結(jié)核病TB防治基本知識(shí)簡介

關(guān)于結(jié)核病TB防治基本知識(shí)簡介結(jié)核（TB）

結(jié)核（英文：Tuberculosis，簡稱TB）是常見并可致命的一種傳染病，由分枝桿菌（主要是結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis），又稱“結(jié)核桿菌”（tuberclebacillus）導(dǎo)致。

中文學(xué)名:結(jié)核分枝桿菌拉丁學(xué)名:Mycobacteriumtuberculosis

第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核（TB）

結(jié)核通常感染并破壞肺（稱“肺結(jié)核”，又稱“肺癆”或稱作“咯血病”）以及淋巴系統(tǒng)（稱“結(jié)核性淋巴病變”，又稱“淋巴結(jié)核。其它器官如腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼、關(guān)節(jié)、甚至皮膚亦可受感染（如感染腦部可引致“結(jié)核性腦膜炎”）。其他的分枝桿菌，如牛分枝桿菌（Mycobacteriumbovis）、非洲分枝桿菌（Mycobacteriumafricanum）、卡氏分枝桿菌（Mycobacteriumcanetti）、田鼠分枝桿菌（Mycobacteriummicroti）亦可引起結(jié)核，但通常不感染健康成人。

第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天一、簡介結(jié)核病是古老的疾病，至少可溯至新石器時(shí)代。在1882年3月24日，德國細(xì)菌學(xué)家羅伯特·科赫（RobertKoch，1843-1910）證明結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原菌。本菌可侵犯除了毛發(fā)之外全身各組織器官，但以肺部感染最多見。1995年，為了紀(jì)念他的發(fā)現(xiàn)，WHO將3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全世界約每3個(gè)人中就有1個(gè)人感染了結(jié)核分枝桿菌，在某些發(fā)展中國家成人中結(jié)核分枝桿菌攜帶率高達(dá)80%，其中約5%～10%攜帶者可發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。據(jù)WHO報(bào)道，21世紀(jì)以來，每年約有800萬新病例發(fā)生，至少有300萬人死于該病。WHO預(yù)計(jì)，直到2020年，結(jié)核病將依然是世界上成人致死率最高的10種疾病之一。目前我國結(jié)核病患者全球位居第二，每年新發(fā)結(jié)核病人近百萬，每年死于結(jié)核病的人約13萬，已經(jīng)成為全球高負(fù)擔(dān)的國家之一。掃描電子顯微鏡下的結(jié)核桿菌

第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、生物學(xué)性狀1、形態(tài)

結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)外經(jīng)青霉素、環(huán)絲氨酸或溶菌酶誘導(dǎo)可影響細(xì)胞壁中肽聚糖的合成，異煙肼影響分枝菌酸的合成，巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后溶菌酶的作用可破壞肽聚糖，均可導(dǎo)致其變?yōu)長型，呈顆粒狀或絲狀。

結(jié)核桿菌在體外培養(yǎng)基上形成的菌落

光學(xué)顯微鏡下的肺結(jié)核性肉芽腫組織第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、生物學(xué)性狀2、生化反應(yīng)

結(jié)核分枝桿菌不發(fā)酵糖類。與牛分枝桿菌的區(qū)別在于結(jié)核分枝桿菌可合成煙酸和還原硝酸鹽，而牛分枝桿菌不能。

熱觸酶試驗(yàn)對(duì)區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌有重要意義。結(jié)核分枝桿菌大多數(shù)觸酶試驗(yàn)陽性，而熱觸酶試驗(yàn)陰性；非結(jié)核分枝桿菌則大多數(shù)兩種試驗(yàn)均陽性。

3、易發(fā)生耐藥性

近年來世界各地結(jié)核分枝桿菌的多耐菌株逐漸增多，甚至引起暴發(fā)流行。結(jié)核分枝桿菌的耐藥可由自發(fā)突變產(chǎn)生（原發(fā)性耐藥）或由用藥不當(dāng)經(jīng)突變選擇產(chǎn)生（繼發(fā)性耐藥）。但多耐的產(chǎn)生主要可能由于后者。耐藥基因在染色體上，對(duì)不同藥物的耐藥基因不相連接，所以聯(lián)合用藥治療有效。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、致病性結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素。其致病性與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。與莢膜、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)有關(guān)。

