尿路結(jié)石的診治和預(yù)防

尿路結(jié)石的診治和預(yù)防尿路結(jié)石的診治和預(yù)防1概述

尿路結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。

結(jié)石的形成一般都在腎臟或膀胱內(nèi)，其他尿路結(jié)石都是從這兩處漂移過去的。尿路結(jié)石尿路結(jié)石影響5-15%的世界人口，復(fù)發(fā)率接近50%22021/1/12概述尿路結(jié)石尿路結(jié)石影響5-15%的世界人口，復(fù)發(fā)率2尿路結(jié)石的形成原因

營養(yǎng)：如高鹽高鈣高糖高蛋白攝入多，蔬菜和食物纖維攝入少等；代謝：如胱氨酸尿癥、草酸或鈣-磷代謝異常、高尿酸等；藥物：如維生素D中毒、皮質(zhì)類圍醇、阿司匹林、磺胺類藥物等；某些疾?。喝缂谞钆韵贆C(jī)能亢進(jìn)、痛風(fēng)、海綿腎、尿路異物、前列腺增生癥、尿路梗阻和感染、惡性腫瘤等；先天性畸形及解剖異常：如蹄鐵腎、重復(fù)腎、腎下垂、腎盂輸尿管連接處梗阻、輸尿管囊腫、尿道狹窄等；氣候：地處熱帶或亞熱帶，氣候濕熱干旱，結(jié)石發(fā)病率高；飲水量：飲水量不足或過少，可促進(jìn)結(jié)石的產(chǎn)生；特定人群：從事高溫作業(yè)、久坐職業(yè)的人群，從事有色金屬（鉛、銅等）作業(yè)的人群，長期臥床、骨折后患者等；遺傳：尿路結(jié)石可能與多基因缺陷及部分缺陷基因外顯有關(guān)，家庭的飲食習(xí)慣同尿路結(jié)石的形成也密切相關(guān)。32021/1/12尿路結(jié)石的形成原因32021/1/123尿路結(jié)石的危害引起泌尿系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致出血、血尿。引起感染，嚴(yán)重者可致腎積膿、腎周感染、敗血癥。引起腎盂輸尿管連接處或輸尿管阻塞，導(dǎo)致腎絞痛、腎積水。若結(jié)石長期梗阻輸尿管，腎積水逐漸加重，腎臟功能將逐漸喪失。雙側(cè)輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致腎功能不全，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿毒癥！結(jié)石在腎盂或膀胱內(nèi)偶可引起癌變。尿路結(jié)石危害很大，不可掉以輕心，及時(shí)就診很重要！42021/1/12尿路結(jié)石的危害引起泌尿系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致出血、血尿。42021/4尿路結(jié)石的癥狀

腎結(jié)石可以沒有癥狀，也可能因?yàn)榫植康墓Ｗ柙斐裳程弁矗惠斈蚬芙Y(jié)石輕則感腰部酸脹或不適，重則呈突發(fā)的劇烈的刀割樣絞痛，可向下腹、會(huì)陰等部位放射，常伴惡心、嘔吐，繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀；膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)為排尿中斷；尿道結(jié)石表現(xiàn)為排尿困難和尿道刺痛，結(jié)石在前尿道時(shí)可捫及到明顯的硬石塊。52021/1/12尿路結(jié)石的癥狀52021/1/125尿路結(jié)石的檢查方法

尿常規(guī)：可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞。超聲（B超或彩超）：對結(jié)石的診斷陽性率很高，亦能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水等。簡單、直觀、方便、無創(chuàng)傷。腹部平片（KUB）：可以看到95％以上的泌尿系結(jié)石，對陰性結(jié)石，X線可以穿透結(jié)石，因而看不到。X線靜脈腎盂造影（IVP）：有助于明確結(jié)石部位及結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變。逆行腎盂造影：可了解結(jié)石以下輸尿管有無畸形狹窄等。CT檢查：上述影像學(xué)檢查不能明確結(jié)石診斷者及陰性結(jié)石可行CT檢查明確，

CT造影結(jié)合三維立體重建能夠很清晰的明確結(jié)石梗阻的情況。MRI：對于腎功能不好、腎積水的患者，磁共振水成像可以了解積水程度及梗阻的部位。62021/1/12尿路結(jié)石的檢查方法62021/1/126

