羊膜在眼科臨床的應(yīng)用

關(guān)于羊膜在眼科臨床的應(yīng)用概述20世紀(jì)40年代，英國(guó)人Rotth首次報(bào)告應(yīng)用人的胎盤膜，即羊膜和絨毛膜治療眼科疾病——瞼球粘連，共6例患者。1例成功，5例胎盤膜進(jìn)行性皺縮和溶解。上世紀(jì)90年代中期，隨著對(duì)羊膜生物學(xué)特征的深入了解，Kim.Tseng.Lee等醫(yī)生應(yīng)用羊膜治療眼表疾病獲得成功，羊膜作為一種生物材料，在眼科學(xué)領(lǐng)域尤其在眼表重建術(shù)中，始被公認(rèn)為是一種革命性改進(jìn)的生物材料。國(guó)內(nèi)自2000年起，陸續(xù)有關(guān)羊膜移植治療眼表疾病的病例報(bào)道，它的應(yīng)用領(lǐng)域現(xiàn)逐漸向青光眼等疾病中延伸。同時(shí)，據(jù)國(guó)外臨床報(bào)道，羊膜亦可作為皮膚燒傷的移植物覆蓋創(chuàng)面，人工鞘膜的替代物，以及在頭部、腹部、骨盆腔手術(shù)中預(yù)防組織粘連。第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜的組織結(jié)構(gòu)羊膜自內(nèi)向外分五層上皮細(xì)胞層：由單層無(wú)纖毛立方上皮細(xì)胞組成基底層：位于上皮細(xì)胞下的網(wǎng)狀組織致密層纖維母細(xì)胞層海綿層第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜的組織結(jié)構(gòu)制備羊膜時(shí)，將絨毛膜去掉。合格的羊膜材料只包括單層上皮細(xì)胞，基底膜，無(wú)血管和基質(zhì)成分（如成纖維細(xì)胞、膠原和其他非細(xì)胞成分）。羊膜光滑、無(wú)血管、神經(jīng)及淋巴，具有一定彈性。正常羊膜厚約0.02-0.5，是人體中最厚的基底膜。第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜的組織結(jié)構(gòu)第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜的特性取材容易，使用方便，可在低溫下長(zhǎng)時(shí)間保存。不含有HLA-A、B或DR抗原，因此，移植后幾乎不發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。羊膜細(xì)胞能分泌多種抗體，多種溶菌酶，裂解體和補(bǔ)體，具有抗病毒和殺菌作用與唇粘膜，鼻粘膜移植相比，移植后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較小。第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜的特性羊膜含有抑制細(xì)胞因子表達(dá)和調(diào)節(jié)角膜細(xì)胞凋亡的成分，可以避免炎性細(xì)胞，細(xì)胞因子誘發(fā)的角膜基質(zhì)細(xì)胞和膠原纖維的過(guò)度增生以及新生血管的形成，抑制局部炎癥反應(yīng)，阻止新生血管和疤痕形成。羊膜中的基底膜含有IV、V型膠原和層粘連蛋白能分泌多種細(xì)胞因子，如堿性成纖維生長(zhǎng)因子，肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等，在傷口愈合中起重要作用。羊膜具有較強(qiáng)的抗粘連性，對(duì)嚴(yán)重OSD所引起的瞼球粘連與結(jié)膜穹窿縮窄十分有利。第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜的作用機(jī)制作用機(jī)制羊膜移植的作用機(jī)制主要有5個(gè)方面延長(zhǎng)上皮細(xì)胞的生命，維持其克隆形成刺激上皮細(xì)胞的分化在置于含有成纖維細(xì)胞的結(jié)膜時(shí)能刺激杯狀細(xì)胞的分化通過(guò)抗蛋白酶的活性，清除炎癥細(xì)胞能抑制轉(zhuǎn)化因子的信號(hào)傳遞和抑制正常成纖維細(xì)胞分化為肌成纖維細(xì)胞第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜在眼表重建中的作用基底膜為干細(xì)胞提供“肥沃的土壤”。其中各種蛋白成分能促進(jìn)上皮分化，增生。增強(qiáng)蛋白粘附性，在上皮創(chuàng)傷愈合中作用重大。羊膜含有的蛋白酶抑制因子通過(guò)抑制蛋白酶而發(fā)揮其抑炎作用。同時(shí)羊膜含有的抑制細(xì)胞因子表達(dá)和細(xì)胞調(diào)亡的成分，可避免炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子誘發(fā)的角膜基質(zhì)細(xì)胞和膠原纖維的過(guò)度增生，從而抑制局部炎癥，促進(jìn)表面愈合而不留瘢痕。第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天5個(gè)方面的臨床效果由以上5個(gè)方面的作用機(jī)制使臨床達(dá)到：加速上皮化維持正常上皮表型，減輕炎癥反應(yīng)，減輕血管化減少瘢痕形成等第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病-翼狀胬肉