結(jié)核分枝桿菌可通過呼吸道、消化道或皮膚損傷侵入易感機(jī)體，引起多種組織器官的結(jié)核病，其中以通過呼吸道引起肺結(jié)核為最多。因腸道中有大量正常菌群寄居，結(jié)核分枝桿菌必須通過競爭才能生存并和易感細(xì)胞粘附。肺泡中無正常菌群，結(jié)核分枝桿菌可通過飛沫微滴或含菌塵埃的吸入，故肺結(jié)核較為多見。

第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1.肺部感染由于感染菌的毒力、數(shù)量、機(jī)體的免疫狀態(tài)不同，肺結(jié)核可有以下兩類表現(xiàn)。

⑴原發(fā)感染：多發(fā)生于兒童。肺泡中有大量巨噬細(xì)胞，少數(shù)活的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入肺泡即被巨噬細(xì)胞吞噬。由于該菌有大量脂質(zhì)，可抵抗溶菌酶而繼續(xù)繁殖，使巨噬細(xì)胞遭受破壞，釋放出的大量菌在肺泡內(nèi)引起炎癥，稱為原發(fā)灶。

初次感染的機(jī)體因缺乏特異性免疫，結(jié)核分枝桿菌常經(jīng)淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起肺門淋巴結(jié)腫大，稱原發(fā)綜合征。

此時(shí)，可有少量結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液，向全身擴(kuò)散，但不一定有明顯癥狀（稱隱性菌血癥）；與此同時(shí)灶內(nèi)巨噬細(xì)胞將特異性抗原遞呈給周圍淋巴細(xì)胞。感染3～6周，機(jī)體產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫，同時(shí)也出現(xiàn)超敏反應(yīng)。第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1.肺部感染病灶中結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁磷脂，一方面刺激巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為上皮樣細(xì)胞，后者相互融合或經(jīng)核分裂形成多核巨細(xì)胞（即朗罕巨細(xì)胞），另一方面抑制蛋白酶對(duì)組織的溶解，使病灶組織溶解不完全，產(chǎn)生干酪樣壞死，周圍包著上皮樣細(xì)胞，外有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)（即結(jié)核肉芽腫）是結(jié)核的典型病理特征。

感染后約5%可發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核，其中少數(shù)患者因免疫低下，可經(jīng)血和淋巴系統(tǒng)，播散至骨、關(guān)節(jié)、腎、腦膜及其他部位引起相應(yīng)的結(jié)核病。

90%以上的原發(fā)感染形成纖維化或鈣化，不治而愈，但病灶內(nèi)常仍有一定量的結(jié)核分枝桿菌長期潛伏，不但能刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫也可成為日后內(nèi)源性感染的淵源。第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1.肺部感染⑵原發(fā)后感染：病灶亦以肺部為多見。病菌可以是外來的（外源性感染）或原來潛伏在病灶內(nèi)（內(nèi)源性感染）。由于機(jī)體已有特異性細(xì)胞免疫，因此原發(fā)后感染的特點(diǎn)是病灶多局限，一般不累及鄰近的淋巴結(jié)，被纖維素包圍的干酪樣壞死灶可鈣化而痊愈。若干酪樣結(jié)節(jié)破潰，排入鄰近支氣管，則可形成空洞并釋放大量結(jié)核分枝桿菌至痰中。第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2.肺外感染

部分患者結(jié)核分枝桿菌可進(jìn)入血液循環(huán)引起肺內(nèi)、外播散，如腦、腎結(jié)核，痰菌被嚥入消化道也可引起腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等。近年有不少肺外結(jié)核的新報(bào)道，結(jié)核分枝桿菌的檢出率L型多于細(xì)菌型：如兒童結(jié)核性腦膜炎10例腦脊液培養(yǎng)，9例培養(yǎng)出L型，細(xì)菌型僅1例。老年性前列腺肥大排尿困難，術(shù)后病理切片抗酸菌L型占61.2%。慢性前列腺炎常規(guī)培養(yǎng)，近1/3檢出抗酸菌L型。不育癥男子精液檢查單見抗酸桿菌7%，單見抗酸L型14%。結(jié)核性腦膜炎腸結(jié)核結(jié)核性腹膜炎第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