泌尿系結(jié)石的主要治療方法治療72021/1/12泌尿系結(jié)石的主要治療方法治療72021/1/127尿路結(jié)石的排石溶石治療

1、一般方法：補(bǔ)液+解痙劑+利尿劑等，合用有助于排石。2、中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)。3、溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量；口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH值在6.5~6.8。胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液pH值在7.0以上。4、運(yùn)動(dòng)療法：適度運(yùn)動(dòng)，根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。位于腎上、中盞的小結(jié)石容易自行排出，而處在腎臟最低位置的下盞結(jié)石，就不易排出，往往需要體位輔助（倒立、頭低腳高位）幫助排石。82021/1/12尿路結(jié)石的排石溶石治療82021/1/128開放手術(shù)（開刀）開放手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的傳統(tǒng)方法，這種方法存在創(chuàng)傷大、出血多、殘石率高、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等問題。隨著各種腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，開放型手術(shù)治療所占的比例已明顯下降。92021/1/12開放手術(shù)（開刀）開放手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的傳統(tǒng)方法，這種方法9泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療方法體外沖擊波碎石輸尿管鏡碎石經(jīng)皮腎鏡碎石取石102021/1/12泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療方法體外沖擊波碎石輸尿管鏡碎石經(jīng)皮10體外沖擊波碎石112021/1/12體外沖擊波碎石112021/1/1211體外沖擊波碎石目前盡管體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)已成為上尿路結(jié)石的首先治療方法，但對于下尿路結(jié)石、輸尿管嵌頓性結(jié)石、巨大腎結(jié)石，沖擊波碎石術(shù)定位或治療困難的結(jié)石以及沖擊波碎石后的嚴(yán)重石街，手術(shù)仍是必不可少的治療手段。122021/1/12體外沖擊波碎石122021/1/1212經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石

PCNL適應(yīng)證：>2cm腎結(jié)石鑄形結(jié)石腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石憩室內(nèi)結(jié)石手術(shù)或ESWL殘留結(jié)石UPJ梗阻結(jié)石

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是在X光或B超定位下，經(jīng)腰背部皮膚穿刺進(jìn)入腎臟建立細(xì)小通道，利用內(nèi)窺鏡在電視屏幕直視下，將結(jié)石擊碎取出。132021/1/12經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石PCNL適應(yīng)證：13輸尿管鏡碎石輸尿管硬鏡輸尿管軟鏡經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)是利用細(xì)小的輸尿管鏡經(jīng)過尿道進(jìn)入膀胱，在電視屏幕直視下，進(jìn)行膀胱碎石取石，或進(jìn)入輸尿管，進(jìn)行輸尿管碎石取石。該手術(shù)是一種安全、有效的方法，可以使患者免除“開刀”之苦，具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療膀胱結(jié)石以及輸尿管結(jié)石的首選方法。142021/1/12輸尿管鏡碎石輸尿管硬鏡輸尿管軟鏡經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)是利用細(xì)14腎結(jié)石輸尿管上中下段結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石輸尿管鏡碎石經(jīng)皮腎鏡碎石膀胱鏡碎石尿道鏡碎石泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療方法152021/1/12腎結(jié)石輸尿管上中下段結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石輸尿管鏡碎石經(jīng)皮腎鏡15泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療方法162021/1/12泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療方法162021/1/1216經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡常用的碎石方法超聲碎石（不可彎曲）液電碎石（可彎曲）彈道碎石（不可彎曲）激光碎石（可彎曲）172021/1/12經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡常用的碎石方法超聲碎石（不可彎曲）172017腎盂結(jié)石

腎盞結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石

尿道結(jié)石

鈥激光碎石術(shù)治療尿結(jié)石鈥激光碎石術(shù)182021/1/12腎盂結(jié)石腎盞結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石鈥激光碎石術(shù)18鈥激光工作原理工作遞質(zhì)為鈥-釔-鋁石榴石(Ho:YAG)鈥激光利用氪閃爍光源激活嵌在釔-鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式近紅外線激光192021/1/12鈥激光工作原理工作遞質(zhì)為鈥-釔-鋁石榴石鈥激光利用氪閃爍光源19鈥激光設(shè)備

202021/1/12鈥激光設(shè)備

202021/1/1220鈥激光的醫(yī)學(xué)效應(yīng)穿透深度僅為0.4mm熱損傷深度可達(dá)0.5～1.0mm組織的凝固與壞死局限于3～4mm具有理想的切割、汽化組織和凝固止血效果