翼狀胬肉又稱“胬肉攀睛”，是臨床上最為常見(jiàn)的眼科疾病之一，也是最為古老的眼病之一，它是局部球結(jié)膜纖維血管組織呈三角形增生而侵犯角膜的一種疾病，形似蟬翼，故被稱為“翼狀胬肉”。翼狀胬肉不僅可以引起眼部刺激癥狀、影響美觀，還會(huì)不同程度的影響視力第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病-翼狀胬肉異狀胬肉的高發(fā)人群為戶外工作者及生活在炎熱、日照時(shí)間長(zhǎng)地區(qū)的人口；翼狀胬肉的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，某些患者有明顯的家族史，與性別無(wú)明顯的關(guān)系。主要與遺傳和環(huán)境有關(guān)，紫外線、風(fēng)沙、粉塵、干燥等都是影響發(fā)病的重要因素。第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病-翼狀胬肉主要癥狀有：視力下降、畏光、異物感、眼紅、眼干、眼球運(yùn)動(dòng)受限等。一旦患有翼狀胬肉，應(yīng)及早治療，晚期將嚴(yán)重影響角膜的透明度并引起極大的散光，即使將來(lái)手術(shù)二者也很難消除，從而嚴(yán)重影響視力及美觀。第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病目前效果最好的術(shù)式是“胬肉切除＋自體干細(xì)胞移植術(shù)”，即切除胬肉后，自顳側(cè)或上方取帶有自體干細(xì)胞的結(jié)膜瓣覆蓋于胬肉切除處并縫合，取結(jié)膜植片的球結(jié)膜切口直接縫合即可，術(shù)后極少?gòu)?fù)發(fā)。采用常規(guī)的鞏膜暴露術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率45%，采用自體結(jié)膜移植，復(fù)發(fā)率為2.6%，采用AMT者，術(shù)后復(fù)發(fā)率為10.9%。AMT雖不如自體結(jié)膜移植療效明顯，但對(duì)于合并瞼球粘連或需要做白內(nèi)障或青光眼手術(shù)者，AMT無(wú)疑是一個(gè)最好的手術(shù)選擇。第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病(1)年齡因素（低于40歲者復(fù)發(fā)率較高）。(2)術(shù)后接受紫外線照射較多或生活工作環(huán)境較差者。(3)術(shù)后結(jié)膜反應(yīng)特別嚴(yán)重，如明顯的水腫、充血等。(4)

手術(shù)的操作及手術(shù)方式的選擇。第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病-燒傷化學(xué)物品的溶液，粉塵或氣體進(jìn)入或接觸眼內(nèi)，都可引起眼部損傷，統(tǒng)稱為化學(xué)性燒傷。多發(fā)生在化工廠、實(shí)驗(yàn)室或施工場(chǎng)所。其中最多見(jiàn)的為酸性和鹼性燒傷。酸性燒傷酸性物質(zhì)對(duì)蛋白質(zhì)有凝固作用。強(qiáng)酸能使組織蛋白凝固壞死，由于凝固的蛋白不溶于水，形成一凝固層，能阻止酸性物質(zhì)繼續(xù)向深層滲透，因此組織損傷相對(duì)較輕。鹼性燒傷鹼能溶解脂肪和蛋白質(zhì)，與組織接觸后能很快滲透擴(kuò)散到組織深層和眼內(nèi)，使細(xì)胞分解壞死。因此，鹼性燒傷的性質(zhì)與結(jié)果要比酸性燒傷嚴(yán)重得多。

第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病-燒傷化學(xué)燒傷、熱燒傷等所引起的嚴(yán)重OSD，對(duì)于雙眼結(jié)膜的大片瘢痕、瞼球粘連以及穹窿縮窄分離松解后的創(chuàng)面修復(fù)，羊膜能提供一個(gè)含基底膜和基質(zhì)成分的膠原支架，以使受體及結(jié)膜或角膜表型的上皮細(xì)胞擴(kuò)展或移行其上，達(dá)到重建眼表（結(jié)膜或角膜上皮）的目的。第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病瞼球粘連第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病持續(xù)性角膜上皮缺損和角膜潰瘍外源性原因如感染、干眼癥、眼表化學(xué)燒傷及外傷等內(nèi)源性原因如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因素、神經(jīng)麻痹、角膜軟化等第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病蠶蝕性角膜潰瘍