四、免疫性

1、免疫機(jī)制結(jié)核分枝桿菌是胞內(nèi)感染菌，其免疫主要是以T細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫。T細(xì)胞不能直接和胞內(nèi)菌作用，必須先與感染細(xì)胞反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞崩潰，釋放出結(jié)核分枝桿菌。機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌雖能產(chǎn)生抗體，但抗體只能與釋出的細(xì)菌接觸起輔助作用。結(jié)核分枝桿菌侵入呼吸道后，由于肺泡中80%～90%是巨噬細(xì)胞，10%是淋巴細(xì)胞（T細(xì)胞占多數(shù)）；原肺泡中未活化的巨噬細(xì)胞抗菌活性弱，不能防止所吞噬的結(jié)核分枝桿菌生長，反可將結(jié)核分枝桿菌帶到他處。但可遞呈抗原，使周圍T淋巴細(xì)胞致敏，激活不同的T細(xì)胞亞群。上述細(xì)胞有的可直接殺傷靶細(xì)胞，有的產(chǎn)生淋巴因子激活巨噬細(xì)胞，使吞噬作用加強(qiáng)引起呼吸暴發(fā)，導(dǎo)致活性氧中介物和活性氮中介物的產(chǎn)生而將病菌殺死。結(jié)核的免疫屬于感染免疫（infectionimmunity），又稱有菌免疫，即只有當(dāng)結(jié)核分枝桿菌或其組分存在體內(nèi)時(shí)才有免疫力。一旦體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌或其組分全部消失，免疫也隨之不存在。第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2、免疫與超敏反應(yīng)隨著機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生免疫保護(hù)作用的同時(shí)，也可以看到有遲發(fā)型超敏反應(yīng)的產(chǎn)生，二者均為T細(xì)胞介導(dǎo)的結(jié)果。再感染時(shí)潰瘍淺、易愈合、不擴(kuò)散，表明機(jī)體已有一定免疫力。但再感染時(shí)潰瘍發(fā)生快，說明在產(chǎn)生免疫的同時(shí)有超敏反應(yīng)的參與。

近年來研究表明結(jié)核分枝桿菌誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫和超敏反應(yīng)的物質(zhì)不同。超敏反應(yīng)主要由結(jié)核菌素蛋白和蠟質(zhì)D共同引起，而免疫則由結(jié)核分枝桿菌核糖體RNA(rRNA）引起。二種不同抗原成分激活不同的T細(xì)胞亞群釋放出不同的淋巴因子所致。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

五、流行病學(xué)結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。結(jié)核病又稱為癆病和“白色瘟疫”，是一種古老的傳染病，自有人類以來就有結(jié)核病。

結(jié)核病是青年人容易發(fā)生的一種慢性和緩發(fā)的傳染病。一年四季都可以發(fā)病，15歲到35歲的青少年是結(jié)核病的高發(fā)峰年齡。潛伏期4～8周。其中80%發(fā)生在肺部，其他部位（頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、皮膚、骨骼）也可繼發(fā)感染。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核患者。

肺結(jié)核的傳染經(jīng)由細(xì)小的飛沫，當(dāng)病人講話、咳嗽、唱歌或大笑時(shí)產(chǎn)生飛沫，這些飛沫落在塵埃中，干燥后飛揚(yáng)在空中，傳染給親近的人。肺結(jié)核不會(huì)經(jīng)由無生命的東西傳染，必須要直接或間接吸入飛沫才會(huì)得病。第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天五、流行病學(xué)人體感染結(jié)核桿菌后不一定發(fā)病，僅于抵抗力低下時(shí)方始發(fā)病。該病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。除少數(shù)可急起發(fā)病外，臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。

全球現(xiàn)有6億人感染有結(jié)核桿菌，大多數(shù)的受感染者沒有病癥，稱為潛伏結(jié)核感染（latentTBinfection），但其中約5-10%的潛伏感染者會(huì)發(fā)展至活動(dòng)性結(jié)核；若無適當(dāng)治療，一個(gè)活動(dòng)病例平均每年可使10～15人新受感染，病例本人的死亡率則超過50%。若潛伏感染者同時(shí)罹患免疫抑制，如愛滋病，每年就有10%的病發(fā)機(jī)率。2005年全球有880萬新發(fā)結(jié)核病例，160萬結(jié)核死亡病例。

我國是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，每年新發(fā)結(jié)核病人近百萬，每年約有13萬人死于結(jié)核病，死亡平均年齡為55.2歲。第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天六、診斷診斷的方法可以依據(jù)臨床表現(xiàn)與X光，也可以參考結(jié)核菌素試驗(yàn)、組織病理切片、耐酸性染色、結(jié)核菌培養(yǎng)、GRA試驗(yàn)等。根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。

