抗菌藥物的合理應(yīng)用解答

2024/4/31抗菌藥物在臨床治療中的合理應(yīng)用2024/4/21抗菌藥物

Evolvingbacterialtherary

Evolvingbacterial2024/4/3GONGLU3細(xì)菌耐藥：全球性困惑不耐藥是暫時(shí)的,耐藥是永恒的使用不當(dāng)是造成耐藥的最重要因素使用抗菌藥物務(wù)必同時(shí)考慮耐藥后果追求抗菌療效與減緩耐藥產(chǎn)生同等重要2024/4/2GONGLU3細(xì)菌耐藥：全球性困惑不耐藥是暫抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀●抗菌藥物是臨床治療感染性疾病的主要藥物●按照WHO有關(guān)合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院抗菌藥物平均使用率應(yīng)該低于30％●我國(guó)使用率約為46.5％，住院患者抗菌藥物平均使用率約為70％●外科手術(shù)患者使用率97～100％，I類清潔手術(shù)預(yù)防用藥的比率高達(dá)96.9％●與WHO所期望的目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀●抗菌藥物是臨床治療感染性疾病的主要藥物抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)抗菌藥物不合理使用的主要表現(xiàn)

1.無適應(yīng)證使用抗菌藥物；

2.手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用不當(dāng)

3.抗菌藥物選擇錯(cuò)誤

4.給藥途徑錯(cuò)誤或用藥劑量、時(shí)間錯(cuò)誤

5.療程不足或過長(zhǎng)

6.不必要的多種藥物聯(lián)合或重復(fù)使用

7.“經(jīng)驗(yàn)”用藥為主，不重視藥敏試驗(yàn)

8.缺乏詢證醫(yī)學(xué)依據(jù)，偏愛使用新的和昂貴的抗菌藥物

9.忽略藥物相互作用、違反藥物配伍禁忌

10.患者不適當(dāng)自我抗菌藥物使用抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)抗菌藥物不合理使用的主要表現(xiàn)檢查中存在的問題醫(yī)院總體來說對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用還是重視不夠，大部分醫(yī)院都有醫(yī)院感染及抗菌藥物相關(guān)組織、機(jī)構(gòu)以及制度文件文件，但是沒有切實(shí)發(fā)揮應(yīng)有的作用。（如：應(yīng)用萬古霉素作為手術(shù)預(yù)防用藥、對(duì)實(shí)際工作中所遇到的一些共性的問題也應(yīng)由管理機(jī)構(gòu)召開會(huì)議進(jìn)行討論和提出可行性指導(dǎo)意見。）抗菌藥物的分級(jí)管理基本沒有執(zhí)行，甚至一些醫(yī)院、科室這方面的概念都不清楚。一些手術(shù)科室的手術(shù)是二類還是三類不好界定，建議由專科學(xué)會(huì)制訂出自己的標(biāo)準(zhǔn)檢查中存在的問題醫(yī)院總體來說對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用還是重視不夠，檢查中存在的問題大部分醫(yī)院對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行了檢查有一定的獎(jiǎng)懲措施，主要是與科室總體評(píng)價(jià)或科室獎(jiǎng)金掛鉤，但是對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋和及時(shí)整改還需繼續(xù)加強(qiáng)。圍手術(shù)預(yù)防應(yīng)用大部分醫(yī)院術(shù)前應(yīng)用都能做到合格，術(shù)后超時(shí)應(yīng)用仍占較大比例，大體分為3種原因：①不重視；②擔(dān)心感染多用1—2天；③考慮有并發(fā)感染，但沒有具體描述感染是在傷口或是在其他部位。個(gè)別醫(yī)院科室圍手術(shù)預(yù)防用藥仍有不合理聯(lián)合用藥和使用三代和四代頭孢菌素做預(yù)防用藥。檢查中存在的問題大部分醫(yī)院對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行了檢查有一定的檢查中存在的問題大部分科室的抗菌藥物合理應(yīng)用的文件流于形式，幾乎很少有科室針對(duì)自己科室感染疾病的特點(diǎn)結(jié)合本醫(yī)院的特點(diǎn)制訂出切實(shí)可行的抗菌藥物應(yīng)用指南一些醫(yī)院沒有建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，更不能發(fā)揮微生物檢驗(yàn)對(duì)臨床的指導(dǎo)作用藥劑科對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管不夠檢查中存在的問題大部分科室的抗菌藥物合理應(yīng)用的文件流于形式，抗菌藥物合理應(yīng)用的綜合評(píng)價(jià)適應(yīng)癥明確：必須是細(xì)菌感染，明確感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷。經(jīng)驗(yàn)治療前送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。用藥劑量及使用方法正確、療程適當(dāng)；經(jīng)驗(yàn)治療：當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性用藥72小時(shí)，臨床有效時(shí)，不管細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果仍按原有方案繼續(xù)治療，用藥時(shí)間根據(jù)相關(guān)指南決定。臨床治療72小時(shí)無效（危重患者應(yīng)用48小時(shí)無效）應(yīng)及時(shí)修改方案。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用：時(shí)間、藥物、劑量、給藥途徑抗菌藥物合理應(yīng)用的綜合評(píng)價(jià)適應(yīng)癥明確：必須是細(xì)菌感染，明確感管理的實(shí)施：檢查與落實(shí)抗菌藥物分線管理的實(shí)施情況抗菌藥物指南的制定及實(shí)施情況圍手術(shù)期合理用藥實(shí)施情況抗菌藥物在治療應(yīng)用的合理性抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性管理制度落實(shí)及實(shí)施的情況培訓(xùn)制度落實(shí)及實(shí)施情況會(huì)議制度落實(shí)情況對(duì)抗菌藥物使用量的動(dòng)態(tài)掌握情況細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及定期公布落實(shí)情況醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用其本知識(shí)掌握情況管理的實(shí)施：檢查與落實(shí)抗菌藥物分線管理的實(shí)施情況阻斷細(xì)菌耐藥性的“惡性循環(huán)”感染合理治療臨床治愈細(xì)菌消除不合理

