹病毒、流感病毒、合胞病毒、腺病毒、乙型腦炎病毒等均有抑制作用。不良反應(yīng)較少，全身應(yīng)用有骨髓抑制和胎兒毒性。

眼部常用0.1％～0.5％滴眼液。第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗炎藥物主要用于眼科的有三類：皮質(zhì)類固醇非甾體抗炎藥和抗組胺藥肥大細胞穩(wěn)定劑

第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)類固醇

具有抗炎癥、抗過敏、抑制免疫反應(yīng)、抗毒、抗?jié)B出、抗血管增生及抗增殖作用應(yīng)用不當可導致全身不良反應(yīng)柯興綜合征、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、高血壓、免疫抑制等

眼局部不良反應(yīng)角膜傷口愈合延遲、增加病毒真菌感染的危險、發(fā)生皮質(zhì)類固醇性青光眼和白內(nèi)障等。眼部常用的皮質(zhì)類固醇可為：滴眼液（水液、混懸液），眼膏，結(jié)膜下注射，球旁注射，玻璃體腔內(nèi)注射第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天非甾體抗炎藥前列腺素合成酶抑制劑（環(huán)氧酶抑制劑，COX）

該類化合物是非甾體類抗炎藥（NSAID）的主要組成部分，具有抗炎、止痛和退熱作用沒有皮質(zhì)類固醇的不良反應(yīng)全身應(yīng)用時的不良反應(yīng)主要是消化道反應(yīng)，能夠眼部應(yīng)用的這類藥物主要不良反應(yīng)是局部燒灼或刺痛，結(jié)膜充血，眼瞼水腫，角膜上皮損傷。眼部常用的有：

0.1%雙氯酚酸滴眼液，0.1%萘普洛芬滴眼液（普南樸靈），0.5％酮咯酸氨丁三醇滴眼液（安賀拉），0.03％氟比洛芬滴眼液（歐可芬）

第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗組胺藥和肥大細胞穩(wěn)定劑通過阻斷過敏介質(zhì)和炎癥介質(zhì)的釋放起抗炎作用眼部常用抗組胺滴眼液有色甘酸鈉，0.05%左卡巴斯汀（立復(fù)?。?，0.3%非尼拉敏（那素達），0.05%依美斯?。ㄒ烂淄。┑?。局部不良反應(yīng)甚少，后者通常與血管收縮劑聯(lián)合應(yīng)用，注意對循環(huán)系統(tǒng)的影響及反應(yīng)性充血。眼部常用肥大細胞膜穩(wěn)定劑滴眼液有2％～4％色甘酸鈉，0.1%吡嘧司特苯洛草氨酸（研立爽），0.001％氨丁醇洛度沙胺（阿樂邁）等。局部不良反應(yīng)有燒灼感，眼瞼水腫，癢等。肥大細胞穩(wěn)定及抗組胺（H1）0.1%奧洛他定滴眼液（帕坦洛）第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天青光眼降眼壓藥物

有效治療是降眼壓，重建房水循環(huán)平衡

減少房水生成作用位點：睫狀突的非色素上皮細胞促進房水引流作用位點：小梁網(wǎng)途徑葡萄膜鞏膜途徑第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天促進小梁網(wǎng)途徑房水引流

（壓力依賴性外流途徑）擬膽堿作用藥物

通過毒蕈堿受體(M受體)介導作用

毛果蕓香堿

(pilocarpine,0.5%~2%)閉角型青光眼的治療及預(yù)防

（瞳孔括約肌收縮，放房角）開角型青光眼降眼壓治療（睫狀肌收縮促進小梁網(wǎng)房水外流）第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天毛果蕓香堿滴眼液眼局部不良作用近視（增加調(diào)節(jié)）痙攣痛（睫狀肌痙攣）

——頻繁、高濃度滴眼視物發(fā)暗和視力影響（尤其核性白內(nèi)障）

——縮小瞳孔瞳孔后粘連

——長期應(yīng)用血房水屏障影響（亞臨床虹膜炎）改良劑型

Ocusert（控釋膜），Pilogel（凝膠）真瑞等（玻璃酸鈉滴眼液）第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天促進小梁網(wǎng)途徑房水引流

（壓力依賴性外流途徑）腎上腺素受體激動劑

主要通過2受體興奮作用影響小梁細胞，重組細胞外間質(zhì)，增加小梁網(wǎng)途徑房水外流

地匹福林(dipivifrin)，0.1%

（前體藥，腎上腺素異戊酯）腎上腺素(epinephrine)，1%

不良作用：結(jié)膜反應(yīng)性蒼白、藥效過后充血，頭痛，心悸等，瞳孔擴大（禁用于閉角型青光眼）第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天減少睫狀突房水生成藥物

