血液透析抗凝技術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理

關(guān)于血液透析抗凝技術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理血液凈化常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝技術(shù)低分子量肝素抗凝技術(shù)無(wú)肝素抗凝技術(shù)局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)第2頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化常用的抗凝技術(shù)一、普通肝素抗凝技術(shù)肝素是由兩種多糖交替連接而成的多聚體，分子量6000--25000Da。通過(guò)與抗凝血酶III(AT-III)結(jié)合，使之構(gòu)型改變，與凝血酶、凝血因子X(jué)a、IXa、XIIa結(jié)合并滅活。是常用的抗凝劑，在體內(nèi)外都有抗凝血作用。第3頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝具有很多優(yōu)點(diǎn)：起效快（3-5min）半衰期短（1-1.5h）魚(yú)精蛋白可中和同時(shí)普通肝素是混合物，存在許多差異性片斷，導(dǎo)致藥物結(jié)合率、清除率不同，以及其它問(wèn)題：

自發(fā)性出血高脂血癥骨質(zhì)疏松血小板減少脫發(fā)過(guò)敏反應(yīng)第4頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化常用的抗凝技術(shù)肝素的半衰期在個(gè)體間差異很大，正常人為（37±8）分鐘，尿毒癥患者可延長(zhǎng)至60-90分鐘。所以應(yīng)制定個(gè)體化的使用方案，并在血液凈化過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)。并發(fā)癥的防治對(duì)透析過(guò)程突發(fā)出血的患者立即停用，并給予肝素拮抗劑——魚(yú)精蛋白（1:1或1:2）有潛在出血危險(xiǎn)的患者可選擇低分子肝素高危出血患者不宜使用肝素第5頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素在透析過(guò)程中的應(yīng)用體內(nèi)首劑肝素：于血液透析開(kāi)始前3~5分鐘，按0.3-0.5mg/kg的劑量或遵醫(yī)囑由靜脈端一次性注入。

追加肝素：遵醫(yī)囑從血液透析動(dòng)脈管路上的肝素管路端由肝素泵持續(xù)輸注。

必要時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)

透析結(jié)束前30~60分鐘停止給藥↓↓↓第6頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝技術(shù)

低分子量肝素抗凝技術(shù)無(wú)肝素抗凝技術(shù)局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)第7頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化常用的抗凝技術(shù)二、低分子肝素抗凝技術(shù)

低分子量肝素LMWH通過(guò)普通肝素解聚而獲得的,主要抑制Xa活性，對(duì)凝血時(shí)間影響小，顯現(xiàn)明顯的抗栓/抗凝作用分離現(xiàn)象。出血危險(xiǎn)性小，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，使用方法安全，有效，更適宜長(zhǎng)期使用的抗凝劑。

第8頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化常用的抗凝技術(shù)

其抗凝療效至少與普通肝素相當(dāng)出血并發(fā)癥更少使用更方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)Xa因子活性ERA-EDTA（歐洲腎臟協(xié)會(huì)-歐洲血透和移植協(xié)會(huì)）指南明確指出:

LMWH比普通肝素更適宜血透第9頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天低分子肝素的不良反應(yīng)不能完全避免出血，必要時(shí)用魚(yú)精蛋白中和，但效果不如普通肝素發(fā)生率<普通肝素罕見(jiàn)，應(yīng)用肝素過(guò)敏者不能用LMWH血小板減少出血213過(guò)敏第10頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天低分子肝素在透析過(guò)程中的應(yīng)用

時(shí)間<4h時(shí)間>5h透前一次性靜脈注射，不需要追加劑量?？倓┝康?/3透析前，1/3透析2.5小時(shí)后應(yīng)用。第11頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、低分子肝素鈉

5000IU/0.4ml/支2、低分子肝素鈣（速碧林）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支3、達(dá)肝素鈉（法安明）：

5000IU/支4、依諾肝素鈉（克賽）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支目前臨床常用的低分子肝素第12頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝技術(shù)低分子量肝素抗凝技術(shù)

無(wú)肝素抗凝技術(shù)局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)第13頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析常用的抗凝技術(shù)三、無(wú)肝素透析適用于：活動(dòng)性出血、有高危出血傾向的患者，如腦出血、消化道出血、近期手術(shù)、大面積創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性檢查等應(yīng)用肝素有禁忌癥者，如肝素過(guò)敏、肝素引起血小板減少癥等第14頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