治療細(xì)菌未消除傳播選擇耐藥菌耐藥性

增加預(yù)防醫(yī)院感染提高診斷與治療的效果謹(jǐn)慎合理的使用抗菌藥物阻止耐藥菌株的播散阻斷細(xì)菌耐藥性的“惡性循環(huán)”感抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)用管理組織護(hù)質(zhì)檢感藥醫(yī)臨理控驗(yàn)染劑務(wù)床部科科科科科科醫(yī)院藥事管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)抗菌藥物管理小組

主管院長(zhǎng)抗菌藥物應(yīng)用管理組織護(hù)質(zhì)檢感藥抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格管理抗菌藥物的使用，制定抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)定，實(shí)行抗菌藥物分線使用，根據(jù)各級(jí)醫(yī)院具體情況，保留一定數(shù)量可供選用的藥物，并有計(jì)劃地對(duì)同類或同代藥物輪換使用，將藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)院質(zhì)量管理，定期進(jìn)行臨床考核。各醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅締挝徊≡冞w，耐藥現(xiàn)狀與抗菌藥物品種應(yīng)用情況，進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)，包括限用、暫停用及輪換等有計(jì)劃性的保護(hù)措施。抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格管理抗菌藥物的使用抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件建立相應(yīng)必備的細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定與藥敏測(cè)定常規(guī)，藥敏試驗(yàn)按衛(wèi)生部要求進(jìn)行質(zhì)量控制，并需監(jiān)測(cè)耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、對(duì)萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌(VISA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE）和耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)等，有條件者應(yīng)開展細(xì)菌產(chǎn)生的超廣譜酶（ESBLs）、I型β-內(nèi)酰氨酶(AmpC酶)等的監(jiān)測(cè)?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確合理基于以下兩方面

(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理非細(xì)菌性感染不用抗菌藥物，逐步降低無指征應(yīng)用抗菌藥物的比例?？咕幬镏委煈?yīng)用的基本原則各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件建立相應(yīng)必備的抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳則應(yīng)參考藥敏結(jié)果與臨床情況調(diào)整用藥方案?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則二、盡早查明感染病原，根抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免：給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般療程7-14d或用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況如：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。藥物更替一般應(yīng)觀察72小時(shí)，重癥一般觀察48小時(shí)。抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則在應(yīng)用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)注意與同時(shí)使用的其他藥物之間的相互作用對(duì)接受抗菌藥物治療的病人，應(yīng)密切觀察藥物的毒副作用，并采取必要的預(yù)防措施，對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物的病人，要重視細(xì)菌動(dòng)態(tài)變化和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生加強(qiáng)抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度對(duì)病情復(fù)雜難治性感染的病人使用抗菌藥物，應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行重點(diǎn)會(huì)診討論以提高治療效果抗菌藥物治療的同時(shí)不可忽視必要的綜合治療。制定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)注重藥物的成本—效果比?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則在應(yīng)用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)注意與同

