住院患者再評(píng)估及出院評(píng)估

住院患者再評(píng)估及出院評(píng)估表,,,,,,,,,

一、一般患者資料,,,,,,,,,

科室：,,姓名：,,性別：□男□女,,年齡：,,民族：,職業(yè)：

住院號(hào)：,,,,入院診斷：,,,,,

入院時(shí)間：,,年月日時(shí)分,,,,信息采集：,,□責(zé)任護(hù)士□其他護(hù)士,

入院方式：,,√步行□輪椅□平車□背入□扶入第次入院,,,,,,,

二、病情變化時(shí)評(píng)估,,,,,,,,,

由普通病例轉(zhuǎn)變成為危重病例：□無□有,,,,,,,,,

意識(shí)狀態(tài)：,,□清楚□譫妄□嗜睡□煩躁□意識(shí)模糊□淺昏迷□深昏迷□其他,,,,,,,

自主意識(shí)：,,□正?！跞c□截癱□偏癱□其他,,,,營養(yǎng)：,□良好□中等□消瘦□惡病質(zhì),,

語言溝通：,,□正?！跏дZ□含糊不清□手勢(shì)語,,,,睡眠：,□正?！醪环€(wěn)□失眠□服鎮(zhèn)靜劑,,

大便：,,□正常□便秘□腹瀉□失禁□造漏口,,,,小便：,□正?！跏Ы跄蜾罅簟趿糁脤?dǎo)尿,,

患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí):,,□完全□部分□不認(rèn)識(shí)□未被告知,,,,情緒：,□鎮(zhèn)靜□激動(dòng)□焦慮□恐懼,,

,,,,,,,,,,

體格檢查:,,T℃P次/分BP/mmHg體重kg,,,,,,,

皮膚情況:,,□無□異常：,,,,,,,

管道情況:,,□無□有：,,,,,,,

輔助檢查陽性結(jié)果:,,□無□有：,,,,,,,

病情觀察：,,□及時(shí)□不及時(shí)：,,,執(zhí)行醫(yī)囑：,,□及時(shí)□不及時(shí),,

輸血：,,□無□有：,,,其他特殊治療：,,□無□有,,

護(hù)患溝通：,,□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通□其它,,,,,,,

心理干預(yù)：,,□是□否,,,,,,,

會(huì)診：,,□無□有：會(huì)診科室：□院內(nèi)：□院外：,,,,,,,

轉(zhuǎn)科：,,□無□有：□轉(zhuǎn)科：□轉(zhuǎn)院：,,,,,,,

評(píng)估護(hù)理等級(jí)：,,□特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理,,,,,,,

評(píng)估病情等級(jí)：,,□一般□病重□病危,,,,,,,

護(hù)理方面：,,管道脫落：□無□有：,,,跌倒：□無□有,,,,

,,壓瘡：□無□有：,,,墜床：□無□有,,,,

護(hù)理計(jì)劃：,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,

護(hù)理措施：,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,

評(píng)估時(shí)間：年月日評(píng)估責(zé)任護(hù)士簽名：護(hù)士長(zhǎng)簽名：,,,,,,,,,

三、出院前評(píng)估,,,,,,,,,

意識(shí)狀態(tài)：,,□清楚□譫妄□嗜睡□煩躁□意識(shí)模糊□淺昏迷□深昏迷□其他,,,,,,,

自主意識(shí)：,,□正?！跞c□截癱□偏癱□其他,,,,營養(yǎng)：,□良好□中等□消瘦□惡病質(zhì),,

體格檢查:,,T℃P次/分BP/mmHg體重kg,,,,,,,

皮膚情況:,,□無□異常：,,,管道情況：,,□無□有：,,

診斷：,,入院：出院：,,,,,,,

療效判斷：,,□痊愈□好轉(zhuǎn)□轉(zhuǎn)院□自動(dòng)出院□死亡□其他,,,,,,,

出院指導(dǎo)、隨訪：,,,,,