AMT術(shù)后具有促進(jìn)炎癥細(xì)胞凋亡，減輕炎癥和抑制新生血管形成的作用，減少免疫活性成分的浸及作用；另外，亦可能是AMT術(shù)后改變了免疫反應(yīng)的靶組織性質(zhì)有關(guān)。第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病角膜緣干細(xì)胞缺陷

AMT聯(lián)合角膜緣移植可成功治療該類疾病（如Stevens-John-son綜合癥、進(jìn)行性眼瘢痕性類天皰瘡及眼部化學(xué)燒傷等），可先行AMT，或同時(shí)進(jìn)行角膜緣移植。第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病減輕PRK或PTK術(shù)后haze形成羊膜可以減少準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)后的霧狀混濁。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，羊膜覆蓋組較對(duì)照組角膜細(xì)胞的凋亡減輕、基質(zhì)纖維細(xì)胞的活動(dòng)程度降低，從而有利于減輕角膜的霧狀混濁(haze)形成。第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病干眼癥可在干眼癥患者的淚小點(diǎn)處覆蓋一塊羊膜，起到閉塞淚點(diǎn)的治療作用。第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜應(yīng)用于眼科疾病大泡性角膜病變

AMT治療無(wú)晶體、人工晶體或角膜移植失敗后所引起的大泡性角膜病變，可明顯減輕疼痛（羊膜可降低角膜感覺(jué)神經(jīng)刺激）、促使上皮愈合，與結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)相比較，并能獲得一個(gè)較好的美容外觀。有作者用AMT聯(lián)合鞏膜移植治療Marfan綜合癥的鞏膜穿孔。另有運(yùn)用AMT聯(lián)合組織粘合劑治療角膜穿也取得極佳效果，術(shù)后1月視力達(dá)20/25。第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天修補(bǔ)青光眼濾過(guò)泡

利用羊膜能抑制纖維細(xì)胞增殖的特性，用于青光眼手術(shù)后修補(bǔ)滲漏的過(guò)濾泡，用羊膜代替結(jié)膜瓣，減少濾過(guò)泡瘢痕的形成，使眼壓下降更理想。第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜植入治療青光眼抗青光眼手術(shù)主要作用是防止房角阻塞，加速房水的排泄和減少房水生成。小梁切除術(shù)和非穿透深層鞏膜切除術(shù)是治療閉角型和開角型青光眼的主要術(shù)式。小梁切除術(shù)鞏膜瓣易形成瘢痕，影響手術(shù)療效。目前術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物如絲裂霉素，與氟腺嘧啶等抗代謝藥物眼球組織產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致角膜損傷，結(jié)膜傷口滲漏，持續(xù)性低眼壓，濾過(guò)泡蒼白等許多副作用。第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜植入治療青光眼非穿透深層鞏膜切除術(shù)所用的透明質(zhì)酸鈉生物膠價(jià)格昂貴，不宜臨床推廣。羊膜因具有抗粘連性，防止鞏膜瓣層間過(guò)早的瘢痕形成，可良好的控制眼壓。第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜植入治療青光眼有報(bào)道，抗青光眼術(shù)中用羊膜植入，術(shù)后3月觀察，羊膜仍然可查及，術(shù)后1年，雖然羊膜已全部吸收，但房水濾過(guò)通暢。目前文獻(xiàn)報(bào)道，由于新鮮羊膜中含有各種活性成分，這些活性成份是否會(huì)對(duì)內(nèi)眼手術(shù)有影響還不得而知，目前新鮮羊膜還僅限應(yīng)用于眼表疾病。第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊膜植入治療青光眼保存羊膜不含任何生物活性組織，作為生物膜片位于鞏膜瓣下，具有一定的占位作用，阻止術(shù)區(qū)組織瘢痕化，保持濾過(guò)通道通暢，并且可以產(chǎn)生一定的阻力，不會(huì)象使用抗代謝藥物那樣，因術(shù)后濾過(guò)阻力太小而產(chǎn)生持續(xù)性低眼壓，亦不會(huì)產(chǎn)生抗代謝藥物的毒副作用。羊膜無(wú)免疫原性，術(shù)后不發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，無(wú)角膜上皮缺損，前房出血，黃斑水腫等并發(fā)癥。從理論與臨床實(shí)踐觀察中，羊膜植入取合小梁切除術(shù)及非穿透性深層鞏膜切除術(shù)安全，療效確切，是抗青光眼手術(shù)經(jīng)濟(jì)安全、效果滿意的改良手術(shù)。第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共