抗菌藥物合理應(yīng)用的管理抗菌藥物抗菌藥物的分級(jí)管理

抗菌藥物分級(jí)原則【第一線藥物】療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格合理、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用?！镜诙€藥物】療效好、但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物，為次選藥物（二線用藥），應(yīng)控制使用，使用需說明理由，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師（主治以上）同意。【第三線藥物】療效好、價(jià)格昂貴或近期剛研制出的應(yīng)保留的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用?？咕幬锏姆旨?jí)管理

抗菌藥物分級(jí)原則抗菌藥物的分級(jí)管理

抗菌藥物的分級(jí)使用管理第一線藥物為首選藥物，供臨床需要開放使用使用，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。第二線藥物的使用需根據(jù)患者病情需要并具備合理的用藥指征，由經(jīng)治醫(yī)師申明使用理由，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）批準(zhǔn)同意使用。第三線藥物為特殊指征藥物，使用需由經(jīng)治醫(yī)師申明使用理由，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上）批準(zhǔn)同意?？咕幬锏姆旨?jí)管理

抗菌藥物的分級(jí)使用管理抗菌藥物的分級(jí)管理

抗菌藥物的分級(jí)使用管理以下情況可直接用二線以上藥物進(jìn)行治療，但細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)證實(shí)第一線藥物有效時(shí)仍應(yīng)使用第一線藥物。⑴感染病情嚴(yán)重者：①敗血癥、膿毒血癥或伴有休克、呼吸衰竭、DIC等并發(fā)癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑤重度燒傷及其他重癥感染?？咕幬锏姆旨?jí)管理

抗菌藥物的分級(jí)使用管理抗菌藥物的分級(jí)管理

抗菌藥物的分級(jí)使用管理以下情況可直接用二線以上藥物進(jìn)行治療，但細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)證實(shí)第一線藥物有效時(shí)仍應(yīng)使用第一線藥物。⑵免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括：①接受免疫抑制劑治療者；②接受抗腫瘤放、化療者；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④WBC＜1×109/L或中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋病病人。⑶對(duì)一線藥物過敏或耐藥者。抗菌藥物的分級(jí)管理

抗菌藥物的分級(jí)使用管理

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則抗菌藥物抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則

多數(shù)細(xì)菌性感染只需用一種抗菌藥物治療，聯(lián)合用藥只適用于少數(shù)情況；一般用二聯(lián)即可，三聯(lián)、四聯(lián)并無必要，徒然增加不良反；聯(lián)合用藥中至少一種對(duì)病原菌具良好抗菌活性，細(xì)菌對(duì)另一種也非高度耐藥者；抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則

多數(shù)細(xì)菌性感染只需用一種抗菌藥物治療抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則

聯(lián)合用藥的指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的耐藥菌、需氧菌及厭氧菌混合感染或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用的原則

聯(lián)合用藥的指征

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則抗菌藥物抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則

抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用必須充分權(quán)衡感染發(fā)生的可能性、藥物預(yù)防的效果、是否會(huì)誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染及不良反應(yīng)和價(jià)格等因素后決定是否采用；抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用僅適用于少數(shù)經(jīng)臨床實(shí)踐證明確有效果者。預(yù)防用藥的目的在于防止一、二種細(xì)菌引起的感染，不能盲目地聯(lián)合廣譜抗菌藥或多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染，反而有可能引起高度耐藥菌感染而更難以控制。僅適用于對(duì)有可能短期內(nèi)起到預(yù)防效果的情況，一般不宜長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染,如原發(fā)病可以治愈或緩解預(yù)防可能有效，反之盡量不用或少用。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則

抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用必須充分權(quán)衡感染發(fā)生抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則

已明確為單純性病毒感染者不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物清潔手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗菌藥物在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，必須重視無菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、病人營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響小；對(duì)致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強(qiáng)大殺菌作用，如新霉素、紅霉素和制霉菌素抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則

已明確為單純性病毒感染者不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則

對(duì)涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、免疫功能低下、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等情況應(yīng)用抗菌藥物并無效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生。常見臨床預(yù)防用藥指征：

1.風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防

2.流腦的預(yù)防

3.瘧疾的預(yù)防抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則

對(duì)涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、休克、中毒抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則