212021/1/12鈥激光的醫(yī)學(xué)效應(yīng)穿透深度僅為0.4mm212021/1/1221鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用在泌尿系結(jié)石治療過程中的應(yīng)用治療良性前列腺增生癥---鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）泌尿系內(nèi)切開治療中的應(yīng)用淺表性膀胱腫瘤微創(chuàng)外科治療中的應(yīng)用222021/1/12鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用在泌尿系結(jié)石治療過程中的應(yīng)用222022鈥激光碎石機(jī)制結(jié)石最終碎裂為粉末狀(d<0.4cm)結(jié)石吸收高能量結(jié)石受等離子沖擊溫度變化引起化學(xué)反應(yīng)光熱反應(yīng)產(chǎn)生瞬間高能量結(jié)石表面溫差大能量使局部介質(zhì)產(chǎn)生等離子結(jié)石表面高溫232021/1/12鈥激光碎石機(jī)制結(jié)石最終碎裂為粉末狀(d<0.4cm)結(jié)石吸23鈥激光碎石方法1.邊緣蠶食法：2.中央穿洞法：3.側(cè)面開鑿法：242021/1/12鈥激光碎石方法1.邊緣蠶食法：2.中央穿洞法：3.側(cè)面24鈥激光碎石的優(yōu)點(diǎn)安全，無嚴(yán)重并發(fā)癥碎石率高，療效確切手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快痛苦小，患者易于接受鈥激光治療泌尿系結(jié)石縮短住院時(shí)間，花費(fèi)更少252021/1/12鈥激光碎石的優(yōu)點(diǎn)安全，無嚴(yán)重并發(fā)癥碎石率高，療效確切手術(shù)時(shí)間25

圖3Fr3輸尿管導(dǎo)管位于鈥激光光纖后方2mm處圖4根據(jù)術(shù)中“石霧”情況，經(jīng)Fr3輸尿管導(dǎo)管緩慢注水，保持視野清晰輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)前術(shù)后262021/1/12圖3Fr3輸尿管導(dǎo)管位于鈥激光26經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)前術(shù)后272021/1/12經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)前術(shù)后272021/1/1227開刀取石與微創(chuàng)取石傳統(tǒng)腎結(jié)石開刀手術(shù)微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石手術(shù)282021/1/12開刀取石與微創(chuàng)取石傳統(tǒng)腎結(jié)石開刀手術(shù)微創(chuàng)經(jīng)皮腎取28尿路結(jié)石的預(yù)防

尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，碎石后往往有殘石的遺留，增加了結(jié)石的復(fù)發(fā)率，因此，預(yù)防尿結(jié)石的復(fù)發(fā)有積極的意義。通過自然排出或取出之結(jié)石進(jìn)行結(jié)石成份分析，作為預(yù)防和進(jìn)一步治療的依據(jù)。根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)及流行病學(xué)因素決定預(yù)防方法。292021/1/12尿路結(jié)石的預(yù)防292021/1/1229尿路結(jié)石的預(yù)防1、多飲水。尿量少是尿路結(jié)石形成的最主要原因之一。尿路結(jié)石的形成是尿液中的尿鹽結(jié)晶變成固體沉淀出來的過程，增加液體的攝入能增加尿量，從而降低尿路結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。養(yǎng)成多喝水的習(xí)慣，同時(shí)注意飲水的質(zhì)量，避免飲用紅茶和咖啡；主動(dòng)多飲水、不要等渴了再喝，注意適當(dāng)夜間飲水；推薦每天的液體攝入量在2000~3000ml以上，使每天的尿量保持在2000~2500ml以上；在炎熱氣候或經(jīng)常在高溫條件下工作的人，更應(yīng)該注意增加飲水量，以補(bǔ)償大量出汗所丟失的水分。302021/1/12尿路結(jié)石的預(yù)防1、多飲水。302021/1/1230尿路結(jié)石的預(yù)防