腎上腺素受體阻滯劑

腎上腺素受體激動劑碳酸酐酶抑制劑第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

腎上腺素受體阻滯劑通過阻滯睫狀突非色素上皮2受體作用噻嗎洛爾（timolol，噻嗎心安，1978）倍他洛爾（betaxolol，貝特舒，1985）左布諾洛爾（levobunolol，貝他根，1986）美替洛爾（metipranolol，倍他舒，1990）卡替洛爾（cartelolol，美開朗，1992）第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

受體阻滯劑特點倍他洛爾BetopticS,0.25%

1受體相對選擇性，降眼壓作用略遜鈣離子通道阻滯劑，改善視網(wǎng)膜血供，神經(jīng)節(jié)細胞保護左布諾洛爾Betagan,0.5%阻滯作用最強，降眼壓作用同0.5%噻嗎洛爾美替洛爾OptiPranolol,0.3%降眼壓作用同0.5%噻嗎洛爾(可能有促進房水外流作用)卡替洛爾Mikelan,1%,2%內(nèi)在擬交感神經(jīng)興奮作用（ISA)，適用于基礎(chǔ)心率<70次/分沒有角膜損害作用第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

受體阻滯劑全身不良作用循環(huán)系統(tǒng)（

1受體）心率減緩和血壓降低，心力衰竭呼吸系統(tǒng)（2受體）支氣管痙攣、誘發(fā)或加重哮喘中樞神經(jīng)系統(tǒng)情緒抑制為主(包括性功能)，抑郁癥眼表不良反應(yīng)：燒灼感，眼干，過敏反應(yīng)等

第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

腎上腺素受體激動劑通過眼部

2受體興奮起作用氨基可樂定(apracloridine)

1%短期應(yīng)用于激光治療青光眼、膜性障前后血壓降低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響溴莫尼定(brimonidine,阿法根)0.2%誘導產(chǎn)生bFGF，神經(jīng)保護作用眼局部過敏、口干、倦乏、瞌睡、中樞抑制第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天碳酸酐酶抑制劑抑制睫狀突非色素上皮細胞的碳酸酐酶Ⅱ型同功酶（細胞漿內(nèi)，主要房水生成的碳酸酐酶）杜噻酰胺

(Dorzolamide2%，Trusopt添素得）

降壓作用同0.5%噻嗎洛爾不良反應(yīng)：結(jié)膜刺激，磺胺類過敏，口苦味，異味布林佐胺（Brinzolamide1%，Azopt派立明）降壓作用同0.5%噻嗎洛爾，更舒適（PH=7.6）可能改善視網(wǎng)膜血供（碳酸酐酶活性組織內(nèi)CO2血供）不良反應(yīng)：結(jié)膜刺激，磺胺類過敏，口苦味，異味第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天增加葡萄膜鞏膜途徑房水引流

（非壓力依賴性房水外流途徑）

前列腺素衍生物PGF2α（FP受體）睫狀肌金屬蛋白酶（MPP）降解肌束間結(jié)締組織（膠原）肌束間隙變寬，阻力減少葡萄膜鞏膜途徑引流強有力和持續(xù)的降眼壓作用不受眼壓晝夜變化影響未發(fā)現(xiàn)全身不良反應(yīng)第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天前列腺素衍生物滴眼液0.005%拉坦前列素（Latanoprost,Xalatan，適利達）0.004%曲伏前列素（室溫保存）（Travoprost,Travatan，蘇為坦）0.03%貝美前列素（室溫保存）（Bimatoprost,Lumigan，盧美根）0.15%優(yōu)諾前列素

（Unoprostone,Rescula，瑞靈）第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天多中心比較研究(盲評45個中心)

隨機OAG和OH患者拉坦前列素136例貝美前列素136例

曲伏前列素138例12周治療三組降眼壓效果類似不良反應(yīng)：結(jié)膜刺激，虹膜色素加深睫毛粗長多，瞼皮膚色素加深第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)諾前列素Unoprostone

0.15%Docosanoid衍生物PG代謝產(chǎn)物,每天二次增加小梁途徑和葡萄膜鞏膜途徑房水外流不激活前列腺素FP和EP受體無PG的不良反應(yīng)，如色素增加拮抗內(nèi)皮素，改善血流視網(wǎng)膜神經(jīng)保護（類似神經(jīng)組織成分）第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天降眼壓藥物的聯(lián)合使用聯(lián)合用藥目的是增強降眼壓效果

不同作用機制的藥物組合

最好是促進房水引流+減少房水生成的藥物合理增加次數(shù)

即在該藥允許的用藥次數(shù)前提下適當增加給藥次數(shù)

同一作用機制的藥物聯(lián)合使用

不增強療效，反而更多的不良反應(yīng)

第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天散瞳劑和睫狀肌麻痹劑

作用于交感神經(jīng)藥：

通過興奮α1腎上腺素受體起瞳孔開大肌收縮而散大瞳孔，主要用于眼后節(jié)的檢查，起效快，作用持續(xù)時間2～3小時。不良反應(yīng)主要是暫時性視糊、畏光、結(jié)膜蒼白，對有心血管疾病者慎用，未手術(shù)的閉角型青光眼患者禁用。

眼部常用的有：