常見臨床預(yù)防用藥指征：

4.結(jié)核病的預(yù)防

5.新生兒眼炎的預(yù)防

6.流感嗜血桿菌感染的預(yù)防

7.卡氏肺孢子蟲病的預(yù)防（艾滋病患者）

8.實(shí)驗(yàn)室感染的預(yù)防

9.無癥狀菌尿癥預(yù)防上行感染抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則

常見臨床預(yù)防用藥指征：抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則

外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥

圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物的抗菌譜及半衰期等綜合因素，合理選用抗菌藥物預(yù)防用藥原則：

⒈清潔手術(shù)：大致可分甲、乙兩類。甲類：如疝氣、精索靜脈曲張等，原則上一般不用抗菌藥物，如需使用，可術(shù)前使用一個(gè)劑量。介入治療術(shù)中有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用亦可按此類處理。乙類：如人工關(guān)節(jié)、心臟、胸部、骨、關(guān)節(jié)等手術(shù)，盡量縮短使用抗菌藥物時(shí)間，以第一線抗菌藥物為主。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時(shí)可按此類處理?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用原則

外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則

外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥

預(yù)防用藥原則：

⒉清潔但易受污染的手術(shù)：手術(shù)視野潔凈但術(shù)中易受污染，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)，原則上使用抗菌藥物不超過48小時(shí)⒊污染的手術(shù)，對(duì)開放性創(chuàng)傷、燒傷疤痕、皮膚移植等已污染的手術(shù)，圍手術(shù)期可依病情發(fā)展按抗菌藥物使用原則用藥，一般術(shù)后用藥為48～72小時(shí)，藥物選用按治療用藥方案進(jìn)行⒋圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程越短越好。于術(shù)前0.5--2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超過3小時(shí)時(shí)可加用一次。術(shù)后按上述原則用藥⒌預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則

外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥

病原菌及其耐藥性病原菌及其耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制

外膜滲透力下降和主動(dòng)泵出靶位改變--青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的改變產(chǎn)酶--β—內(nèi)酰胺酶(BLA)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制

外膜滲透力下降和主動(dòng)泵出細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生與傳播●細(xì)菌耐藥特性:

天然耐藥\獲得性耐藥●抗生素選擇性壓力過度的處方抗生素過度使用與濫用不良的依賴

無控制的出售

●細(xì)菌耐藥性轉(zhuǎn)移衛(wèi)生環(huán)境、醫(yī)院的衛(wèi)生學(xué)

●耐藥菌發(fā)展趨勢(shì):敏感----耐藥低濃度耐藥--高濃度耐藥單一耐藥--多重耐藥細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生與傳播●細(xì)菌耐藥特性:天然耐藥全球關(guān)注的耐藥菌株

MRSA(耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌)PRP(耐青霉素的肺炎鏈球菌)和其它鏈球菌VRE(耐萬古霉素的腸球菌)耐三代頭孢菌素的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬(產(chǎn)AmpC酶）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌和克雷伯氏桿菌多重耐藥(MDR)泛耐藥（MDR

PDR\XDR)的非發(fā)酵革蘭氏陰性菌:銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌屬(膜通道、泵出機(jī)制、產(chǎn)金屬酶、碳青霉烯酶)全球關(guān)注的耐藥菌株

MRSA(耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌)GONGLU全球關(guān)注的耐藥菌株MRSA株

VISA/GISA株P(guān)RSP株VRE株及VRSA株ESBL株持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的菌株多重耐藥的綠膿桿菌多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌

GONGLU全球關(guān)注的耐藥菌株MRSA株全球關(guān)注的耐藥菌株VRSA/VISA

VRSA:

耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌VISA:

萬古霉素敏感性降低的金葡菌有人主張將VRSA感染或定植者應(yīng)作為烈性傳染病進(jìn)行隔離KPC酶（Klebsiellaproducecarbapenem）1996年首先報(bào)道,在美國(guó)北卡羅來納的肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)KPC-1酶。屬于A類酶，可水解碳青霉烯類、青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等抗生素，能夠被克拉維酸抑制全球關(guān)注的耐藥菌株VRSA/VISAKPC酶非發(fā)酵菌