2、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。飲水后適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如跳繩、體操可防止結(jié)石的發(fā)生。長期不活動(dòng)可增加尿中晶體成分的沉淀機(jī)會(huì)而容易形成結(jié)石。長期臥床的病人尿路結(jié)石發(fā)病率為2%～3%，癱瘓病人發(fā)病率更高，所以，應(yīng)鼓勵(lì)這些病人多活動(dòng)，或勤翻身，以減少骨質(zhì)脫鈣，促進(jìn)尿液引流?；加心蚵方Y(jié)石的病人應(yīng)根據(jù)自己的體力狀況，制定可行的鍛煉活動(dòng)計(jì)劃，適當(dāng)增加活動(dòng)量，活動(dòng)項(xiàng)目可視周圍環(huán)境和自己的身體狀況而定，簡單的跳躍、跑步、上下樓梯、體操以及用手掌捶打腰背部，都有利于結(jié)石向下移動(dòng)，甚至排出結(jié)石。總之，活動(dòng)有益于尿路結(jié)石病人。312021/1/12尿路結(jié)石的預(yù)防312021/1/1231尿路結(jié)石的預(yù)防

3、低鹽飲食。高鈉飲食會(huì)增加尿鈣的排泄，增加尿路結(jié)石形成的可能。4、保持合適的體重。研究表明，超重是尿路結(jié)石形成的至關(guān)重要的因素之一。322021/1/12尿路結(jié)石的預(yù)防322021/1/1232尿路結(jié)石的預(yù)防5、飲食調(diào)節(jié)。維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡，注重飲食調(diào)節(jié)，不要偏食。要適當(dāng)限制含鈣、含草酸的食物及動(dòng)物蛋白與精制糖的攝入量，要多食用含植物纖維素高的蔬菜。對于高尿酸尿患者，限制嘌呤類食物及減少鈉攝入是預(yù)防結(jié)石形成的有效措施。如果條件許可，可進(jìn)行結(jié)石成分分析，根據(jù)結(jié)石的化學(xué)成分，通過飲食調(diào)整，以減少結(jié)石成分來源，調(diào)節(jié)尿pH值，減少結(jié)石形成機(jī)會(huì)。332021/1/12尿路結(jié)石的預(yù)防5、飲食調(diào)節(jié)。332021/1/1233尿路結(jié)石的預(yù)防6、及時(shí)去除病因。各種原因引起的尿路梗阻都易使尿液滯積而形成結(jié)石，故對包莖、前列腺增生以及尿道狹窄者應(yīng)及時(shí)治療，解除梗阻；對各種原因引起的尿路感染采取積極有效的治療措施，控制感染；痛風(fēng)病人可形成尿酸結(jié)石，積極治療痛風(fēng)是防止腎結(jié)石發(fā)生的有效措施；對有腎、膀胱造瘺或帶導(dǎo)尿管者，要經(jīng)常更換導(dǎo)管，服用維生素C，多進(jìn)食醋等酸性食物，使尿液酸化，防止以導(dǎo)管為核心形成結(jié)石；甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人應(yīng)及時(shí)接受手術(shù)治療，摘除腺瘤或增生組織。342021/1/12尿路結(jié)石的預(yù)防6、及時(shí)去除病因。342021/1/1234尿路結(jié)石的預(yù)防

7、藥物防治。對于已知結(jié)石性質(zhì)及誘因的病人，可根據(jù)結(jié)石性質(zhì)使用相應(yīng)的藥物防止結(jié)石復(fù)發(fā)或繼續(xù)增大。8、定期體檢。尿路結(jié)石治療后應(yīng)定期行X線或B超聲檢查，觀察有無復(fù)發(fā)，解除同時(shí)存在的尿路梗阻、感染、異物等因素，對預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)具有十分重要的意義。

352021/1/12尿路結(jié)石的預(yù)防352021/1/1235362021/1/12362021/1/1236一、就診范圍主要包括：1.腎結(jié)石2.輸尿管結(jié)石3.膀胱結(jié)石；或者膀胱結(jié)石合并前列腺增生癥4.尿道結(jié)石5.腎積水；或者腎積水合并尿路感染6.急、慢性梗阻性腎功能衰竭7.結(jié)石病的預(yù)防、健康體檢及咨詢協(xié)和醫(yī)院（西區(qū)）泌尿外科“尿路結(jié)石周六診室”372021/1/12一、就診范圍主要包括：協(xié)和醫(yī)院（西區(qū)）泌尿外科“尿路結(jié)石周六37二、開展檢查項(xiàng)目主要包括：1.泌尿系彩超2.泌尿系X線平片（KUB），靜脈腎盂造影（IVP）3.泌尿系CT平掃，CTU（泌尿系CT造影+三維重建）4.尿液常規(guī)檢查加細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)