無(wú)肝素在透析過(guò)程中的應(yīng)用

1.保證血管通路有充足的血流量，防止因血流量不足引起凝血。2.選擇生物相容性好的透析器。3.專(zhuān)人觀察和護(hù)理。第15頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝技術(shù)低分子量肝素抗凝技術(shù)無(wú)肝素抗凝技術(shù)

局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)第16頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)抗凝原理：枸櫞酸鈉能與血中游離鈣螯合生成難以解離的可溶性復(fù)合枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用輸入方法：血液進(jìn)入透析器時(shí)枸櫞酸鈉濃度維持在2.5-5mmol/L，即可獲得滿(mǎn)意的抗凝效果血液透析常用的抗凝技術(shù)局部枸櫞酸枸櫞酸鈉

氯化鈣第17頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理一、常規(guī)肝素抗凝的護(hù)理血液透析前：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)出血傾向或出血現(xiàn)象皮膚黏膜淤血牙齦出血眼底出血痰中帶血痔瘡出血月經(jīng)過(guò)多認(rèn)真查看患者病史有無(wú)外傷、手術(shù)、內(nèi)出血最近血常規(guī)報(bào)告第18頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理肝素首劑的配制：。將肝素一支2ml，100mg,125000U稀釋成20ml

5mg/ml第19頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理血液透析中觀察和護(hù)理透析前3-5min遵醫(yī)囑給予肝素首劑透析過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征

嚴(yán)密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)泵入，觀察肝素夾子是否處于開(kāi)放狀態(tài)，防止因肝素未追加而使透析器和管路凝血

嚴(yán)密觀察透析機(jī)上的動(dòng)脈壓、靜脈壓和跨膜壓第20頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理嚴(yán)密觀察透析器和管路內(nèi)血液的顏色動(dòng)脈壓、靜脈壓和跨膜壓下降血液顏色變暗、透析器“黑線”靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊提示出現(xiàn)不同程度的凝血第21頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理透析過(guò)程中血流量在200-300ml之間為宜血流量不足，應(yīng)及時(shí)處理

透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察穿刺針處有無(wú)滲血

透析結(jié)束前30-60min及時(shí)停肝素泵和夾畢肝素夾子第22頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理透析結(jié)束后觀察透析器和管路，是否有血液凝固現(xiàn)象

肝素抗凝后的宣教以便下次透析時(shí)及時(shí)調(diào)整肝素用量由于肝素具有反跳作用，透析結(jié)束仍然會(huì)有凝血的障礙避免碰撞、擦傷、摔倒等外傷血液透析后創(chuàng)傷性的檢查和治療應(yīng)在4-6h后進(jìn)行避免進(jìn)食過(guò)燙、過(guò)硬食物保持大便通暢，不用力解大便觀察穿刺針處有無(wú)出血現(xiàn)象第23頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理二、低分子量肝素抗凝的護(hù)理使用前做好三查七對(duì)工作，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，出血史準(zhǔn)確配制低分子肝素劑量正確，兩人核對(duì)透析過(guò)程中，每隔30min巡視機(jī)器上的靜脈壓，動(dòng)脈壓，跨膜壓定期檢測(cè)凝血功能第24頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天低分子肝素鈉的配制：

將低分子肝素鈉一支0.4ml,5000U稀釋成5ml1000U/ml低分子肝素鈣（速碧林）的配制：將低分子肝素鈉一支0.4ml,稀釋成4ml第25頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理三、無(wú)肝素透析的護(hù)理在患者能夠耐受的情況下，盡量調(diào)高血流量，250-300ml之間定時(shí)用生理鹽水沖洗透析器和管路，一般30-60min沖生理鹽水150-200ml一次第26頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理根據(jù)生理鹽水沖洗量，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整超濾量透析過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，注意動(dòng)靜脈壓力的變化（上升提示有凝血可能，加強(qiáng)沖洗）嚴(yán)密觀察透析器和管路內(nèi)血液顏色的變化（顏色變黑有凝血可能，同時(shí)觀察動(dòng)脈壺張力，上升提示凝血可能）無(wú)肝素透析時(shí)，勿在動(dòng)脈端輸血和營(yíng)養(yǎng)液第27頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天總結(jié)抗凝技術(shù)是血液透析治療成功的重要組成部分。針對(duì)長(zhǎng)期透析的病人的抗凝最重要的是“個(gè)體化