（NONFERMENTERS)非發(fā)酵菌是指一群需氧或兼性厭氧、不發(fā)酵糖類、能在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的革蘭陰性桿菌。主要存在與外界環(huán)境中，其中大多數(shù)是條件致病菌，其種類繁多，鑒定較為復(fù)雜，但可以根據(jù)基本生化反應(yīng)進(jìn)行初步鑒定。近年來發(fā)現(xiàn)非發(fā)酵菌所致的臨床感染在逐年增多，且耐藥性較腸桿菌科細(xì)菌更為嚴(yán)重，已成為當(dāng)前抗感染關(guān)注的治療難點(diǎn)。非發(fā)酵菌

（NONFERMENTERS)非發(fā)酵菌是指一群常見非發(fā)酵菌屬假單胞菌屬銅綠假單胞菌、惡臭假單胞菌、熒光假單胞菌產(chǎn)堿桿菌屬糞產(chǎn)堿桿菌金黃桿菌屬

腦膜膿毒金黃桿菌、粘金黃桿菌、產(chǎn)吲哚金黃桿菌、伯克霍德菌屬

洋蔥伯克霍德菌不動(dòng)桿菌屬

鮑曼不動(dòng)桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌土壤桿菌屬

放射土壤桿菌窄食單胞菌屬

嗜麥芽窄食單胞菌希瓦菌屬

腐敗希瓦菌叢毛單胞菌屬

食酸叢毛單胞菌常見非發(fā)酵菌屬假單胞菌屬不動(dòng)桿菌屬用于綠膿桿菌治療的藥物

碳青霉烯類頭孢他啶頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/棒酸氨曲南脲基類青霉素氨基糖苷類環(huán)丙沙星

用于綠膿桿菌治療的藥物

碳青霉烯類替卡西林/棒酸

經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療2024/4/3GONGLU48什么是經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療

（empirictherapy）根據(jù)某類（種）疾病感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律以及臨床病情的嚴(yán)重程度、患者的免疫狀態(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況、抗菌藥物的作用原理及藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)、臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)等對(duì)患者在沒有獲得病原學(xué)診斷之前所進(jìn)行的抗菌藥物治療2024/4/2GONGLU48什么是經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療

（2024/4/3GONGLU49為什么要采取經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染或有價(jià)值的診斷標(biāo)本臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性為改善預(yù)后，任何感染(尤其重癥感染)應(yīng)盡可能及早給與經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2024/4/2GONGLU49為什么要采取經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治2024/4/3GONGLU50病原學(xué)診斷中存在的問題不重視，送檢率低標(biāo)本采集不規(guī)范實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊臨床與實(shí)驗(yàn)室缺少溝通臨床醫(yī)師不會(huì)分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報(bào)告不能區(qū)分定植與感染2024/4/2GONGLU50病原學(xué)診斷中存在的問題不重視2024/4/3GONGLU51應(yīng)初步判定是否為感染分析感染的部位（根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查）估計(jì)感染的病原體（細(xì)菌、真菌、病毒？）判斷是社區(qū)獲得性感染、還是醫(yī)院感染判斷是免疫功能正常、還是免疫功能低下者根據(jù)患者的年齡、是否有基礎(chǔ)病根據(jù)本地區(qū)和本醫(yī)院的致病菌流行及耐藥情況確定最佳治療方案：劑量、間隔、療程、投藥方式經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的原則2024/4/2GONGLU51應(yīng)初步判定是否為感染經(jīng)驗(yàn)性抗2024/4/3GONGLU52

經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的原則要按照科學(xué)的原則使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，選擇對(duì)致病菌最敏感而對(duì)病人最小毒、副反應(yīng)，并結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué)、病人的生理、病理情況，制定最佳治療方案為盡早獲取病原學(xué)診斷，應(yīng)在使用抗菌藥物之前送各種體液及分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)回報(bào)之前及早給于經(jīng)驗(yàn)性治療。2024/4/2GONGLU52經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的原則2024/4/3GONGLU53經(jīng)驗(yàn)治療理想抗生素的要求廣泛覆蓋相關(guān)的致病菌在缺乏精確的病原學(xué)診斷的情況下，仍能覆蓋病原菌殺菌而不是抑菌靶組織治療濃度高細(xì)胞內(nèi)殺菌的治療濃度高高度的臨床有效性耐受性和安全性好應(yīng)用方便2024/4/2GONGLU53經(jīng)驗(yàn)治療理想抗生素的要求廣泛2024/4/3GONGLU54抗菌藥物的分類