1.涂片檢測

將病人的痰或是其他部位的體液制成涂片在鏡下檢測患者的陰、陽性。

2.X線檢查

X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核，而且可對(duì)病兆的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天六、診斷3.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)是應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗(yàn)來測定機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌是否能引起超敏反應(yīng)的一種試驗(yàn)。

第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天六、診斷4.結(jié)核菌γ干擾素釋放試驗(yàn)細(xì)胞免疫介導(dǎo)的結(jié)核菌γ干擾素釋放試驗(yàn)（T-cellinterferongammareleaseassays，TIGRA，又稱IFNGRA或GRA）是近年來采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)（ELISPOT）法定量檢出受檢者全血或外周血單個(gè)核細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的IFN-γ檢測釋放反應(yīng)，用于結(jié)核菌潛伏感染的診斷。

第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天七、防治原則1、預(yù)防,近20年國際衛(wèi)生組織提出控制結(jié)核病主要方法有：①發(fā)現(xiàn)和治療痰菌陽性者；②新生兒接種卡介苗。40年代中國部份城市調(diào)查肺結(jié)核病死率200/10萬以上。目前死亡率19/10萬，仍為其他傳染病之和的2倍。衛(wèi)生部要求新生兒卡介苗接種率達(dá)90%。新生兒時(shí)接種過卡介苗的人以后的發(fā)病率比未接種過的減少約80%。第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天七、防治原則卡介苗：是由兩位法國學(xué)者卡邁爾與介蘭發(fā)明的，為了紀(jì)念發(fā)明者，將這一預(yù)防結(jié)核病的疫苗定名為“卡介苗”。

【藥物別名】結(jié)核活菌苗，凍干皮內(nèi)注射用卡介苗。

【成分】是用卡介菌種在綜合培養(yǎng)液中培養(yǎng)后，收集菌膜，混懸于適宜的滅菌的保護(hù)液內(nèi)，經(jīng)冷凍干燥制成。

【藥理毒理】結(jié)核菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，因此人體抗結(jié)核的特異性免疫主要是細(xì)胞免疫。用無毒卡介菌(結(jié)核菌)人工接種進(jìn)行初次感染，經(jīng)過巨噬細(xì)胞的加工處理，將其抗原信息傳遞給免疫活性細(xì)胞，形成致敏淋巴細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體再遇到結(jié)核菌感染時(shí)，巨噬細(xì)胞和致敏淋巴細(xì)胞迅速被激活，執(zhí)行免疫功能，引起特異性免疫反應(yīng)。

【藥動(dòng)學(xué)】接種后4-8周才產(chǎn)生免疫力，免疫可維持3-4年。第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天七、防治原則【臨床應(yīng)用】1.出生3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒及用2IU（PPD）或5IU（PPD）結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的兒童，皮內(nèi)接種以預(yù)防結(jié)核病。

2.現(xiàn)用于治療惡性黑色素瘤，或在肺癌、急性白血病、惡性淋巴瘤根治性手術(shù)或化療后作為輔助治療，均有一定療效。

3.死卡介苗還用于預(yù)防小兒感冒、治療小兒哮喘性支氣管炎以及防治成人慢性氣管炎。

【不良反應(yīng)】接種2周左右出現(xiàn)局部紅腫、浸潤、化膿，并形成小潰瘍，嚴(yán)重者宜采取適當(dāng)治療處理。

【用法用量】上臂三角肌外側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml。第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天七、防治原則【給藥說明】

1.本菌苗嚴(yán)禁皮下或肌內(nèi)注射，否則會(huì)引起嚴(yán)重深部膿腫，長期不愈。

2.卡介苗接種時(shí)不可使用同一注射器。安瓿有裂紋或過期失效者不可使用。

3.與其它疫苗同時(shí)使用時(shí)應(yīng)不在同側(cè)注射。

4.本菌苗接種后還要和結(jié)核病人隔離2個(gè)月，以免在這期間受到傳染。2-3月后再作結(jié)核菌素試驗(yàn)，陽性的表示接種成功，陰性的應(yīng)再補(bǔ)種。以后每3-4年復(fù)種一次，復(fù)種前也應(yīng)先作結(jié)核菌素試驗(yàn)。

5.接種對(duì)象必須詳細(xì)登記姓名、性別、年齡、住址、菌苗批號(hào)及亞批號(hào)、制造單位和接種