青霉素類頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類------單環(huán)菌素類抗生素-----------氨基糖苷類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類四環(huán)素類酶抑制劑類抗菌藥---利福霉素類糖肽類合成抗細(xì)菌藥------喹諾酮類合成抗菌藥-------

合成真菌藥---------氟康唑2024/4/2GONGLU54抗菌藥物的分類2024/4/3GONGLU55熟悉不同部位感染的病原菌2024/4/2GONGLU55熟悉不同部位感染的病原菌社區(qū)常見細(xì)菌感染性疾病社區(qū)常見細(xì)菌感染性疾病2024/4/3GONGLU57社區(qū)常見細(xì)菌感染性疾病

急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性下呼吸道感染消化道感染及腹腔感染尿路感染皮膚及軟組織感染敗血癥及感染性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫2024/4/2GONGLU57社區(qū)常見細(xì)菌感染性疾病急性2024/4/3GONGLU58

CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類（阿莫西林、青霉素等）；（2）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素（頭孢克洛）；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢丙烯、等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染、需氧革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類；（3）β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類2024/4/2GONGLU58CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療2024/4/3GONGLU59不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可以同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議2024/4/2GONGLU59不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性

指南推薦腹腔感染的抗感染治療社區(qū)或醫(yī)院早期醫(yī)院晚期頭孢菌素為基礎(chǔ)頭孢唑林或頭孢呋新＋甲硝唑三代頭孢＋甲硝唑碳青霉烯為基礎(chǔ)厄他培南亞胺培南美羅培南喹諾酮為基礎(chǔ)左氧,環(huán)丙,莫西*＋甲硝唑環(huán)丙+甲硝唑

-內(nèi)酰胺/

-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他坐巴坦*

Ongoingtrialswithmoxifloxacinalonenoted

指南推薦腹腔感染的抗感染治療社區(qū)或醫(yī)院早期醫(yī)院晚期頭孢菌素醫(yī)院常見細(xì)菌感染性疾病醫(yī)院常見細(xì)菌感染性疾病2024/4/3GONGLU62醫(yī)院感染定義發(fā)生在醫(yī)院與所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者在住院期間發(fā)生的感染（一般入院后48h發(fā)生）入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期醫(yī)療機(jī)構(gòu)的訪客在醫(yī)院獲得的感染不同感染定義不同2024/4/2GONGLU62醫(yī)院感染定義發(fā)生在醫(yī)院與所有2024/4/3GONGLU63醫(yī)院常見細(xì)菌感染性疾病急性細(xì)菌性下呼吸道感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎手術(shù)切口感染血流及導(dǎo)管相關(guān)性感染消化道感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染二重感染2024/4/2GONGLU63醫(yī)院常見細(xì)菌感染性疾病急性細(xì)2024/4/3GONGLU64住院或插管后<5dHAP選擇下列一種方案：二代或三代頭孢菌素β-內(nèi)酰胺類±β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類住院或插管后>5d無危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素選擇下列抗生素中的兩類聯(lián)合：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類藥物氟喹諾酮類氨基糖苷類MRSA分離率高的單位考慮聯(lián)合萬古霉素2024/4/2GONGLU64住院或插管后<5dHAP選2024/4/3GONGLU65無危險(xiǎn)因素患者抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌G-腸桿菌(敏感)

腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 沙雷氏菌屬推薦抗生素頭孢三嗪或左氧、莫西、環(huán)丙或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162024/4/2GONGLU65無危險(xiǎn)因素患者抗生素的經(jīng)驗(yàn)性2024/4/3GONGLU66可能病原體銅綠假單胞菌ESBL(+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌屬耐甲氧西林的金黃色葡球菌嗜肺軍團(tuán)菌治療具抗假單胞活性的頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)

或具抗假單胞活性的碳青霉烯類抗生素(亞胺培南,美羅培南)

或哌拉西林/他唑巴坦+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星或氨基糖苷類利奈唑林或萬古霉素MDR病原體感染高?；颊?/p>

抗生素的初始經(jīng)驗(yàn)治療ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162024/4/2GONGLU66可能病原體治療MDR病原體感2024/4/3GONGLU67醫(yī)院獲得性肺炎的病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2024/4/2GONGLU67醫(yī)院獲得性肺炎的病原早期中期

我們的治療策略？

難治性感染我們的治療策略？難治性感染2024/4/3GONGLU69難治性感染診斷明確的感染診斷不明確的“感染”2024/4/2GONGLU69難治性感染診斷明確的感染2024/4/3GONGLU70感染性疾病的診斷與治療的難點(diǎn)未能明確診斷的“感染”

－－是感染性疾病嗎？－－感染部位？－－感染的病原體？確定的感染性疾病

－－耐藥病原體的感染－－特殊病原體的感染－－特殊部位的感染－－體內(nèi)裝置相關(guān)性感染

2024/4/2GONGLU70感染性疾病的診斷與治療的難點(diǎn)2024/4/3GONGLU71何謂難治性感染重癥感染復(fù)雜性感染（體內(nèi)裝置相關(guān)性感染）特殊器官感染特殊病原體感染免疫功能低下合并感染器官功能障礙合并感染耐藥菌感染2024/4/2GONGLU71何謂難治性感染重癥感染重癥感染重癥感染ImportanceofAdequate

andAdequteAntimicrobialTreatmentAdequateantimicrobialtreatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequateantimicrobialtreatmentOngoingbacterialproliferationandinflammationselectionofdrug-resistantmicroorganismsEwigetal,Thorax2002;57:366ImportanceofAdequate

andAd2024/4/3GONGLU74降階梯治療早期治療、短程治療聯(lián)合治療優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則去除定植抗菌藥物優(yōu)化治療策略

2024/4/2GONGLU74降階梯治療抗菌藥物優(yōu)化治療策2024/4/3GONGLU75起始適當(dāng)治療一旦懷疑存在嚴(yán)重感染應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌確定適當(dāng)治療時(shí)應(yīng)考慮的因素：微生物學(xué)資料單藥治療與聯(lián)合治療藥物劑量和用藥頻率組織穿透性用藥時(shí)機(jī)藥物毒性影響耐藥性的危險(xiǎn)既往的抗生素治療KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.“迅速”給予恰當(dāng)抗生素治療2024/4/2GONGLU75起始適當(dāng)治療一旦懷疑存在嚴(yán)重2024/4/3GONGLU76哪些患者應(yīng)接受起始積極的抗生素治療嚴(yán)重感染的危重癥患者重癥醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)敗血癥或嚴(yán)重全身性感染（Sepsis)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重的腹腔感染（復(fù)雜性腹腔感染）化膿性腦膜炎……2024/4/2GONGLU76哪些患者應(yīng)接受起始積極的抗生耐藥菌感染耐藥菌感染2024/4/3GONGLU782008年12家醫(yī)院13259株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南0.899.0美羅培南0.999.0阿米卡星11.485.0頭孢哌酮/舒巴坦5.881.7哌拉西林/他唑巴坦9.278.1頭孢他啶2173.5頭孢吡肟17.373.4慶大霉素42.555.9（%）2024/4/2GONGLU782008年12家醫(yī)院13252024/4/3GONGLU792008年12家醫(yī)院10017株非發(fā)酵菌耐藥率抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦16.162.3美羅培南39.757.6阿米卡星40.056.6頭孢他啶37.956.1頭孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亞胺培南44.453.7環(huán)丙沙星41.152.1（%）2024/4/2GONGLU792008年12家醫(yī)院1001MDR革蘭陰性桿菌在逐漸增加

–碳?xì)涿瓜┚哂兄匾匚惶細(xì)涿瓜┠退巻栴}值得關(guān)注

–銅綠假單胞菌/鮑曼不動(dòng)桿菌需要合理使用碳?xì)涿瓜?/p>

–MDR腸桿菌科細(xì)菌VS非發(fā)酵(銅綠/鮑曼)合理應(yīng)用碳青酶烯類抗生素MDR革蘭陰性桿菌在逐漸增加合理應(yīng)用碳青酶烯類抗生素2024/4/3GONGLU81G-菌基于耐藥型的抗生素選擇

病原菌臨床耐藥機(jī)制一線選擇其他選擇大腸桿菌產(chǎn)ESBL加酶抑制劑

碳青霉烯類替加環(huán)素氨基糖苷類，氟喹諾酮類（僅限尿路感染）克雷伯桿菌產(chǎn)AmpC頭孢吡肟碳青霉烯類替加環(huán)素氨基糖苷產(chǎn)ESBL碳青霉烯類氟喹諾酮類（僅限尿路感染）產(chǎn)KPC替加環(huán)素多黏菌素氨基糖苷類替加環(huán)素銅綠假單胞菌亞胺培南美羅培南頭孢他啶氨基糖苷類氟喹諾酮哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟，（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）產(chǎn)碳青霉烯酶多黏菌素氨基糖苷類氨曲南（如為金屬型β內(nèi)酰胺酶）鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南美羅培南氟喹諾酮類強(qiáng)力霉素氨基糖苷氨芐西林/舒巴坦產(chǎn)碳青霉烯酶多黏菌素替加環(huán)素氨基糖苷類氨芐西林-舒巴坦2024/4/2GONGLU81G-菌基于耐藥型的抗生素選擇銅綠假單胞菌

抗菌藥物治療對(duì)策根據(jù)銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范治療聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，以減緩耐藥產(chǎn)生循環(huán)使用抗菌藥物、合理控制頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物的使用抗菌藥物優(yōu)化使用策略銅綠假單胞菌

抗菌藥物治療對(duì)策聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染聯(lián)合用藥在理論上的益處延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)具有協(xié)同抗菌作用常用的聯(lián)合治療方案抗綠膿β-內(nèi)酰胺類+氨基甙類抗綠膿β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染聯(lián)合用藥在理論上的益處不動(dòng)桿菌感染的治療傳統(tǒng)的單藥治療carbapenemsCefperazone/sulbactamAmpicillin/sulbactam聯(lián)合用藥治療Cefperazone/sulbactam+AminoglycosidesAmpicillin/sulbactam+Aminoglycosides備用藥物Colistin/PolymixinETigecycline不動(dòng)桿菌感染的治療傳統(tǒng)的單藥治療藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)

根據(jù)PK/PD，抗生素可分為：濃度依賴性時(shí)間依賴性喹諾酮類與氨基糖苷類臨床療效主要取決于:Cmax/MIC：>8-10AUC24/MIC(AUIC)>100-125)

頭孢類臨床療效主要取決于:T>MIC：藥物濃度超過MIC的時(shí)間時(shí)間濃度CmaxMICCmax/MICT>MIC*AmbrosePG,GraselaDMetal.AntimicrobAgentsChemoth.2001;45:2793-2796藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)根據(jù)PK/PD，抗生MICconcentration

time

MICconcentration

time氟喹諾酮類靜脈給藥療效反應(yīng)

與細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性及藥物動(dòng)力學(xué)AUIC=AUC/MIC參見Forrestetal.1993AAC,39,1075氟喹諾酮類靜脈給藥療效反應(yīng)

與細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性及藥物動(dòng)力學(xué)突變選擇窗口(MSW)服藥后時(shí)間MICMPCMSW血清或組織中藥物濃度敏感菌株被抑制單一靶位突變菌株不被抑制耐藥菌株選擇性增殖突變選擇窗口(MSW)服藥后時(shí)間MICMPCMSW血清或組時(shí)間抗菌藥物濃度(μg/ml)2藥A藥BA4680T>MICXB劑量間隔MIC

T>MIC依抗生素不同而不同時(shí)間抗菌藥物濃度(μg/ml)2藥A藥BA4680T>MI‘高于MIC的時(shí)間’

隨細(xì)菌耐藥性的變化而變化血清游離抗生素

的濃度‘高于MIC

的時(shí)間’‘高于MIC

的時(shí)間’時(shí)間時(shí)間血清游離抗生素

的濃度MICMIC‘高于MIC的時(shí)間’

隨細(xì)菌耐藥性的變化而變化血清游離抗延長(zhǎng)T>MIC延長(zhǎng)連續(xù)輸注時(shí)間→改變30分鐘的標(biāo)準(zhǔn)輸注時(shí)間為（～4h－div)

增加每日輸注次數(shù)

→改變每日2次為（～4次/天)針對(duì)耐藥菌治療－如何改善療效？延長(zhǎng)T>MIC延長(zhǎng)連續(xù)輸注時(shí)間針對(duì)耐藥菌治療－如何改善療效？各種輸注條件下的T>MIC(PaeruginosaMIC=8mg/mL)通過延長(zhǎng)輸注時(shí)間/增加輸注次數(shù)使T>MIC延長(zhǎng)各種輸注條件下的T>MIC(PaeruginosaMI2024/4/3GONGLU93選擇藥物的藝術(shù)平衡證據(jù)證實(shí)的問題：不適當(dāng)治療導(dǎo)致病死率增加理論上的困難抉擇：有關(guān)廣譜抗生素治療對(duì)耐藥性影響的顧慮EvansRSetal.NEnglJMed